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fois disséqué, et nous avons observé que tantôt il cessait ses rapports avec le sterno-mastoïdien , vers le milieu de la longueur de ce muscle , tantôt plus haut : avant d'ouvrir cette veine , quand elle présentera surtout les dispositions insolites que nous examinons , on explorera soigneusement le point où doit être pratiquée la saignée afin d'éviter de blesser quelque artère cervicale ou quelque nerf un peu volumineux.

J'ai rencontré des sujets chez lesquels la veine jugulaire externe offrait une anomalie bien plus extraordinaire que celles que je viens d'énoncer 5 après s'être portée un peu en bas et en arrière , cette veine descendait en avant, venait se placer entre la trachée artère et le muscle sterno-mastoïdien pour s'enfoncer ensuite sous ce muscle et s'anastomoser avec la sous-clavière , contre le côté externe de la jugulaire interne \ il est des cas dans lesquels elle envoie alors une petite branche dans le creux sus-claviculaire.

Les branches fournies par la veine jugulaire externe le long du cou , présentent beaucoup de variétés \ il en est quelquefois une assez volumineuse qui s'enfonce sous le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien 5 il faut la comprimer quand on fait la phlébotomie; car elle donnerait au sang un moyen de dérivation qui pourrait neutraliser l'effet' de la compression établie sur le tronc du vaisseau \ il offre d'ailleurs des différences de volume suivant les sujets 5 il est très-gros en général chez les femmes colères , ainsi que chez la plupart des aliénés^ sa grosseur peut être augmentée dans le cas d'anévrisme de l'oreillette ou du ventricule droits 5 quand la veine sera volumineuse , on incisera moins largement 5 lorsqu'elle présentera des pulsations à une assez grande hauteur , on renoncera à l'ouvrir , parce que la compression qu'on devrait exercer pour arrêter le sang serait forte et pourrait avoir de graves inconvénients 5 chez les personnes dont la peau est épaisse , molle et très-mobile , il faut la fixer soi-même ou la faire assujettir avec soin par un aide , si l'on ne veut pas s'exposer à pratiquer une mauvaise saignée.

La partie supérieure de la veine jugulaire externe est entourée par un grand nombre de filets nerveux , surtout à la hauteur de l'os hyoïde ^ le plexus cervical superficiel lui en fournit encore beaucoup inférieurement 5 la quantité en est moindre vers le milieu du cou 5 ces dispositions anatomiques exigent qu'on n'ouvre pas le vaisseau trop bas ni trop haut^ d'ailleurs, près de son origine, il ne serait pas assez volumineux \ à une petite distance de

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la clavicule , il deviendrait difficile de bien établir la compression 5 dans. le creux sus-claviculaire on s'exposerait à la lésion d'organes importants.

Il est reconnu que la contraction des fibres musculaires gêne la sortie du sang-, il est donc utile de constater .l'existence du muscle peaucier -, car si l'état pathologique exigeait que le liquide coulât lentement, une incision oblique faite sur une veine jugulaire externe volumineuse ne remplirait pas l'indication lorsque ce muscle manquerait ; on devrait alors inciser le vaisseau parallèlement à son axe.

On reconnaît difficilement l'existence du muscle thoraco-facial sur les personnes qui ont beaucoup d'embonpoint; mais chez les individus maigres , on le voit aisément quand on donne à la tête , au col et à la mâchoire inférieure des positions convenables; alors le peaucier ride la peau , et forme des saillies très-sensibles sous elle.

La veine jugulaire antérieure n'existe pas ordinairement; elle est petite toutes les fois que la jugulaire externe offre supérieurement son volume ordinaire ; elle part du menton ; elle descend en se portant un peu en dehors; elle va s'anastomoser avec la jugulaire interne,. à une petite distance de la partie inférieure du cartilage thyroïde.

La jugulaire antérieure ne devra être ouverte que s'il n'est pas permis de faire la saignée sur la jugulaire externe.

Pour pratiquer l'opération , le malade est assis ; il ne doit être couché que si ses forces ne lui permettent pas une autre position : ses bras , son cou et le tiers supérieur au moins de son tronc seront complètement découverts; on se servira d'un drap pour éviter le froid et les taches de sang.

Le chirurgien commande au sujet de faire des efforts comme s'il voulait aller à la selle ; il l'engage à mâcher un morceau de papier afin de développer la veine et de la rendre plus saillante ; il incline légèrement la tête et le cou du malade en arrière et du côté opposé à celui ou l'opération doit être pratiquée : une compresse graduée est placée vers la partie inférieure du vaisseau.

Lephlébotomiste déroule la bande dans l'étendue de cinquantequatre centimètres environ (dix-huit pouces); il en laisse pendre le chef sur la région antérieure de la poitrine ; le globe est appliqué sur lacorftpresse ; on le porte ensuite sur la partie postérieure du thorax, sur le creux de l'aisselle du côté opposé, sur la face

antérieure de la poitrine 5 il revient sur le point d'où il est parti pour faire de la même manière quatre ou cinq circulaires assez serrés : on peut, afin de mieux assujettir ces circulaires, en établir un autour dePépaUle du côté de l'opération^ ce moyen de compression n'atteint quelquefois pas le but qu'on se propose ; c'est lorsque la veine jugulaire externe est petite 5 on remplace alors ce bandage par le suivant : mettez sur la partie antérieure du cou une bande déroulée dont un des chefs , reposant sur la face et sur la région supérieure de la tête, s'étende jusqu'à Focciput, dont l'autre descende jusqu'à l'extrémité inférieure du sternum-, faites sur la compresse graduée qu'on peut placer un peu plus haut que nous l'avons dit, quatre ou cinq circulaires peu serrés qui embrassent le cou , et reposent sur la première bande qu'un aide saisit par. ces deux chefs en exerçant sur eux des tractions d'arrière en avant et de haut en bas -, ainsi la pression sera plus forte et ne comprimera point le conduit aérien 5 ce bandage ne devrait pas être employé si l'on redoutait une congestion cérébrale, parce qu'il gêne trop la circulation j c'est alors que les doigts d'un aide, mis à nu sur la peau ou bien sur la compresse, rempliront mieux et plus facilement l'indication que les autres moyens. La bande qui entre dans la composition du premier bandage que nous avons décrit , peut être remplacée par un mouchoir plié en cravate , dont la partie moyenne est appliquée sur la compresse 5 l'un de ses chefs passe devant, et l'autre derrière la poitrine; ils vont se rendre au-dessous du creux de l'aisselle , du côté opposé où l'on fait avec eux un nœud et une rosette fortement serrés.

La tête du malade est fixée contre la poitrine d'un aide, dont les deux mains se croisent sur le front du sujet-, elle est légèrement inclinée en arrière et du côté opposé à celui sur lequel on va faire l'opération : si la veine n'est pas assez développée , l'opérateur met en usage les moyens que nous, avons indiqués ailleurs pour la reconnaître -, il pratique des frictions sur elle , pour refouler le sang vers la compresse ; il fait établir d'autres points de compression avec les doigts sur les branches collatérales : le pouce da la main gauche retient la colonne de sang comme dans la saignée de l' avant-bras-, on peut encore la maintenir en mêmetemps à l'aide du doigt indicateur et s'assurer de nouveau ensuite au besoin de la présence du vaisseau -, il serait inutile' de dire que l'opérateur est placé du côté où il va l'ouvrir, qu'il continue

de Tassujettir, et qu'il suit d'ailleurs les principes que nous avons établis à l'occasion de la saignée du bras.

Mais la veine est-elle petite ou de moyenne grosseur? quelques chirurgiens l'incisent transversalement.: est-elle volumineuse et veut-on que le sang coule rapidement? l'incision forme avec l'axe du vaisseau un angle dé trente à trente-cinq degrés : lorsque le sinus inférieur de cet angle correspond à la face externe dé la veine , les fibres du peaucier sont presque transversalement divisées; elles se rétractent et ne s'opposent pas au libre écoulementdu sang 5 il en est autrement quand leur division est faite dans une direction opposée 5 nous avons dit plus haut comment on devait se conduire lorsqu'on voulait que le sang coulât lentement; nous ajouterons que si le muscle peaucier existe, l'incision parallèle et celle qui ne divise pas ses fibres à peu près perpendiculairement à leur axe , ne doivent pas être tentées , parce qu'on n'est pas sûr avec l'une ou l'autre de ces incisions , et surtout à l'aide de la première , d'obtenir la quantité nécessaire de sang. La plaie résultant de la saignée pratiquée sur la veine jugulaire externe, offre ordinairement cinq millimètres à sept millimètres et demi (deux ou trois hgnes) de longueur : on suit d'ailleurs, pour la faire , les principes que nous avons établis en traitant de l'ouverture des vaisseaux de Favant-bras-, je rejette le procédé qui consiste à inciser préalablement sur la jugulaire externe, pour la mettre à découvert et pénétrer ensuite dans sa capacité avec un petit bistouri-, ce procédé est trop compliqué.

Dans la crainte bien fondée de l'introduction de l'air dans la veine jugulaire externe , on continue de la comprimer au-dessous de la plaie, non-seulement jusqu'au moment où Ton a extrait la quantité nécessaire de sang, mais encore jusqu'à l'époque à laquelle une compresse est appliquée sur la solution de continuité 5 on recommande aussi la précaution de glisser cette comprise de bas en haut sur la peau , afin d'éviter plus sûrement le danger que nous venons de signaler. •

Quelquefois le sang jaillit, on le reçoit dans le vase destiné à le contenir 5 mais presque toujours la saignée de la veine jugulaire externe est baveuse -, alors tous les moyens propres à faire afQuer le sang dans cette veine sont remis plus spécialement en usage , ainsi que ceux destinis à éloigner ou à enlever les obstacles, qui siégeant dans la petite plaie, gêneraient ou empêcheraient l'écoulement du sang ; au besoin , l'une des extré-

mités d'une gouttière formée par une carte à jouer ou bien par un morceau de carton, est placée immédiatement au-dessous de la solution de continuité: elle sert à conduire le liquide dans la palette : on pourrait se servir d'un vase , présentant sur son bord une ëchancrure qui embrasserait la partie latérale du cou.

La quantité nécessaire de sang étant extraite, il faut enlever les pièces d'appareil avec lesquelles on a établi là compression 5 on n'oublie pas les précautions que nous avons indiquées pour empêcher l'introduction de l'air dans le vaisseau : on pose ou l'on fait placer un doigt au-dessus de la solution de continuité \ on enlève les tâches de sang 5 on met sur la petite plaie une compresse épaisse , et l'on a recours au premier bandage que nous avons décrit -^ on applique en outre quelques circulaires légèrement serrés autour du cou.

Si , tel que nous venons de l'indiquer, cet appareil est insuffisant, on essaye de le serrer davantage 5 le sang coule-t-il encore? des compresses graduées épaisses couvrent les parties latérales du cou, afin que l'étendue de son diamètre transversal étant beaucoup augmenté , un simple bandage circulaire puisse être convenablement appliqué sans gêner la respiration -, les voies aériennes ne pourront pas en effet être comprimées.

Un assez grand nombre de médecins vantent la saignée dont nous nous occupons 5 mon opinion est que dans l'apoplexie on ne doit pas ouvrir la jugulaire externe \ il est évident que la compression établie pour augmenter le volume du vaisseau , que l'application de l'appareil destiné' à arrêter le sang, le font refluer vers l'encéphale , et peuvent produire les plus graves accidents : le principe que je viens d'établir n'est-il pas applicable à toutes les congestions sanguines cérébrales, et aux inflammations, surtout aiguës, qui siègent dans la boîte osseuse du crâne? Je crois que, pour décider définitivement cette importante question, il faut de nouveau observer beaucoup de faits 5 rappelons d'ailleurs qu'on a prouvé les avantages de la phlébotomie pratiquée au cou quand il s'agit de l'asphyxie produite par les gaz délétères.

DE LA SAIGNÉE PRATIQUÉE SUR d'AUTRES RÉGIONS SPÉCIALES'.

Les anciens ouvraient les veines occipitale et auriculaire^ frontale^ angulaire , nasale^ sous-linguale, dorsale de laverge^ scrotales^etc,'^ malgré tous les éloges donnés aux évacuations

sanguines fournies par ces vaisseaux , je les rejette parce que .rexpérience a démontré que la phlébotomie pratiquée sur la veine jugulaire externe , sur le membre thorachique ou sur l'abdominal, pouvaient parfaitement remplir l'indication 5 j'ajouterai que la saignée des veines de la tête de la face , des organes externes de la génération-, ne donne souvent pas une assez grande quantité de sang , que quelquefois aussi il est en partie artériel et en partie veineux , que très-souvent encore , pour que la déplétion soit suffisante , il faut ouvrir plusieurs vaisseaux successivement , ou bien le même sur deux ou trois points : l'application de nombreuses sangsues me paraît infiniment préférable 5 si d'ailleurs on ne partageait pas l'opinion que je viens d'émettre, on comprimerait les veines du front avec le pouce entre les sourcils ; on inciserait sur l'endroit où elles sont le plus développées. Les dispositions anatomiques que présente la veine du grand angle de l'œil exigent qu'on exerce la compression sur la caroncule lacrymale autour d'elle, et sur la. base de l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur : pratique-t-on la saignée sur les veines ranines ? on doit légèrement incliner l'instrument du côté de la paroi inférieure de !a bouche , afin d'éviter les artères du même nom : les veines dorsales de la verge sont comprimées vers la symphyse des pubis : quant à celles qui rampent sur le scrotum ou sur des tumeurs, leur direction n'est pas fixe ^ la compression sera donc établie ici suivant les indications.

N'omettons pas de faire remarquer que sur la face la cicatrice résultant de la phlébotomie doit être prise en grande considération , surtout chez les femmes,