ACCIDENTS DE LA PHLÉBOTOMIE

Nous avons déjà signalé quelques-uns des accidents de la saignée; nous allons nous occuper des autres.

Douleurs. Les malades' sont quelquefois affectés de douleurs très-violentes, soit continues, soit intermittentes, soit rémittentes; elles se dégagent souvent dans l'épaisseur du membre comme des étincelles électriques ; elles sont dues à la lésion, à la section incomplète de quelques filets nerveux dont elles suivent la direction ; elles peuvent d'ailleurs s'irradier plus ou moins loin 5 on les combat ordinairement avec avantage par l'administration d'un

julep anti-spasmodique et par des onctions faites avec le laudanum de Sydenham , dans une très- grande étendue -, mais n'omettons pas de faire remarquer que ce dernier médicament a , chez quelques femmes , l'inconvénient de rougir la peau et même de déterminer un véritable érysipèle 5 il serait préférable, je crois, de mettre en usage le Uniment qui suit , et que je n'ai jamais vu , jusqu'aujourd'hui , produire le moindre accident : huile d'amandes douces , cent vingt grammes ( quatre onces ) \ laudanum de Sydenham , quatre à six grammes ( un gros ou un gros et demi) : on applique aussi un cataplasme composé de fécule de pommes de terre et d'eau de guimauve -, il est entre deux linges fins, ou mieux encore dans de la gaze ; il est laudanisé ^ on a soin de ne pas mettre en rapport la liqueur narcotique avec la petite plaie ; car elle l'irriterait -, elle l'enflammerait même ; si les douleurs résistent, on a recours à une ou bien à deux applications de sangsues faites d'après les principes que nous établirons plus tard^ j'ai vu souvent ce moyen réussir parfaitement ^ il est des cas dans lesquels les malades continuent de soufi'rir beaucoup^, on conseille alors d'inciser transversalement sur le trajet du filet nerveux, afin de le couper dans toute sa circonférence et dans +oute son épaisseur.

Il est excessivement rare d'ailleurs que les douleurs nerveuses, dont nous nous occupons , produisent des comulsions ou le tétanos -, elles ne peuvent occasionner la gangrène qu'à la suite de la violente inflammation qu'elles déterminent quelquefois.

J'ai rencontré des femmes sur lesquelles, à la suite de la phlébotomie pratiquée au bras, il existait, sur le premier niétacarpien et sur le pouce, d'abord des douleurs légères et ensuite des fourmillements , de l'engourdissement , une diminution de la sensibilité et un peu de gêne dans les mouvements-, cet état, qui persisterait ordinairement longtemps, s'il n'était pas convenablement traité , et qui assez fréquemment résiste beaucoup aux moyens thérapeutiques , inquiète singulièrement les malades : elles s'imaginent qu'elles sont estropiées.

Dans le principe , on met en usage la médication émolliente et narcotique que nous venons d'indiquer ^ il n'est pas rare de lui voir obtenir un succès complet : quand elle échoue , on devrait^ nous avons oublié de le dire plus haut , employer l'hydro-chlorate de morphine après avoir fait une érosion sur la peau 5 mais chez les personnes dont les bras sont assez souvent à découvert , il faut prendre en grande considération la difformité que pourrait

produire le moyen vésicant-, l'acupuncture, Télectro-puncture ont fréquemment déterminé des effets avantageux quand on a suivi les indications que nous avons posées en traitant de l'emploi de ces moyens.

Lorsque l'érétisme a disparu , que les fourmillements , l'engourdissement et des douleurs légères persistent, l'électricité , les liniments excitants, les douches tantôt simples, tantôt médicamenteuses conviennent ^ d'ailleurs les accidents ne m'ont jamais paru assez développés pour exiger la section du nerf blessé.

Syncope : Lorsqu'elle survient pendant la saignée , on se hâte d'arrêter l'écoulement du sang 5 si cette précaution ne suffit pas ou si le malade se trouve mal après la phlébotomie , on doit projeter quelques gouttes d'eau froide sur la figure , faire desserrer les vêtements qui couvrent la poitrine des femmes ; coucher le malade en supination ; tenir au-dessous des fosses nasales quelques spiritueux, ou bien de l'ammoniaque , percuter la paume des mains, y pratiquer des frictions ainsi que sur la région épigastrique 5 le sujet sera d'ailleurs exposé à un courant d'air frais 5 il n'est pas rare de rencontrer surtout des femmes chez lesquelles, soit la frayeur, soit la perte d'une très-petite quantité de sang détermine la syncope; alors, à moins que cet^ccident ne soit assez développé , il faut, quand il a disparu, essayer de faire couler de nouveau le liquide sanguin ; fréquemment on y réussit ; si au contraire des velléités même de défaillance se montraient de nouveau, on renoncerait à la phlébotomie qu'on tenterait une autre fois dans les circonstances d'absolue nécessité -, mais il ne faut pas oublier qu'il est des personnes qui ne peuvent pas être saignées 5 j'ai vu néanmoins des malades qui n'avaient jamais pu tolérer une évacuation sanguine générale quand elle était de précaution , ou bien lorsqu'il s'agissait d'une maladie chronique qui n'augmentait pas l'innervation \ avait-on affaire à une inflammation aiguë sus-diaphragmatique ? cette évacuation sanguine même assez copieuse était souvent parfaitemeiit supportée 5 il est des cas dans lesquels la constitution des sujets est changée à tel point au bout de quelques années , que la phlébotomie qui avait d'abord présenté les inconvénients que nous venons de signaler peut être faite ensuite avec succès 5 les circonstances morales dans lesquelles l'individu se trouve , doivent d'ailleurs être prises en grande considération ; l'expérience a sanctionné les préceptes que je viens d'établir,

et je suis tiès-étonné qu'on ne les ait pas consignés dans les livres ; je demeure convaincu qu'ils seront très-utiles aux jeunes médecins.

Trombus : Lorsque l'ouverture pratiquée par la lancette est trop étroite , ou quand le parallélisme des bords de la solution de continuité n'est pas bien établi , le sang s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané ; d'où naît une tumeur brunâtre , bleuâtre , quelquefois du volume du pouce 5 on la nomme trombus ; elle est presque toujours entourée d'une ecchymose qui s'étend plus ou moins loin : agrandir la solution de continuité ou rétablir le parallélisme de ses bords, tels sont les moyens propres à prévenir ou à diminuer cet accident : pour le combattre après laphlébotomie, on emploie les résolutifs^ mais ceux qui sont un peu actifs, Feau salée , par exemple , dont on fait usage si fréquemment à la campagne ,^ ne pourraient-ils pas produire des inflammations? Cette crainte n'est pas sans fondement-, je m'en suis convaincu : afin d'établir d'ailleurs une légère compression , on augmente l'épaisseur delà compresse destinée au pansement 5 les émoliients peuvent devenir utiles quand il se développe une phlegmasie ; nous rejetons les pressions qu'on a conseillé d'exercer sur la tumeur pour évacuer le sang^ elles exposeraient à la phlébite.

Le trombus peut empêcher d'obtenir la quantité nécessaire de sang -, je crois qu'alors il faut renoncer à l'agrandissement de la petite plaie ^ car on n'est pas sûr de faire couler de nouveau le liquide ^ les manœuvres auxquelles on se livre exposent au moins à irriter la veine et à produire la phlébite : j'aime mieux pratiquer îa saignée ailleurs , soit sur le membre du côté opposé , soit sur le même bras, et à une certaine distance de la première plaie afin que deux points d'irritation ne se trouvent pas trop rapprochés.

Le trombus est plus commun chez la femme que chez l'homme, parce que sur la première, la graisse rétrécit plus= souvent la petite plaie et gêne davantage l'écoulement du sang à l'extérieur, parce que les personnes du sexe féminin exigent en général qu'on pratique une ouverture étroite , afin que la cicatrice qui la suivra ait le moins d'étendue possible.

On voit assez fréquemment, surtout chez la femme, un trombus très-petit et une ecchymose qui, occupant une très-grande surface, se montrent immédiatement-, c'est alors que la malade s'inquiète ordinairement beaucoup en pure perte , car cet accident

est simple-, seulement il persiste quelquefois fort longtemps sur certains sujets : le traitement que nous avons indiqué plus haut, convient encore ici : l'épanchement sanguin dans le tissu cellulaire peut exister sans qu'on observe un trombus.

Êrysipèle, phlegmon. — Des frictions trop fortes, pratiquées sur la peau , la malpropreté de l'instrument , la lésion des nerfs , une disposition défavorable et inconnue du sujet, le mauvais état des organes digestifs , une compression fortement exercée sur la plaie, l'exercice prématuré du membre, la rupture de la cicatrice, dulinge irritant, des écarts de régime, etc. , peuvent déterminer ces accidents ; la blessure des aponévroses , des tendons , du périoste, produisent assez souvent le phlegmon 5 ce n'est pas parce que ces parties sont douées de l'exquise sensibilité que les anciens leur attribuaient à tort j mais bien parce que la solution de continuité est plus profonde, que du sang et du pus s'y accumulent, que le tissu cellulaire sous-aponévrotique s'enflamme , augmente de volume et se trouve bientôt étranglé : on emploie les moyens antiphlogistiques et quelquefois le^ débridements.

Quand les bords non-cicatrisés de la solution de continuité rougissent, je crois que l'application d'un morceau de toile de diachylon expose à accroître l'irritation^ je préfère mettre sur la petite plaie une compresse enduite de cérat, et je continue, en serrantd' ailleurs moins, l'usage du bandage destiné àarrêter le sang : presque toujours la cicatrisation est incessamment obtenue ^ mais il est quelques cas rares dans lesquels il se développe un léger phlegmon sous-cutané , qui, dans certaines circonstances, peut prendre un grand développement: on emploie les moyens appropriés.

L'érysipèle commence ordinairement sur les bords de la solution de continuité -, il peut débuter sur un autre point de l'avantbras ^ on le traite suivant les indications dont il serait inutile de nous occuper ici ^ faisons seulement remarquer que le chirurgien doit se tenir encore davantage en garde contre la phlébite , lors' que les inflammations que nous venons d'indiquer se montrent, bien que ces phlegmasies empêchent assez fréquemment la maladie de la veine de faire des progrès.

Lancette brisée dans la plaie. — Une lancette peut se casser ians les tissus ^ la résistance que la main éprouve , la sensation particulière qu'elle reçoit , l'inspection de la lame de l'instrument, I. 19

les données fournies par l'introduction d'un stylet dans la plaie , sont des signes à l'aide desquels cet accident peut être reconnu -, la présence du corps étranger expose à des inflammations violentes-, aussi l'indication consiste-t-elle à l'extraire immédiatement avec des pinces à disséquer, après avoir agrandi la solution de continuité : on tâchera de ménager la veine -, il est entendu que si la lancette n'est, pour ainsi dire, qu'émoussée, on ne fera pas des recherches, qui seraient plus nuisibles qu'utiles , puisque le jet de sang ou bien une légère suppuration doit entraîner le corps étranger^ l'instrument est d'autant plus sujet à se briser qu'on ouvre des veines situées contre des os -, on sait qu'il est des circonstances dans lesquelles il est soumis à des solutions de continuité par des téguments très-durs , presque parcheminés : on pourrait être obligé de se servir d'une pince convenable pour extraire la petite portion de fer fixée dans l'épaisseur de l'os.

Tumeur et fistule lymphatiques. — Il se forme quelquefois à la suite de la saignée, une petite tumeur sous lacicatrice; cet accident paraît être le résultat de la divisipn de quelques vaisseaux lymphatiques , restés ouverts ; cette petite tumeur est fluctuante , transparente sans changement de couleur à la peau , sans augmentation de chaleur et sans douleur ; de légères callosités bordent souvent son pourtour : on emploie d'abord un cataplasme émollient pour les dissoudre ; puis on applique sur la maladie des compresses graduées assujetties par des circulaires de bande forte-' ment serrés : elle disparaît presque toujours sous l'influence de ces moyens 5 si elle résiste, on l'ouvre largement; on place de la charpie dans la solution de continuité , pour y produire une inflammation destinée à oblitérer. les vaisseaux lymphatiques; afin de parvenir au même but, on peut aussi au besoin cautériser légèrement la plaie avec le nitrate d'argent fondu , taillé en forme de crayon -, cette tumeur s'ouvre quelquefois ; il est des sujets chez lesquels elle donne Ueu à une petite fistule calleuse ; il est des cas dans lesquels cette fistule s'établit d'emblée presque immédiatement après la saignée; quoi qu'il en soit, elle fournit un peu d'humeur limpide qui tache le linge du malade ; c'est de la lymphe : des cataplasmes émollients pour fondre les indurations , la compression que nous venons d'indiquer, si elle ne réussit pas, l'incision du trajet fistuleux sur un stylet cannelé, la charpîé dans la plaie que l'on peut encore légèrement cautériser , tels

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sont les moyens à l'aide desquels on détruit cet accident de la saignée. On a nié l'existence de la tumeur et de la fistule lymphatiques à la suite de la phlébotomie^ je nen suis pas étonné, parce que je sais qu'il est des hommes qui sont portés à rejeter tout ce qu'ils n'ont pas vu, et qu'ils auraient pu voir, s'ils avaient bien observé , ou si un grand nombre défaits leur avaient été soumis : quant à moi j'admets ces deux maladies \ quoiqu'elles soient assez rares, je les ai rencontrées quelquefois 5 je les ai traitées et je les ai guéries.

Angioleucite. — Elle peut se développer à la suite de la saignée , comme à l'occasion de toutes les solutions de continuité 5 nous en avons indiqué ailleurs les principaux symptômes et le traitement.

Phlébite. — Il est certain qu'une mauvaise lancette, malpropre, que la déchirure plutôt que l'incision de la veine, que des piqûres multipliées , que l'introduction d'un stylet dans le vaisseau , qu'un pansement irritant, que la rupture de la cicatrice de la petite plaie , que des mouvements imprudents auxquels le malade* se livre, pendant les premières vingt-quatre heures surtout, qui suivent l'opération , peuvent déterminer la maladie dont nous nous occupons -, mais elle est produite dans un très-grand nombre de circonstances par des causes inconnues , et plus spécialement par l'état morbide du canal intestinal.

Lorsque la phlébite se développe à la suite de la saignée , le plus ordinairement la plaie devient douloureuse ; ses bords s'enflamment et se tuméfient -, il se forme quelquefois un léger phlegmon ^ c'est alors que le chirurgien doit se tenir plus spécialement sur ses gardes-, le malade se plaint de souffrir le long de la veine blessée, au-dessus de la plaie , et jusqu'à plusieurs centimètres (un ou deux pouces environ) plus loin ^ de faibles pressions exercées sur le trajet du vaisseau, font souvent sortir par la solution de continuité des caillots de sang mêlés au pus ; d'autres fois, cette solution de continuité se cicatrise superficiellement; un petit abcès se forme dans son fond ; la phîegmasie augmente et se propage presque toujours seulement du côté du cœur 5 assez fréquemment les états bilieux et muqueux se développent; la veine forme, dans une étendue variée, une espèce de corde noueuse comme nous l'avons dit ailleurs; elle est douloureuse

surtout à la pression ; tantôt la peau conserve sa couleur ordinaire à une certaine distance du lieu où l'opération a été pratiquée, d'autrefois elle est rouge partout où elle correspond à l'inflammation du vaisseau : ordinairement l'érysipèle phlegmoneux n'occupe que les parties avoisinant ce vaisseau-, dans certains cas, il s'étend à toute l'épaisseur du membre : j'ai vu des sujets très-rares, chez lesquels la phlébite ne marchait que du centre à la circonférence^ j'en ai observé quelques autres dont la phîegmasie veineuse progressait avec une égale intensité, audessus et au-dessous de la plaie 5 mais s'il est des circonstances malheureuses où deux ou trois jours suffisent pour que l'inflammation ait pénétré dans les grandes cavités , elle chemine le plus ordinairement avec lenteur ; on la voit alors siéger sur neuf à douze centimètres (trois à quatre pouces) du vaisseau 5 elle reste sur ce point vingt-quatre ou quarante-huit heures et quelquefois davantage :, elle fait ensuite des progrès ultérieurs, en affectante peu près la même marche 5 il est enfin des cas dans lesquels la phlébite n'envahit qu'une petite portion delà veine, et s'y termine spontanément^ elle est parfois arrêtée vers l'aine ou vers le creux de l'aisselle, par des abcès phlegmoneux qui se forment dans ces régions.

La nécropsie montre le vaisseau rétréci, enflammé, ses parois épaissies ^ sa face interne peut présenter des ulcérations, surtout vers les points où le rétrécissement est le plus considérable ; elle peut aussi offrir des plaques blanches, qui, comprimées et essuvéés, fournissent une matière blanchâtre, lactescente; on y voit encore une espèce de produit couenneux ; on y trouve de fausses membranes , du pus qui est fréquemment arrêté par des caillots de consistance variée : les tuniques de la veine sont dures, et confondues , pour ainsi dire , avec le tissu cellulaire voisin qui participe au même état ; plus tard , cette veine s'oblitère complètement ^ le caillot disparaît ; elle est convertie alors en une sorte de cordon fibreux , etc.

Heureusement qu'à mesure que la veine s'enflamme , et avant qu'elle suppure, le sang se coagule très-souvent dans sa capacité; il offre ainsi très-fréquemment à la matière purulente un obstacle invincible -, il la retient : on la trouve tantôt à sa surface , tantôt dans son épaisseur; d'autrefois il se place entre elle et le cœur : nous répétons que si la mort peut être attribuée à la présence du pus dans les vaisseaux sanguins , et jusque dans le centre de la

circulation , l'inflammation veineuse qui pénètre dans les grandes cavités et dans les viscères , peut aussi l'occasionner.

Redisons que si la phlébite se développe sur un vaisseau profond , à la suite d'une amputation de cuisse , par exemple , son xliagnostic est obscur 5 un état fébrile survenu subitement , l'issue de quelques caillots sanguins mêlés au pus, provenant du "point qui correspond à la veine crurale , l'œdème du tissu cellulaire sous-cutané du membre , des douleurs sourdes qui se font sentir dans l'épaisseur du moignon , des frissons , tels sont les phénomènes que j'ai observés chez un malade que j'avais amputé à Ihôpital de la Pitié 5 je fis l'autopsie^ je trouvai la veine enflammée dans toute son étendue : sa capacité , ses parois offraient les circonstances que nous avons indiquées plus haut 5 le long de son trajet s'observait un large foyer purulent , que nous avions vidé plusieurs fois pendant la vie ^ l'artère paraissait saine ainsi que la saphène interne. Je laisse aux auteurs de pathologie , je le répète, le soin de traiter cette maladie avec tout le développement qu'elle exige; j'ai dû n'en donner qu'une simple analyse dans un ouvrage de médecine opératoire 5 on peut voir pour de plus amples détails, l'excellente thèse de M. Amblard, et le travail important de M. BouUlaud.

Confondra-t-on la phlébite avec l'inflammation d'une artère? celle-ci marche plutôt de la plaie vers la terminaison du vaisseau que du côté de son origine -, avec l'inflammation des lymphatiques? des lignes rougeâtres érysipélateuses séparées d'abord les unes des autres , se réunissant ensuite par quelques-uns de leurs points, finissant par se confondre, se compliquant d'œdème, feront éviter la méprise-, joignez ici l'engorgement très-prompt des ganglions lymphatiques.

On a conseillé contre la phlébite, les sangsues mises sur la phlegmasie, des cataplasmes émollients , la compression , un vésicatoire volant très-large ; ces moyens échouent presque constamment: j'ai conseillé , les érudits du siècle n'en ont rien dit, de mettre les sangsues entre le point enflammé et le cœur-, j'ai dit ailleurs que jamais , jusqu'aujourd'hui , nous n'avions essuyé le moindre revers 5 mais n'omettons pas de rappeler que le succès sera d'autant plus certain , que la maladie aura été attaquée plus tôt. Toutes les fois qu'on aura pratiqué une saignée, il faudra recommander au malade , si l'on ne doit pas le revoir pendant les premiers jours qui suivront l'opération, de s'adresser à son

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médecin , aussitôt que des douleurs se feraient sentir sur la plaie autour d'elle , et surtout du côté du cœur , une légère inflammation de cette plaie , exige les mêmes précautions : c'estparce qu'on néglige ces préceptes, qu'il arrive quelquefois un événement funeste : j'ai vu autrefois des cas dans lesquels l'infection purulente étant déjà avancée, les moyens de l'art devinrent inutiles.

Lésion des artères. — L'humérale est plus fréquemment blessée que les autres ^ lorsque la radiale et la cubitale sont sus-aponévrotiques, elles peuvent être ouvertes. Chez les sujets dont le système musculaire est très-peu développé, les muscles ne couvrent pas le premier de ces deux derniers vaisseaux ; l'instrument peut facilement l'atteindre, si l'on pratique la phlébotomie sur la veine médiane moyenne, qui suit souvent son trajet. Sur la partie inférieure de F avant-bras , et vers le côté externe de la face dorsale de la main , la radiale et la cubitale seraient encore lésées, si le chirurgien n'usait pas des précautions destinées à éviter cet accident 5 n'oublions pas la tibiale postérieure , surtout derrière la maléole interne , ainsi que la pédieuse.

Quand l'artère humérale est blekée , le sang sort avec violence 5 il est rutilant, écumeux; son jet est saccadé^ mais il est des circonstances rares dans lesquelles le liquide fourni par la veine , ressemble au sang artériel ^ c'est surtout lorsque la plaie est étroite 5 si alors la médiane basilique est collée à l'artère , si elle en reçoit des impulsions, il peut jaillir par bonds 5 il faut donc recourir à d'autres signes pour établir un diagnostic certain.

L'artère est-elle ouverte? établissez-vous la compression audessous de la plaie? loin d'arrêter l'écoulement du sang, vous l'augmentez ordinairement: comprimez-vous, au contraire, entre la solution de continuité et le cœur? l'évacuation sanguine diminue, ou bien, elle a lieu par un jet continu, presque toujours noir : si en comprimant au-dessous de la solution de continuité on suspendait l'émission du liquide , ou si l'on rendait la saignée baveuse^ toutes les inquiétudes disparaîtraient 5 d'ailleurs, on exercerait la compression sur plusieurs points de l' avant-bras et du bras , pour empêcher les vaisseaux collatéraux , profonds ou anormaux, d'obscurcir le diagnostic : on n'oublierait pas surtout de suspendre le cours du sang dans l'artère brachiale , à la partie inférieure du creux de l'aisselle.

Il est plus facile de reconnaître la lésion des autres artères,

d'après ce que nous venons de dire à l'occasion de la blessure de l'humérale ; il nous semble inutile d'indiquer les moyens à l'aide desquels on peut constater l'ouverture de ces vaisseaux.

Lorsque l'artère humérale est ouverte , le chirurgien doit bien se garder de témoigner ses inquiétudes au. malade 5 il le rassure , au contraire , s'il s'inquiète de la perte d'une trop grande quantité de sang ; il faut d'ailleurs qu'il lui dise , pour commencer à l'accoutumer à l'idée de porter assez longtemps son bandage, que le vaisseau est volumineux, que la circulation est très-active , que par excès de précaution , on va serrer le bandage un peu plus que de coutume , et qu'on le lèvera plus tard qu'à l'ordinaire.

La compression est sur-le-champ étabhe . comme si l'on voulait pratiquer l'amputation du membre : on introduit dans la plaie un morceau de papier mâché 5 on place par-dessus des compresses pyramidales^ le sommet de la pyramide est mis sur la solution de continuité -, d'autres compresses longuettes , disposées obliquement, les couvrent; toutes ces pièces d'appareil sont assujetties par le bandage ordinaire, très-fortement serré; les circulaires de bandes qui s'appliquent, d'ailleurs, sur le tiers inférieur du bras, descendent jusque sur le poignet; il serait inutile de recommander d'envelopper les doigts avec de petites bandelettes.

Si l'hémorrhagie se reproduisait , on réappliquerait l'appareil et l'on exercerait une compression plus forte ; dans le cas où elle déterminerait de violents accidents , il faudrait se décider à pratiquer la ligature de l'artère. L'effroi non réprimé que peut inspirer aux cbirurgiens la lésion artérielle dont nous nous occupons , leur fait souvent commettre la faute de serrer beaucoup trop le bandage , d'où naissent les accidents g^-aves que tout le monde connaît; il est préférable d'exercer une pression moins développée ; l'expérience l'a démontré ; car , on surveille le malade , et si besoin est , ce qui me semble très-rare , on peut comprimer plus tard avec plus de force.

La lésion de l'artère humérale est moins rare qu'on ne le pense généralement; on n'étudie pas assez les règles de la phlébotomie ; cette opération est fréquemment confiée à des personnes ignorantes , et même étrangères à l'art de guérir.

Le plus ordinairement , la compression dont nous venons de

nous occuper, est suivie d'un anévrisme faux consécutif^ celui par diffusion n'est pas commun ^ j'ai vu un cas dans lequel l'artère avait été oblitérée; il était impossible de sentir ses pulsations sur la cicatrice résultant de la plaie et à son pourtour, ni sur la partie inférieure du bras, dans l'étendue de sept centimètres (deux pouces et un tiers); on a cité des sujets sur lesquels la guérison définitive a été obtenue sans oblitération du vaisseau : on dit que l'autopsie a confirmé ce fait dans une circonstance.

Je ne pense pas comme certain auteur moderne, qu'avant de faire le pansement, on doive laisser couler le sang presque jusqu'à défaillance, chez les individus robustes; car personne n'ignore que ces individus surtout ne sont souvent menacés de syncope qu'au moment où ils n'ont plus de sang, pour ainsi dire, et qu'alors cette menace de syncope peut devenir mortelle ; d'ailleurs , si l'on voulait se servir de sa raison , on saurait que Thémorrhagie peut récidiver, au bout d'un temps très-court , et qu'alors elle ferait nécessairement courir à de beaucoup plus grands dangers.

Je ne crois pas que s'il se développe un anévrisme faux consécutif, on doive nécessairement recourir à la ligature de l'artère, comme le prétend le même écrivain. Nous avons guéri, à l'aide d'un appareil dont j'ai donné l'idée à M. Absil, un jeune homme qui était affecté de cette espèce d' anévrisme, produite par une saignée malheureuse (Voyez, d'ailleurs, les articles ayant pour titre : Anèvrismes^ plaies des artères).

Si r anévrisme faux primitif ou par diffusion avait lieu , je pratiquerais immédiatement la ligature de l'artère ; la présence du sang épanché gênant beaucoup la circulation et irritant d'ailleurs le membre , exposerait trop au développement de la gangrène , si la compression était étabHe.

N'oubHons pas de rappeler qu'à la suite d'une saignée malheureuse, on voit quelquefois encore se développer Fané vrisme variqueux ou par anastomose.

État du sang. — Alibert a prouvé que le sang des scorbutiques contient une beaucoup plus grande proportion de fibrine , parce que , dans cette maladie , les organes ont presque perdu la propriété de s'en emparer; d' ailleurs suivant la manière dont ce liquide s'est écoulé; suivant l'idiosyncrasie et la maladie, il ne présente pas toujours le même aspect : assez ordinairement le

sang d'un sujet bien portant sera vermeil 5 en général , celui qu'on extraira des veines d'un individu affecté d'une phlegmasie aiguë, surtout d'unepleurésie, d'unepneumonie, se couvrira d'une croûte blanchâtre ou jaunâtre nommée couenne inflammatoire : chez les femmes blondes , la sérosité est presque toujours beaucoup plus abondante que chez les brunes ; la même différence existe ordinairement entre les personnes qui paraissent faibles et celles qui semblent fortes : les malades soumis à la fièvre adynamique, fournissent, dans la plupart des cas, du sang veineux, diffluent , verdâtre ou noirâtre : il n'est pas très-rare dans d'autres circonstances , de voir le sérum manquer complètement ; le caillot est souvent d'une très-grande consistance , parfois il est trèsn>ou : tous ces états qui présentent d'ailleurs d'assez grandes différences dans les mêmes maladies , varient aussi suivant que le liquide a été reçu dans un vase large et plat , ou bien dans une capacité étroite et profonde. Je l'ai déjà dit, mais il faut encore saisir ici l'occasion de le répéter , il est dans la nature de l'esprit humain de se jeter dans les exagérations; pendant que l'humorisme régnait en souverain absolu dans les écoles , toutes les maladies étaient produites par les humeurs peccantes; personne n'ignore les inepties, les absurdités qu'on a débitées durant des siècles sur la bile dégénérée^ sur l'atrabile , sur-les glaipes, sur le sang vicié, brûlé, etc. , etc. ; plus tard a paru armé de pied en cap le solidisme outré qui a détrôné son adversaire , et a semblé à tout jamais l'avoir réduit au néant; alors toutes les affections morbides ont dû siéger exclusivement dans les solides , en d'autres termes , les maladies des liquides sont devenues impossibles : pauvre médecine, que deviendrez-vous? pauvre esprit humain où nous conduirez-vous? en vérité, il serait bien temps d'en finir, et de cesser d'être ajuste raison, soit dit entre nous, l'objet des sarcasmes amers des philosophes et des hommes qui cultivent les autres sciences ^ mais tant qu'on nourrira la jeunesse de vagues théories, que les faits seront presqu'entièrement subordonnés à ces théories, qu'on se laissera diriger par des idées préconçues , par des illusions , on ne parviendra pas à fonder la médecine sur des bases solides ; elle restera malheureusement dans ce vague désespérant qui lui a été trop fréquemment reproché ; mais espérons que malgré les efforts tentés encore aujourd'hui , il existe un assez grand nombre de médecins qui , dirigés par l'heureuse impulsion qu'on a donnée , déjà depuis longtemps, aux sciences physiques ,

arrêteront le torrent , et placeront la médecine au rang distingué qu'elle doit nécessairement occuper.

La saignée pratiquée sur les artères, était autrefois mise en usage très-souvent j aujourd'hui on a complètement renoncé à cette opération faite sur la radiale , la ranine , et même sur la mastoïdienne.

On n'ouvre maintenant que l'artère temporale ; elle est située superficiellement entre les téguments et l'aponévrose 5 des os sont placés presque immédiatement derrière elle 5 ils lui fournissent un point d'appui solide; aucun organe important ne Tavoisine ; son ouverture est facile ; mais sa lésion a quelquefois été suivie d'anévrisme ; il n'est pas toujours aisé d'arrêter le sang-, on ne peut pas dans tous les cas en obtenir la quantité nécessaire; la plupart des praticiens pensent d'ailleurs que la saignée dont nous nous occupons , est facilement remplacée par la phlébotomie : en général, on ouvre l'artère temporale pour combattre des phlegmasies siégeant dans la boîte osseuse du crâne ; on ne prend pas garde que même dans l'état de santé, une coiffure qui comprime un peu les téguments, détermine des maux de tête et quelquefois des céphalalgies : or, un semblable effet doit être à plus forte raison , produit par des bandages , dont la compression est beaucoup plus forte ; il en résultera donc afflux du sang vers le point où ils seront appliqués -, ainsi dans la plupart des circonstances , les bénéfices de la saignée ne pourront pas être mis en balance avec les inconvénients graves qui résulteront de la constriction établie pour arrêter l'émission sanguine.

Si malgré les raisonnements et les faits que nous venons d'établir, on voulait néanmoins pratiquer l'artériotomie temporale , on éviterait d'ouvrir l'artère trop près de son origine ; dans les cas où il ne serait pas permis , à cause de son très-petit volume , d'inciser la branche antérieure du vaisseau , on diviserait son tronc le plus haut possible; le toucher dirigerait l'opérateur, et lui ferait reconnaître les anomalies.

Quant à la branche artérielle antérieure, on devrait, si elle était assez grosse , la diviser au-dessus de l'apophyse orbitaire externe.

On se sert du bistouri , qui a moins que la lancette Tinconvé-

nient de se rompre -, une bande ordinaire , ou bien une bande roulée à deux globes est nécessaire , ainsi que des compresses graduées 5 on a encore à sa disposition les autres pièces d'appareil que nous avons indiquées, en traitant delà phlébotomie.

Le malade est assis -, sa tête repose contre la poitrine d'un aide ^ s'il est couché, elle est maintenue sur un oreiller; on s'assure de la position du vaisseau \ on applique le pouce soit au-dessus soit au devant du point ou l'opération va être pratiquée ; quand on opère sur le tronc de l'artère, l'incision est oblique ; elle est transversale, lorsqu'on veut en diviser l'une des branches -, la longueijr de cette incision est ordinairement d'un centimètre deux millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres (cinq à six lignes), afin que le sang n'éprouve pas de difficulté à se porter au dehors 5 il est important que l'instrument n'intéresse pas l'aponévrose sous laquelle un étranglement inflammatoire pourrait se développer ; je crois qu'on s'exposera plus facilement à cette lésion en incisant de dehors en dedans 5 je pense qu'il faut procéder ici comme si l'on faisait la phlébotomie 5 on saura mieux ainsi la profondeur à laquelle le bistouri pénétrera : il sera étroit et sa pointe^evra être très-acérée 5 le mode opératoire que nous conseillons aura encore moins que le précédent l'inconvénient de diviser le vaisseau dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence; on sait que cette division permet à ses deux bouts de se rétracter, et personne n'ignore qu'alors la quantité nécessaire de sang ne peut pas être extraite ; il s'épanche souvent d'ailleurs assez abondamment dans l'épaisseur des parties molles.

Faudrait-il d'abord mettre à découvert le vaisseau comme si l'on voulait en pratiquer la ligature? Ce moyen permettrait sans doute de l'ouvrir ensuite convenablement avec beaucoup plus de facilité ; mais cet avantage ne pourrait pas compenser la longueur et les douleurs de l'opération.

Quand on opère sur le tronc de l'artère temporale , je n'ai pas besoin de le dire , l'écoulement du liquide est plus difficile à arrêter.

La quantité de sang qu'on extrait est ordinairement d'une ou de deux palettes et même davantage.

D'après ce que nous avons avancé plus haut, à l'occasion des accidents de la phlébotomie , il serait inutile d'indiquer les signes de l'hémorrhagie artérielle. Si le sang ne jaillit pas , si en d'autres termes, la saignée est baveuse , on emploie , pour recueillir le

liquide dans le vase destiné à le contenir, les moyens que nous avons énoncés à l'occasion de la phlébotomie faite sur la veine jugulaire externe.

La quantité nécessaire de sang est obtenue ^ l'opérateur laisse encore son pouce sur Fartère ^ il commande à un aide d'appliquer le sien entre la plaie et le cœur ; le liquide cesse de couler, on absterge.

Disons en passant que les mouvements de la mâchoire inférieure nous paraissent inutiles pour favoriser la saignée.

On panse le malade : une compresse est d'abord mise au-dessus de la solution de continuité , une autre est placée au-dessous ^ si l'on a ouvert l'une des branches de la temporale , quelques circulaires de bande assez fortement serrés autour de la tête suffisent pour arrêter l'effusion du sang; mais on emploie le nœud de l'emballeur, quand on a pénétré dans le tronc de l'artère; pour le faire, on applique sur le front la partie moyenne d'une bande roulée à deux globes ; on ramène celui du côté de la saignée jusque vers la solution de continuité , tandis que l'autre contourne le crâne et vient se rendre dans le même endroit que le précédent ; on pratique quelquefois un nouveau circulaire ; puis on croise les deux jets de bandes sur l'une des compresses ; alors le globe inférieur passe directement sous la mandibule ; il remonte du côté opposé sur le sommet de la tête ; il en descend pour revenir vers le premier nœud que nous avons déjà établi ; les deux chefs de la bande sont encore croisés et ainsi de suite ; cet entre-croisement forme des espèces de nœuds, dont il n'est pas inutile d'indiquer la disposition , afin que la compression produise l'effet qu'on attend; on en pratique d'abord quatre ou cinq qui sont juxtaposés;, puis on en confectionne d'autres qui siègent sur les premiers ; il est évident qu'il faudra que ces nœuds soient appliqué^ sur les deux compresses ; quelques circulaires horizontaux et verticaux les couvrent pour mieux les assujettir ; les extrémités de la bande sont fixées avec des épingles ou bien à l'aide de points de suture. La compression que nous venons' d'établir est préférable à celle qui serait exercée sur la solution de continuité et qui pourrait donner lieu à des inflammations : n'oubUons pas de recommander de matelasser les oreilles avec de la charpie très-douce ; car, sans cette précaution, négligée même par des auteurs modernes , le bandage produirait sur ces organes des douleurs trèsfortes. On lève l'appareil le quatrième ou le cinquième jour et

quelquefois plus tard : quand la plaie subsiste encore superficiellement, c'est surtout lorsque les bords n'en ont pas été maintenus avec du diachylon, on fait un pansement simple^ s'il survenait une hémorrhagie on réappliquerait l'appareil que nous avons décrit. * ^