CAPACITÉ POUR LE CALORIQUE

((MM. Dulong et Petit ont cherfché, en suivant la méthode du refroidissement , les capacités des principaux métaux pour le calorique -, les résultats de leurs recherches sont :

Kombres proportionnels à la propriété conductrice.

Eau 1000

Plomb. . 0,0293

Or 0,0298

Platine 0,0314

Étain 0,0314

Argent 0,0557

Zinc 0,0927

Cuivre ; . 0,0949

Fer 0,1100

(Traité de physique ^ par C. Desprez, 4«édit.)

Le carbure de fer, c'est-à-dire l'acier, n'est plus employé pour faire les cautères. (M. Charrier e.)

On se sert le plus ordinairement du fer trempé. (M. Charrier e.)

Le cautère se compose de trois parties principales : le manche, la tige et l'extrémité cautérisante : 1" le manche est de bois , d'ébène ou de buis -, on le taille à pan 5 sa longueur est de dix centimètres cinq millimètres environ (trois pouces et demi) 5 il est renforcé par une virole en fer ou en cuivre, etc.^ 2° la tige ou verge de fer a ordinairement vingt-sept centimètres (neuf pouces) de longueur ; elle est arrondie en baguette ; elle a un centimètre (quatre lignes) de grosseur 5 elle est tantôt droite , tantôt courbée à angle plus ou moins ouvert près de l'extrémité cautérisante ; sa courbure s'étend à une distance variée de cette extrémité 5 la tige peut être enchâssée à demeure dans le manche 5 mais alors on a l'inconvénient de s'exposer à se brûler, bien qu'on ait eu soin d'envelopper ce dernier avec des compresses imbibées d'eau froide-, il est préférable de faire les tiges mobiles 5 d'opérer leur jonction avec le manche, à l'aide d\me mortaise et d'une vis de pression ^ on aura donc deux manches ^ pendant que l'opérateur se servira de l'un , un aide montera l'autre; 3° extrémité cautérisante : les formes qu'on lui a données ont été excessivement multipliées ^ Percy en a beaucoup réduit le nombre ; celles qu'on emploie aujourd'hui sont les suivantes ; elles comprennent les cautères en roseau , conique , nummulaire , cuteïlaire , octogone , globuleux-annulaire et en bec d^ oiseau : cette division est assez généralement adoptée; nous allons la suivre. »

i° Cautère en roseau. Il a une tige terminée par un cylindre rectiligne de six centimètres (deux pouces) de longueur sur un centimètre cinq millimètres (six lignes) de diamètre. S*" Cautère conique. Sa tige offre à son extrémité un cône tronqué dont l'axe est de trois centimètres environ (un pouce), et dont la base a ordinairement deux centimètres ( huit lignes ) de diamètre.

3° Cautère nummulaire. Sa tige se termine par une plaque légèrement ovalaire ^ celle-ci est quelquefois un peu convexe sur sa surface libre. 4° Cautère cutellaire. Son extrémité cautérisante figure une très-petite hache dont le dos a un centimètre un millimètre un quart (quatre lignes et demie) d'épaisseur et dont le tranchant mousse présente un quart de cercle de quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) de rayon. 5° Cautère octogone. Grande platine carrée dont les angles sont abattus 5 elle est fixée sur une tige ordinairement recourbée. 6** Cautère glo^ buleux- annulaire^ dont la tige droite supporte une masse globuleuse terminée par une portion annulaire qui offre une cavité de profondeur variée. T Cautère en bec d'oiseau. Le bec du moineau en donne une juste idée : M. le docteur Champesme a imaginé de rendre l'extrémité cautérisante infiniment plus fine ; voici l'instrument de ce médecin distingué : aiguille courbe de six à neuf centimètres (deux ou trois pouces) de longueur 5 elle est assujettie sur un manche court 5 en rapprochant le plus possible le point de feu de la main de l'opérateur, sans l'incommoder, elle rend les axes de vacillation moins étendus et moins dangereux; pour pénétrer Taiguille d'une plus grande quantité de calorique, et pour l'y conserver assez longtemps, l'auteur de cet instrument a placé à un centimètre (quatre lignes) de son extrémité libre très-mince, un bouton sphérique de un centimètre cinq millimètres (six lignes) de diamètre , et qui peut être tronqué, si l'on craint de causer trop d'effroi au malade lorsqu'on opère près des yeux 5 en traitant de la cautérisation des cils, nous dirons les brillants succès obtenus par M. Champesme. Les sept espèces de cautères que nous venons d'indiquer peuvent varier en grosseur , en largeur et en longueur ; elles réunissent les formes dont le chirurgien a besoin 5 elles doivent lui suffire ; leurs tiges sont tantôt droites , tantôt courbes.

D'après leurs usages, on a divisé les cautères : 4° en objectifs; alors on les met seulement en regard avec la partie malade , et à des distances plus ou moins rapprochées suivant le degré d'excitation, d'inflammation qu'on veut produire 5 2° en transcurrents; ils effleurent , ils parcourent légèrement les surfaces sur lesquelles ils agissent afin d'y déterminer une escarre très- superficielle j 3" en inhérents-, appliqués sur les tissus, on les y maintient immobiles, ou bien on les y promène lentement.

Avec la cautérisation objective on dit avoir arrêté quelques lé-

gères hémorrhagies , avoir guéri les ulcères fongueux atoniques , des engelures ouvertes et rebelles, des solutions de continuité scrofuleuses et scorbutiques ; on ajoute que dans les engorgements froids et les tumeurs indolentes , ce mode d'application du feu peut favoriser l'effet des autres médicaments, et qu'il a quelquefois dissipé des affections glanduleuses, des congestions lymphatiques ; il serait inutile de rappeler qu'il agit comme moyen excitant 5 il est très-rarement employé aujourd'hui 5 pour l'appliquer il suffit de faire chauffer à blanc , soit le cautère nummulaire , soit l'octogone , soit le globuleux-annulaire , et de le tenir à quinze ou dix-huit centimètres ( cinq ou six pouces ) des parties qu'on veut irriter 5 cette distance est proportionnée à sa sphère d'activité 5 il est permis de l'approcher en le promenant en divers sens aussi près que le malade peut l'endurer.

La cautérisation transcurrente convient lorsqu'on veut déterminer des escarres superficielles , mais assez étendues en surface ; on pense qu'elles doivent occuper la moitié de l'épaisseur de la peau ; on veut encore que les raies produites par le feu soient à la distance d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) les unes des autres 5 on conseille l'espèce de cautérisation dont nous nous occupons contre les rhumatismes, les hydropisies des articulations, etc. Nous avons vu Dupuytren enlever , comme par enchantementpourainsi dire, avec ce moyen employé sur l'épigastre, un hoquet habituel que rien n'avait pu arrêter ^ une seule application suffit -, il fallut la renouveler une seconde fois chez un autre sujet affecté de la même maladie 5 on réussit alors complètement. J'ai entièrement guéri, avec le cautère transcurrent appliqué sur l'hypogastre , une hystérie qui avait été inutilement combattue par toutes les autres ressources de l'art : pour pratiquer cette espèce de cautérisation on se sert du cautère cutellaire , chauffé ordinairement jusqu'au rouge obscur ou cerise j on évite les tendons , les nerfs et les gros vaisseaux superficiels j on promène l'instrument vite et légèrement sur la peau j il faut s'abstenir de croiser les lignes qu'il forme, parce qu'il passerait deux fois sur le même point et qu'il le brûlerait trop profondément 5 quand l'opération est terminée , on enveloppe, avec de la flanelle sèche, les parties cautérisées 5 lorsqu'on a développé trop d'inflammation , on a recours aux calmants unis aux antiphlogistiques.

La cautérisation inhérente a été mise en usage contre presque toutes les maladies j elle a guéri ou amendé des névralgies ,

des caries, des hémorrhagies , des tumeurs blanches, des luxations spontanées, etc. ; on la met souvent en pratique comme moyen désorganisateur ; alors il faut qu'en deux ou trois applications , faites à d'assez courts intervalles , la tumeur soit consumée 5 on a avancé que cette cautérisation produisait des escarres toujours superficielles^ c'est une erreur; car des cautérisations répétées et immédiatement successives , donnent à ces escarres la profondeur que le chirurgien désire atteindre. Suivant quelques praticiens, la cautérisation inhérente détruit un principe morbide malin ou le fixe , suivant d'autres , elle excite , elle concentre les propriétés vitales qui enchaînent et anéantissent un virus septique, comme dans les cas de pustule mahgne.

Cautérisation actuelle emploijée sur les plaies produites par les animaux enragés.- — L'usage du feu est très-avantageux contre les morsures des animaux hydrophobes ; beaucoup de médecins distingués ont soutenu et soutiennent encore que les caustiques sont préférables ; on peut , disent-ils, porter plus loin leur action, dans les plaies très- étroites ; cette objection est futile 5 on parvient en effet au même résultat avec le feu en agrandissant et en essuyant la solution de continuité ; d'ailleurs, quoi qu'on en dise, nous pensons qu'on mesuremieux l'action de ce dernier ; elle est aussi irritante que celle des caustiques 5 sa supériorité nous paraît incontestable: parmi les faits nonîbreux que je pourrais citer, je m'arrêterai à un seul qui s'est passé sous mes yeux pendant que j'étais interne à l'Hôtel-Dieu de Paris : un chien enragé parcourut plusieurs quartiers de la capitale et mordit une vingtaine de personnes; c'était le même animal d'après la description qu'on en donnait; presque tous les malades se rendirent à l'Hôtel-Dieu ; Dupuytren les cautérisa ouïes fit cautériser avec le fer rouge par les internes de garde; aucun de ces malades n'a été affecté d'hydrophobie : je fus chargé de les voir de temps en temps en ville pour m'assurer de l'état de leur santé; j'ai rempli cette mission pendant plus de deux ans : un sujet mordu par le même chien, fut soumis à l'usage du chlorure d'antimoine dans un autre hôpital; huit jours après il était en proie aux symptômes de la rage la mieux caractérisée ; il vint mourir à l'Hôtel-Dieu.

L'application du feu doit être réitérée dans le même moment à trois ou quatre reprises et sans pusillanimité ; aucune circonstance anatomique ne saurait ordinairement arrêter le chirur-

gien 5 l'escarre devra s'étendre sur les bords de la plaie : si la salive rabique avait été appliquée sur les téguments respectés parles dents de l'animal, il faudrait essuyer et bannir toute espèce de crainte : il est démontré que l'homme hydrophobe ne mord pas , à moins que , privé de ' tous ses autres moyens de défense , on ne l'irrite en voulant le contenir \ Dupuytren a donné un grand nombre de fois la preuve de ce fait très -important 5 il nous a souvent chargé de rester auprès des malades afin de leur donner des consolations, afin de surveiller l'emploi des médicaments prescrits; jamais le contact du fluide écumeux jaillissant de leur bouche enflammée n'a produit sur nous ni sur les assistants le plus léger symptôme de la maladie; toutefois pour calmer l'imagination de certains sujets trop ingénieux à se tourmenter, on doit cautériser légèrement dans le cas qui nous occupe -, la prudence exige que la cautérisation soit pratiquée sur les parties ecchymosées : j'ai appliqué le feu chez quinze malades, soit en ville, soit à l'hôpital delà Pitié ; j'ai toujours réussi.

Plus l'application du feu est prompte , plus son succès est certain : ne perdez pas de temps à laisser couler le sang; abstergez la plaie ; comprimez autour d'elle ; brûlez sur-le-champ ; le premier ou le second cautère arrêtera l'effusion du liquide et les autres produiront ensuite des escarres et l'irritation convenables. La peau est-elle dénudée ? la morsure est-elle à lambeaux? emportez-les et n'hésitez pas à amputer le membre loin de la lésion, si les circonstances pathologiques le demandent; dans les plaies de tête on doit raser tous les cheveux, examiner avec soin les téguments du crâne et cautériser non-seulement les solutions de continuité , mais encore les points douteux ; répétons que les blessures trop étroites seront débridées assez largement.

Quand les escarres sont tombées, on entretient îa suppuration au moins cinquante jours , c'est-à-dire au delà du trrnie ordinaire de l'incubation du virus rabique : on pourrait exciter les plaies par l'application d'un vésicatoire et par des lotions aromatiques ou bien alcalines ; si l'inflammation était très-forte , on la diminuerait à l'aide des topiques émollients. La cautérisation doit être mise en usage même dans le début de l'hydrophobie ; Boyer cite à cette occasion une observation de succès. Il vaut mieux cautériser trop profondément que trop superficielle-

ment ; les autres plaies envenimées très-graves seront traitées d'après les mêmes principes.

Cautérisation actuelle employée contre les inflammations malignes. — Le chirurgien essuie pour enlever Thumidité qui diminuerait l'énergie du feu -, il incise crucialement les escarres , il les enlève même presque complètement s'il craint qu'elles ne s'opposent aux effets du cautère actuel j nous préférons encore ce cautère au potentiel lorsqu'il faut surtout agir sur des parties habituellement découvertes 5 l'on sait qu'on peut maîtriser beaucoup mieux l'action du fer rouge que celle des caustiques ^ répétons qu'afm de concentrer le principe septique de la maladie sur l'endroit où il siège , qu'afîn de faire naître autour de lui un cercle inflammatoire qui lui oppose une barrière insurmontable , qu'afm de le neutraliser on cautérise aussi à une petite distance des parties frappées de mort ; on échoue assez ordinairement et plus spécialement dans les cas graves -, laréaction n'est pas en effet suffisante^ car les tissus qui bordent l'escarre vivent, il est vrai , mais leur vie est beaucoup affaiblie; il devient très-souvent difficile et même impossible de lui donner l'énergie nécessaire pour arrêter les progrès du virus; j'en ai eu très-fréquemment la preuve à l'hôpital de la Pitié : après avoir cautérisé comme on le conseille généralement, j'ai imaginé de porter la cautérisation suivant la gravité des circonstances à six, neuf, douze centimètres ( deux , trois, quatre pouces) et davantage autour de l'escarre -, j'y produis une brûlure du second degré ; en pratiquant ainsi la cautérisation transcurrente , elle est plus efficace ; elle agit sur une surface plus large; elle détermine une irritation infiniment plus forte ; en appliquant le feu loin de la maladie , il excite d'autant plus les tissus que le principe septique s'en est moins emparé et qu'ils sont doués d'une plus grande vitalité ; les succès que j'ai obtenus ont dépassé mes espérances ( voyez dans la Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié , le chapitre ayant pour titre : Pustule maligne^ t. P% p. 163). Les préceptes que je viens d'établir peuvent , je le répète , être mis en usage sur toutes le plaies envenimées très-graves : linge fin sur les points cautérisés.

Préserver les parties voisines de Faction du feu, — Dans l'application du cautère inhérent , une précaution importante est d'empêcher l'action du calorique sur les tissus adjacents , surtout

quand on cautérise des os profondément situés, ou lorsqu'on porte le feu soit dans la bouche , soit dans le rectum , soit dans le canal utéro-vùlvaire 5 on a conseillé d'environner d'épongés mouillées les parties qu'on veut brûler ; elles son* trop difficiles à contenir 5 elles occupent trop d'espaq^ : la charpie et les compresses ont moins d'inconvénients 5 mais le carton mince bien battu, poli sur ses deux faces , dont Camper a le premier usé, est à la fois plus simple et plus sûr 5 on le découpe de manières différentes, suivant les localités; on pourrait employer le feutre • les spéculum qu'on met en usage sont faits avec des substances mauvaises conductrices du calorique 5 quand il s'agit d'un trajet fistuleux on a recours à des canules de la même nature 5 on peut les envelopper d'un linge humide ; lorsqu'on se propose , avec ces derniers instruments , de diminuer l'intensité du feu , ils sont à cul-de-sac ; on s'en sert dans certaines circonstances pour toucher les boutons hémorrhoïdaux ; si l'on portait le cautère dans la bouche , abstraction faite des cartons et des compresses , des aides écarteraient les commissures des lèvres; une spatule déprimerait ou relèverait la langue.

Chauffer les cautères; leur degré d'incandescence , etc. — Pour chauffer ces instruments , on se sert d'un réchaud garni de charbon environnant les cautères ,. jusqu'au moment où ils contiennent une suffisante quantité de calorique ; c'est au praticien qu'il appartient d'en décider, suivant l'effet qu'il veut produire , et suivant la susceptibilité nerveuse des sujets ; il est d'expérience que plus le fer est chaud , moins il fait souffrir ; parce qu'il désorganise les tissus avec une excessive rapidité; il les charbonne immédiatement ; ils deviennent ainsi de mauvais conducteurs de la chaleur ; ils en cèdent peu aux parties environnantes ; or, lorsque, comme pour détruire les tumeurs, on est intéressé à diminuer la douleur le plus possible , on emploie le cautère chauffé à blanc ; cet état est le degré le plus élevé de l'incandescence; viennent ensuite les couleurs suivantes, dont la caloricité diminue progressivement , d'après l'ordre que nous allons étabhr : rouge-jaune^ cerise, obscur et rouge-gris ; si le chirurgien veut que le feu excite les propriétés vitales, les concentre davantage, il met en usage une moins grande quantité de calorique ; le cautère est alors d'un rouge cerise ou obscur et même gris. '

Quand on se sert du cautère rougi à blanc, quinze secondes i- 30

environ suffisent pour qu'il ait produit une escarre profonde ; comme lorsque ce premier cautère présente les autres couleurs , on le remplace par un second , et ainsi de suite suivant la profondeur à laquelle on veut pénétrer 5 s'il demeurait appliqué jusqu'à son refrofdissement , il pourrait adhérer aux tissus et ensuite les déchirer quand on l'enlèverait.

Les cautères minces conviennent aux surfaces dénudées étroites, les coniques aux solutions de continuité qui offrent cette forme j ceux à large surface sont appliqués pour la destruction des tumeurs volumineuses, pour la cautérisation des plaies, des ulcères ayant une assez grande largeur, etc. .

Les conseils et les règles donnés par Celse pour cautériser sur le crâne ne sauraient nous déterminer à y porter le feu , abstraction faite des cas dans lesquels il s'agit de morsures produites par des animaux enragés ; nous n'avons pas oublié les observations malheureuses rapportées par De/iaen eïPouteau; cette cautérisation occasionna l'inflammation du cerveau et des méninges, constatée par l'autopsie.

Si l'on désire une grande excitation , point de pansement ; dans d'autres circonstances on couvre l'escarre avec un linge enduit de cératou de beurre frais 5 on renouvelle l'appareil tous les jours jusqu'à la chute des parties mortes ; si elle tarde trop et qu'il ^ait défaut de ton, on met en usage les onguents excitants, ou bien l'on incise crucialement ces parties ; l'inflammation estellé vive? des cataplasmes émollients remplissent ordinairement l'indication^ on a eu recours aux chlorures d'oxyde de sodium ou de calcium pour détacher les escarres 5 mais, suivant leur louable coutume, les hommes du jour n'ont pas même indiqué le degré de ces médicaments ^ du reste, pour ces médecins, les chlorures sont indistinctement applicables à tous les cas ^ s'il existe une inflammation légère et que les tissus frappés de mort ne tombent pas , employez-vous alors les chlorures ? ils sont en général à trois degrés , ils éteignent ou ils diminuent presque toujours cette inflammation éliminatrice et la chute de l'escarre est singulièrement retardée : quand, au contraire, si la phlegmasie, qui intéresse plus que la peau, est forte, vous avez recours à ces nnédicaments , ils augmentent l'érétisme et vous n'êtes pas plus heureux ^ il faut donc, pour qu'ils puissent réussir, que l'irritation ne soit ni trop forte , ni trop faible ^ voilà comme on fait de la bonne médecine ^ voilà comment ne la pratiqueront

jamais beaucoup d'hommes qui se croyent néanmoins doués d'un génie supérieur, et qui ne sachant pas associer ni comparer deux idées manquent essentiellement de logique. J

Cautérisation potentielle. — Tous les caustiques ne possèdent pas le même degré d'énergie ^ mais tous s'unissent à nos tissus ; il se fait alors une double décomposition , d'où résulte une escarre qui se forme par le produit de la combinaison intime du médicament avec les points cautérisés -, les propriétés vitales sont plus ou moins excitées autour des parties mortes ^ la suppuration s'établit et détermine la chute des tissus désorganisés.

Nous avons déjà dit qu'on peut employer les caustiques pour établir les fonticules ^ ils servent encore à brûler les bourgeons charnus trop développés 5 ils avivent les bords d'un ulcère calleux *, si le médicament est solide, il suffit de le promener ou.de l'assujettir sur les chairs, s'il est liquide, un petit pinceau fait avec de la charpie , du linge très-fin ou des cheveux en est chargé ; c'est avec lui qu'on touche les parties malades; on cautérise assez souvent les ulcères douteux et même simples , quand ils sont rebelles 5 on se sert alors plus spécialement du proto-nitrate acide liquide de mercure 5 dans la plupart des cas le cautère promené avec beaucoup de rapidité sur les tissus, a plutôt pour but de modifier leur vitahté que de les désorganiser 5 quand les végétations sont trop volumineuses , elles doivent être enlevées , soit avec des ciseaux , soit avec le bistouri.

Usage des caustiques pour combattre les morsures des anim.aiix enragés. — Nous nous sommes déjà expliqué sur l'emploi des caustiques contre les morsures des animaux enragés; voulezvous cependant recourir à <fts moyens infidèles? Mettez en usage toutes les précautions qu'exige^la cautérisation actuelle avant et après son application; n'oubliez pas surtout de dessécher la surface dénudée; assujettissez ensuite la potasse comme si vous établissiez un cautère ; on peut encore charger un stylet ou bien un tube de verre , de beurre d'antimoine , et le faire couler dans les petites plaies ; on pourrait aussi imbiber un bourdonnet de charpie avec ce chlorure , et le placer sur la solution de continuité ; on le recouvrirait ensuite de charpie sèche ; les acides nitrique , sulfurique , hydrochlorique ne sont guère employés , parce .qu'il est beaucoup plus difficile de mesurer l'étendue de

leur action, et qu'ils pénètrent souvent à des profondeurs dangereuses ^ les autres blessures envenimées et très-graves seraient traitées de la même manière.

Emploi des caustiques contre les inflammations malignes. — La cautérisation est encore le moyen le plus puissant pour combattre le charbon et la pustule maligne ; mais nous croyons , d'après quelques faits que nous avons observés dans le midi , que si , dans la première de ces maladies , des symptômes inflammatoires assez prononcés , qui annoncent une réaction salutaire de la nature contre le virus , se montrent , le praticien doit s'abstenir de l'usage du feu ou des caustiques ^ on a vu plus haut que nous préférions le premier de ces moyens : les phlyctènes rompues, le lieu malade abstergé, n'existe-t-il pas ou presque pas d'escarre? Appliquez le feu ou le caustique suivant les règles ci-dessus indiquées^ examinez l'affection morbide toutes les deux ou trois heures -, le cautère réussit ; alors il ne s'est pas formé de nouvelles phlyctènes 5 une douleur gravative , pulsative survient-, une inflammation phlegmoneuse se développe^ déjà les symptômes généraux s'amendent j laissez subsister l'appareil ; Au bout de huit ou dix heures ayez recours aux antiseptiques , dont vous ne feriez abstraction que si la phlegmasie devenait trop violente-, vous pourriez les remplacer alors , suivant l'indication, par un cataplasme émollient , auquel on préfère en général les fomentations de même nature.

Si les phénomènes heureux que nous venons d'indiquer ne se montraient pas , on inciserait crucialement l'escarre comme dans la seconde , la troisième et la quatrième période de la maladie 5 ^ on aurait soin de ménager les tissus vivants -, dans le cas où la moindre quantité de sang coulerait, on l'arrêterait sur-le-champ 5 on enlèverait en partie les chairs frappées de mort 5 on essuierait 5 on comprimerait pour dessécher l'endroit où l'on cautériserait 5 Trois ou quatre cautérisations sont quelquefois indispensables : on met d'ailleurs en usage les antiseptiques.

Poudre arsenicale du frère Came ou de Rousselot. — Arsenic porphyrisé, une partie; sang-dragon , deux parties -, cinabre porphyi'isé, deux parties, mêlez -, quand on doit se servir de ce caustique , on en fait^une pâte avec de la salive ou de l'eau légèrement gommée. • . •

{( Le praticien ne doit pas oublier que cette formule du Codex contient une forte proportion d'arsenic-, dans la formule du frère Came il y avait seulement un, acide arsénieux^ cinq, vermillon -, deux, cendre de vieilles semelles. La formule de Rousselot porte, un, acide arsénieux : huit, sang-dragon ; huit, cinabre ^ enfin celle du docteurPa^noî admet un, acide arsénieux-, huit, sang-dragon 5 seize, cinabre. » {Nouveau traité de Pharmacie , par E. Souheiran. )

Emploi du caustique dont nous venons de nous occuper. — Il n'est mis en usage que sur les ulcères superficiels de mauvaise nature , et ne reposant pas sur des engorgements même un peu développés^ les cancers qui offrent beaucoup d'étendue en surface ne seront cautérisés que de la largeur d'une pièce de cinq francs environ 5 on fera successivement plusieurs autres cautérisations ^ l'absorption du médicament pourrait, comme l'a observé Fernel^ déterminer des symptômes d'empoisonnement, et produire quelquefois la mort, si l'on n'usait pas de la dernière précaution que je viens d'indiquer; on nous reprochera peut-être de la timidité dans l'emploi de l'arsenic-, mais nous répondrons qu'il est des sujets qui absorbent avec une étonnante facilité, et que nous avons vu alors ^rvenir de grands malheurs -, le moment le plus favorable à la réussite des moyens dont nous nous occupons, est celui où l'irritation , l'inflammation sont moins prononcées 5 on combat avantageusement ces complication^ par les évacuations sanguines locales qui suffisent d'ailleurs seules , dans quelques circonstances, pour obtenir la guérison complète de certains cancers de la peau ; les observations pubUées par Broussais^ par M. Lallemand^ de Montpellier, et par nous-même, justifient cette dernière assertion ^ nous avons encore donné la preuve , dans ces derniers temps , à l'hôpital de la Pitié , que l'iodure de potassium administré à l'intérieur, obtenait assez souvent, sans le secours d'aucune autre médication, la guérison de solutions de continuité superficielles, qui offraient tous les caractères du carcinome, et qui, dans quelques cas, avaient succédé à des cancers amputés dont la nature n'était point douteuse, puisque nous en avions* fait l'anatomie pathologique , etque nous avions constaté l'existence du tissu carcinomateux 5 si l'ulcère est couvert de chairs fongueuses, on doit préalablement les enlever.

Nous le répétons , lorsqu'on veut se servir de Tune des compositions dont nous venons de parler , on l'humecte avec une quantité suffisante de salive ou d'eau gommée , pour former un agrégé mou ; quand la solution de continuité n'est pas trop large , on l'applique sur toute son étendue, et même à cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) plus loin j la couche médicamenteuse a cinq millimètres environ (deux Hgnes) d'épaisseur 5 on la couvre de toile d^raignée, de charpie râpée, ou de linge fin 5 la première de ces substances est préférable 5 elle fait mieux corps avec la pâte^ il en résulte mieux aussi par la dessiccation , une masse très -adhérente extrêmement solide ; il est surtout important si l'on opère sur les lèvres, par exemple, que les compresses du bandage approprié empêchent la salive de délayer le poison; c'est au bout de six, huit ou dix jours que la pâte arsenicale se détache ordinairement 5 quand sa chute tarde davantage, on soumet à de légères tractions ,, et au besoin on divise à l'aide de ciseaux la masse qu'elle forme ; on l'humecte avec l'eau de guimauve ; on l'enlève par petites parties ; la cicatrice pourrait se faire même sous elle j mais il vaut infiniment mieux savoir ce que le caustique a produit; une escarre grisâtre quelquefois brune, se montre et tombe bientôt-, on emploie le cérat ou bien un cataplasme émoUient; on met quelquefois en usage les antiseptiques suivant le degré d'inflammation qu'on a déterminé 5 lorsque les tissus frappés de mort ont disparu ■, l'ulcère est simple ou encore carcinomateux; dans cette dernière hypothèse, on a recours à une seconde application d'arsenic; le nombre peut en être porté à trois ou quatre, dans les cas d'insuccès ; mais si la troisième ou la quatrième échoue , on doit renoncer à l'usage d'un moyen qui ne servirait désormais qu'à exaspérer le mal, et à lui faire jeter de profondes racines.

JPàte arsenicale de M. Manec. — Acide arsénieux, cinq parties; cinabre, vingt-cinq parties ; éponges calcinées, quinze parties; on fait une pâte comme nous l'avons dit plus haut; la largeur de la couche médicamenteuse mise sur l'ulcère, est celle d'une pièce de cinq francs environ ; son épaisseur est à peu près ■ de deux millimètres et demi (une ligne); l'auteur de cette préparation l'a fréquemment employée; il n'a jamais vu jusqu'aujourd'hui aucun accident survenir , quand les préceptes que nous venons^ d'indiquer ont été suivis; ce caustique agit proian dément; il ne

produit presque pas de douleur 5 j'ai observé moi-même ces faits pendant les mois de septembre et d'octobre derniers, lorsque je fus chargé de remplacer à la Salpétrière , mon collègue alors en congé 5 M. Manec pense que son médicament détruit plus spécialement les cancers , jusque dans leurs derniers retranchements , et qu'ainsi les tissius sains sont en partie ménagés 5 mon opinion n'est pas arrêtée sur ces assertions j mais j'ai vu enlever complètement des carcinomes étendus en surface et en profondeur par l'emploi de ce moyen-, je l'ai mis en usage sur le col de l'utérus; il n'est pas facile de bien l'y fixer; j'ai échoué; au besoin on applique à plusieurs reprises la pâte arsenicale de M. ManeCy soit sur le même point, soit sur le tissu carcinomateux voisin , que sa trop grande étendue n'a pas permis de détruire en une , deux ou trois fois , etc. ; l'analyse chimique a prouvé que pendant les cinq jours qui suivent l'application de ce médicament, les urines des malades contiennent de l'arsenic.

A l'occasion du sinapisme , du vésLcatoire et du cautère , nous avons parlé de quelques autres caustiques (voyez ces articles).

Nitrate d'argent fondu. — C'est un des caustiques le plus généralement employé ; on le met quelquefois en usage dissous dans de l'eau distillée; alors on en charge un pinceau; mais le plus ordinairement , on s'en sert à l'état solide ; quand il doit agir sur des points très-limités, on le taille en forme de crayon; on le promène légèrement sur les piliers du voile du palais, sur les amygdales, et profondément dans le pharynx pour combattre des angines chroniques; on fait gargariser le malade immédiatement après que la petite opération est terminée ; elle n'occasionne presque pas de douleur ; elle excite plus ou moins le vomissement selon les idiosyncrasies ; on a conseillé ce moyen contre l'aphonie; il est, en général, très-avantageux; il m'a réussi, quoique dans certains cas je n'apercevais aucune trace de phlegmasie ; on l'emploie de la même manière contre la surdité ; je connais quelques personnes chez lesquelles il a obtenu un succès vraiment extraordinaire ; on peut porter la pierre infernale sur la face interne des foyers purulents et dans les fistules ; pour que son action ne soit pas neutralisée par ' l'humidité des tissus , il faut autant que possible les dessécher; quand on a ouvert un kyste et qu'il doit être cautérisé, on remet souvent la cautérisation au lendemain, parce

que le sang qui coule s'oppose à son action, quoiqu'on mette en usage toutes les ressources de l'art ^ on cautérise l'urètre et la face interne de la vessie, ainsi que le canal nasal et la membrane muqueuse oculaire ^ c'est quand celle-ci est affectée d'une inflammation chronique et rebelle ^ j'ai prouvé, par un grand nombre de faits, qu'appliqué sur les ulcérations du col de l'utérus, le nitrate d'argent fondu avait fréquemment l'inconvénient de produire des écoulements sanguins 5 M. Serres de l'Institut, a imaginé de recourir à cette substance, tantôt à l'état solide, d'autres fois à l'état liquide, suivant que les boutons de l'érysipèle zona sont confluents ou assez discrets^ j'ai très-souvent employé ce moyen; on verra dans la Gazette des hôpitaux, que toujours jusqu'aujourd'hui il a parfaitement réussi , et qu'en dissipant la phlegmasie de la peau, nous avons fait disparaître le plus ordinairement les phénomènes généraux et gastriques très-développés qui l'accompagnaient 5 M. Serres d'Uzès , cautérise avec la pierre infernale toute l'étendue du pourtour de la cornée transparente, dans les cas d'amaurose-, ici comme dans les circonstances où il s'agit de la conjonctive, des ulcérations, des pustules qui siègent sur cette cornée, le caustique doit être appliqué avec beaucoup de vitesse afin qu'il séjourne peu sur les tissus-, on lave immédiatement après à grande eau sans irriter l'œil 5 d'ailleurs , en général, on emploie ce moyen plutôt dans l'intention d'exciter les parties surlesquefles il agit, que dans celle de produire la mort des tissus 5 faisons remarquer toutefois que nous sommes loin de partager l'opinion d'un auteur moderne qui prétend que la pierre infernale est incapable de déterminer des escarres profondes ; ne vous étonnez pas , lecteur, de cette savante prétention. Il est des ulcérations des gencives, des organes génitaux, de l'anus sur lesquelles il n'est pas besoin de stimuler, mais bien de détruire la surface dénudée à une certaine profondeur; alors le caustique y séjourne quinze ou vingt secondes et davantage ; d'après la méthode de M. Serres de l'Institut, le nitrate d'argent apphqué sur les pusules varioleuses les fait avorter; ce moyen est très-employé pour réprimer les chairs luxurieuses^ comme le disaient les anciens -, alors on le promène sur la surface dénudée , avec la précaution d'épargner deux millimètres et demi environ (une ligne) de ses bords, afin d'éviter de détruire le travail de cicatrisation; mais répétons encore , que si les bourgeons charnus se sont développés sur un tissu induré , dont la vie est peu prononcée . il

MÉDECINE OPÉKATÔIRE. 473

faut renoncer à les cautériser , bien qu'ils soient exubérants , mollasses et même blafards ; car si vous les brûlez , un temps fort long sera nécessaire pour leur répullulation , à cause de la faiblesse de vitalité que nous venons d'indiquer:^ ainsi, j'en ai donné la preuve à l'hôpital de la Pitié , vous retarderez beaucoup la formation de l'achèvement de la cicatrice 5 vous guérirez au contraire moins difficilement et moins lentement , si vous ne cautérisez pas et si vous employez , soit les liquides , soit les onguents excitants, soit le mélange suivant, dont nous obtenons presque toujours de grands succès : R. amidon cinq parties-, sulfate acide d'alumine une partie; mêlez exactement : en touchant très- souvent les plaies ou les ulcères qui siègent sur les points habituellement découverts , on en retarde il est vrai la cicatrisation ; mais il se forme une très-belle cicatrice qui ne fait aucune saillie au-dessus de la peau ; c'est encore en suivant le même précepte qu'on obtient un tissu inodulaire qui demeure au-dessous du niveau de l'ongle quand on a enlevé les chairs dans lesquelles il pénétrait ; en procédant comme nous venons de le dire , on empêche aussi la formation des brides qui favorise tant le retrait de la cicatrisation à mesure qu'elle vieillit et qu'elle s'organise plus complètement; enfin , plus on cautérise , plus on donne au tissu inodulaire qui marche de la circonférence au centre, le temps d'y attirer les bords de la solution de continuité, et de diminuer l'étendue de la difformité ; je pense qu'il est avantageux d'obtenir à la jambe une cicatrice un peu saillante ; Texpérience m'a démontré qu'elle résistait alors beaucoup mieux ; elle est en effet ainsi plus large ; la peau est donc moins rétrécie ; les contractions musculaires ne la tiraillent pas autant ; son épaisseur la fait d'ailleurs résister davantage j surtout un peu plus tard-, la plupart de ces idées sont basées sur l'expérience ; je les livre aux méditations des médecins; Dupuytren a dit que tes grandes plaies résultant des brûlures , qui ne se cicatrisaient pas facilement , ne devaient pas être trop cautérisées dans la crainte de voir leur entière cicatrisation échouer.

Toutes les fois qu'il faudra éviter de blesser, de déchirer les tissus, on émoussera préalablement la pointe du nitrate d'argent fondu , taillé en forme de crayon ; on n'oubliera pas que son plus léger contact sur la peau la noircit ; que la tache persiste cinq ou six jours environ et que ce contact doit être soigneusement évité sur les parties habituellement découvertes ; l'humidité dissout la

pierre mfernde ; il faut l'essuyer quand on vient de s'en servir • Il n'est pas rare de voir des mucosités, du sang combinés avec elle y rester adhérents et empêcher la cautérisation s'ils ne sont pas enlevés , soit quand ils ne sont pas encore secs , soit lorsqu'ils sont déjà desséchés^ je me sers souvent de ce caustique pour marquer les points de la peau sur lesquels j'applique des liens , ordinairement circulaires , afin de mieux mesurer que ne pourrait le faire l'œil , l'état stationnaire , l'augmentation ou la diminution du volume de certaines tumeurs ; on se souviendra que les pommades d'hydriodate de potasse ou d'iodure de plomb qu'on met si fréquemment d'ailleurs alors en usage ont l'inconvénient d'enlever très-promptement ces taches dont la présence doit être nécessairement surveillée à mesure qu'elle est menacée de disparaître entièrement : lorsque la pierre infernale est promenée sur une surface dénudée, elle la blanchit immédiatement ^ il se forme une espèce de croûte , une escarre superficielle qui tombe ordinairement au bout de vingt ou quarante-huit heures.

Proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre. — Un auteur moderne'qui est à la suite des inventeurs^ malgré tous ses efforts, essaye aussi de s'approprier l'emploi de cet excellent caustique dont le premier usagé est .attribué par les uns à Richerand et par les autres kAlibert; il a non-seulement l'avantage de produire des escarres à l'instant où il est appliqué ; mais encore il jouit au suprême degré de la propriété de porter sur les engorgements où l'inflammation n'existe pas, ou bien sur lesquels l'élément inflammatoire est chronique , léger, une excitation très-salutaire qui dans la plupart des circonstances hâte beaucoup leur résolution^ les hypertrophies avec induration non cancéreuse de l'utérus, les ulcères calleux , etc. , en fournissent la preuve ; il produit ou il accélère très-souvent la cicatrisation des solutions de continuité anciennes scrofuleuses ou scorbutiques: il guérit les dartres rongeantes et certains ulcères carcinomateux superficiels -, mais, dans ces deux derniers cas , il faut attendre pour l'appliquer que l'irritation trop forte qui peut exister ait été combattue avantageusement par les évacuations sanguines locales ^ quand cette application, on l'observe assez fréquemment, occasionne trop d'excitation, on doit la diminuer à l'aide du même moyen; en saisissant ainsi les indications on obtient des succès vraiment extraordinaires ( voyez dans ^le tome V de la Clinique chirurgicale

de l'hôpital de la Pitié, le chapitre ayant pour titre :Ésthiomène ou dartre rongeante)'^ il est des circonstances extrêmement rares dans lesquelles l'emploi de ce médicament sur une surface dénudée très-étroite du col de la matrice a produit quelques heures après ou le lendemain une salivation légère ; , il ne faut pas toucher avec le proto-nitrate acide liquide de mercure une large solution de continuité dans toute son étendue 5 car il paraît qu'alors il pourrait déterminer des accidents même funestes -, la Gazette des Hôpitaux en renferme une observation recueillie dans le service de M. Velpeau; suivant moi , la largeur de la cautérisation ne doit pas dépasser celle d'une pièce de cinq francs 5 j'ai montré à ma clinique de l'hôpital de la Pitié qu'en général les parties de la surface dénudée qui n'avaient pas été mises en contact avec le caustique en étaient aussi heureusement modifiées que celles qu'il avait touchées : un malade portait deux ulcères^ de mauvaise nature , l'un siégeait à la cuisse , l'autre sur la région inférieure du ventre 5 en cautérisant le premier, l'amendement très-prononcé que j'y obtenais se faisait également observer sur le second 5 j'ai vu quelques sujets chez lesquels des douleurs excessivement vives existaient^ je touchais la solution de continuité et aussitôt, pour ainsi dire, les modifications que j'y apportais enlevaient ces douleurs j il est toutefois nécessaire de dire ici que presque toujours les souffrances du 'malade sont exaspérées et que même dans beaucoup de circonstances le caustique les fait naître violentes : il est extraordinairement rare que l'application du proto-nitrate acide liquide de mercure faite sur les ulcères simples du col de l'utérus fasse d'abord souffrir; dans le principe les femmes n'en ont pas seulement la conscience; seulement trente minutes, ou bien une heure ou deux après elles ressentent un peu de chaleur et en général l'écoulement blanc est augmenté pendant un ou deux jours environ : sur les indurations simples où la vitalité est peu développée, la douleur est légère oii nulle, sur le tissti muqueux accidentel le malade n'éprouve rien;, mais s'agit-il des cancers un peu profonds soit de l'utérus, soit des autres parties? N'existe-t-il pas des végétations, des champignons ? la cautérisation est fréquemment assez douloureuse pour qu'on soit obligé d'y renoncer; c'est un malheur; car ordinairement elle retarde les progrès de la maladie; elle réprime les -fongosités qui ont une si grande tendance à devenir très-volumineuses et à fo ^rnir fréquemment des matières de sécré-

tion excessivement abondantes ; on sait d'ailleurs qu'elle préserve des hémorrhagies ; quand elle est employée de bonne heure elle suffit dans beaucoup de cas pour les arrêter -, nous avons indiqué ailleurs le parti avantageux que nous en avons tiré en la mettant en usage sur les polypes utérins dont les écoulements de sang avaient rendu les femmes presque exsangues.

Mais lorsque le proto-nitrate acide liqiiide d'hydrargyre est mis sur le vagin, sur la vulve, il est horriblement douloureux ^ d'où naît l'indispensable nécessité de couler de l'eau tiède dans le spéculum utérin avant de le retirer 5 ce n'est pas l'opinion d'un auteur moderne 5 j'ai montré publiquement à l'hôpital de la Pitié des faits à l'appui du précepte que je viens d'énoncer 5 je cautérise très-légèrement les ulcérations superficielles et un peu fortement les solutions de continuité profondes et surtout calleuses ou siégeant sur des engorgements 5 on applique le caustique à l'aide des pinceaux indiqués à l'occasion du nitrate d'argent fondu 5 je préfère en général celui fait avec des cheveux; on renouvelle la cautérisation tous les huit jours environ; si après qu'on l'a pratiquée dix ou quinze fois l'ulcère simple n'est pas entièrement cicatrisé, on doit la cesser au moins momentanément ; souvent on obtient ainsi la cicatrisation , surtout en employant des liquides toniques ou légèrement astringents ; mais on surveille attentivement l'état morbide ; car s'il augmentait on reprendrait sur-le-champ l'usage du proto-nitrate acide liquide de mercure ; c'est , suivant moi , le caustique le plus puissant pour combattre les solutions de continuité de la matrice (voyez la Clinique chirurgicale de Viiôpital de la Pi^ié, par J. Lisfranc).

Le caustique dont nous nous occupons produit instantanément une escarre blanche sur les surfaces dénudées ; son action est de longue durée , sans qu'elle occasionne néanmoins , en général , sur un assez grand nombre de tissus , une douleur trop incommode. J'ai d'ailleurs dit dans le troisième volume de ma clinique, que j'avais quelquefois reçu sur la main une goutte de cet acide , et que j'avais éprouvé pendant presque toute la journée beaucoup de chaleur, un sentiment de prurit , de cuisson et en quelque sorte d'érosion très-supportable 5 je ne sache pas que les autres caustiques déterminent les mêmes phénomènes ; c'est à ces phénomènes sans doute que doivent être attribuées les propriétés si éminentes, et j'ose dire spécifiques, du médicament précieux dont nous traitons.

Quand il s'agit de détruire des exubérances des tubercules , on charge davantage le pinceau de caustique 5 on le laisse plus longtemps en contact avec la maladie 5 on protège les parties environnantes en y appliquant , soit de la charpie , soit du coton , soit du diachylon , etc.

J'ai le premier indiqué (Voyez la Gazette des hôpitaux) que le proto-nitrate acide liquide de mercure pouvait être employé pour augmenter la vitalité de la peau , dédoublée de son tissu cellulaire, et pour en obtenir la cicatrisation avec les tissus sous-jacents; j'ai souvent réussi; mais j'ai recommandé de'toucherla face interne des téguments très-légèrement et dans une petite étendue, afin de ne pas les convertir en escarres : voilà les principes qui, comme tant d'autres, n'ont pas été même indiqués; on fait pénétrer le proto-nitrate dans les solutions de continuité étroites, en se servant des moyens énoncés à l'occasion du nitrate d'argent fondu , en dissolution -, l'escarre produite par le premier de ces moyens tombe moins promptement que celle occasionnée par le second ; le pinceau dont on se sert serait brûlé si l'on oubliait de le nettoyer avec de l'eau : lorsque la cautérisation détermine trop d'irritation , on unit aux saignées locales que nous avons déjà indiquées, l'usage des cataplasmes émollients et narcotiques , ou des compresses imbibées d'un liquide de même nature.

Acide hydrochlorique. — On l'emploie plus spécialement quand on l'a affaibli pour toucher les angines couenneuses, les aphthes, les ulcérations produites si souvent par le ptyalisme, etc.

Pâte de Vienne. — Nous nous en sommes déjà occupé, en traitant du cautère ; on peut la mettre en usage sur les veines , pour détruire des varices ; on l'a encore conseillée pour convertir les tumeurs en escarre.

Chlorure de zinc , Pâte de zinc. — Ce chlorure appliqué pur et en poudre, sur l'épiderme, entlammeles téguments et occasionne six ou huit heures après son application une escarre grisâtre dont la chute est un peu plus prompte que celle des tissus frappés de mort par les alcalis caustiques; Hanke ^ de Breslaw, a détruit avec ce moyen des nœvi materni^ des ulcères syphilitiques, paraissant carcinomateux , des fongus hsematodes ; il a même guéri ainsi des pustules malignes (Bulletin des sciences 7nêdicales , de Fêrussac^ t. X, p. '74; Journal de Pharmacie^ t. XVI, p. 549).

478 PRÉCIS im

Plus tard, M. Canquoin prétendit avoir imaginé un remède nouveau 5 mais on vient de le voir, on fut bientôt désabusé : il emploie une pâte caustique ainsi composée : il fait dissoudre de la poudre de chloruré de zinc dans un peu d'eau- il associe cette dissolution à de la farine ^ il pétrit ce mélange 5 il le convertit en une véritable pâte dont l'épaisseur varie au gré du chirurgien 5 on en coupe des plaques plus ou moins épaisses, dont la largeur et la forme sont indiquées par les dimensions de la tumeur ou de l'ulcère qu'on veut détruire 5 l'action de cette pâte est nulle , sur la peau pourvue de son épiderme , qu'il faut donc nécessairement enlever à l'aide d'un moyen vésicant; on donne en général la préférence à la pommade ammoniacale du docteur Gondret ; la pâte de zinc peut déterminer des escarres très-superficielles, de cinq millimètres de profondeur (deux lignes) seulement -, elle en occasionne aussi d'une assez grande épaisseur, de trois centimètres (un pouce) et davantage -, mais il faut alors , suivant M. Trousseau , qu'elle reste appliquée un ou deux jours -, elle a l'avantage d'enlever aussi nettement les tissus que si Ton s'était servi de l'instrument tranchant 5 on soutient qu'avec ce caustique ou avec la poudre de Vienne , on peut mesurer parfaitement l'étendue de la cautérisation 5 j'affirme que cette possibilité n'est qu'approximative , lors même qu'il s'agit des tissus normaux 5 mais quand ces tissus sont à l'état morbide, leurs variétés de consistance, de mollesse, de nature, d'humidité, la présence dans une tumeur de kystes plus ou moins petits , plus ou moins volumineux, plus ou moins rapprochés les uns des autres et plus ou moins agglomérés , met étrangement en défaut le chirurgien le plus expérimenté sous le rapport qui nous occupe-, on fait d'ailleurs au besoin plusieurs applications successives de la pâte de zinc -, elle produit d'horribles , d'atroces douleurs-, elles sont si fortes que beaucoup de malades ne consentent pas à la réapplication de ce caustique ^ il est à ma connaissance qu'il a déterminé des phénomènes nerveux très-graves, et des troubles fort dangereux de toutes les fonctions ; la mort en a quelquefois été le résultat : ses partisans , eux-mêmes , lui reprochent de s'appliquer mal sur les anfractuosités , sur les saillies, dans les enfoncements, dans les fissures que présentent les tumeurs ou les ulcères : c'est alors surtout qu'on lui préfère la pâte de Vienne , qui fait d'ailleurs infiniment moins souffrir. La pâte de Vienne et celle de zinc ont le grand inconvénient de

détruire îa peau , souvent très-saine , qui couvre les tumeurs siégeant sur des parties habituellement découvertes , où le bistouri ne ferait éprouver aux téguments aucune déperdition de substance , et occasionnerait une plaie suivie d'une cicatrice beaucoup plus belle; on sait, d'ailleurs, que les larges solutions de continuité peuvent produire de graves difformités, surtout dans certaines localités, lorsque le tissu inodulaire attire leurs bords sur leur centre 5 personne n'ignore aussi que, dans d'autres circonstances , ce tissu, trop étroit, peut gêner ou diminuer les mouvements, qu'il est davantage tiraillé, et que ce tiraillement n'est pas sans inconvénient , sous le rapport de la récidive du cancer.

Quand la masse morbide sera appliquée immédiatement sur les côtes ou sur leurs cartilages, sur le trajet des tendons, des vaisseaux , des nerfs volumineux , le caustique , j'en suis certain , exposera singulièrement à des accidents très -sérieux-, il en sera encore ainsi , lorsque le cancer pénétrera assez profondément dans les espaces inter-costaux , qu'il s'approchera beaucoup de la plèvre, du péritoine ou d'une capsule articulaire ; M. Bonnet (de Lyon) convient que le médicament de Hanke occasionne des symptômes graves , si le. caustique ouvre des cavités considérables, sans les dessécher, s'il ne détruit pas entièrement une masse morbide de très-mauvaise nature.

Il serait inutile de faire remarquer qu'il est souvent difficile , et même impossible , de constater les états que nous venons d'indiquer, avant de les avoir soumis à l'instrument tranchant , ou bien ► à la cautérisation.

Il est assez rare, qu'après l'amputation d'une mamelle squirrheuse ou carcinomateuse , par exemple , nous ne trouvions pas , soit dans l'épaisseur des muscles, grands et petits pectoraux, soit entre eux , quoiqu'ilssoient d'ailleurs sains , soitsouslès bords deJa solution de continuité , des tubercules , des indurations, des granulations, des ganglions lymphatiques qui, s'ils ne sont pas encore cancéreux, peuvent le devenir 5 rien n'est plus facile que de les enlever ; ainsi , vous serez infiniment mieux à l'abri de la récidive de l'affection morbide; employez-vous les caustiques? vous êtes essentiellement privé du très-notable avantage que je viens de signaler ; si , d'ailleurs , ce qu'on ne sait presque jamais avant d'avoir disséqué, même en assez grande partie , la tumeur, elle envoie au loin des prolongements , des racines minces , à l'aide du bistouri on les poursuit jusque dans leurs derniers re-

tranchements • que ferez-vous alors avec les caustiques? une trèsmauvaise et souvent une opération dangereuse -, ils ont , il est vrai , moins que l'instrument tranchant , empiriquement employé l'inconvénient, sans doute trop grave, de produire la phlébite, et l'infection purulente 5 mais je l'ai déjà dit, ils les déterminent quelquefois , et si , comme nous l'avons démontré , des évacuations sanguines , locales , préventives , sont faites quand on met en, usage le bistouri, ces terribles accidents sont excessivement rares ; je conclus , des arguments que je viens d'émettre , que lorS' qu'on a affaire à des tumeurs , ou bien à des ulcères peu développés , l'on doit réserver les caustiques pour les personnes trop pusillanimes^, qu'il n'est pas possible de soumettre à l'action de l'instrument tranchant, et pour les cas dans lesquels les ulcérations sont très-superficielles 5 nous nous expliquerons bientôt davantage sur l'usage de ces caustiques appliqués sur le col de l'utérus : personne n'ignore, il faut le redire, qu'ils constituent un moyen aveugle avec lequel on ne parviendra pas à éviter les organes importants qui doivent être nécessairement ménagés, et qu'une main chirurgicale , habile, fera éviter par Tinstrument tranchant : j'ai donné quelque extension aux idées qui militent contre la cautérisation^ car j'ai été extraordinairement surpris de la mollesse, je dirai même de l'inexpérience avec lesquelles le sujet qui nous occupe est traité dans les ouvrages dogmatiques les plus modernes 5 la raison de ce fait n'est pas difficile à trouver ; on n'a presque rien pu- copier ; car on n'avait presque rien écrit sur ce point important.

On vante beaucoup le cautère pour détruire les varices ^ mais les faits étant bien comptés, il n'est pas démontré que le procédé de M. Franc ^ dont M. Velpeauo. voulu s'emparer, comme nous le lui avons prouvé dans notre ouvrage de Clinique chirurgicale , ne soit pas , aussi rarement que la cautérisation , compliqué de" phlébite et d'infection purulente^ personne ne contestera, d'ailleurs, j'espère, qu'en ne cautérisant point, on aura l'incontestable avantage de ne pas produire des cicatrices assez étendues , qui ne sont pas toujours sans inconvénient.

Quant aux caustiques appliqués sur le col de l'utérus, la difficulté de les maintenir, la proximité d'organes importants à ménager, comme nous l'avons dit plus haut , l'humidité plus ou moins considérable du canal utéro-vuivaire, les liquides fournis par la capacité de la matrice elle-même, par les champignons, par les

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végétations , par l'ulcère , doivent faire proscrire ces moyens , que j'ai constamment mis en usage avec insuccès, jusqu'aujourd'hui , je dois le redire.

S'agit-il des hémorrhoïdes? on craint les hémorrhagies , lorsqu'on emploie le bistouri 5 mais nous avons décrit, dans le troisième volume de la Clinique chirurgicale de lliùpital de la Pitié^ un procédé opératoire qui met les malades et le chirurgien dans une sécurité aussi grande , contre les pertes de sang , que si l'on pratiquait l'amputation circulaire de la cuisse, dans les circonstances les plus favorables ^ j'ai fréquemment mis en usage ce procédé 5 il n'est survenu ni écoulement abondant de sang , ni phlébite 5 j'ai eu soin, je le répète, de recourir, dès le iendemain de l'opération, aux évacuations sanguines locales préventives : elles ont eu lieu autour de la partie inférieure de la plaie ^ on sait les avantages extraordinaires que nous en avons obtenus dans les cas autrefois si graves, et même souvent funestes, d'amputation de la verge ^ d'ailleurs, les circonstances dans lesquelles on a appliqué d'abord la pâte devienne , et immédiatement après la pâte de zinc, pour détruire le tissu hémorrhoïdal, sont loin d'être assez nombreuses pour que ces moyens puissent être jugés-, il serait inutile de dire que les considérations que nous venons d'établir à l'occasion du cautère potentiel se rattachent à l'application du feu, sur laquelle nous nous sommes déjà expliqué au commencement de ce chapitre.

Quelques considérations sur la cautérisation actuelle du col de Vutérus. • — Celse conseille l'application du feu pour détruire les ulcères rebelles siégeant sur le col utérin 5 Percy pense que ce moyen pourrait réussir ^ Larrey a guéri un cancer de la matrice en le cautérisant avec le fer rouge ; il m'a fait voir la malade; M. Ribes père était présent à l'opération. Quand dans l'amputation de l'extrémité inférieure de Forgane dont nous nous occupons , on ne peut pas tout enlever avec le bistouri, on tente l'usage du cautère actuel ; il est donc certain que le renouvellement de l'emploi de ce moyen n'est pas récent.

Les partisans de la cautérisation du col de l'utérus fondent leur opinion sur l'insensibilité de cette portion de l'organe gestateur; on a dit en effet que la morsure des sangsues n'est pas douloureuse sur le museau de tanche, et que l'action du couteau n'y détermine aucune souffrance ; j'ai démontré le premier ce dernier fait; mais i. . 31

il n'est pas constant, ainsi que celui qui précède- je m'ensuis récemment assuré j je m'expliquerai bientôt sur ce point. Puisque les solutions de continuité pratiquées sur le museau de tanche ne font pas souffrir en général, il était tout simple d'imaginer que le scalpel de l'anatomiste ne peut pas y suivre les nerfs ; il est évident qu'ils s'y rendent néanmoins ^ car s'il en était autrement la sensibilité ne pourrait jamais y être mise en jeu; elle l'est dans les circonstances suivantes : 1° personne n'ignore que les pressions exercées sur l'extrémité inférieure de la matrice y produis sent ordinairement des douleurs quand elles sont un peu fortes, et lors même qu'elle est à l'état normal ; 2° tous les praticiens savent que ces douleurs sont fort souvent très-vives, lorsqu'une affection morbide existe, une phlegmasie aiguë par exemple ou bien une subinflammation 5 c'est ce qui arrive sur les ligaments, sur les os, etc. , enflammés, où les conditions nerveuses dont nous venons de nous occuper se rencontrent 5 c'est dans ce dernier cas que la morsure des sangsues et surtout l'instrument tranchant ou le feu sont douloureux ; d'ailleurs, comment admettre que jamais le dernier de ces moyens ne fait souffrir, quand nous avons publiquement prouvé que le proto-nitrate acide liquide de mercure détermine quelquefois même immédiatement de vives souffrances ? La pathologie , la saine physiologie et le bon sens font donc nécessairement rejeter V insensibilité constante du col de l'utérus 5 joignez à ces considérations que le vagin, chez les femmes qui ont encore leurs règles , s'insère sur l'extrémité inférieure de la matrice , au moins dans l'étendue de quinze miliimètres (six lignes) en avant et de douze millimètres (cinq lignes) en arrière -, l'ustion , agissant très-souvent sur une partie de cette insertion , fait donc nécessairement souffrir 5 toutes ces idées n'auraient pas dû échapper à des cautérisateurs , qui sont , dit-on , . devenus moins imprudents; on sait, d'ailleurs, que fréquemment , lors même qu'elle n'est pas en partie rongée , la portion du col utérin située dans le canal utéro-vulvaire est courte.

On a avancé que l'insensibilité du col de la matrice est toujours complète sous l'action du feu ; cette assertion est inexacte lorsque le calorique n'agit pas sur des tissus de création nouvelle qui presque toujours ne sentent pas, ou bien sur des tissus qui , d'abord normaux, ont subi ensuite des transformations organiques qui les empêchent d'occasionner des souffrances ; nous avons fait, nous aussi, i la cautérisation du col utérin, et quand nous n'avons pas trouvé les ** f

tissus anormaux ou les tissus transformés que nous venons d'indiquer, de la douleur a été ordinairement produite, et souvent elle a été portée au point d'arracher des cris violents aux malades ^ or la distinction que j'ai établie est très-importante ^ il est étonnant qu'elle n'ait pas été signalée-, je la recommande aux méditations des praticiens ^ il n'est d'ailleurs guère possible que, pour détruire entièrement les parties malades , Tustion s'étende seulement sur elles.

J'ai vu quelquefois porter le feu sur des cancers de la matrice à la faveur d'un spéculum en ivoire afin qu'il fût moins conducteur du calorique ^ tant que le cautère borna son action aux productions morbides accidentelles douées d'une sensibilité très-obtuse ou nulle, il ne survint aucun accident ; les écoulements fournis par les organes génitaux disparurent , et déjà l'on proclamait des succès ^ mais on parvint sur le tissu utérin , même à une assez grande distance des limites supérieures du col de l'utérus ; des métro-péritonites se développèrent ; elles résistèrent à toutes les médications-, les malades succombèrent quelques jours après.

Loin de moi l'idée d'admettre que toujours ces terribles et trop > funestes accid^ents surviendront ; mais je soutiens que si, avec le feu, on veut enlever la totalité du mal, on s'exposera beaucoup plus au développement des phlegmasies aiguës que si l'on mettait en usage le bistouri et surtout le proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre.

11 est d'ailleurs certain que si un cancer utérin a déjà acquis un grand développement, il est impossible de savoir s'il n'envoie pas des racines jusque dans le corps de l'organe ^ personne n'ignore qu'elles ont été disséquées et enlevées avec succès jusque dans leurs derniers retranchements, lorsque la matrice a été incisée en biseau aux dépens de sa face interne -, pourrait-on alors employer le feu ? c'est un moyen que la thérapeutique rationnelle, que l'expérience et que l'humanité repoussent \ tous les anatomo-pathologistes ont appris comme nous que malheureusement les cancers offrent très-fréquemment les dispositions que je viens d'indiquer. Lorsque le chirurgien pratiquant la résection du col utérin ne peut pas enlever la totalité du mal, il est alors obligé de tenter, en désespoir de cause, pour ainsi dire, l'application du feu qui, agissant néanmoins sur le col de l'utérus, est si souvent suivie de la perte du sujet.

On a encore eu la singulière prétention d'avancer que l'opéra-

leur mesure l'action du feu 5 mais est-il besoin de redire que les différences de nature des tissus, que les variétés de leur humidité, de leur sécheresse, de leur consistance annihilent nécessairement cette prétention ; j 'en appelle à tous les chirurgienscliniques 5 il suffit d'ailleurs, pour être convaincu de la vérité que j'avance, de répéter même , sur le cadavre, les expériences que j'ai faites 5 peut on donc mettre en balance l'action d'un moyen qu'on emploie presque en aveugle, avec celle du bistouri qui, manié par une main habile, épargne les tissus qui doivent être conservés?

Pour détruire la maladie , plusieurs applications du feu sont fréquemment nécessaires^ il est possible qu'ainsi une inflammation aiguë vienne s'enter sur une inflammation légère qu'on aurait déjà produite à cause de la proximité du tissu sain de l'utérus; on doit , je crois, expliquer de cette manière quelques-uns des événements funestes dont j'ai été témoin.

Nous avons déjà dit qu'il n'est guère permis de détruire la totalité du carcinome , sans brûler des tissus sains appartenant au col de la matrice -, mon opinion bien arrêtée est qu'alors les malades seront davantage exposées aux phlegmasies , que si le bistouri était mis en usage ; il est entendu qu'il s'agit ici des états morbides qui le requièrent.

Je conclus donc que l'action du feu , appliquée sur le col de l'utérus, n'est praticable : 1° que dans les cas où le chirurgien, ne pouvant pas tout enlever avec le bistouri, emploie le cautère actuel comme faible ressource dernière ; 2° que dans ceux où il s'agit de détruire des tissus morbides trop prononcés pour que le cautère potentiel en fasse seul justice ; le proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre peut ensuite achever d'en débarrasser le malade et obtenir la guérison ; 3° j'admets, encore le fer rouge pour désorganiser partiellement les tissus anormaux ou dégénérés et d'ailleurs incurables, qui fourniraient des hémorrhagies ou certains autres écoulements fort abondants , ayant résisté à la thérapeutique ordinaire, dans laquelle je range la forte cautérisation pratiquée avec le proto-nitrate acide liquide de mercure; 4" je conseille l'ustion lorsqu'il est impossible d'abaisser la matrice et que le proto-nitrate de mercure a échoué.

L'expérience m'a démontré que tantôt la cautérisation actuelle enlevait les douleurs , que d'autres fois elle les exaspérait , et que même elle pouvait les produire -, il est inutile de dire que , dans ces deux dernières circonstances, il faut y re-

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 48o

iioncer : le fer rouge aurait-il toujours seul l'avantage que je viens d'indiquer? j'ai observé des faits qui prouvent le contraire. Sur des malades incurables et qui n'étaient pas encore trop faibles, j'ai assez souvent enlevé, en grande partie, des végétations volumineuses qui, siégeant sur le col utérin, fournissaient du sang ou bien des écoulements dont l'abondance incommodait beaucoup les sujets , et affaiblissait singulièrement leur constitution ; le lendemain , et quelquefois le jour même, j'employais ordinairement avec succès le proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre pour dissiper entièrement ces accidents.

Lorsqu'il n'existe pas de végétations trop développées , et quand on a affaire à des ulcérations qui n'en présentent pas , le proto-nitrate acide liquide de mercure , dont on ne saurait trop préconiser les avantages , sous le triple rapport de ses propriétés cautérisantes , fondantes et cicatrisantes , qu'admettent tous les praticiens désintéressés , peut quelquefois obtenir la guérison de solutions de continuité de mauvaise nature, dont la grande étendue et la gravité semblent enlever toute espérance de sauver le malade 5 ce médicament possède encore l'avantage de redonner aux tissus ramollis, et non trop dégénérés, leur consistance normale. Une femme couchée dans la salle Saint-Augustin de l'hôpital de la Pitié portait, sur le col de la matrice, une ulcération carcinomateuse rongeante , qui , à l'extérieur , s'étendait presque sur la partie supérieure de l'insertion utérine du vagin ^ il était impossible de saisir ce col avec des érignes , pour l'amener à la vulve ^ l'ulcération remontait très-haut dans l'intérieur de l'organe 5 je pratiquai , avec le proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre, de fortes cautérisations ; elles ne furent suivies d'aucun accident grave ^ trois mois suffirent pour obtenir la guérison.

Nous avons montré, dans la salle de consultation de l'hôpital de la Pitié , une femme qui offrait une ulcération aussi avancée que celle dont nous venons de nous occuper; nous avons obtenu, par le même moyen , le même résultat au bout de quatre mois. J'avais amputé le col de la matrice , à ras la partie inférieure de l'insertion du vagin sur l'utérus 5 deux ans environ après , le cancer a récidivé ; des ulcérations très - profondes existaient ; comme dans les deux observations précédentes , que la nature de cet ouvrage m'a forcé d'analyser brièvement , l'extrémité inférieure de l'organe gestateur n'offrait pas assez de prise pour être abaissée avec des érignes-, il n'aurait pas été non plus rationnel

d'y introduire, pour atteindre ce but, l'instrument qui présente, sur celui de ses bouts que j'appellerai utérin, une disposition telle , qu'en le faisant agir convenablement , ce bout forme un crochet avantageux 5 J'eus recours à de fortes cautérisations faites avec le proto-nitrate acide liquide de mercure; aucun accident; six semaines suffirent pour obtenir la guérison ; je pourrais citer d'autres faits du genre de ceux que je viens d'énoncer.

Quand on cautérise avec le feu le col de l'utérus , on ne doit point oublier que le cautère doit être chauffé à blanc , afin qu'il n'adhère pas aux tissus sur lesquels il repose , et qu'il ne les enlève pas: dans les premiers jours , l'écoulement est augmenté ; sa nature varie ; il peut être sanguinolent ; l'escarre tombe du quatrième au septième ou dixième jour ; on renouvelle la cautérisation du premier au second septénaire environ.

Tous les chirurgiens cliniques le savent , il est rare , lorsqu'on a affaire à une induration de l'utérus , de pouvoir s'assurer quelle est sa nature intime, en d'autres termes, d'en établir le diagnostic certain; s'il s'agit, en effet, d'un engorgement induré simple, ou bien d'un squirrhe, presque toujours, je le répète, les praticiens , dégagés de toute espèce de préventions , d'idées préconçues , restent dans un doute philosophique commandé par la rigoureuse observation des faits ; ils emploient alors les moyens rationnels et prudents, enseignés par une sage thérapeutique; ils obtiennent fréquemment la guérison , et, dans le cas malheureux où ils échouent, au moins n'ont-ils pas été nuisibles aux malades; car si, dans les hypertrophies dont nous nous occupons, la cautérisation était mise en usage , on pourrait , il est vrai , la voir couronnée de succès ; mais ne sait-on pas que , si un squirrhe est soumis à une solution de continuité , il se convertit immédiatement en cancer ulcéré , dont les progrès , ordinairement rapides , peuvent conduire les sujets à leur perte prochaine? N'en seraitil pas ainsi, je le demande, si l'engorgement dont nous traitons était considérable, et si l'état morbide ne rentrait pas dans le domaine de la médecine opératoire.^ est-il besoin maintenant de conclure que la cautérisation employée sur les hypertrophies indurées et non ulcérées que nous avons indiquées doit être essentiellement rejetée, au moins jusqu'à l'époque à laquelle leur diagnostic pourrait être établi : je connais des circonstances dans lesquelles elle a été meurtrière.

Autrefois la cautérisation fut employée à outrance : plus tard

elle a été presque entièrement abandonnée, et proscrite avec une sorte de dédain ^ depuis quelques années elle renaît pour ainsi dire de ses cendres \ je crains que la trop grande faveur qu'on veut lui donner ne lui fasse subir le même sort : on a vu que j'en ai restreint l'emploi 5 on sait que je n'hésite pas à exprimer franchement mes opinions 5 c'est un devoir que commandent impérieusement les sciences médico-chirurgicales.

INCISIONS PRATIQUÉES SUR LE TISSU DE LA GENCIVE 5 POUR FACILI- TER LA SORTIE DES DENTS.

A mesure que les dents prennent de l'accroissement, elles viennent presser, tirailler, déchirer les parties molles qui les recouvrent et qu'elles doivent perforer ^ on voit souvent alors se développer des inflammations, des convulsions, des dévoiements , etc. ; ils inspirent fréquemment de sérieuses inquiétudes 5 ils peuvent même devenir funestes. Si , en examinant avec attention l'une et l'autre mâchoire, on acquiert la conviction que le tissu dentaire forme une sailhe sous les gencives , on divise cellesci avec un bistouri de Die([enbach ^ cet instrument est tranchant sur sa convexité^ l'incision longitudinale suffira pour les dents incisives et pour les canines 5 l'incision cruciale est assez ordinairement mise en usage quand il s'agit des molaires ^ la solution de continuité qu'on pratique intéresse toute l'épaisseur du tissu gengival ^ sans cette condition , elle produirait difficilement le résultat qu'on en attend ^recommandons d'ailleurs de ménager, autant que possible, l'émail dentaire, qui n'a peut-être pas en* core acquis toute sa solidité , et dont la lésion occasionnerait des accidents qu'il serait inutile d'indiquer.

La dernière dent molaire , qui traverse fort tard le tissu de la gencive , le rencontre beaucoup plus épais et plus dur qu'à un âge moins avancé ; elle n'offre pas de dispositions avantageuses pour le déchirer-, il n'est point rare, alors, d'observer une inflammation qui , même peu développée , s'étend quelquefois jusque dans le pharynx , où sa cause est très-fréquemment méconnue ; on sait qu'il peut survenir des douleurs très-violentes , qui s'irradient au loin-, on a vu s'établir des ulcérations, des bourrelets assez volumineux , qui ont fait éprouver de grandes souffrances, et qui, négligés, ont amené des dégénérescences fâcheuses : une ineision longitudinale peut suffire pour dissiper

les accidents 5 l'incision cruciale est préférable-, il est des praticiens qui vantent celle en V, dont le sommet est antérieur- un a conseillé, pour empêcher la plaie de se rétrécir, de mettre de la charpie ou du coton sous les lambeaux^ mais le corps étranger, mal assujetti , se déplace facilement 5 ces lambeaux se raccourcissent lentement 5 la dent ne pousse pas vite; il n'est pas rare de les voir incommoder les malades et constituer encore beaucoup plus tard des saillies qui , irritées par la mastication et par des aliments très-solides , augmentent de volume dans certaines circonstances, s'ulcèrent et deviennent parfois le siège d'un cancer 5 je possède quelques observations de ce genre. Je pense que, après avoir été divisé , le tissu de la gencive qui couvre la dent de sagesse doit être saisi à l'aide d'une pince , et ensuite réséqué avec le bistouri, ou avec des ciseaux courbes sur le plat ; le cautère actuel, qu'on a osé proposer dans certain livre pour atteindre le même but , est une hérésie chirurgicale ; car nonseulement il serait plus douloureux , mais encore il aurait l'inconvénient de brûler plus ou moins profondément l'émail dentaire ; il est des cas dans lesquels , bien que cette dent soit parfaitement débarrassée de la gencive qui la recouvrait , cependant les douleurs violentes persistent; elles résistent à tout l'appareil des moyens ordinaires ; il faut alors extraire la dernière molaire. Si , comme le pensent des dentistes très-distingués, cette extraction est impossible , on enlève la dent la plus voisine , et l'on réussit, parce que celle qu'on a été forcé d'épargner ne trouve , désormais , plus de gêne dans son développement ; l'expérience a démontré qu'elle se porte en avant.

N'oublions pas de rappeler que , si Ton a pratiqué seulement une incision longitudinale , pour mettre à découvert une dent encore assez profondément située, les tissus peuvent se cicatriser promptement au-dessus d'elle ; ainsi , l'opération n'atteindrait pas le but que le chirurgien se propose ; il faut donc , pendant les premiers jours, introduire, dans la solution de continuité, un stylet boutonné, afin de déchirer les cicatrices récentes -, une inflammation un peu développée , qui s'opposerait d'ailleurs à la formation de ces cicatrices, ferait rejeter la manœuvre que nous venons d'indiquer.

Il n'est peut-être pas inutile de dire aux jeunes praticiens que la première dentition occasionne souvent l'engorgement des ganglions lymphatiques sous-maxillaires chez des enfants très-

sains, et qu'on a trop longtemps attribué cet engorgement à l'existence des scrofules j des aphthes , des ulcérations légères , de petits abcès produits par la carie des dents, peuvent déterminer le même effet. Pour faciliter la sortie des dents , on conseille , quand le besoin de l'incision n'est pas indispensable , et lorsqu'il existe un peu de tuméfaction , de faire mâcher aux enfants une tige de réglisse , ou mieux , une racine de guimauve 5 mais ces moyens ne peuvent-ils pas augmenter l'irritation et concourir, au moins, à occasionner les accidents qu'on redoute ? je pense qu'on ne doit pas les employer-, je rejette aussi les corps plus durs qu'on met en usage quand la gencive n'a pas encore été tuméfiée , lorsque son bord libre est tranchant ; on concevra, en effet, aisément que l'enfant, qui est presque toujours alors un peu irrité , qui a besoin d'exercer ses mâchoires , presse sur lé corps étranger avec force 5 la pointe acérée des dents antérieures divise les tissus sans les traverser complètement ; elle peut produire ainsi une inflammation dangereuse.

Quant aux ulcérations et aux bourrelets que nous avons dit pouvoir se former spontanément sur la dent de sagesse , ou bien autour d'elle , on les combattra par la cautérisation faite avec le nitrate d'argent fondu 5 j'ai souvent réussi en mettant en usage le proto-nitrate acide hquide de mercure 5 l'iodure de potassium, administré à l'intérieur, ne doit pas être négligé , si la constitution du sujet est faible, ou si elle est scrofuleuse; l'ablation des tissus exubérants peut devenir indispensable , ou même révulsion de la dent, lorsque la solution de continuité persiste.

Tous les médecins savent que les soins hygiéniques concourent infiniment à favoriser la première dentition ; je laisse d'ailleurs aux pathologistes le soin de traiter les autres accidents qu'elle détermine 5 celte partie importante de la thérapeutique ne saurait trouver place dans un ouvrage de médecine opératoire.

Terminons en faisant observer que la sortie de la dent de sagesse est quelquefois très-lente et très-difficile 5 M. Désirabode père enleva cette dent à Moscou, en 1804, au docteur Sainte^ Marie ^ âgé de soixante-quatorze ans; elle avait traversé le tissu de la gencive depuis peu de temps ; dans l'espace de trente-cinq années , le travail de son issue avait , à diverses époques , incommodé le malade : il est des sujets chez lesquels la dernière molaire ne sort jamais; elle peut alors occasionner des accidents dont nous nous occuperons en traitant des dents cachées.