AMPUTATION DE LA CUISSE DANS SA CONTINUITÉ
Anatomie chirurgicale. — Il existe des muscles superficiels et des muscles profonds à la cuisse comme au bras ; mais sur le membre pelvien , la première de ces couches musculaires s'observe en circonférence dans une beaucoup plus grande étendue 5 elle est constituée en avant par le droit antérieur et par le tiers supérieur du couturier, en dedans par ce muscle et par le grêle interne, enarrière par le demi-tendineux, le demi-membraneux et la longue portion du biceps : tous les faisceaux charnus que nous
venons d'indiquer , s'attachent exclusivement d'une part au bassin et d'autre part à l'extrémité supérieure de la jambe, abstraction faite du premier qui s'insère sur la rotule- il résulte nécessairement de cette disposition , que leurs fibres sont très-longues et qu'elles sont susceptibles d'une forte rétraction lorsque ces muscles sont complètement divisés ^ cette rétraction est d'autant plus prononcée que la section est faite plus bas et que le tissu cellulaire ambiant est plus fin, plus élastique et plus facile à déchirer; la rétractilité musculaire étant encore en rapport avec l'épaisseur des muscles, on voit ceux de la partie postérieure de la cuisse remonter plus haut que le grêle interne et le couturier.
Les muscles que les chirurgiens disent appartenir à la couche profonde , sont les adducteurs et les trois portions du triceps ; les premiers adhérant à l'os dans une beaucoup moins grande étendue que les dernières , se rétractent davantage quand ils sont soumis à faction du couteau 5 les deux points d'insertion , surtout du premier et du second adducteurs , sont assez éloignés l'un de l'autre, pour que leur rétractilité soit presque aussi marquée que s'il s'agissait des couches musculaires qu'on appelle superficielles ; cette assertion est tellement vraie , que dans la plupart des cas, même après la guérison, ou lorsque déjà elle est ancienne, l'extrémité inférieure du moignon semble avoir été coupée en biseau aux dépens de sa face postérieure et interne; cette disposition est très-remarquable à mesure qu'on s'approche davantage de la partie supérieure du membre.
Notons ici une circonstance très-importante -, les fibres superficielles des muscles adhérant aux os dans une très -grande étendue, se rétractent infiniment plus que les fibres profondes de ces mêmes muscles ; quand ils sont épais , cette différence de rétraction peut être au moins de trois centimètres ( un pouce) ; d'où il faut conclure que si, dans les amputations, on divise deux fois ces couches musculaires , la seconde section porte seulement sur une petite portion de leur épaisseur, et non pas sur toute cette épaisseur, comme on pourrait le croire en Hsant dans certains livres , ces mots : on divise deux fois les muscles profonds ; ou ces auteurs ignorent le fait physiologique que je viens d'énoncer, ou bien ils ont mal rendu leur idée.
Des données que nous avons indiquées, on doit tirer cette conséquence , que si l'amputation est mal pratiquée ou bien que s'il
survient des accidents qui donnent lieu à une trop grande rétraction secondaire des muscles , les superficiels laissent l'os saillant à découvert et les profonds ne l'empêchant pas néanmoins de saillir , le recouvrent avec une petite portion de leur épaisseur.
Nous devons ajouter qu'en pratiquant l'amputation de la cuisse immédiatement au-dessous du petit trochanter, on sacrifie l'insertion inférieure du pectine et l'on coupe les fibres charnues du muscle fascia lata oublié par un chirurgien moderne -, ces muscles sont susceptibles d'une assez forte rétraction ^ quant au grand fessier, on ne sacrifie qu'une petite étendue de son attache sur les rugosités, qui partant du grand trochanter vont se rendre sur la ligne âpre du fémur ^ ce faisceau charnu pe peut donc guère remonter.
Les psoas et iliaque qui s'insèrent en bas sur le petit trochanter, pourraient être à la rigueur divisés par l'instrument et se rétracter beaucoup.
Parlerai-je du moyen et du petit fessier, des obturateurs, des jumeaux, du pyramidal et du carré? mais ils s'implantent trop haut , et je ne crois pas qu'ils rentrent dans la question qui nous occupe ; car on courrait trop de dangers en amputant la cuisse au-dessus du niveau du petit trochanter.
Moins pyramidale et plus arrondie chez la femme que chez l'homme, la cuisse offre plus d'épaisseur à sa base, c'est-à-dire en haut , dans le sexe féminin que dans le masculin ^ on sait , lorsqu'il existe de l'embonpoint, combien cette disposition incommode le premier de ces sexes, pendant la marche, qui produit par le frottement sur la région supérieure et interne du membre, des rougeurs, des cuissons, et souvent une couleur brune de la peau ; disons en passant que les soins de propreté , les corps gras neutres , l'usage des caleçons collants , empêchent dans la plupart des cas ces accidents de se développer -, des lotions faites avec la solution aqueuse de tannin (quatre grammes de cet acide pour cent vingt-cinq grammes de liquide) constituent un moyen très-avantageux pour les prévenir.
On a observé que la peau de la cuisse adhère plus fortement à l'aponévrose au devant des bords externe et interne de l'espace poplité-, le tissu cellulaire sous -cutané envoie entre les muscles de la région postérieure des prolongements qui rendent la dissection des téguments moins facile.
Les artères sont : 1" la fémorale située au côté interne du
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membre , si ce n'est en haut où elle est placée assez en avant ; le nerf saphène siège d'abord au côté externe et puis sur la face antérieure de ce vaisseau j la veine crurale est logée en dedans de lui dans une petite étendue immédiatement au-dessous du ligament de Fallope 5 ensuite elle lui devient postérieure \ 2° la musculaire superficielle 5 on la trouve entre le couturier et le droit antérieur.; elle fournit des rameaux ascendants et descendants 5 3° la musculaire profonde : on la voit en haut entre le premier et le troisième adducteur; elle se montre plus bas près de la ligne âpre du fémur ; elle traverse en arrière le dernier muscle que nous venons d'indiquer au niveau de l'anneau qu'il forme pour le passage de l'artère fémorale ; cette dernière artère se rétractant quelquefois dans cet anneau, peut alors devenir difficile à saisir et à lier s'il n'est pas incisé dans une plus ou moins grande étendue parallèlement à son axe ; 4° les perforantes qui sont à la partie postérieure de la surface du moignon ; leur nombre et leur position varient suivant la hauteur à laquelle on a opéré ; enfin , on n'oubliera pas les branches anastomotiques dont l'une est ordinairement volumineuse : nous ne mentionnerons pas les circonflexes , parce qu'elles sont placées trop haut.
Sans qu'on établisse aucune compression sur elle , la veine fémorale peut fournir une assez grande quantité de sang que j'ai toujours jusqu'aujourd'hui vu cesser découler, lorsque pendant quelques moments on exerce avec le doigt sur le bout de sa division une pression légère, ou bien même quand on y met un morceau d'agaric.
Dépourvu de toute espèce de contractilité , le grand nerf sciatique déborde quelquefois la plaie dans une étendue variable; il la dépasse dans quelques cas de trois centimètres ( un pouce ) ; lors même qu'il formerait seulement une saillie un peu marquée dans la solution de continuité , on conseille de le réséquer afin d'éviter les douleurs qu'il occasionnerait surtout pendant les pansements.
Le fémur est légèrement convexe en avant; les muscles que nous avons indiqués le recouvrent ; il présente sur sa région postérieure une crête que la scie fait assez souvent éclater lorsqu'elle marche trop vite et quand surtout Textrémité inférieure du membre n'est pas soutenue convenablement.
Opération. > — Nous avons déjà dit qu'on ne devait pas la
pratiquer au-dessus du petit trochanter; elle offrirait en ce point beaucoup de difficultés ^ elle siégerait trop près de l'articulation coxo-fémorale 5 on la fait le plus bas possible ; â cause de Tassez grande étendue de peau qu'il faut relever , les couches musculaires sont coupées au-dessus de l'espace poplité -, il serait inutile de dire qu'en suivant le dernier précepte que je viens d'énoncer, l'opéré retire un parti plus avantageux des moyens de prothèse et qu'il court moins de dangers.
3l€thode circulaire. — Comme dans tous les autres procédés , le malade est couché en supination 5 toute l'étendue de la cuisse déborde le plan sur lequel il repose ^ un premier aide est vers la tête du patient afin de lui couvrir les yeux avec une compresse , de lui donner des consolations et de se rendre maître , au besoin , des mouvements des bras et du tronc ; un second pourrait se charger d'assujettir le bassin ; il appliquerait de chaque côté ses quatre derniers doigts sur les fosses iliaques , externes , le pouce sur l'extrémité antérieure de la crête de l'os des iles jusqu'à l'épine antérieure et supérieure de cet os 5 si le sujet était indocile, s'il fallait beaucoup de force pour le maîtriser, cet aide serait debout sur un petit tabouret afin de pouvoir se servir plus avantageusement de ses mains -, un troisième élève tient la partie supérieure du membre -, il attire la peau en haut en embrassant ce membre le plus largement possible 5 enfin , suivant l'état de l'articulation tibio-fémorale et le volume des tissus , un ou deux aides les soutiennent inférieurement.
La compression de l'artère crurale est établie sur la branche horizontale du pubis ^ en traitant des précautions qu'on doit mettre en usage avant et pendant les opérations, nous avons indiqué comment cette compression devait être exercée 5 nous avons fait le choix du moyen compressif auquel nous donnons la préférence.
Des praticiens anglais veulent que l'opérateur se place toujours à droite du sujet 5 ainsi, lorsqu'on ampute la cuisse gauche, celle du côté opposé qu'on porte dans une abduction convenable, est entre le chirurgien et le membre sur lequel le couteau agit ; le précepte que je viens d'énoncer est vramient extraordinaire 5 nous nous sommes expliqué sur ce point en traitant de l'amputation de la jambe.
Le chirurgien doit être situé en dehors de la cuisse droite
comme de la gauche; pour se mettre au côté interne, une trop grande abduction du membre serait indispensable -, elle deviendrait même insuffisante quand on opérerait près du bassin.
Premier temps. — On divise circulairement la peau -, on l'attire en haut ou bien on la retrousse en forme *de manchette ; voyez pour ces manœuvres les principes que nous avons établis, dans ce volume, en traitant des règles générales pour les amputations des membres dans leur continuité.
Second temps. — Section circulaire et perpendiculaire des muscles jusqu'à l'os et à ras la peau relevée ou retroussée ; l'aide refoule ensuite les chairs du côté du bassin; l'opérateur coupe une seconde fois, au moins à trois centimètres (un pouce) plus haut , les libres musculaires les plus rapprochées de l'os ; le périoste est alors aussi divisé dans toute la circonférence du cyhndre osseux ; voyez pour le manuel opératoire les règles générales de l'amputation des membres dans leur continuité.
Troisième temps. — Au besoin, application de la compresse fendue dont on croise les deux chefs en avant du fémur ; voyez ( loco citato ) : section du fémur-, voyez encore (loco citato).
Faudrait-il se servir du couteau en rondache de Graefe surtout à la partie supérieure du membre, afin de former dans l'épaisseur des chairs le cône creux dont le sommet est en haut ? il est au moins inutile démultiplier sans une indispensable nécessité les instruments de chirurgie ; sous tous les rapports le procédé que nous avons décrit est préférable.
Après s'être placé endehorsdelacuisse,M. Onsenor^incised'un seul trait, jusqu'à l'os , la peau et les muscles des régions interne et postérieure du membre ; il fait ensuite , de la même manière , au niveau de la rétraction des chairs , la section des parties molles situées sur les faces externe et antérieure de ce membre ; puis il pratique la division circulaire du périoste à l'ordinaire pour scier le fémur.
Ce procédé a d'abord le très-grave inconvénient de ne pas conserver une suffisante longueur de téguments, puisqu'ils sont coupés à la hauteur de la section des couches musculaires ; il a ensuite celui attaché à la division de ces deux couches sur le même plan ; nous le rejetons.
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En traitant de l'anatomie chirurgicale , nous avons rappelé que les muscles droit antérieur , grêle interne , couturier et surtout demi-tendineux, demi-membraneux, la longue portion du biceps se rétractaient beaucoup plus que le vaste externe malgré son épaisseur; il résulte des circonstances physiologiques que je viens d'indiquer, que si la peau est relevée ou retroussée de manière que son bord supérieur soit sur tous les points de sa circonférence à une égale distance de l'articulation coxo-fémorale , les chairs des régions antérieure et interne , et plus spécialement les postérieures , remonteront davantage que celles du côté antérieur et externe, lors même qu'on aura recours au procédé que j'ai décrit et adopté ; je propose pour éviter cet inconvénient, signalé par les auteurs, de refouler les téguments à un centimètre (un tiers de pouce) en avant et en dedans, à un centimètre cinq millimètres ( un demi-pouce ) en arrière , moins haut que sur la face antérieure et externe ; les deux sections musculaires que j'ai indiquées seront pratiquées : il est bien entendu que la première rasera les téguments refoulés vers la racine du membre ; on obtiendra d'ailleurs encore les mêmes résultats en suivant pour la section circulaire de la peau une autre manœuvre que j'ai émise à l'occasion de l'amputation de la jambe.
Le procédé que je viens d'indiquer a le grand avantage d'éviter que le moignon soit taillé en biseau aux ciépens de ses faces antérieure interne et surtout postérieure-, en effet, ce biseau n'aura pas lieu parce que les muscles superficiels que j'ai nommés étant coupés plus bas que celui qui embrasse la face antérieure et externe de la cuisse, le retrait des premiers, quoique plus grand, ne fera pas trop remonter leurs bouts résultant de l'action du couteau.
Si l'on opère sur le tiers supérieur du membre et plus spécialement près du petit trochanter, on n'oubhera pas que le second et le troisième adducteurs sont plus spécialement susceptibles d'une rétraction assez considérable; il faudrait qu'alors la peau ne fût pas plus relevée au côté interne de la cuisse que sur sa région postérieure.
Nous avons recommandé, quand on ampute, les membres dans leur continuité, de leur donner, autant que possible , l'attitude moyenne entre l'extension et la flexion, la rotation en dedans et celle en dehors; je crois que la cuisse ne doit point être fléchie ; je pense , comme un grand nombre d'opérateurs , qu'on
doit l'étendre pour s'opposer à l'indocilité du malade, pour relâcher les muscles de la région postérieure du membre et dans la crainte de rendre la compression insuffisante.
Le nombre et le volume des artères à lier ou à tordre est d'autant plus grand que l'amputation est pratiquée plus près de l'articulation coxo-fémorale ; voyez pour la ligature de ces vaisseaux l'anatomie chirurgicale de la cuisse.
On a beaucoup disserté sur la direction qu'on devait donner à la plaie après l'opération ^ il serait inutile de revenir sur ce point très-important de thérapeutique ; voyez les règles générales sur l'amputation des membres dans leur continuité ^ nous répétons seulement qu'à la cuisse nous adoptons la disposition oblique de la solution de continuité.
Afin d'éviter le déchirement des chairs par la partie antérieure du bout de l'os , M. Lesauvage a conseillé de l'enlever avec la scie qui agit de haut en bas sur le cylindre osseux comme dans le procédé de Béclard pour la crête du tibia-, mais de cette section résultent nécessairement deux angles latérauxqui me paraissent au moins aussi nuisibles 5 quant au postérieur, ildevraitêtre arrondi • le mode opératoire dont nous nous occupons ne me semble pas avantageux.
Les abcès qui peuvent se développer dans l'épaisseur du moignon se font plus spécialement observer à la cuisse^ le pus qui séjourne sur la plaie creuse souvent des foyers dans l'épaisseur du membre, surtout durant les premiers jours qui suivent l'amputation , et lorsque la surface dénudée ne présente pas encore une organisation inflammatoire ordinairement propre à s'y opposer 5 il est donc extrêmement important de s'occuper, avec un grand soin , de l'écoulement facile des matières purulentes ^ l'accident que nous venons de signaler survient plus particulièrement chez les sujets opérés par les chirurgiens qui ont la mauvaise habitude de placer le moignon dans une attitude telle , que sa partie inférieure en devient le point le moins déclive 5 il faut qu'il soit situé horizontalement ; cette position a aussi l'avantage , lorsqu'il tient le milieu entre l'adduction et l'abduction, d'empêcher larétraction inégale des muscles ^ on le maintient dans cette situation à l'aide d'un drap plié en cravate qui passe transversalement sur lui et qui va s'attacher aux barres du lit^ cette situation est parfaitement tolérée par le malade ; nous en avons donné la preuve à la clinique de l'hôpital de la Pitié ; sans la précaution
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sur laquelle nous insistons , la portion de la cuisse épargnée par l'opération serait plus ou moins fléchie , surtout par les muscles psoas et iliaque -, cette précaution a encore un avantage, c'est de modérer, d'empêcher même les oscillations musculaires que produit la douleur et qui sont si nuisibles à la cicatrisation immédiate j pour les neutrahser Delpech faisait appliquer la main d'un aide sur le moignon ; mais on perdrait tous les bénéfices des moyens que nous venons d'indiquer si l'on ne détruisait pas par un oreiller placé entre les deux matelas la dépression que le poids du bassin tend sans cesse, pour ainsi dire , à produire sur le plan où il repose -, de cette dépression résulterait que le bout du membre ar-^puté en deviendrait le point le plus élevé ; j'insiste sur ce dernier précepte trop négligé par les opérateurs.
J'ai décrit pour la cuisse le procédé opératoire que je préfère en général 5 car, abstraction faite d'un grand état de maigreur, il permet de réunir la plaie tout aussi facilement que si l'on avait eu recours à la méthode à lambeaux 5 je dirai bientôt qu'il est des cas d'exceptions dans lesquels cette méthode doit être préférée.
Tous les modes opératoires qui se rattachent à la méthode circulaire, ont d'ailleurs été conseillés et mis en usage sur la cuisse 5 nous nous sommes expliqué sur leur valeur (Voyez les lois générales des amputations des membres dans leur continuité ).
Méthode à lambeaux. — Les procédés deFerma/e, de Ravaton et de Langenheck ont été décrits lorsque nous nous sommes occupé des généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité ^ il serait inutile de les reproduire ici ; rappelons seulement que nous avons modifié le premier de ces procédés j nous conseillons de commencer l'opération par le côté interne de la cuisse , afin de donner aux lambeaux une épaisseur autant que possible égale ^ il est en effet plus facile , lorsque les tissus ont été largement incisés en dedans, et que le couteau a été enfoncé de ce côté, à sept millimètres et demi environ ( trois lignes) du fémur, d'attirer en dehors une plus grande quantité de parties molles ^ la première ponction du membre, pratiquée dans le Heu que nous venons d'indiquer, jouit encore d'un autre avantage très-important t car l'angle antérieur de la solution de continuité , au lieu d'être situé sur le bout de l'os, et de lui permettre trop
souvent de faire saillie entre les bords de la plaie, siège au contraire à une certaine distance de la face interne du cylindre osseux, disposition qui rend cette saillie au moins difificile.
Le procédé dont nous venons de nous occuper est préférable pour la cuisse à celui de Ravaton qui est d'une trop longue exécution; le mode opératoire de M. Langenbeck est un peu plus prompt que celui de Vermale dont les lambeaux sont plus sûrement taillés , et en général plus réguliers 5 nous donnons la préférence à ce dernier.
M. Baudens fait de dedans en dehors un lambeau antérieur beaucoup plus long que le postérieur ; il taille celui-ci en pratiquant sur la partie postérieure du membre une incision légèrement semi-lunaire, et à convexité inférieure -, elle divise la peau et tous les autres tissus jusqu'à l'os : ce procédé a l'inconvénient de ne pas permettre au pus un écoulement facile.
La méthode dite ovalaire a aussi été appliquée à la cuisse où elle s'exécute d'après les principes établis pour le bras ; elle a les désavantages que nous avons signalés , en traitant des généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité ; nous la rejetons.
La méthode a deux lambeaux a été singulièrement vantée par Vermale^ Ledran^ Ravaton^ etc. 5 plusieurs chirurgiens allemands et anglais l'ont aussi préconisée -, on a surtout insisté surla plus grande promptitude de laguérison à laquelle je ne croispas; car je ne saurais trop redire que, si l'amputation circulaire estbien faite, la réunion de la plaie est tout aussi facile, et l'on doit obtenir les mêmes résultats 5 en traitant des généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité , nous avons indiqué les inconvénients de la première de ces méthodes 5 Guthrie la préfère quand il s'agit du tiers supérieur de la cuisse 5 il croit qu'elle faciUte mieux le rapprochement des bords de la solution de continuité; je ne partage pas cette opinion 5 car je suis convaincu que l'amputation circulaire, lorsqu'elle est exécutée d'après les principes que nous avons énoncés , est aussi avantageuse sous le rapport que nous examinons.
Mais je le repète, quand le sujet est excessivement maigre^ la méthode à deux lambeaux doit être préférée.
Méthode à un lambeau. — On a conseillé de le tailler, soit en avant , soit en arrière 5 soit en dedans, soit en dehors , quand
l'état pathologique ne permet pas d'en pratiquer un second.
M. Helîo fait seulement un lambeau antérieur qui rendla saillie de l'os impossible entre les bords de la solution de continuité 5 les chairs abandonnées à leur propre poids se portent en arrière ; ce procédé est, je crois , sans, contredit le plus avantageux de tous ceux du même genre 5 mais nous lui préférons encore , ainsi qu'à tous les autres, la méthode circulaire; à moins que la maladie ne remonte beaucoup plus haut sur un côté du membre , à moins surtout que cette dernière disposition ne siège assez près du petit trochanter, car alors le lambeau unique épargne une assez grande étendue du membre, nous le répétons.
Nous avons d'ailleurs signalé ( loco citato ) les inconvénients du lambeau unique ; il serait inutile de redire que l'affection morbide peut exiger qu'on prenne des chairs dans les points de la circonférence du membre où elle a épargné les tissus, et qu'ainsi ces chairs doivent être taillées suivant les indications.
On a conseillé de coiffer avec un bonnet en coton le moignon résultant de l'amputation de la cuisse , après la cicatrisation de la plaie ; il est des chirurgiens qui l'enveloppent avec des compresses de linge ou de flanelle; M. Thomas (de Revigny) se sert pour maintenir les parties molles au-dessous du bout de l'os d'une espèce de capuchon lacé, et fait avec de la toile ; on n'oubliera pas que les moyens compressifs appliqués sur les membres, ont ordinairement l'inconvénient de les atrophier ; on surveillera donc cet effet de la compression à laquelle on renoncerait au besoin ; le même auteur veut qu'on mette dans le fond du cuissart, sous le petit coussin sur lequel l'extrémité inférieure du moignon doit plus ou moins s'appliquer, un ressort à boudin, dont il vante beaucoup l'usage-, je ne l'ai pas employé; je pense qu'il ne doit pas être préféré à l'appareil orthopédique généralement adopté.
