AMPUTATION DE LA JAMBE AU-DESSUS DU LIEU D ELECTION

Pour de plus amples détails nous renvoyons le lecteur à l'article ayant pour titre : Considérations sur V ampiitatmi de la jambe pratiquée à des hauteurs différentes au-dessus du lieu d'élection; il les trouvera dans ce volume , page 828.

Jusques immédiatement au-dessous de la tubérosité du tibia, les procédés opératoires sont les mêmes que dans le lieu d'élection 5 à cette hauteur la crête de cet os manque il est vrai ; mais elle est remplacée par cette tubérosité , qu'il n'est pas permis d'enlever à cause du ligament rotulien , et en faisant la section oblique qui a été indiquée pour le lieu d'élection.

Rappelons que le tibia est d'autant plus volumineux qu'on opère plus haut , et que si sa division porte sur le tissu compact de l'os , cette disposition du cylindre osseux rend la cicatrisation moins facile et moins prompte.

Si l'amputation est pratiquée immédiatement au-dessous de la tubérosité du tibia , on ne doit pas s'occuper de la ligature des artères péronière et tibiale postérieure ; la poplitée est divisée au-dessus de l'origine de ces vaisseaux 5 mais on trouve l'artère lïourricière plus grosse-, la tibiale ^antérieure est à peu près du volume qu'elle présente au lieu d'élection.

Il est des chirurgiens, nous le répétons, qui amputent audessus de la tubérosité du tibia , et qui sacrifient la presque totalité de rinsertion inférieure du ligament rotulien-, ils redoutent l'ouverture de la bourse synoviale placée derrière lui 5 on n'oubliera pas que l'espace interosseux est très -étroit à sa partie supérieure , et que sous ce rapport il est moins aisé de faire parcourir à Tuistrument le pourtour des cylindres osseux 5 quand on coupe immédiatement au-dessous de la tête du péroné ., on ne s'occupe alors que de la ligature des artères tibiale antérieure, poplitée, des jumelles et des articulaires inférieures parce que l'on a opéré au-dessus des vaisseaux nourricier, tibial postérieur et péronier.

Maison a conseillé d'aller plus loin encore; après avoir disséqué la peau jusqu'au-dessus de la tête du péroné, on pratique une incision parallèle à l'axe de l'os 5 on en détache les niuscles à droite et à gauche 5 puis on le désarticule ; les surfaces planes de son article supérieur permettent au couteau de le

traverser facilement ; enfin la scie est appliquée sur la portion de cet article appartenant au tibia.

D'autres veulent qu'on scie sur la tête du péroné:^ ils ont l'avantage de conserver l'inseriion inférieure du ligament externe de l'articulation du genou, et celle de la longue portion du biceps 5 mais ils laissent subsister une partie de la jointure tibiopéronéale supérieure dans laquelle des accidents graves peuvent se développer 5 à la hauteur que nous venons d'indiquer , on ne doit pas s'occuper ordinairement de la ligature de l'artère tibiale antérieure.

On a aussi avancé qu'il ne fallait pas faire l'amputation audessus de l'attache du ligament rotulien inférieur, dans le but, non seulement, comme nous l'avons déjà dit, d'éviter d'ouvrir la bourse synoviale placée derrière lui ; mais encore afin de ne pas léser l'articulation tibio-fémorale : lorsque la maladie s'étend très-haut, Larrey pense qu'on peut appliquer la scie dans une direction p^ws on moins oblique de bas en haut^ elle forme, en d'autres termes , avec l'axe du tibia des angles variés 5 cet auteur ajoute qu'il est possible ainsi d'enlever complètement le péroné ^ il dit qu'on épargne une petite portion du tibia qui donne au membre un point d'appui sur la jambe de bois ; voyez dans ce chapitre l'anatomie chirurgicale de la jambe ; lisez , nous ne saurions trop le répétervles Considérations sur V amputation de la jambe pratiquée^ à des hauteurs différentes^ au-dessus du lieu d'élection; vous jugerez si , avec la plupart des chirurgiens, nous avons avancé à tort ou à raison que l'amputation de la jambe ne doit pas être faite au-dessus de la partie inférieure de la tubérosité du tibia.

AMPUTATION DE LA JAMBE FAITE AU-DESSOUS DU LIEU d'ÉLEGTïON SUR LE TIERS INFÉRIEUR DE CE MEMBRE.

Rappelons que nous avons exposé dans ce volume , p. 823, des considérations sur V amputation faite au tiers inférieur de la jambe et dans le lieu d'élection.

Amputation circulaire. — Pour diviser la peau on suit les principes que nous avons indiqués en traitant de cette opération pratiquée dans le lieu d'élection ; redisons néanmoins que nous ^vons conseillé de conserver en arrière plus de peau qu'en avant 5

mais sur le tiers inférieur de la jambe et surtout près de l'articulation tibio-tarsienne , la saillie plus ou moins considérable du tendon d'Achille , selon les sujets, rend plus difficile la division circulaire des téguments j répétons qu'on en relève la longueur indiquée à l'occasion de l'amputation exécutée dans le lieu d'élection , toutes choses égales d'ailleurs.

La section des muscles est pratiquée d'après les principes que nous avons exposés , en traitant de l'amputation dans le lieu d'élection ^ nous avons dit que ce procédé est préférable à celui dans lequel on diviserait les tissus de dedans en dehors , après avoir glissé le couteau sous eux ; si dans le mode opératoire que nous préférons, quelques tendons échappent à l'instrument, il en fait ensuite bientôt justice quand il pénètre dans l'espace interosseux et qu'il parcourt toute l'étendue de la circonférence des os pour en couper le périoste et les chairs qui y sont encore adhérentes : on suit d'ailleurs les préceptes énoncés à l'occasion de l'opération pratiquée au lieu d'élection \ seulement on se sert d'un bistouri assez étroit pour parcourir le pourtour des cylindres osseux, parce que le diamètre transversal de l'espace qui existe inférieurement entre eux est très-court.

Redisons qu'à la jambe comme à l'avant-bras on ne doit pas opérer, suivant nous, sur la gaîne des tendons 5 répétons qu'elle remonte pour le long péronier latéral à deux centimètres cinq millimètres environ (dix lignes) au-dessus de l'articulation tibiotarsienne*, pour les autres muscles, elle ne s'étend qu'à un centimètre environ encore ( un tiers de pouce ) au delà de cet article.

Section des os à l'ordinaire ; il est rare qu'on soit obligé de se servir de la compresse fendue ; ici elle présente seulement deux chefs sur celle de ses extrémités qui est échancrée.

Si l'on admettait la division oblique du tibia d'après le procédé de Béclard^ nous pensons qu'elle serait inutile sur le tiers inférieur de la jambe, à cause de la disposition de cet os (Voyez VAnatomie chirurgicale).

On lie les artères tibiale antérieure , tibiale postérieure et péronière.

Il serait inutile de dire qu'en ne dépassant pas d'ailleurs la limite que nous avons indiquée on opère le plus bas possible : le chirurgien est au côté interne du membre , quoique le péroné soit en bas , moins en arrière qu'en haut.

La forme donnée à la plaie après l'opération , le pansement, son.' les mêmes que pour l'amputation faite au lieu d'élection 5 la position du membre est différente ^ il faut qu'il soit étendu 5 car si , comme le pense certain chirurgien , on le fléchit modérément^ on éprouvera ensuite , quand le malade devra marcher, de grandes difficultés pour le redresser, surtout lorsque la guérison se fera un peu longtemps attendre ; il faudra même quelquefois employer les moyens orthopédiques-, l'articulation du genou souffrira plus ou moins, et c'est alors que l'exercice sera d'abord beaucoup gêné ; il est donc indispensable de surveiller le malade qui a toujours de la tendance à mettre le membre dans la flexion ; on assujettira ce membre, pour s'y opposer, avec des draps plies en cravate, transversalement placés et attachés aux barres du lit 5 quand l'article tibio-fémoral est sain , l'extension de la jambe sur la cuisse n'a pas les inconvénients que lui attribuent les opérateurs qui ne se rappellent pas que le sujet tolère parfaitement cette position lorsqu'une fracture ayant lieu , cette extension est maintenue pendant quarante jours et davantage -, c'est sans doute pour avoir négligé de suivre les préceptes dont nous venons de nous occuper, que quelques chirurgiens ont blâmé jusqu'à un certain point l'important appareil modifié de M. Mille ; ces chirurgiens ont peut-être aussi oublié que certaines personnes affectées de maladie chronique du pied ou de l'article tibio-tarsien portent avec une légère flexion de la jambe une fausse ankylose du genou ^ dans cette occurrence encore la marche pourra être difficile si, soit avant l'opération, soit après, on ne met pas convenablement en usage les moyens appropriés ; j'insiste sur toutes ces données que je ne trouve pas même dans des ouvrages modernes , où manquent les suivantes.

Il est des malades chez lesquels l'ankylose fausse existe ; la jambe est dans la position à demi-fléchie -, sa flexion peut être portée plus loin -, on comprend aisément qu'alors surtout il est assez souvent dangereux d'employer les appareils orthopédiques tolérés difficilement par la maladie qui exige l'amputation , ces appareils seraient capables de l'aggraver beaucoup 5 la ténotomie ne serait pas sans inconvénient 5 or , faudrait-il faire l'amputation et étendre la jambe après la guérison de la plaie 5 je dis oui et non : non , si après avoir examiné avec une grande attention l'articulation tibio-fémorale, je trouve les condyles du fémur ou du tibia tellement déformés que je ne puisse pas espérer

MEDECINE OPERATOIRE. Soi

de ramener le membre presque à son extension complète -, ces idées nous en. suggèrent encore une, la voici 5 on devrait avant tqut essayer de diminuer convenablement le volume de ces condyles : on se comporterait de la même manière dans les cas où une affection morbide curable existerait sur d'autres points de l'article; il serait inutile de faire remarquer que l'amputation au tiers inférieur de la jambe devrait être rejetée lorsqu'on aurait reconnu une ankylose vraie et dans laquelle le membre serait plus que légèrement fléchi ; car s'il l'était légèrement , j'amputerais encore 5 j'ai vu alors les m.alades marcher très-bien; j'en ai observé qui jouissaient de cet avantage quand la fausse ankylose avait lieu avec une disposition semblable de la jambe ; mais parce que dans ces deux cas le membre est un peu plus court que celui du côté opposé , on donne à l'appareil modifié de M. Mille une longueur convenable.

N'oublions pas de faire remarquer que si dans l'ankylose vraie de l'articulation tibio-fémorale , la jambe est assez fortement fléchie sur la cuisse, le passage de l'instrument entre ces deux membres peut être difficile et même impossible à la hauteur du lieu d'élection : dans ce dernier cas il faudrait nécessairement pratiquer l'amputation plus bas et s'assurer, avant tout , que le genou n'offre pas des dispositions qui s'opposeraient à son application , sur la jambe ordinaire de bois; les considérations que nous venons d'établir, s'appliquent à l'ankylose fausse qu'on ne pourrait pas guérir.

Je répète qu'en conservant à la peau l'étendue quej'ai indiquée, et en pansant comme je l'ai dit, je n'ai jamais vu jusqu'aujourd'hui la partie antérieure du tibia produire sur les téguments les accidents signalés par les auteurs ; dans toutes les hypothèses , ils se développeraient moins facilement sur le tiers inférieur du membre où la crête tibiale manque : faisons observer de nouveau que l'opération dont nous traitons n'est pas aussi souvent mortelle que celle faite dans le lieu d'élection ou au-dessus de lui.

Je conclus d'ailleurs ici , comme pour l'amputation dans le lieu d'élection , qu'en général la méthode circulaire est préférable ; j'aurais recours à celle à lambeaux dans les circonstances seulement où la maladie remonterait plus haut sur l'un des côtés du membre que sur l'autre; alors j'en sacrifierais nécessairement une moins grande étendue ; je suivrais la même conduite si le sujet était trèsmaigre.

8o2 PRÉCIS DE

Méthode à un lambeau. — M. Salèmi le taille à la partie postérieure du membre 5 il a l'inconvénient de retenir le pus à la surface de la plaie quand il ne s'agit pas du lieu d'élection : rétat pathologique pourrait exiger qu'on en fît un antérieur seulement.

Méthode à deux lambeaux. — On a avancé que le procédé de Ravaton Siéié mis en usage par M. J?/andm, sur le tiers inférieur de la jambe ; il aurait ici l'inconvénient de donner au pus un écoulement difficile ^ ce procédé a d'ailleurs été jugé lorsque nous avons traité de l'amputation dans le lieu d'élection : pourrait-on pratiquer un lambeau antérieur et un postérieur ; ce mode d'opérer est mauvais sous le rapport de son exécution -, le membre devant être ici tenu dans l'extension , le pus séjournerait à la surface des chairs restées en arrière.

Méthode dite ovalaire. — On l'exécute en suivant les préceptes que nous avons énoncés à l'occasion des généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité ; en traitant de l'amputation de la jambe dans le lieu d'élection, nous avons indiqué et discuté le procédé de M. Baudens; il serait donc inutile d'y revenir 5 nous redirons seulement que ce procédé , appliqué au tiers inférieur du membre , aurait l'avantage de donner au pus un écoulement facile, puisqu'alors la jambe doit rester étendue.

Procédé de M. Lenoir, — L'opérateur est situé au côté interne du membre ^ il pratique l'incision circulaire de la peau à quatre centimètres cinq millimètres environ (un pouce et demi) audessous du point où la section des os doit être exécutée ; on fait ensuite sur la face interne du tibia près de sa crête une seconde incision de la même profondeur et parallèle à son axe ; elle a quatre centimètres cinq millimètres à six centimètres (un pouce et demi à deux pouces) de longueur^ elle vient se rendre perpendiculairement dans la première ^ ses deux bords sont disséqués inférieurement et relevés du côté de leur base ^ la dissection n'est pas prolongée au delà du tiers antérieur de la circonférence de la jambe ; sur les côtés et en arrière , le chirurgien divise seulement quelques-unes des brides celluleuses qui assujettissent la peau , afin qu'elle remonte peu ; de cette manœuvre résulte une espèce de

MÉDECllSE OPÉUATOIRE. 8o3

manchette échancrée à sa partie antérieure^ répétons que les angles de cette échancrure sont renversés en haut et sur les côtés ; ainsi la plaie offre les dispositions de la méthode dite ovalaire ; l'opérateur applique le couteau sur la face externe du tibia ; il agit le plus profondément possible^ il suit de ce côté le bord de la solution de continuité ^ pour en inciser la couche musculaire superficielle , il porte ensuite l'instrument sur la région postérieure du membre et jusque sur l'angle tibial interne 5 puis un aide relève les téguments et les chairs divisées au niveau du point où les os doivent être sciés ; enfin le chirurgien coupe transversalement en arrière les couches musculaires profondes , à la hauteur à laquelle viennent d'être refoulées celles qui les recouvraient 5 le reste de la manœuvre est exécuté à l'ordinaire : les deux lèvres de l'incision verticale sont réunies et maintenues avec un point de suture : on introduit jusqu'au fond de la plaie une bandelette de linge fin 5 elle est destinée à donner issue aux matières purulentes.

Le procédé que nous venons de décrire n'est pas d'une prompte exécution ^ la mèche, introduite le plus profondémentpossible dans la solution de continuité , doit y produire beaucoup d'irritation et exposer au développement de phénomènes inflammatoires dont on connaît les dangers ^ elle n'empêche pas d'ailleurs complètement le séjour des humidités de la plaie; quant aux accidents déterminés par la partie antérieure du tibia, ils sont peu à redouter sur le tiers inférieur du membre , et si l'on voulait appliquer au lieu d'élection , le mode d'opérer dont nous nous occupons , on sait qu'en conservant l'étendue de téguments que nous avons indiquée plus haut, on les met à l'abri de ces accidents.