MODE D’ADMINISTRATION DU SÉRUM

d’une saignée à l’autre. Nous indiquerons plus loin les différentes méthodes de mensuration employées par Behring, Roux, etc.

5° Mode d’administration du sérum. — A. La voie habi- 1 tuelle d’introduction du sérum est la voie sous-cutanée.

B. On a cherché à augmenter le pouvoir thérapeutique du | sérum en le portant directement dans les points où la toxine \ est fixée. Roux et Borrel ont injecté le sérum antitétanique,

directement dans le cerveau (voir p. 383).

C. S. Arloing, dès 1898, a préconisé la voie veineuse pour le 1 sérum antidiphtérique et anticharbonneux (charbon sympto-

piatique). Calmette et Salimbeni ont injecté, avec succès, le sérum antipesteûx, par cette voie, pendant l'épidémie d’Oporto.

Descos et Bartélemv (1902) ont étudié l'influence de la voie . d'introduction sur les effets préventifs et curateurs du sérum antitétanqiue. Au point de vue préventif, la voie veineuse est dix fois supérieure à la voie sous-cutanée, qui est elle-même supérieure aux voies cérébrales et sous-arachnoïdienne et surtout à la voie péritonéale. Au point de vue curateur, les voies les meilleures sont les voies intraveineuse et intracérébrale; la voie péritonéale est la plus défectueuse. Pour se mettre à l’abri des accidents anaphylactiques chez certains sujets particulièrement sensibles on peut administrer le sérum par la voie rectale, l’absorption se fait dans de bonnes conditions (Vallée et Finzi).

Il faut retenir de tous ces faits que l’injection intraveineuse doit être recommandée quand on veut agir vite et énergiquement.

D. Le sérum a aussi été employé desséché à l’état de poudre comme adjuvant du traitement préventif antitétanique. L’application est alors locale (plaies) .

6° Accidents sérothérapiques. — Anaphylaxie. — Les

j injections sous-cutanées de sérum sont souvent suivies chez l’homme, après un certain nombre de jours, d’accidents tels que : fièvre, arthralgies, éruptions. Ces accidents sont en général bénins. On les évite par l’injection intraveineuse (J. Courmont)

SEROTHERAPIE

11 se produit quelquefois des incidents immédiats (prurit, éruption) ; cela est plus rare.

En somme, le sérum de cheval est toxique. Cette toxicité diminue pendant les premiers jours qui suivent la saignée (Besredka) ; il vaut donc mieux ne pas injecter des sérums trop neufs. Un chauffage à + 56°, une heure par jour, pendant quatre jours, diminue aussi considérablement la toxicité. On peut donc employer des sérums chauffés. On ferait complètement disparaître la toxicité en chauffant le sérum à -f- 100°, mais il aurait perdu ses propriétés thérapeutiques.

Les injections répétées de sérum hétérologue peuvent déterminer le phénomène d 'anaphylaxie (Richet). L’anaphylaxie sérique se traduit par des accidents graves, souvent mortels, chez le cobaye surtout et aussi chez les autres espèces, quand la première injection de sérum a été faite sous la peau et que l’injection seconde, déchaînante, est pratiquée dans les veines, le cerveau, le péritoine (cobaye. Th. Smith), La dose préparante peut être tout à fait minime (un cent-millième de c. c.) ; une période de douze-quinze jours doit s’écouler entre la première et la seconde injection pour que des accidents surviennent. Chez le lapin les inoculations sous- cutanées répétées de sérum provoquent des troubles locaux graves (Phénomène d’ÂRTHüs). Le phénomène s'observe également avec du lait ou d’autres liquides albuminoïdes. L’anaphylaxie est spécifique. La sensibilisine résiste au chauffage à -f- 100°, lequel détruit la substance toxique.

On peut vacciner contre l'anaphylaxie par injections rapprochées de très petites doses de sérum (vaccinations sub-intrantes, Besredka) .

Pour doser la .toxicité du sérum, le meilleur procédé est l'injection intracérébrale à des cobayes sensibilisés.

| 2. — Les sérums thérapeutiques

Nous allons nous appesantir longuement sur la fabrication, la conservation et l’emploi du sérum antitétanique, ce qui nous permettra d’être plus bref pour les autres.

LES SÉRUMS THÉRAPEUTIQUES

A) Sérum antitétanique

1° Fabrication. — A. Obtention de la toxine. — L’immunisation est faite au moyen de toxines obtenues par filtration sur porcelaine de cultures en bouillon âgées de vingt j ours environ.

Cette filtration se fait d’après les procédés indiqués au chapitre de la Stérilisation par filtration, sur bougie Chamberland (p. 54). La bougie marque Best celle qui convient le mieux à cette opération. Le liquide filtré est reçu dans des flacons stérilisés.

B. Conservation de la toxine. — Cette toxine, ainsi recueillie dans les flacons stérilisés, peut être conservée assez longtemps sans s’atténuer, pourvu qu’on la maintienne à l’abri de la lumière et de la chaleur ; il vaudrait mieux la mettre aussi à l’abri de l’air. Des toxines, maintenues dans ces conditions, peuvent conserver, encore après six mois, toute leur activité. Ce point est important en pratique, car il permet de préparer en une seule opération d’assez grandes quantités de liquide, qui pourront suffire pendant plusieurs mois aux besoins du laboratoire. 11 sera bon toutefois d’essayer la valeur de chaque flacon avant de s’en servir, car bien que d’une origine commune, ils peuvent ne pas avoir tous le même degré de toxicité.

Au début de l’immunisation, ou si l’on n'a qu’un seul animal en traitement, on n’épuisera jamais un flacon de toxine en une seule séance. On ne prendra donc, dans le flacon, que la quantité de liquide nécessaire, d’après les procédés déjà exposés pour l’extraction des petite quantité de bouillon ou de toxines des flabons où on les conserve (voir p. 335).

C. Choix du cheval. — Pendant la préparation de la toxine, on a fait choix de l'animal à immuniser. On a pris un cheval pas trop vieux, car il est bon qu’une fois immunisé il puisse rendre des services pendant longtemps, sans compter qu’un cheval, jeune vigoureux, réagissant mieux aux injections (et avec moins de danger pour lui), sera plus apte à fournir un sérum plus énergique. L’animal sera doux, tranquille, car au moment de l’extraction du sang, des mouvements de défense

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intempestifs de sa part pourraient devenir cause de la contamination et, par suite, de la perte du sérum. Il ne sera porteur d’aucune affection contagieuse, il doit subir sans aucune réàction l’épreuve de la malléine (voir p. 600).

ü. Immunisation du cheval. — Avant de commencer les injections de toxines, on aura la courbe de la température normale du cheval prise matin et soir pendant quelques jours. Cette pratique sera d’ailleurs continuée régulièrement deux fois par jour pendant toute la durée de la préparation.

L’immunisation du cheval est alors commencée. Plusieurs procédés peuvent être employés (voir p. 793). Nous suivrons la méthode indiquée par Roux.

On se sert pour injecter la toxine, soit d’une seringue, soit d’un appareil à pression d’air, ces appareils sont soigneusement stérilisés.

Les premières injections doivent être faites à très faibles doses, 1 /10e, 1 /20e de centimètre cube de toxine additionnée de solution de Lugol (voir p. 248). Les solipèdes, l’âne spécialement, sont très sensibles à la toxine tétanique, et périraient avec des contractures sans cette précaution. On espacera les injections de cinq à six jours ; il faut attendre l’écoulement de la période d’incubation des contractures, pour éviter l’accumulation de la toxine. On augmentera progressivement.

L’orsqu’on arrive aux fortes voies de toxine (200, 300 centimètres cubes) on ne peut plus employer les seringues. On peut utiliser (J. Courmont) un appareil composé d’une poire en verre graduée, de 500 centimètres cubes, supportée par une ficelle qui va s’engager dans une poulie fixée au-dessus de la mangeoire du cheval. Un long tube de caoutchouc (G), de deux mètres, relie le bas de la poire à l’aiguille de platine. Le tout est stérilisé à l’autoclave. On introduit la quantité voulue de toxine. On monte la poire à lra,50 ou 2 mètres au-dessus de l’épaule du cheval, avec la poulie. On enlève la pince. On pique le cheval à l’encolure, et on laisse la toxine pénétrer lentement.

Les premières injections sont faites dans le tissu cellulaire avec des toxines additionnées de la moitié ou du tiers de leur

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vôlume de solution de Lugol (eau iodo-iodurée, p. 248. On peut commencer, par exemple, par faire pénétrer sous la peau 1 / 2 centimètre cube de mélange; puis, on augmente peu à peu les doses du mélange, ou on diminue progressivement la proportion d’eau iodo-iodurée pour arriver à donner de la toxine pure. Les injections sont faites tous les deux, trois, quatre jours, ou plus ; en surveillant constamment l’état général, la température, l'appétit des animaux, etc. Au début, chaque injection s’accompagne d’une élévation plus ou moins marquée de la température, d’anorexie, et d’une tuméfaction locale dure, douloureuse à la pression, à bords saillants, envahissant quelquefois une étendue de plusieurs décimètres de superficie. En même temps, survient de l’œdème à la partie déclive de la région inoculée, œdème qui peut gagner les membres voisins, gêner considérablement les promenades du sujet en expérience ou même les empêcher tout à fait, ce qui est fort préjudiciable à son état général. De là l’intérêt qu’il y a de faire les injections aussi loin que possible des membres, au cou ou sur les flancs. Cette tuméfaction persiste d’ailleurs en général peu de temps, elle disparaît complètement en quelques jours sans laisser de traces. Souvent il se produit également un gonflement douloureux au niveau des articulations, révélant d’anciennes tares de l’animal qui ont subi une poussée congestive sous l’influence du traitement. Ces signés traduisent une réaction intense de l’organisme vis-à-vis de la toxine ; aussi devra-t-on toujours attendre, pour faire une nouvelle injection, que l’animal soit revenu à peu près à son état normal. Si des phénomènes anormaux surviennent, il ne faut pas hésiter à interrompfe l’immunisation, pour attendre un retour complet à la santé, et ne recommencer qu’avec des doses inférieures aux dernières employées. Ces règles de conduite doivent toujours être présentes à l’esprit non seulement au début mais pendant toute la durée de l’immunisation.

Dès qu’on est arrivé à donner, sans réaction trop intense, des toxines pures, on augmente progressivement la dose injectée, tout en se conformant toujours strictement aux règles précédentes. Le sujet supporte très bien successivement 2, 4, 5, 10, 20, 30, 50, 100 centimètres cubes, etc... 11 maigrit quelquefois un

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peu, mais en général reprend vite son embonpoint antérieur.

On a tendance actuellement A remplacer les injections espacées de dosest massives, par de faibles injections très souvent répétées.

L’animal qui reçoit, sans réagir, 100 ou 150 centimètres cubes de toxine pure (soit en tout 1.500 centimètres cubes environ) est arrivé à un degré assez élevé d’immunité ; c’est le moment de pratiquer une saignée d’épreuve de quelques centimètres cubes, cette saignée renseignera sur la valeur du sérum. Si son pouvoir préventif est d’au moins 1/50 000e, ou s’il a 100 unités antitoxiques par centimètre cube (voir plus loin, p. 378), le sérum a une activité suffisante pour son emploi thérapeutique, et on pourra, si l’on est pressé, faire une première saignée abondante après avoir toutefois laissé reposer le sujet pendant une dizaine de jours.

11 ne faut cependant pas se contenter de ce résultat, et l’on doit continuer à renfoncer l’immunité de l’animal jusqu’à ce que son sérum atteigne un pouvoir préventif de 1/80 000° à 1/100 000e ou beaucoup plus.

Un pareil degré d’immunisation n’est obtenu qu’assez lentement et alors que l’animal a reçu de fortes doses de toxine.

Salomonsen et Madsen (1897) ont étudié la marche de l’immunisation chez le cheval. Ils ont signalé une baisse antitoxique habituelle chez les chevaux immunisés depuis longtemps, due à ce que l’organisme perd, à la longue, sa faculté de produire des antitoxines. Ces courbes du pouvoir antitoxique sont très intéressantes, mais très variables chez des animaux traités de façon en apparence identique.

11 faut aussi savoir que certains îlievaux ont brusquement (surtout à la suite d’une maladie quelconque) un abaissement énorme du pouvoir antitoxique.de leur sérum.

Les injections doivent être faites en prenant, comme nous l’avons déjà dit, les précautions d’asepsie les plus rigoureuses,, pour éviter les abcès, le tétanos, la septicémie gangréneuse, etc.

E. Saignée et récolte du sérum. — Le cheval ayant été laissé au. repos pendant une dizaine de jours, on procède à l’extraction du sang. En ce qui concerne le tétanos il ne faut pas oublier

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que la toxine tétanique peut exister dans le sang des chevaux cinq jours avant l’apparition des premiers symptômes (Madsen) du tétanos. On se met à l'abri de la possibilité des accidents par une saignée pratiquée longtemps après la dernière inoculation, l'épreuve des cobayes avec de fortes doses du sérum ou l’emploi du sérum quelque temps après sa récolte.

Il sera bon de garder l’animal à jeun jusqu’à la saignée, le jour où l’on devra la pratiquer, pour éviter la présencè possible dans son sang de microbes, entraînés parle chyle (Nocard), qui pourraient contaminer le sérum.

La saignée est faite en plongeant dans la veine jugulaire de l'animal un trocart que l’on raccorde par un tube de caoutchouc à un flacon incliné où le sang va s’accumuler pour la coagulation. Les instruments nécessaires sont donc : un trocart bien aiguisé, un flacon destiné à recevoir le sang et un tube de caoutchouc. On stérilise d’une part, le trocart introduit dans la canule disposé tout prêt pour la ponction veineuse et entouré d’un manchon d’ouate ; d’autre part, uu embout fixé et ligaturé à l’extrémité d’un tube de caoutchouc ayant une longueur de 1 mètre à lm50. L’orifice de l’embout et l’extrémité libre du tube de caoutchouc sont protégés par un tube de verre ou par un capuchon de papier. Trocart et tube sont stérilisés soigneusement à l’autoclave à -{- 115 degrés. Les appareils destinés à recevoir le sang sont très nombreux. Nous décrirons quelques dispositifs.

a. On peut utiliser de vastes flacons à deux tubulures de la contenance de 4 ou 6 litres, agençés de la façon suivante (J. Courmont). La tubulure latérale est obturée par un bouchon de liège traversé à frottement par la branche verticale, plongeant jusqu’au fond du flacon, d’un tube en U dont l’autre branche effilée, fermée à la lampe, est libre à l’extérieur. La deuxième tubulure médiane est fermée par un bouchon en liège également traversé par deux tubes en verre, l’un contourné en S, servira au passage du sang, l'autre, coudé à angle droit, laissera échapper l’air pendant le remplissage du flacon par le sang, puis servira ensuite à refouler l’air dans le flacon pour chasser le sérum par le tube qui traverse la première tubulure. Ces deux derniers tubes sont fermés à leur extrémité libre par un tampon d’ouate.

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Des flacons, ainsi disposés, au nombre de 3 ou 4 pour une saignée, sont stérilisés d’abord au four Pasteur, puis à l’autoclave à -f- 115 degrés. Immédiatement au sortir de l’autoclave, les bouchons et les tubulures sont soigneusement paraffinés de façon à présenter à ce niveau une obturation hermétique.

Tout est prêt pour la saignée. Les flacons destinés à recueillir le sang sont disposés inclinés sur des supports en bois spéciaux munis d’arrêts permettant de les incliner plus ou moins. La tubulure latérale est tournée en haut, et le tube plongeant est notablement retiré de façon à ne pas toucher la surface, du sang pendant le remplissage. Les flacons sont placés côte à côte sur une table, afin que l’opérateur puisse passer rapidement de l’un à l’autre à mesure que les premiers sont pleins. On doit avoir en même temps sous la main le trocart et le tube de caoutchouc, un bistouri, des ciseaux, des pinces de Bohême, une lampe à alcool allumée, enfin du fil ciré et des épingles ordinaires pour obturer la plaie après la saignée.

Le cheval, dont on a préalablement rasé la région moyenne du cou, au niveau du trajet de la jugulaire, est alors amené auprès de la table où tous les appareils sont disposés. On fait un lavage soigneux de la région rasée, au savon, à la brosse, au sublimé et à l’éther, de façon à réaliser une asepsie absolue. L’asepsie des mains de l’opérateur doit être aussi rigoureuse. Pendant ce temps, un aide adapte l’extrémité libre du tube de caoutchouc au tube de verre contourné en S du flacon destiné à recevoir le sang, après avoir enlevé préalablement les tampons d’ouate et flambé les deux extrémité# à la lampe.

L’opérateur, prenant de la main droite le bistouri flambé, se place du côté de la jugulaire à ponctionner et fait sur le trajet du vaisseau une petite incision transversale de 1 à 2 centimètres, perpendiculaire à la direction de la veine, comprenant la peau et les tissus sous-cutanés.

Le cheval doit être maintenu parfaitement droit et aussi immobile que possible par les aides. L’opérateur retire alors le trocart de son enveloppe de coton, et le passe rapidement dans

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la flamme de la lampe à alcool. Puis, faisant saillir la veine jugulaire, en la comprimant avec le pouce de la main gauche, dans l’interstice qui sépare le sterno-mastoïdien de la trachée à la base du cou, il plonge le trocart qu’il tient de la main droite à travers l’incision déjà faite, de bas en haut, dans la saillie que forme le vaisseau, parallèlement à sa direction i. La mobilité de la pointe de l’instrument indique qu’il est bien dans la jugulaire. Pour s’en assurer on retire le trocart de la canule, et l’on voit s’écouler avec une certaine force un jet de sang rouge veineux. On retire alors définitivement le trocart; l’aide adapte immédiatement l’embout fixé à l’extrémité du tube de caoutchouc dans le pavillon de la canule. Le sang s’écoule alors avec une assez grande rapidité dans le flacon récepteur. S’il ne s’écoule rien au moment où l’on retire le trocart de la canule, c’est que l’on est en dehors du vaisseau (saignée blanche) ; il faut faire une nouvelle tentative. Pendant toutes ces opérations et les suivantes, on doit avoir grand soin ne pas cesser de comprimer la jugulaire à la racine du cou. Outre l’avantage d’un écoulement plus abondant et plus rapide de sang produit par cet obstacle à la circulation de retour, cettë compression rendra impossible toute aspiration et pénétration de l’air dans les veines et le coeur, accident qui pourrait se produire sans cette précaution.

Si le sang s’écoule peu abondamment, on augmentera le débit soit en comprimant légèrement la jugulaire du côté opposé, soit mieux en faisant exécuter à l’animal des mouvements de mastication par ingestion d’avoine, ou encore au moyen d’un tampon imbibé d’eau, acidulée légèrement avec de l’acide acétique, que l’on promène sur le dos de sa langue autour d’un bâton.

On laisse le sang s’écouler, jusqu’à la moitié du flacon environ, en évitant qu’il n’atteigne parfois les tubes, ce qui pour-

1 On peut directement ponctionner la veine à travers la peau, sans incision préalable, mais on risque davantage les ponctions blanches, et on peut facilement entraîner dans la profondeur, avec le trocart, des germes de la surface cutanée.

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rait occasionner un caillot irrégulier. On place alors rapidement, près l’une de l’autre deux pinces de Mohr ou de Bohême sur le tube de caoutchouc au voisinage du flacon ; on coupe celui-ci entre les deux pinces avec des ciseaux flambés, on adapte rapidement sa nouvelle extrémité libre au tube de verre

Fig. 167.

Appareil de Lalapie , pour recueillir le sérum des grands animaux.

en S du deuxième flacon, après en avoir retiré le tampon et flambé l’extrémité. On enlève aussitôt la pince, et le sang continue à s’écouler comme précédemment. Toutes ces opérations doivent être faites avec une grande rapidité pour éviter que le sang ne se coagule dans son trajet à travers le tube de caoutchouc.

Pendant ce temps, un aide retire légèrement à travers le bouchon de liège lè tube de verre en S qui a servi au passage du

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sang dans le premier flacon, il le retourne pour qu’il ne plonge pas dans le sang et le ferme à la lampe.

Lorsqu’on a retiré environ 5 à 6 litres de sang à un cheval assez vigoureux, on arrête la saignée. Pour cela, tandis qu’un aide ferme le tube de caoutchouc au moyen de pinces comme précédemment, l’opérateur prenant entre le pouce et l’index de la main gauche (qui cesse la compression) les lèvres de la plaie, retire vivement le trocart de la main droite. On lave superficiellement la plaie au sublimé.

Le cheval , aussitôt reconduit à son boxe, est laissé quelques instants au repos, après quoi, surtout s’il paraît affaibli, s’il a des frissons, ce qui est très rare, on peut lui faire absorber un barbotage de son et d’eau tiède.

La technique de la récolte du sang varie dans chaque laboratoire.

b. Latapie, dont nous avons déjà décrit (p. 69) l’appareil à saigner les petits animaux, a imaginé un appareil pour saigner les chevaux (fîg. 167). 11 se compose d’un grand flacon à verre rempli de morceaux de tubes de verre perforés pour retenir le caillot, et porté sur une monture qui permet de le faire basculer lentement, afin de faire couler le sérum.

c. Tizzoni emploie le flacon représenté figure 168. Une large ouverture [a) sert à l’arrivée du sang. Une tubulure latérale (6) permet la sortie du sérum. Un agitateur en verre (c) soudé au fond du flacon, est destiné à fixer le caillot. Ce dernier prend la forme (/), et le sérum (e) se collecte à la surface. 11 suffit d’incliner le flacon pour avoir le sérum par (6) pendant que le caillot est retenu par (c).

Fig. 168.

Appareil de Tizzoni, pour recueillir le sérum des grands animaux.

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d. Poujol, à l’institut de Montpellier, décrit ainsi J les appareils dont il se sert.

On a d’avance préparé l’appareil représenté dans la figure 169. (A) est un flacon de 5 litres portant un trait de jauge 6 pour 3 litres. Le flacon est pourvu vers sa partie supérieure d’un ajutage latéral (a/). Un fort tube de caoutchouc rouge à parois épaisses réunit cet ajutage à un des tubes latéraux du flacon (B). Celui-

Fig. 169.

Appareil de Poujol pour la récolte du sérum des grands animaux.

ci est un flacon de Wolff à deux tubulures supérieures (soit trois ouvertures). Chaque tubulure est pourvue d’un bouchon de caoutchouc rouge traversé par un tube plongeant dans le flacon jusqu’à 1 centimètre du fond ; un de ces tubes est relié par son extrémité supérieure à l’ajutage (al) ; l’autre est prolongé hors du flacon par un tube de caoutchouc terminé par un bout de tube de cuivre (J) abrité dans un tube à essai. Une pipette Pasteur (p) traverse l’ouate obturant le goulot, et plonge dans le flacon). Les joints sont convenablement garnis d’ouate et de papier.

1 Nous décrivons son procédé, y compris la décantation, pour ne pas le scinder.

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Il est avantageux que le flacon (A) ait été lavé avec une solution forte de potasse, puis avec une solution acide, avant d’être rincé à grande eau ; on évite ainsi toute adhérence du caillot. Si l’appareil est stérilisé dans un simple autoclave, on diminue beaucoup les chances de casse des flacons en les suspendant dans

le panier au moyen d’une armature en fil de fer évitant que les flacons reposent par leur fond sur le fond métallique du panier. Avec l’appareil Yaillard et Besson la casse est exceptionnelle.

On recueille le sang dans le flacon (A) suivant le procédé usuel en glissant d’avance entre le goulot et le tampon d’ouate qui l’obture, le tube qui doit amener le sang de la veine . On recueille exactement 3 litres de sang, et on laisse la rétraction s’opérer ; vingt-quatre heures de repos suffisent. Après ce temps.

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on dispose les deux flacons sur deux étagères superposées à 0m,40 l’une au-dessus de l’autre, l’étagère inférieure ayant un peu plus d’avancée que la supérieure (fig. 170). Le petit flacon est placé verticalement sur l’étagère inférieure, le grand flacon est disposé sur l’étagère supérieure dans une position très inclinée, et maintenu par des cales. Le sérum s’écoule alors dans le flacon inférieur, puis, les choses étant abandonnées en 1 état, le caillot s’étale progressivement sur les parties déclives des parois du flacon, et sa rétraction s’effectue d’autant mieux

pouillées » ne sont pas troublées. On sépare alors en (s) les flacons. Si l’on peut conserver quelques jours le sérum dans les flacons récepteurs il s’y dépouille complètement, et devient d’une transparence parfaite. La petite quantité qui monte dans

tube (/) sert soit à mettre le flacon en communication avec le jaugeur, soit à la décantation du sérum dans une allonge si on doit le mêler à d'autres sérums.

Pour la répartition, le jaugeur usité à l’Institut Pasteur est d’un emploi commode. Le sérum, au moyen d une effilure de verre soit dans des flacons de 10 ou de 20 centimètres cubes ou dans des ampoules de cristal de la forme ci-contre (fig. 171, A) et de 12 centimètres cubes de capacité. Ces ampoules sont au préalable capuchonnées au papier et stérilisées au four à flamber. A mesure qu’elles sont remplies, on les scelle à la

Fig. 171.

que le sérum qui se sépare s’écoule à mesure dans le flacon inférieur. La séparation du sérum s’effectue donc automatiquement, et sans aucun risque de contamination : elle n’a même pas besoin d’être surveillée. En quarante-huit heures, la majeure partie du sérum s’est rassemblée dans le flacon inférieur ; le troisième et quatrième jour, la quantité augmente encore un peu ; elle atteint alors de 1 700 à 1 900 centimètres cubes pour 3 litres de sang. Le sérum arrivant dans le flacon (B) par la partie inférieure les couches supérieures, déjà « dé-

la pipette (p) sert à vérifier la stérilité avant la répartition. Le

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lampe, et elles prennent la forme représentée en (A’) ; 150 ampoules peuvent être scellées en une heure. Les ampoules sont mises alors quelque temps à l’étuve pour les éprouver. Un trait de lime sur le col de l’ampoule en permet l’ouverture facile.

On a imaginé toute une série de pressas pour exprimer complètement le caillot et lui faire rendre tout son sérum.

F. Décantation du sérum. — Reprenons la décantation du sérum avec le procédé décrit ( h , 1°). Les flacons contenant le sang sont laissés au repos absolu dans un endroit frais pour permettre à la coagulation de s’effectuer dans les meilleures conditions. Au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, la rétraction du caillot est à peu près complète, et on le voit recouvert et entouré d’une notable quantité d’un sérum limpide d’une belle teinte ambrée. Pour séparer du caillot ce sérum qui ne tarderait pas à se teinter en rose en dissolvant un peu d’hémoglobine, on enfonce le tube en U, aussi loin que possible, dans le sérum, sans atteindre le caillot ; on tourne légèrement le flacon sur le côté en même temps qu’on le soulève ; il suffit alors, après ouverture de l’extrémité du tube effilé, de souffler avec la bouche ou au moyen d’une soufflerie dans le petit tube coudé à l’angle droit, et le sérum montant dans le tube en U viendra s’écouler à l’extérieur à l’extrémité de sa branche effilée. Le tampon d’ouate filtrant l’air refoulé dans le flacon empêche toute contamination du liquide.

Le sérum est reçu, à sa sortie de la tubulure latérale, dans des flacons à trois tubulures de 500 grammes environ, où il sera conservé jusqu’à sa répartition dans les petits flacons de distribution. Ces flacons à trois tubulures sont fermés avec des bouchons de liège dont les deux latéraux sont traversés par des tubes de verre, l’un coudé à angle droit et muni d’un tampon de coton servira à souffler de l’air "dans le flacon pour en chasser le sérum au moment voulu, l’autre coudé en angle aigu, à branche interne plongeant jusqu’au fond du flacon et à branche externe fermée à la lampe, servira à évacuer le sérum. La tubulure centrale munie d’un bouchon simple n’aura d’utilité que pour le remplissage du flacon.

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Ces vases à conserver le sérum ont été, bien entendu, préalablement stérilisés, et leurs bouchons soigneusement lutés à la paraffine après le remplissage.

Toutes les opérations ayant été pratiquées aseptiquement il n’est pas nécessaire d’ajouter d’antiseptique pour assurer la conservation du sérum L Le sérum est ensuite placé dans un endroit frais, à l’abri de l’air et de la lumière ; il est prêt à être distribué en petits flacons dosés pour l’usage thérapeutique.

L’extraction de b à 6 litres de sang ne produit guère, après coagulation, que 2 litres et demi à 3 litres de sérum.

G. Continuation de l’immunisation du cheval. — Lorsque le cheval à été saigné, il faut entretenir son immunité et même chercher à l’augmenter si possible, par de nouvelles injections de toxine. Nous avons dit précédemment, en exposant lès raisons qui militaient en faveur de cette manière d’agir, qu’on devait recourir, de préférence, pour atteindre ce but, aux injections répétées de petites doses de toxine. Nous ajouterons simplement qu’on devra, en conséquence, continuer à inoculer soüs la peau du sujet 100 à 150 centimètres cubes de toxine tous les trois ou quatre jours pendant quinze jours, après quoi on le laissera reposer de nouveau une dizaine de jours avant la nouvelle- prise de sang, et ainsi de suite.

2° Mesure de l’activité du sérum. — Le sérum, provenant de chaque saignée, doit être essayé avant d’être livré à la consommation, pour qu’on soit certain de son activité, Le public doit être sûr des sérums qu’on lui vend. En Allemagne, le contrôle de tous les sérums est confié à un laboratoire central, créé et entretenu par l’État : l’Institut d’EHRLicH, à Francfort. En France, les laboratoires, qui ont reçu l’autorisation de fabriquer des sérums, les livrent sous leur propre responsabilité. 11 y a deux méthodes pour mesurer l’activité d’un sérum. Ces méthodes ne mesurent, bien entendu, que l’activité antitoxique des sérums et nullement leur activité bactéricide.

1 Si on le juge nécessaire on peut ajouter 4 p. 1000 de la solution pharmaceutique d’eucalyptol.

LES SÉRUMS THÉRAPEUTIQUES

A. Méthode française (Roux). — Le sérum antitétanique livré par l'Institut Pasteur et par l’Institut bactériologique de Lyon a un pouvoir antitoxique de 1.000.000.000, c’est-à-dire qu’il doit immuniser 1.000.000.000 fois de son poids de souris contre une dose mortelle de toxine .

B. Méthode allemande (Ehrlich, Behring). — L’épreuve âe fait par inoculation d’un mélange de toxine (un certain nombre de doses mortelles, 100 en général) et de sérum antitoxique (1/100.000, 1/1.000.000, etc., du poids du corps). La dose minima qui empêche l’apparition du tétanos est choisie comme mesure de l’activité du sérum.

3° Conservation et distribution du sérum antitétanique.

— Le sérum, grâce aux précautions énoncées précédemment, a été recueilli dans des conditions d’asepsie absolue. On peut le reporter immédiatement en petits flacons prêts à être livrés aux médecins. Nous croyons préférable de le garder dans les conserves où a été décanté, et de ne le distribuer par doses qu’au moment de s’en servir ou de l’expédier. Qu’il soit en petits flacons ou en conserves, le sérum doit être tenu dans un lieu frais, à l’abri de l’air et de la lumière ; c’est dans ces conditions qu’il gardera le plus longtemps son activité.

Toutes les opérations faites aseptiquement, le sérum pourrait être conservé tel quel. Cependant, habituellement, et pour plus de sécurité, on Yadditionne de substances antiseptiques inoffensives qui garantissent sa conservation. Behring recourait à l'acide phénique ; à l’Institut Pasteur, le sérum est additionné de camphre ; le mieux est d’y ajouter, comme nous l’avons dit précédemment, une solution d’eucalyptol pharmaceutique dans la proportion de 4 p. 1000 : celle-ci assure une asepsie parfaite du sérum, tout en étant, parmi les divers antiseptiques essayés, celui qui altère le moins les propriétés physiques et biologiques du sérum (S. Arloing et Nicolas). L’eucalyptol a bien l'inconvénient de déterminer une légère cuisson au moment de l’injection, mais celle-ci disparaît complètement en quelques minutes.

Il vaut encore mieux ne pas ajouter d’antiseptique.

La pratique de conserver le sérum dans des récipients d’un

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certain volume avant de les répartir dans les petits flacons a l'avantage de permettre aux précipités, qui se forment souvent spontanément dans le sérum les premiers jours après sa séparation du caillot, et à ceux qui se forment presque toujours par l’addition d’antiseptiques (graisses et albumines insolubles), de se déposer : on peut ainsi distribuer, dans les flacons définitifs, un sérum qui restera d’une limpidité parfaite, même après plusieurs mois.

Au moment de son utilisation, le sérum est réparti dans des

Fig. 172.

Appareil pour dessécher le sérum , dans le vide, à une température constante (avec régulateur métallique de Roux).

flacons de 10 centimètres cubes, qui ont été stérilisés à l’autoclave avec bouchon de caoutchouc, si l’on emploie ce mode de fermeture, et qui représentent la dose d’une injection ordinaire. On peut utiliser un autre mode de bouchage. Les flacons munis d’un tampon de ouate sont stérilisés, au four Pasteur. Lorsqu’ils sont remplis, un aide trempe un bouchon de liège fin dans de la paraffine bouillante, qui le stérilise parfaitement, et en obture toutes les inégalités, puis il bouche le flacon. On trempe enfin le goulot dans la paraffine, pour produire une obturation hermétique parfaite du flacon.

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Chaque flacon est ensuite muni d'une étiquette portant le lieu d’origine, la nature et la date de fabrication du sérum. Cette dernière précaution est prise pour assurer l’emploi de sérum toujours récent: on sait, en effet, que les sérums sont considérés comme perdant une partie de leur activité au bout de six mois. Toutefois, e’est là un minimum tout à fait exagéré, et nous avons vu des échantillons de sérum conserver encore, après un an, toute leur valeur préventive.

Les flacons sont alors munis de capuchons métalliques plombés, puis enfermés dans des étitis en bois ou en carton, qui permettent de les expédier à toutes distances.

Actuellement, lorsque le sérum doit être envoyé au loin, notamment dans l'Amérique du Sud, pour en faciliter le transport et diminuer les droits à acquitter, on l’expédie sous forme desséchée. Cette dessiccation s’obtient en évaporant le sérum dans le vide à + 30°, sur l’acide sulfurique. On peut employer, à cet effet, un appareil à vide, construit par la maison Wiesnegg (fig. 172). Cet appareil consiste en une espèce d’autoclave couché sur le côté, muni d’un manomètre, d’un robinet pour le vide et d’un régulateur métallique de Roux pour assurer une température uniforme et constante. L’intérieur contient plusieurs rayons superposés.

Le sérum sec est réduit au 1/10° : il faudra donc le dissoudre dans 9 parties d’eau.

4° Emploi. — A. Emploi préventif. — L’action préventive n'est pas contestable. La méthode de mesure de l’activité du sérum (injection préalable au cobaye ou à la souris) suffit à l’établir au point de vue expérimental. L'action préventive s’obtient encore, en injectant pendant les premières heures de la période d’incubation ; elle est nulle, si on injecte le sérum pendant la fin de l’incubation ou après le début des contractures.

On injecte à l’homme et aux animaux 10 centimètres cubes, dose qui immunise pendant deux semaines environ (immunisation temporaire). Aussi, si la plaie n’a pas été complètement nettoyée, si des bacilles tétaniques peuvent subsister dans un tunnel quelconque, il faut recommencer une ou plusieurs nouvelles

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injections, de huit jours en huit jours. Si les bacilles existaient quinze jours après une unique injection, ils pourraient engendrer le tétanos et la méthode paraîtrait en défaut. Les praticiens doivent bien connaître cette nécessité des injections multiples. 11 n’existe pas une seule observation incontestable de tétanos survenu chez un blessé traité préventivement suivant les régies ci-dessus énoncées.

Le sérum antitétanique a été appliqué avec succès à la prophylaxie du tétanos chez les animaux par Nocard. Les résultats sont des plus nets chez le chefal en raison de la fréquence du tétanos chez cet animal, non seulement à la suite de plaies accidentelles (clous de rues, etc.) mais à la suite de la castration, de l’amputation de la queue, des opérations sur le pied, etc. On lui injecte 2 doses de 10 centimètres cubes à huit jours d’intervalle. Nocard (1897) a montré les bénéfices considérables réalisés par les vétérinaires avec l’emploi préventif du sérum antitétanique. Du 1er août 1895 au 1er juin 1897, il a distribué à des vétérinaires 7 000 flacons de 10 centimètres cubes qui ont été injectés à 3 500 chevaux environ ; il connaissait le résultat pour 2 727 chevaux ; aucun n'a pris le tétanos. Pendant ce temps, les mêmes vétérinaires observaient 191 chevaux tétaniques, non injectés préventivement avant les opérations ou de suite après la production des plaies. Vaillard rassemblant les résultats des statistiques de Nocard, de Labat et de Vallée a montré que sur 16 917 animaux traités préventivement un seul cheval a présenté des symptômes tétaniques.

Innocuité et efficacité, telle est la devise du sérum antitétanique.

B. Emploi curateur. — Le sérum antitétanique n’a aucune propriété curative vis-à-vis du tétanos confirmé. Toutes les observations de guérison publiées avaient trait à des cas spontanément curables. On devra cependant injecter du sérum aux tétaniques : il pourra peut-être neutraliser la toxine qui n’est pas encore fixée sur les cellules nerveuses, si les bacilles en produisent encore. On a vu des tétanos, en apparence bénins, prendre subitement une gravité considérable ; ce sont de véri-

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tables rechutes que le sérum peut prévenir. On injectera alors 40 centimètres cubes pendant trois jours.

Roux et Borrel (1898), continuant leurs travaux sur le tétanos cérébral, ont injecté le sérum directement dans la substance cérébrale du tétanique. L’expérience réussit bien sur le cobaye , puisque, sur 43 animaux traités, 35 ont guéri. Sur Y homme et les animaux domestiques les résultats ont été à peu près nuis et la méthode a été abandonnée.

Calmette (1903) a préconisé l’emploi du sérum sec et finement pulvérisé dont on saupoudrerait les plaies suspectes, même après le début des premiers symptômes.

B) Sérums antistreptococciques

lu Sérum de Marmorek. — Différents auteurs (Charrin et Roger, Mironoff, etc.) ont immunisé des animaux (mulet, lapin, etc.) par des méthodes diverses. Le sérum longtemps mis en vente était celui de Marmorek 1. La méthode de cet auteur consiste à inoculer au cheval des doses de plus en plus considérables de cultures complètes d’un streptocoque rendu extraordirement virulent pour le lapin.

Le sujet à immuniser sera choisi avec le même soin que pour la préparation des autres sérums (p. 360).

A. Le Streptocoque de Marmorek provenait d’une angine pseudomembraneuse ; de nombreux passages successifs pour le lapin (en injectant directement le sang du cœur du lapin mort dans la veine marginale de l’oreille d’un lapin neuf) lui avaient donné une virulence extraordinaire pour cet animal. t00 ooc/ooo ooo centimètre cube de culture pouvait tuer le lapin ; l’inoculation d’un seul article microbien suffisait à entraîner la mort. Pour entretenir cette virulence du streptocoque, Marmorek le cultivait dans un milieu particulier. Il fallait, de temps à autre, faire repasser le microbe par le lapin.

1 Marmorek, Streptocoque et sérum antistreptococcique. Annales Pasteur, 1898, p. 593.

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On commence de suite par injecter au cheval des cultures complètes, très virulentes, mais à dose très faible. On augmente les quantités, dès que l’animal est remis de sa précédente injection.

B. On peut obtenir d’excellents résultats par un autre procédé qui consiste à imprégner d'abord V organisme du [cheval avec les produits solubles du streptocoque obtenus par filtration sur bougie Chamberland et à ne lui inoculer que plus tard des cultures virulentes (J. Courmont)

C. La saignée d'épreuve, la saignée définitive, la récolte , la conservation et la distribution du sérum antistreptococcique se font exactement de même que pour le sérum antitétanique.

Toutefois il sera bon d’attendre plus longtemps (3 semaines) après la dernière injection virulente avant d’extraire le sang : trois à quatre semaines au moins ; Marmorek ayant vu le sérum doué de propriétés toxiques (0CC,5 à lcc tuant le lapin en quelques jours) pendant ce laps de temps.

D. Le dosage de l'activité du sérum se fait par un procédé un peu différent de celui employé pour le sérum antitétanique. La méthode consiste à rechercher quelle quantité de sérum guérit un animal inoculé avec un nombre déterminé de doses mortelles de streptocoques. Pour cela, on détermine d’abord la dose minima mortelle en moins de trente heures d’une culture de streptocoque. Il est bon d’ailleurs d’avoir un streptocoque pas trop virulent. Des lapins témoins sont inocules dans la veine avec cette dose miriima ; d’autres lapins recevant des doses dix fois, cent fois, mille fois mortelles, sont soumis, un quart d’heure après l’inoculation, à une injection sous-cutanée de un quart et un demi-centimètre cube de sérum à essayer. Les lapins témoins meurent en moins de trente heures, et, suivant la survie des autres, on peut dire que le sérum guérit d’une inoculation dix fois, cent fois, mille fois mortelles.

Un sérum antistreptococcique doit être préventif pour une inoculation de cent doses mortelles pour être utilisé en thérapeutique.

On peut également doser le pouvoir préventif du sérum par

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les procédés indiqués pour le sérum antitétanique, en employant les mêmes notations. On dira par exemple qu’un sérum antistreptococcique a un pouvoir immunisant de 1/10 000e ou 1 / 5 000e, ce dernier étant à la limite minima d’activité.

G. Le sérum de Marmorek est efficace contre Y anasarque du cheval. Le traitement consiste à injecter en une seule fois, 30 centimètres cubes de sérum, l’injection doit être répétée chaque jour. La résolution est obtenue en 5 à 6 jours. L’institut Pasteur délivre du sérum anti-streptococcique desséché.

2° Autres sérums antistreptococciques. — A. Roger (1894) puis Denys, Leclef, Marchand et Menns (1896 ont obtenu un sérum avec des streptocoques pyogènes. Van de Velde (1897) a montré que le cheval, immunisé avec un Streptocoque pyogène humain, donne un sérum immunisant contre cet échantillon, et non immunisant contre 20 autres échantillons. Il a proposé un sérum polyvalent , c’est-à-dire le sérum d’un cheval immunisé avec plusieurs espèces de streptocoques.

En traitant des chevaux avec sa nouvelle toxine (voir p. 662), Marmorek (1902) a obtenu un sérum antitoxique et immunisant contre tous les streptocoques humains, mais non contre celui de la gourme.

Besredka cultive plusieurs streptocoques humains, n’avant pas passé par l’animal, sur gélose arrosée de sérum chauffé de cheval. Les cultures sont émulsionnées et injectées au cheval (voie intraveineuse). Le sérum est préventif et curateur. Une souris, ayant reçu sous la peau 10 doses mortelles, est sauvée si elle reçoit, vingt-quatre heures plus tard, un millième de centimètre cube de sérum dans le péritoine.

Piorkowski (1902) a obtenu un sérum antistreptococcique contre la gourme du cheval. Ce sérum est sans action agglutinante ou curative sur les streptocoques humains (voir encore à propos du Streptocoque la gourme , p. 668).