II. Claude et J. Camus. — Pathologie générale

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS

A. Albuminuries dites fonctionnelles physiologiques. —

Ce sont celles qui ne s’accompagnent d’aucun accident pathologique et paraissent compatibles avec une bonne santé.

Parmi elles, se trouvent :

1° Albuminurie orthostatique. — Elle est, suivant la définition de .1. leissier, celle que n’influence ni le régime, ni la fatigue, ni l’exercice, ni les émotions et pour la production de laquelle le passage de la position horizontale à la position verticale est suffisant.

11 existe des formes d’albuminurie orthostatique qui ne provoquent pour ainsi dire jamais de symptômes morbides; on en a cité qui non seulement n’augmentent pas sous l’influence d’une grippe, d’une scarlatine, mais au contraire disparaissent pendant le cours de ces maladies (observations de P. Le Noir, etc.).

11 en existe d’autres qui ultérieurement donnent naissance à des signes d’insuffisance rénale et il est nécessaire d’accepter la division que Lourcoux adopte dans sa thèse; il reconnaît des albuminuries orthostatiques pures et des albuminuries néphrétiques à type orthostatique.

2° Albuminurie de fatigue. — ,1. Teissier a bien montré l'existence de ces albuminuries qui apparaissent ordinairement chez des adolescents, à la suite d’exercices physiques, de fatigue musculaire. Ce sont des albuminuries intermittentes, irrégulières et en général d'un pronostic bénin.

Jean Camus et Pagniez admettent que les albumines qui passent dans l’urine à la suite de fatigue, peuvent provenir de la désintégration du muscle.

Ils s’appuient d’une part sur leurs recherches expérimentales, d’autre part sur les rapports qui existent entre les hémoglobinuries musculaires de fatigue et ces albuminuries; Giraudeau, Ralfe, Bastianelli, Chauffard ont en effet signalé l’alternance des deux phénomènes.

Certains cas d 'albuminurie a frigore survenant par crises doivent également s’expliquer, pour les mêmes raisons, par le travail musculaire qui dépend d’un frisson intense.

3° Albuminuries digestives. — Elles s’observent au cours des maladies passagères ou chroniques des a oies digestives et n’apparaissent que pendant la période digestive.

Leur origine est différemment interprétée (albumines incomplètement transformées, lésions rénales, troubles hépatiques, autoin toxi cations).

4° Albuminuries d’origine hépatique. — Elles se rapprochent en quelque sorte des précédentes, mais elles ont un caractère de plus

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grande gravité. Gilbert et Lerebouliet en ont décrit une forme qu’ils rattachent à la cholémie, mais ils admettent qu’il y a plus ici qu'un trouble fonctionnel et, selon ces auteurs, les infections biliaires interviennent peut-être à l'origine d'un assez grand nombre de néphrites.

5° Albuminurie intermittente cyclique des adolescents. — Elle a été étudiée par Pavy et par J. 1 eissier ; elle est souvent liée à une prédisposition héréditaire et s’observe surtout chez les enfants de goutteux. La marche est la suivante : les urines le matin au réveil ne sont pas albumineuses; entre minuit et une heure les urines deviennent foncées, rouge brun, l’albumine apparaît et en même temps qu’elle des u rates, des oxalates, des phosphates, des pigments ; vers quatre ou cinq heures du soir, ces phénomènes s’atténuent et à sept heures du soir, l’albumine a disparu. Il y a un véritable cycle dans l’apparition et la disparition de cette albuminurie.

Le sujetqui en est atteint ne présente aucun signe d’ordre général ou bien se plaint de perte de forces, d’inaptitude au travail, d’éréthisme nerveux, d'hypocondrie, de rachialgie. Le pronostic, d’après J. Teissier, est bénin.

P>. Albuminuries liées à (les maladies connues. — Elles sont très fréquentes et sont étudiées complètement avec les affections qui les déterminent.

Les infections prennent place en première ligne dans cette étiologie, soit qu’il s’agisse d’infections aiguës : scarlatine, diphtérie, pneumonie, fièvre typhoïde, etc., soit qu’il s’agisse d’infections à allure chronique : tuberculose, syphilis.

Les microbes agissent par leur présence au niveau du rein, par leurs produits solubles et, dans ce cas, le mécanisme est analogue à celui des intoxications.

Les puisons, de même que les infections, agissent d’une manière brusque et rapide, aiguë, comme la cantharide, le phosphore, l’acide phénique, soit d’une façon lente, chronique comme le plomb, la morphine, etc.

Les poisons nés dans l’organisme au cours des maladies du foie, du tube digestif, des maladies de la nutrition, goutte, diabète, se comportent comme les poisons exogènes ; c’est par un mécanisme semblable qu’agissent encore les brûlures, les maladies de peau par la résorption de substances toxiques.

Les lésions du système nerveux s’accompagnent dans un certain nombre de cas d’albuminurie. Cl. Bernard détermine de l’albuminurie par piqûre du bulbe, les médecins en ont signalé dans les hémorragies et dans les ramollissements cérébraux, dans l’épilepsie, au cours des tumeurs cérébrales.

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Les troubles i>e la circulation favorisent l’apparition de l’albuminurie. Celle-ci est passagère et alors apparaît et disparait avec les périodes d’hyposystolie, ou elle est permanente et semble être dans quelques cas l'aboutissant de pous-Ajes successives d’asystolie (atrophie cyanotique du rein d’origine cardiaque, Chauffard).

L’albuminurie s’explique presque toujours par de la stase. Le ralentissement du cours du sang parait être un facteur important de sa production. Talamon, au cours de l’insuffisanco aortique, a signalé des lésions hémorragiques des reins pouvant entraîner la mort.

L’albuminurie de la grossesse est explicable par une auto-intoxication ou par des troubles circulatoires.

En quel point du rein l’albumine passe-t-elle dans l’urine ? — Le passage au niveau du glomérule a été longtemps seul admis, il paraissait prouvé par des expériences qui, suivant la remarque de Castaigne, sont beaucoup moins solides que les constatations histologiques faites sur des reins au cours des glomérulonéphrites aiguës. Comme il le dit fort justement, il existe autour du bouquet glomérulaire, dans la capsule de Bowman, des globules rouges, des globules blancs nageant dans un exsudât et l’on sait que toute lésion inflammatoire s’accompagne d’exsudation de liquide albumineux. 11 n’y a pas de raison pour que le glomérule atteint d'inflammation ne laisse pas exsuder de l’albumine, comme le fait tout autre tissu.

L’irritation locale prouve que le passage d'albumine peut se faire et se fait par le glomérule.

Le passage au niveau des cellules des tubes contournés est considéré comme possible par Senalor, par Lécorché et Talamon.

Le rôle de ces cellules est au moins prouvé dans le passage d'une variété d’albumine, l'hémoglobine. Les preuves sont d’ordre anatomo-pathologique et d’ordre expérimental.

Les constatations anatomo-pathologiques faites chez des individus morts en crise d’hémoglobinurie ont montré à Ponfick, Kelsch et Kiener, Dieulafoy et Widal que les cellules des tubes contournés étaient infiltrées de pigment sanguin.

Les recherches expérimentales de Jean Cornus et Ph. Pagniez démontrent que l'hypothèse du passage de l’hémoglobine au niveau du glomérule est inacceptable. Ils injectent dans le sang une quantité importante d’hémoglobine mais légèrement insuffisante pour quelle traverse le rein; dans ces conditions le sang étant chargé d'hémoglobine libre, toutes les actions qui sont capables d’amener une perturbation dans le fonctionnement du glomérule

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sont mises enjeu expérimentalement (élévation ou chute de pression, troubles circulatoires multiples, etc.) et aucune ne fait apparaître d’hémoglobine dans l’urine. « L’élimination de l'hémoglobine par le rein apparaît comme une opération cellulaire indépendante des modifications de pression générale et échappant aux perturbations variées introduites dans l’expérimentation.

« Ce travail cellulaire dépend avant tout de la quantité d’hémoglobine existant dans la circulation; il faut que cette substance atteigne vraisemblablement telle tension osmotique vis-à-vis de la cellule rénale pour être éliminée par elle. En effet, tant qu’il n’existe pas en moyenne 0,230 p. 100 d’hémoglobine en liberté dans le plasma circulant, il ne se produit pas, quoi qu’on fasse, de passage de l'hémoglobine dans l’urine.

« Cette loi paraît générale. Cl. Bernard a vu qu’il faut une quantité déterminée de sucre dans le sang circulant pour qu’il y ait glycosurie. Et dans la cholémie acholurique étudiée par Gilbert et Lereboullet, il doit se passer un phénomène analogue à celui de l’hémoglobinémie sans hémoglobinurie » (Jean Camus).

Castaigne et Rathery admettent le passage d’albumines autres que l’hémoglobine au niveau des cellules des tubes et leur opinion est basée sur la constatation histologique de la cytolyse protoplasmique, c’est-à-dire la disparition de tout ou 'partie des granulations albumineuses de la cellule; ces granulations déterminent l’albuminurie en passant dans l’urine. Ces granulations, reformées aux dépens des albumines du sang, passent de nouveau dans les urines. Si les lésions des cellules sont très accentuées, les espaces lymphatiques laissent exsuder de l’albumine dans les tubes uri n itères.

Courcoux se montre également partisan de l’élimination de l’albumine par les cellules des tubes contournés dans la stase rénale.

Valeur séméiologique de l'albuminurie. — Toutes ces considérations montrent que la présence d’albumine dans l’urine est un symptôme qui est loin d’avoir la même signification dans tous les cas.

Malgré les affirmations de Sénator, on ne saurait considérer, même chez les sujets bien portants, l’albuminurie comme un phénomène absolument normal, et nous ne faisons aucune difficulté pour admettre avec Castaigne et Ratheryque son existence traduit une débilite rénale héréditaire ou acquise. Il faut cependant accorder que cette débilité doit être dans certains cas très minime, puisque certains sujets atteints de ces albuminuries dites fonctionnelles ont pu

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supporter (les infections sérieuses (les grossesses, comme l’a montré Le Noir sans inconvénient et même présenter dans ces occasions une disparition de l’albumine.

Ln tous cas, nous sommes loin de l’époque où la constatation d albumine dans l’urine comportait toujours un pronostic sérieux et entraînait un traitement sévère; l’albuminurie considérée isolément n a qu une faible valeur, elle peut être la conséquence des états les plus graves, comme elle peut être compatible avec une santé excellente.

Glycosurie.

La présence de glucose dans l’urine est facile à déceler. La liqueur de Fehling ou liqueur cupro-potassique précipite à chaud au contact du glucose; c’est elle qui est employée dans la plupart des cas. On met 2 ou 3 centimètres cubes de cette liqueur dans un tube à essai et on laisse tomber à sa surface une quantité un peu inférieure ou égale d urine. 11 se forme, en chauffant, un disque rouge brique d’oxydule de cuivre entre les deux liquides et, en prolongeant le chauffage, le précipité envahit toute la masse du liquide.

Pour effectuer le dosage du glucose, on a une liqueur de Fehling titrée. 1° Vingt centimètres cubes de cette liqueur sont mis dans une capsule et additionnés de 2 centimètres cubes d’une solution de ferrocyanure de potassium à 10 p. 100.

2° D’autre part 45 centimètres cubes d’urine sont déféqués par 5 centimètres cubes de la solution officinale de sous-acétate de plomb, puis additionnés de 50 centimètres cubes de solution de sulfate de soude à 10 p. 100 pour précipiter 1 excès de sel de plomb. Ce dernier mélange après filtration est mis dans une burette graduée.

La capsule de liqueur deFehling estchauffée à l’ébullition pendant qu’on y fait tomber l'urine déféquée et diluée; on s’arrête quand la liqueur est complètement décolorée. A ce moment, sachant le titre de la liqueur de Fehling et la quantité d’urine employée, il est facile de calculer la dose de glucose par litre d’urine, en tenant compte de la dilution de celle-ci.

Nous réservons l’étude de la pathogénie et de la valeur séméiologique de la glycosurie pour le chapitre des maladies de la nutrition qui sera traité dans la. quatrième partie de cet ouvrage. Il est difficile en effet de séparer la glycosurie des troubles de la nutrition.

Examen microscopique.

Sédiments non organisés. — Après centrifugation ou sédimentation de l’urine, le microscope permet de reconnaître plusieurs

FONCTION RÉ NA LF

substances chimiques, cristallines ou amorphes, qui sont variables suivant la réaction de l’urine. Citons l’acide urique, l’oxalate de chaux dans les urines acides et les phosphates ammoniaco-magnésiens dans les urines alcalines.

Signalons encore les sédiments organiques : la xanthine, la leucine, la thyrosine.

Microbes. - - Pour que leur présence ait une valeur quelconque,

l'ïg. 109. — Cylindres urinaires (Jakob-Létienne).

En haut, a) cylindroïdes, sans signification ; b) cylindres hyalins qui surviennent dans toutes les maladies des reins (inflammations, stase, irritation par toxines) sous forme de cylindres étroits ou larges. Ils naissent par une sorte d'exsudation dans les canalicules urinaires. Ils sont souvent pourvus de globules blancs du sang; c) ou d'épithélium rénal ; d) la présence de ce dernier indique des troubles graves.

ils doivent être recherchés dans une urine recueillie aseptiquement. L’étude bactériologique sera faite soit par examen direct, soit après culture.

La centrifugation rend de grands services pour la recherche des microbes en permettant d’en inoculer une quantité suffisante à un animal, en particulier dans les affections tuberculeuses des voies urinaires.

Nous croyons inutile d’insister sur les procédés de coloration, de culture qui permettent de différencier les microbes.

Éléments cellulaires. — Les urines laissent déposer des cellules de provenances diverses et de signification différente. On y trouve des cellules de la vessie, des placards endothéliaux de la

PATHOLOGIE GÉNÉRALE TES APPAREILS

vulve et du vagin, des globules rouges, des globules blancs. Letude de ces derniers a donné à Milian, Dufour et Fortineau des indications intéressantes.

Cylindres urinaires. — Ce sont des formations plus complexes.

sur une laine; une goutte du dépôt est mise sur une lame et recou-

res cylindres ont des contours tranchés et un aspect plus net que les cylindres hyalins. On les trouve surtout dans les néphrites chroniques. Ils présentent souvent des cassures, des encoches.

verte d’une lamelle ; on laisse tomber une goutte décolorant au bord de la lamelle; en fusant par capillarité, le colorant va teinter les cylindres (Gombault) (fig. 109 à 113).

On peut encore colorer les cylindres en ajoutant la solution colorante au dépôt de l ’urine quelques heures avant de prélever la goutte nécessaire à l’examen (Bard et Peint, Gastaigne et Rathery).

Les cylindres fibrineux se colorent par la thionine, le bleu de méthylène; ils sont constitués par le réticulum particulier de fibrine.

Les cylindres .hyalins ont un aspect homogène, on les croit formés d’albumine coagulée.

Les cylindres colloïdes sont voisins des précédents quan t à leur aspect.

Les cylindres amyloïdes ont les caractères particuliers de la matière amyloïde et sa colorabilité si spéciale.

Fig. MO. — Cylindres cireux (Jakob-Létienne).

FONCTION RÉNALE

Les cylindres épithéliaux sont constitués par une agglomération de cellules épithéliales provenant des tubes collecteurs du rein.

Fig. 111. — 'Cylindres grossièrement et finement granuleux ( Jakob- Létien ne).

Ils sont généralement formés d’amas de globules du sang rouges et blancs, plus ou moins déformés ; ils se voient souvent dans le cours des inflammations aiguës du rein.

Les cylindres granuleux sont formés de granulations réfringentes.

Fig. 112. — Cylindres graisseux (Jakob-I.étienne).

Des cylindres abondamment pourvus de granulations graisseuses, grosses el petites, ainsi que de cristaux de graisse, s’observent surtout dans une forme de néphrite chronique (le gros rein blanc, gras).

Ils sont courts, assez volumineux, friables et prennent fortement les colorants. Suivant Castaigne et Rathery, les granulations proviennent

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des cellules des tubes contournés et leur présence permet d’affirmer qu’il existe une néphrite (fig. 111).

Ces cylindres deviennent granulo- graisseux quand une dégénérescence graisseuse se surajoute aux lésions (fig. 112).

Fig. H 3. — Cylindres hématiques (Jakob- Létienne).

Des cylindres étroits ou larges, abondamment pourvus de globules rouges du sang, se trouvent dans les inflammations rénales hémorragiques.

Les cylindres hématiques ou fibrino-hêmatiques indiquent la congestion rénale et l’exsudation ou les petites hémorragies consécutives (fig. 113).

Examen cryoscopique.

La crvoscopie des urines est basée sur la loi de Raoult. D’après cette loi : /’ abaissement du point de congélation d'un liquide est proportionnel au nombre des molécules dissoutes dans ce liquide , quelle que sent leur nature. Il suffit donc de prendre le point de congélation d'un liquide et sachant que ce point est proportionnel au nombre des molécules dissoutes, on peut supposer pour plus de facilité que ces deux chiffres sont égaux. Ainsi l’on dira d'une urine qui congèle à — 0°,G5 qu’elle contient 65 molécules par centimètre cube; partant du point de congélation d'une autre urine qui sera par exemple — 1°,35 on dira qu’elle contient 135 molécules par centimètre cube.

Méthode Koraxvi. — Ivoranyi admet qu’au niveau du gloméruledu rein filtre l’eau et le chlorure de sodium, au delà des glomérules, dans les tubes; il se fait des échanges molécule à molécule, une molécule de chlorure de sodium rentrant dans la circulation générale

FONCTION RÉNALE

(it éteint remplacée par une molécule de matière élaborée qui entre dans la lot mation de 1 urine. Le nombre des molécules reste ainsi le meme pendant la traversée des tubes du rein.

I'ig. H l. — Appareil il cryoscopie.

A, récipient en verre contenant I éther ou le sulfure de carbone ; C, tubulure cjue I on me en relation avec une trompe à eau, l’air ainsi appelé pénètre d’abord dans le flacon li à acide sulfurique où il se dessèche et vient se dégager dans le liquide de A. a, tube de laboratoire contenant le liquide a examiner, et dans lequel est plongé le thermomètre, et contenu luimeme dans un manchon, b, renfermant une petite quantité d'alcool qui sert de conducteur.

diquant le point de congélation d’une urine et NaCl la dose de chlorure de sodium contenue dans 100 cenlimètres cubes d’urine. En réalité, ce rapport renseigne sur la vitesse, sur l’activité de la circulation rénale, car il est probable que plus l'urine passe rapidement dans les tubes, moins les échanges sont faciles et plus le rapporl est faible; inversement, plus elle passe lentement, plus le chlorure de sodium

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diminue et plus le rapport augmente ; . . dépend aussi pour une

part de l’état des tubes du rein <pii s’opposent aux échanges ou les

favorisent. Normalement [^777-. n’excède pas 1,7. Mais pour évaluer

ii al il

l’état des tubes par l’activité des échanges il est nécessaire de connaître par ailleurs la vitesse de la circulation.

Méthode de Claude et Bai.tiiazaiid. — Elle esl basée sur l’hypothèse de Koranyi, et elle fournit des renseignements plus complets.

Ces auteurs admettent que pratiquement les matériaux qui composent l’urine peuvent être divisés en deux groupes : les chlorures qui traversent l’organisme sans subir de modification, et les substances élaborées par l’organisme. Dans ce dernier groupe sont contenus des produits toxiques fabriqués dans les organes, dont l’élimination est nécessaire pour éviter l’auto-intoxication .

Une première valeur — - indique la diurèse moléculaire totale.

A, le nombre total des molécules contenues dans un centimètre cube d’urine est multiplié par Y, le volume de vingt-quatre heures, et divisé parP,le nombre de kilogrammes de l’individu pour rapporter la diurèse moléculaire au kilogramme.

Cette valeur renseigne sur l’activité circulatoire, sur la puissance de filtrationau niveau du glomérule; plus la puissance du cœur sera