AV 8 V
Dans le 1er groupe les valeurs — et -y vont en s’éloignant l’une
de l’autre et y augmente. Ces variations sont la conséquence de
FONCTION RÉNALE
l'élimination du chlorure de sodium ; elles se montrent rapidement et sont de courte durée, elles indiquent seulement un léger de "ré de néphrite.
Dans le 2e groupe — s’élève
. oV Gt-P
également, de sorte que
est très peu augmenté.
L élimination exagérée de chlorure de sodium semble avoir augmenté les échanges. Ces variations apparaissent vite et dispa raissent de même.
Dans ces deux premiers groupes, les lésions sont minimes, l’insuffisance rénale légère, mais le deuxième état est un peu plus sérieux que le premier et nécessite une surveillance plus attentive.
Le 3'' groupe correspond à une élimination tardive «lu chlorure «h; sodium ; les variations ne se montrent que le lendemain ou le surlendemain du jour où l’épreuve a commencé et atteignent leur
maximum après sa cessation et ^ après s’être élevé ne revient que
lentement au chiffre «lu début.
Il s agit, dans ce groupe, d’insuffisance sérieuse du rein.
Le groupe correspond à la rétention presque complète des
chlorures, ^ ne s’élève pas après leur ingestion, et même, s’il était
élevé, peut redevenir normal; le rein paraissant fonctionner normalement. Cette constatation est d’un pronostic très grave.
Achat d et Lœper ont montré que les chlorures sont retenus dans l’organisme au cours des lésions rénales et Widal, Lemierre et J aval ont tiré de cette constatation des déductions pratiques très intéi essantes dont nous parlerons en étudiant la pathogénie «le l’œdème.
Ambard, au lieu de pratiquer l’épreuve de la chlorurie alimentaiie, préfère étudier comment le malade élimine spontanément les chlorures à partir du moment où il est soumis au régime de la déchloruration.
Léon bel nard, partant dune idée théorique très ingénieuse, a recherché les rapports qui existent entre le point de congélation du sérum sanguin et celui de l’urine. 11 semble au premier abord «|ue les molécules «pii ne sont pas éliminées par l’urine doivent être retenues dans le sérum et que l’étude cryoscopique parallèle des deux liquides doive donner des renseignements importants.
En fait, et cette objection n’a pas échappé à Léon Bernard luimême, iln’estpas exact d’admettre que les substances «pii ne passent pas dans l'urine soient retenues dans le sérum ; elles sont retenues
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
évidemment dans l’organisme, .mais partiellement seulement dans le sang dont la concentration, grâce à un mécanisme régulateur, varie peu.
Méthode des éliminations provoquées.
llahn, Rayer avaient constaté le défaut d’élimination parles urines de substances odorantes au cours des néphrites; après eux, Charcot et Cornil, Duckworth, Chauvel, Bouchard, etc., notèrent les vices d’élimination de plusieurs substances : iode, quinine, bromure, acide salicy tique chez les néphrétiques.
Lafay, en particulier, mentionne le retard et la prolongation ainsi que la diminution de la quantité d'iode éliminée.
Achard et Castaigne ont donné un procédé très simple et très pratique d’étudier les éliminations rénales à l'aide de l’ingestion ou de l’injection du bleu de méthylène. Cette méthode permet de connaître le début, la durée de l’élimination et la quantité de bleu éliminée.
Le bleu passe dans l’urine en nature ou à l’état de chromogène facile à mettre en évidence ; il est aisé de comparer les résultats obtenus chez des sujets sains et ceux qui sont fournis par des malades.
L’objection la plus sérieuse qui ait été faite à cette méthode est celle de Lépine qui fait remarquer que la perméabilité au bleu n’est pas forcément parallèle à la perméabilité du rein à d'autres substances. H est en effet exact que le rein ne se comporte pas d’une façon identique vis-à-vis de toutes les substances et même il y a des différences énormes entre l’élimination de substances très voisines: voici par exemple de l’hémoglobine musculaire et de l’hémoglobine globulaire; des quantités minimes de la première injectées dans le sang, passent immédiatement dans l'urine, au contraire après injection de quantités plusieurs fois supérieuresd'hémoglobine des globules il n’y a pas hémoglobinurie. Et, qui plus est, après injection simultanée d’un peu d’hémoglobine du muscle et de beaucoup d’hémoglobine des globules la première seule traverse le rein (Jean Camus et Ph. Pagniez).
Il est donc impossible de conclure de l’élimination d’une substance à l’élimination des autres substances contenues dans le sang. Cependant, en pratique, comme l’ont montré Achard et Castaigne et Léon Bernard, s'il n’y a pas un parallélisme rigoureux entre l’élimination du hleu et celle des principales substances de l’urine, il y a au moins une concordance relative.
FONCTION RÉNALIi.
Kn règle générale l’élimination du bleu est retardée et prolongée et la quantité éliminée est moindre dans les atrophies rénales; l'imperméabilité semble proportionnelle au degré d’atrophie et de sclérose.
Dans les néphrites aiguës, au contraire, à prédominance épithéliale, Bard, Léon Bernard, font remarquer que le filtre rénal est troué car 1 élimination du bleu est plus précoce, plus massive. *
L'épreuve de la phloridzine consiste à injecter sous la peau I centimètre cube dune solution de phloridzine à 1 p. 200. A la suite de cette injection, il apparaît du sucre dans les urines en une demi-heure à une heure après l’injection, et la glycosurie dure de trois à quatre heures.
Cette glycosurie dépend de l’activité des cellules rénales et, chez les malades atteints de néphrite, le phénomène est atténué ou n’existe pas.
L'épreuve de l'albuminurie provoquée se pratique en faisant ingérer une grande quantité de blanc d’œuf, ou bien à l’aide d’une injection sous-cu lance de 2 centimètres cubes.
Dans ces conditions, un rein sain ne laisse pas passer d’albumine et Lasfaigne et Rathery notent au contraire que des reins lésés ou atteints de débilité permettent son passage.
Toxicité urinaire.
La toxicité de l’urine, mentionnée par quelques auteurs et étudiée pai tell z et Rider, a lait 1 objet de travaux mémorables de M. Bouchard, à propos des auto-intoxications. C’est sa méthode qui est employée dans presque tous les cas. Elle consiste à injecter l’urine dont on veut connaître la toxicité, dans la veine de l’oreille d’un lapin en injectant toujours avec la même pression et la même vitesse jusqu’à ce que l’animal meure.
On appelle urotoxie la quantité d’urine nécessaire pour tuer I kilogramme de lapin, line urine normale tue le lapin à la dose de 4a centimètres cubes par kilogramme d’animal.
Le coefficient urotoxique est représenté par la quantité d’urotoxiesqu un homme fabrique par kilogramme en vingt-quatre heures. Ainsi un homme de 60 kilogrammes qui fabriquerait 30 urotoxiesen
\uigt-quatre heures, aurait comme coefficient urotoxique — — 0,a0.
Afin d’éviter les erreurs attribuables à l’osmonocivilé, Claude et Bal t hazard ont établi des tables de correction <|ui permettent de savoir comment une urine donnée peut être ramenée à l’isotonie.
Widal, Sieard, et Lesné ont étudié les effets de l’urine injectée II. Claude et J. Camus. — Pathologie énérale 26
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
dans la substance cérébrale et Lesné, dans sa thèse, en a tiré des conclusions intéressantes.
La diminution de la toxicité a une grande valeur, elle indique d’une façon générale que les produits toxiques ne sont plus éliminés par les urines et par conséquent qu’ils sont retenus dans l’organisme; il y a là une indication d’auto-intoxication.
Nous renvoyons pour plus de détails sur la toxicité urinaire au chapitre des auto-intoxications (4e partie).
La diazo-réaction (Elu lich) est fournie par certains principes qui donnent une teinte rouge en présence du sulfo-djazo-benzol.
Un doit avoir deux solutions :
1° Acide chlorhydrique 50 gr.
Eau distillée 950 —
Acide sulfanilique à saturation 5 —
2° Nitrite de soude 0 gr. 50
Eau distillée 100 —
Dans un tube à essai, on verse 2 c. c. de la solution 1°. Puis on ajoute deux gouttes de la solution 2°. Le mélange est fait rapidement par agitation et on ajoute quelques gouttes d’ammoniaque.
Une coloration rouge apparaît dans l’urine et si l'agitation a été violente, la mousse de l’urine reste colorée en rouge.
La diazo-réaction est de règle dans la fièvre typhoïde, mais elle a été signalée aussi dans la tuberculose, la grippe, la pneumonie.
Retentissement de l’état du rein sur les autres organes.
Retentissement d un rein suri autre. — Le mauvais état d’un rein retentit sur l’autre rein ; il existe un réflexe réno-rénal qui est capable d’inhiber le fonctionnement de l’autre rein quand l'un des deux est atteint.
Castaigne et Jtathery vont plus loin; ils admettent, dans le cas de lésion d’un rein, la formation de népliro-toxines qui vont léser le rein opposé.
Retentissement de l’état d'un rein sur l’appareil circulatoire.— Œdème. — C’est un phénomène très fréquent au cours des maladies du rein et bien des hypothèse sont essayé de l’expliquer.
Hippocrate avait déjà mentionné les rapports de l’hydropisie avec la diminution de sécrétion urinaire. Galien pense qu’elle est due à la sérosité exagérée du sang, le rein ne rejetant plus celle sérosité.
Cette théorie fut reprise dans la suite par Van Helmont, Morgagni, Amiral, Barbier d’Amiens.
FONCTION RÉNALE
L’iiydrémie relative par perte d'albumine du sang par l’urine fut quelque temps en faveur.
L’insuffisance cardiaque comme cause d’œdème, admise par Leeorché et l’alamon, existe dans un certain nombre de cas.
L’inhibition vaso-motrice causée par l’action de produits toxiques sur les nerfs vaso-moteurs (Bouchard, Charrin et Gley) explique les œdèmes brusques, localisés et ceux qui échappent aux lois de la pesanteur. Le froid parait capable de jouer un rôle inhibiteur analogue à celui des substances toxiques.
L hydrémie comme cause d’œdème fut interprétée différemment. Les premiers auteurs qui acceptaient cette pathogénie considéraient que l’eau retenue dans le sang augmentait le travail du cœur et que finalement la dilatation de celui-ci était la cause de l’œdème.
Achard et Lœper étudiant le mécanisme régulateur du sang montrent qu’après ligature des uretères ou extirpation des reins le sang est d’abord le siège d'une accumulation de substances, mais que bientôt il déverse celles-ci dans les tissus. D’ailleurs dans ces conditions les substances injectées dans le sang au bout d’assez pou de temps disparaissent de la circulation et se retrouvent dans les tissus.
Les travaux de Winler, de Theaulon permirent un instant de penser que la pression osmotique étant différente entre le sang et les espaces lymphatiques, un courant s’établissait du sang hypotonique vers les tissus. Or cotte théorie cadre mal avec les examens cryoscopiques comparatifs du sang et du liquide d’œdème (Achard); c’est tantôt l’un, tantôt l’autre qui est plus concentré, et souvent leur point cryoscopique est égal.
Rétention des chlorures. — Achard et son élève Lœper ont mis en lumière l'influence de la rétention des chlorures et des autres substances sur la production d’œdème ; ils ont observé l’hydratation des tissus après ligature des uretères et injection de solution hypertonique de chlorure de sodium et ils ont pensé que les substances non éliminées par l’urine en s’accumulant dans les tissus attirent l’eau nécessaire à leur dilution; Widal et ses élèves ont mis en évidence le rôle capital du sel dans la production des œdèmes ; grâce à eux nous avons la preuve non seulement des relations delà rétention chlorurée et de l’œdème, mais encore nous savons que la cure de déchloruration est capable de faire disparaître les œdèmes.
La rétention d urée et la rétention des chlorures sont souvent contemporaines, et Achard et Gaillard ont montré que l’excès d urée dans les tissus entraîne la transsudation d’eau et de chlorure de sodium, par conséquent la rétention de ce dernier corps. Lin régime riche en albuminoïdes, tel que le lait pris en grande quantité, semble
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
défavorable aux hépatiques qui font des rétentions d’urée, un régime amylacé déchloruré paraît préférable (Achard et Paisseau).
L’explication de la rétention des chlorures doit être recherchée soit dans le rein; il s’agit alors d’une imperméabilité spéciale vis-à-vis <lu chlorure de sodium (II. Claude, Widal; ; soit dans l'action propre des tissus (Achard). 11 est fort possible que la rétention des chlorures et de l’eau ne soit qu’un phénomène secondaire à la rétention dans les tissus d’autres substances toxiques (Ambard).
Toutes ces actions interviennent sans doute à des degrés divers, suivant les cas et parfois les troubles circulatoires compliquant la situation exagèrent l’œdème.
Mais voici des faits qui montrent que le phénomène est encore plus complexe qu’on ne l’avait cru tout d’abord. Ambard et Beaujard ont vu en effet que des malades atteints de néphrites interstitielles et soumis à un régime constant peuvent retenir une quantité importante de chlorures, non seulement sans présenter d’œdème mais encore sans augmenter de poids, ce qui prouve que les tissus chez eux ne retiennent pas d’eau, il y a en quelque sorte une rétention sèche.
Hypertension artérielle dans les maladies du rein. — L'obstacle mécanique représenté par le rein a été regardé par Traube comme la cause de l’hypertension artérielle. Toynbee injectant de l’eau dans une artère rénale vit que l’écoulement est cinq fois moins rapide pour un rein atrophique que pour un rein normal.
Celte pathogénie a été invoquée dans des cas d’hypertension artérielle consécutive à des obstacles rénaux de nature différente : hydronéphroses, kystes du rein, el même rétrécissements de l’urètre.
Grawitz et Israël ont reproduit expérimentalement l'hypertrophie du cœur par ablation d’un rein.
Straus, Lewinski ont obtenu des résultats analogues à la suite de ligature d’un ou des deux uretères ou d’une ou des deux artères rénales, à condition que ces ligatures soient faites lentement et progressivemen t.
La viscosité nu sang supposée au cours des néphrites a été invoquée pour expliquer l’hypertension ; or le sang doit son augmentation de viscosité à de l’bypergTobulie et c’est presque toujours le contraire qui est observé chez les brightiques.
L’iiydrémie d’autre part ne suffit pas pour expliquer l’exagération de la tension, comme le prouvent les recherches de Achard et Lœper, Ambard et Beaujard.
Influence des capsules surrénales. — Vaquez invoque l'action des capsules surrénales pour expliquer l’hypertension artérielle. Josué
FONCTION RÉNALE
produit expérimentalement (les lésions athéromateuses par injection d’adrénaline. Aubertin et Beaujard ont retrouvé à l’autopsie des gens ayant eu de la néphrite avec hypertension artérielle plusieurs lois des lésions d’hyperépinéphrie.
Pierre Teissier, Lamy, Merklen ont fait des objections à cette théorie. Menetrier, sur un certain nombre de pièces examinées histologiquement, a vu plusieurs fois la néphrite coïncider avec l’hypertension artérielle, sans qu’il y ait en même temps de lésions des capsules surrénales.
Ambard et Beaujard objectent d’autre part que l’action de l'adrénaline est fugace et que la zone hypertrophiée dans les capsules surrénales ne fabrique pas d’adrénaline.
Les lésions d’hypertrophie des capsules dont Vaquez a montré l’existence dans les néphrites auraient pour but de lutter contre l’intoxication de l’organisme et n’entraîneraient pas d’hypertension permanente.
Influence oes substances toxiques. — Pour plusieurs auteurs, 1 hypertension serait la conséquence d’actions vasomotrices exercées par des substances toxiques retenues dans l’organisme (Lamy), que ces substances soient exogènes ou endogènes.
Les chlorures, quand ils sont retenus dans l’organisme, paraissent jouer un rôle dans l’hypertension artérielle. Ambard et Beaujard ont vu que la rétention des chlorures s’accompagne d’élévation de la tension et que leur élimination est suivie de baisse de la pression. Castaigne admet l’action de ces différentes causes : actions toxiques sur les vaisseaux et le cœur, néphrotoxines et aussi influence mécanique.
L'hypertrophie cardiaque, reconnue par Bright au cours des néphrites, était attribuée par lui à des modifications humorales (viciation du sang) et aussi à une gène mécanique apportée par le rein.
Traube se lit surtout le défenseur de la théorie mécanique. Mahomed invoqua non seulement un obstacle rénal, mais encore un obstacle général, siégeant en même temps dans toutes les artères.
11 semble, d’après les travaux récents, que l’In pertrophie du cœur, plus exactement du ventricule gauche, car c’est surtout lui qui est atteint, soit sous la dépendance de l in pertension artérielle dont nous venons d’étudier l’origine. Nous avons vu que plusieurs lacteurs interviennent dans sa production.
Nous n’avons pas à insister sur les conséquences néfastes de ces troubles circulatoires, pour l’encéphale, pour le cœur lui-même, etc. Remarquons cependant qu’à côté des effets nuisibles, 1 hypertension artérielle a quelques résultats heureux au cours des néphrites; elle
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exagère la diurèse et, bien que la perméabilité rénale soit diminuée, elle contribue a rendre l’élimination des produits toxiques moins insuffisante, ceux-ci étant entraînés en partie par la diurèse aqueuse. Lest dans les reins atrophiques surtout, où certains systèmes glomérulo-tubulaires sont en état d’hypertrophie compensatrice et de suractivité fonctionnelle que l’utilité de l’élévation de la pression dans les artères du rein, appuyée sur' l’hypertrophie du ventricule gauche, apparaît clairement, comme l’un de nous (II. Claude) l’a indiqué.
La baisse spontanée de la pression, au contraire, et la diminution des urines qui 1 accompagne, si elles ne sont pas la conséquence d’un ellet thérapeutique, d’un régime approprié indiquent assez souvent une aggravation et peuvent être une menace d’urémie.
Retentissement de 1 état du rein surle poumon — Les accidents pulmonaires attribuables aux lésions du rein ont été très bien étudiés par Cheyne puis par Stokes, par Traube, par Cartels, Lasègue, Potain, etc. ; les uns ne s accompagnent pas de signes pulrtïonair es et sont dits sine matevia , les autres au contraire sont caractérisés par des signes physiques à 1 examen des poumons.
Les premiers comprennent: a) Y urémie dyspnéique qui peut affecter une forme foudroyante et qu’il importe de distinguer de l’œdème
ai
ïu, suivant la remarque de Brault; b) V asthme urémique (Bapp, Cartels, Lasègue) avec son début souvent nocturne, simulant l’accès d’asthme; c) la dyspnée de Cheyne-Stokes avec sa série d’inspirations de plus en plus fortes puis ses inspirations faibles, son arrêt respiratoire suivi de la reprise d’un nouveau cycle.
I ai mi les accidents accompagnés de signes d auscultation prennent place les épanchements pleuraux, les bronchites albuminuriques de Lasègue a\ecles formes localisées, les formes disséminées (bronchites diffuses, congestions pulmonaires, broncho-pneumonies, apoplexie pulmonaire) et les formes généralisées (avec encombrement bronchique). Dans ce groupe se trouvent également les œdèmes aigus ou suraigus des poumons, l’une des complications les plus redoutables (Bouveret, Dieulafoy, Brouardel).
Retentissement de l’état du rein sur le tube digestif. — L’insuffisance rénale s’accompagne assez souvent de stomatite, d’odeur ammoniacale de l’haleine; la langue, blanche au milieu, rouge sur les bords, est parfois le siège d’une tuméfaction œdémateuse.
H existe de l'inappétence, des nausées, des vomissements dont la réaction est alcaline et qui contiennent du carbonate d’ammoniaque, de l’urée; on a signalé des ulcérations gastriques.
La diarrhée est un des troubles digestifs les plus fréquents, elle
FONCTION RENALE.
est tenace, récidivante, incoercible, affecte l’aspect mueo-sanguinolent ou dysentérique; elle peut être causée par une véritable entérite urémique.
Ces phénomènes : vomissements, diarrhée, tout en constituàn des signes d’intoxication profonde, sont cependant des moyens de défense de l’organisme qui se débarrasse ainsi d’une certaine quantité de produits toxiques.
Le foie dans une certaine mesure supplée à l’insuffisance rénale en neutralisant les poisons non éliminés, mais à un moment donné l’insuffisance hépatique se produit à son tour ( urémie hépatique : Debove) et le tableau devient ainsi encore plus compliqué.
Retentissement de l’état du rein sur le système nerveux. — Les accidents nerveux sont parfois peu intenses et longtemps prolongés, parfois très graves et souvent terminaux.
La céphalée est très fréquente; elle peut devenir très violente et Gubler a décrit une forme céphalalgique de l'urémie. L’inaptitude au travail dont se plaignent souvent les brightiques accompagne la céphalée ou existe isolément. Des troubles visuels, amblyopie, hémiopie, mouches volantes, myosis (Bouchard), des troubles auditifs, sifflements, bourdonnements, vertiges, des névralgies, des crampes, des secousses musculaires, des sensations anormales de froid apparaissent.
Les grands symptômes qui indiquent l’atteinte grave du système nerveux central sont des convulsions analogues à celles de 1 épilepsie ou revêtant le type jacksonien (Chantemesse et Tennesson, Chauffard).
A la suite des troubles d’excitation où d’emblée, se montrent des signes de dépression, de paralysie, le coma termine fréquemment les accidents nerveux; les paralysies, surtout l'hémiplégie, revêtent un type assez spécial, elles ne sont pas complètes habituellement et sont souvent fugaces et flasques en règle générale.
L’aphasie urémique, signalée par Lancereaux, Raymond, Monod et étudiée par Dupré, affecte d'ordinaire la forme motrice, mais quelques cas de cécité verbale, de surdité verbale ont été publiés.
Les troubles psychiques sont parfois très précoces et avant que les délires apparaissent, des modifications de caractère se montrent fiés souvent au début de l’insultisance rénale. 11 existe une \eii(ablt forme neurasthénique (H. Claude) de 1 insuffisance rénale pomant précéder de plusieurs années l’apparition des accidents urémiques terminaux.
Les délires sont soit diffus et caractérisés par de la confusion mentale aigue avec hallucinations, idées incohérentes, agitation ou
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
dépréssion associées à d’autres troubles nerveux, ou bien le délire est sys emati se : déliré de persécution, folie du doute, délire érotique cb ou encore mélancolie avec mutisme.
Le rythme DE Cheyne-Stokes que nous avons rangé dans les troubles respiratoires est en réalité un phénomène nerveux attribué par rauhe, per Cutter, à l'intoxication bulbaire, et plus récemment par Merklon et llabé à des troubles cérébraux, opinion qui s'appuie sur les expériences de Pachnnetsur des faits cliniques qui montrent que ce rythme existe dans des allcclions cérébrales sans atteinte du
Urémie.
D’après tout ce qui précède, l’urémie est facile à comprendre Elle est la conséquence de l’insuffisance rénale. Elle sera par conséquent iegere ou grave, suivant le degré d’insuffisance.
La petite urémie est l’ensemble de ces symptômes légers en apparence dépendant du système nerveux, de la circulation avec moffification des urines, parmi lesquels se trouvent ceux que J i eu lato y appelle petits signes du brightisme et ceux que Vaquez fait dépendre de l’hypertension artérielle.
La grande urémie ou urémie confirmée suit souvent ces
petits symptômes et, suivant lesprédispositions morbidesanlérieures
I lige du sujet, etc., affecte les formes nerveuse, respiratoire ou digestive.
11 esta noter que les convulsions dominent chez les enfants le déliré et 1 agitation chez Y adulte et le coma chez le vieillard , phénomènes qui s’expliquent par le mode de réaction du système nerveux aux différents âges.
Suivant l’allure des accidents, on a décrit trois formes : une forme lente avec aggravation progressive des signes de la période prémonitoire, une forme aigue , une forme suraiguë qui conduit rapidement soit à la mort par asphyxie due à de l’œdème du poumon soit au coma par phénomènes toxiques.
Les causes de Lurém ie impriment aux accidents quelques caractères spéciaux ; les néphrites chroniques donnent une longue période prodromique d'urémie lente, période qui peut d’ailleurs se terminer par «les accidents aigus ; dans les néphrites aiguës, ces derniers sont précoces et brusquement intenses.
Les phénomènes urémiques qui s’observent à la suite de la compression, de l’obstruction des uretères sont assez particuliers et ont été décrits a propos de l’anurie.
Pathogénie de l’urémie. — L’allure des accidents varie suivant
FONCTION RENALE.
que le parenchyme rénal est profondément altéré, ou suivant que l’excrétion d’urine seule est entravée : Brown-Séquard a essayé de dissocier ces deux ordres de phénomènes et d’étuhlir le rôle delà sécrétion interne du rein. 11 résulte de ses recherches et de celles de Meyer et des l’ail s consignés dans la Ihèse de Léon Bernard que les accidents de néphrectomie double et de ligature double des uretères ne sont pas identiques; la mort est beaucoup plus rapide dans le premier cas que dans le second. De plus, l'injection à des chien-; néphrectomisés de suc rénal ou desangde la veine rénale d’animaux sains fait disparaître momentanément les troubles dyspnéiques. Cette fonction rénale et son rôle dans l’urémie sont encore d'ailleurs mal connus et il est difficile d’en préciser le mécanisme infime.
Les théories de l’urémie qui reposent sur le défaut d’élimination par le rein de telle ou telle substance sont très nombreuses.
Le défaut d’élimination d’eau avait d’abord été considéré comme la cause principale de l’œdème et à son tour l’œdème fut regardé par Traube comme agissant mécaniquement sur les centres nerveux et provoquant ainsi l’urémie. Celte compression des centres nerveux est indiscutable, dans certains cas, mais elle n’est pas constante.
Le carbonate d'ammoniaque jouerait le rôle principal suivant Treifz, et en fait Landois a déterminé des accidents nerveux très sérieux en mettant ce sel au contact des centres nerveux ; Pawlow a montré d’autre part que les phénomènes nerveux qui suivent la lislule d’Eck sont dus à des sels ammoniacaux.
La rétention d'urée existe dans l’urémie ; elle a été signalée par Bostock et Christison, mais M. Bouchard a montré qu’elle n’est pas toxique dans les proportions où on l’a trouvée dans le sang des urémiques.
Achard, Widal et leurs élèves ont de nouveau rapporté des faits où la rétention d’urée marchait de pair avec les accidents urémiques.
La rétention des matières colorantes de l'urine entre pour une part dans les accidents; M. Bouchard a démontré leur toxicité, et l’on sait que les urines sont souvent peu colorées au cours des néphrites.
Les sels de potasse trouvés dans le sang des urémiques jouent sans doute un rôle; leur toxicité a été établie par Feltz et Hitler.
La crèatine , la créatinine , la leucine , la thyrosine et les autres matières extractives de l'urine ne sont pas pour la plupart très toxiques, comme l a prouvé M. Bouchard, mais elles sonl I indice d une mauvaise nutrition.
La théorie de l' auto-intoxication sous la dépendance des poisons multiples a été bien établie par M. Bouchard. Il a extrait plusieurs
poisons de l'urine dontles uns sont solubles dans l’alcool, les autres dans l’eau. Les premiers ont une action dépressive, ils commandent la somnolence, le coma et ont une action sialogène, les seconds déterminent du inyosis, des convulsions, de l’abaissement de la température.
Il est évident que le fonctionnement troublé du foie, du tube digestif, du cœur, du poumon, etc., interviennent secondairement dans le tableau de l’urémie, ainsi que l’action des poisons exogènes, alimentaires ou médicamenteux, non arrêtés, non modifiés parles cellules malades.
II ne faut donc pas attribuer l’urémie à telle ou telle substance à l’exclusion des autres, mais la regarder comme une intoxication complexe.
Ces conclusions du professeur Bouchard restent intactesen présence des recherches récentes sur la rétention des chlorures et sur les différents modes de perméabilité rénale.
Widal et Javal ont montré que l’ingestion des chlorures de sodium, et leur rétention par suite d’altérations rénales s'accompagnent d’accidents urémiques (œdème pulmonaire ; œdème cérébral), ils ont vu que la rétention d’urée sans rétention de chlorures s'accompagne d’inappétence et (le somnolence.
U ne semble pas possible, dans ces cas très intéressants d’ailleurs, d’attribuer tous les accidents au sel seul ou à l’urée seule, d’autres substances toxiques sont retenues dans l'intimité des tissus en même temps que les chlorures etl’urée et commandent même probablement la rétention de ces derniers ; l’urémie est, en définitive, la résultante de toutes ces rétentions avec prédominance possible de l’une ou de l’autre.
L’épreuve de la perméabilité rénale et l'urémie. — Nous avons dit que des indications utiles sont fournies sur le degré de perméabilité rénale en général, par l’injection de différentes substances (bleu de méthylène, etc.) et par l’étude de leur élimination. Ce procédé, ainsi que les autres moyens (l’exploration de la perméabilité rénale, donnent des renseignements importants, ils peuvent faire prévoir l’urémie, permettre même de l’éviter ; mais ils ne donnent pas toujours des indications précises sur la rétention des produits toxiques.
Ils sont sujets à deux groupes^d’erreurs : les unes tiennent au rein, les autres aux tissus. Nous avons parlé des premières en faisant remarquer que la perméabilité du rein était très différente suivant les substances, en montrant par exemple ce fait très caractéristique de l’injection de deux substances très voisines, l’hémoglobine du
FONCTION RÉNALE. 411
muscle el l’hémoglobine des globules dont l’une traverse le rein avec la plus grande facilité et dont l’autre a besoin d’être accumulée en forte proportion dans le sang pour passer dans l’urine.
Les tissus, d’autre part, jouent un rôle important par la fixation (“t la rétention des substances toxiques, phénomènes (pii dépendent d’affinités spéciales et encore mal connues.
