BRUIT

Moment. — Se produit après le petit silence à la fin de la systole ventriculaire ou au début de la diastole.

Timbi^e. — Son timbre est clair.

Siège. — Son maximum d'intensité se trouve à la base du cœur.

Pour savoir à quel moment de la révolution cardiaque correspondent les bruits du cœur, on n'a qu'à ausculter la poitrine de l'animal chez lequel on prend un tracé cardiographique ; on s'aperçoit facilement que le premier bruit coïncide avec l'élévation du levier qui trace la systole ventriculaire et le second bruit avec l'abaissement de la plume. De plus on sent le choc cardiaque au moment précis où l'on entend le premier bruit et si l'on place un doigt sur l'artère carotide on perçoit sensiblement au même instant le choc du pouls. Le petit silence répond d'après cela à la systole ventriculaire, le grand silence à la diastole, et la systole auriculaire se trouve comprise dans le grand silence.

La cause des bruits du cœur reçoit une interprétation satisfaisante dans la théorie de Rouanet ou théorie du claquement valvulaire. Il faut remarquer d'abord que le premier bruit est parfaitement synchrone à l'occlusion des valvules auriculoventriculaires et que le second bruit coïncide avec la fermeture des sigmoïdes. Or ces valvules doivent vibrer en s'appliquant les unes contre les autres et, par conséquent, produire un son. Telle est la cause des bruits du cœur. Il est possible de le démontrer expérimentalement pour le second bruit. Rouanet ayant détaché d'un cœur l'origine de l'aorte avec ses valvules ainsi qu'une portion du ventricule attenant à l'orifice aortique fixa dans l'aorte un tube vertical et ajusta, d'autre part, une vessie pleine d'eau au segment du ventricule. En comprimant cette vessie on projetait l'eau dans le tube et quand on cessait la compression, la colonne liquide tendait à refluer et fermait les valvules sigmoïdes en produisant un claquement sonore identique au second bruit du cœur. D'autre part si sur un animal dont le cœur a été mis à nu, on maintient les valvules sigmoïdes appliquées contre la paroi aorlique en les retenant par de petits crochets enfoncés dans l'artère, on constate que le second bruit disparaît. En appliquant ces données au premier bruit on admet qu'il est dû au claquement des valvules auriculo-ventriculaires ; mais son timbre sourd et grave a fait penser aussi que la vibration des parois ventriculaires ellesr mêmes n'était pas étrangère à sa production. De fait, Wintrich

H2 FONCTIONS DE NCTRiTiON

à l'aide (le résonnateurs a fu isoler dans le premier bruit deux sous dont l'uu grave el lojig serait un son musculaire et l'aulre aigu et bref un son valvukire.

b. Choc du cœur. — Le clioc du cœur ou pulsation cardiaque est cpl ébrnnleïnent de la paroi thoracique que l'on sent avec lamnin appliquée sur la région précordialc plus particulièrement nu niveau du cinquième espace intercostal un peu on

Fig. 2i.

Cardiographe de Mareï pour eoregislrer la pulsation cardiaque

chez l'homme.

dedans et en bas du mamelon gauche. Le choc du cœur ne doit pas être rapporté à un mouvement de locomotion de la pointe du cœur qui primitivement écartée de la paroi thoracique viendrait frapper celle-ci au moment de la systole : il provient simplement du durcissement brusque des ventricules pendant leur contraction. On peut recueillir le tracé de la pulsation cardiaque chez l'homme au moyen du cardiographe de Hahby. Cet instrument se compose essentiellement d'une capsule h air fermée sur une de ses faces par une membrane de caoutchouc ; celte membrane élastique est munie d'un bouton dont

lia

la saillie doit être appliquée sur l'espace intercostal où bat la pointe du cœur ; les changements de volume de l'air sont transmis par un tube à un tambour inscripteur. La capsule est en outre logée dans une coquille de bois et une vis de réglage permet d'en faire saillir plus ou moins le bouton.

3^ Révolution cardiaque pour le clinicien. — Il est facile de comprendre comment le clinicien interprète la révolution cardiaque maintenant que nous connaissons les signes exté-

poup le pKysioloôis te o,"8 l^\:. 2 ? temps*^ ® 3î temps

tempi

1*?* temps

2^ te cap s dStafs:

Systole Tcnlrtcè Diastole générale iSvstole:

■-* ■ — ;; -" r UKoâcall

f petit silence •. grand sileiicje ;

l?'laTiit

Pulsation,

cardCaarite,

Fvmeture, des

vctto. auriculo

vervùncuIcUnes

2Î brait

Ocdbusion,

des sigmmdes

rieurs par lesquels elle se manifeste. Tandis que le physiologiste fait commencer cette révolution à la systole auriculaire, le clinicien la fait débuter au premier signe extérieur : au premier bruit ou à la pulsation, c'est-à-dire à la systole ventriculaire ; et le rythme cardiaque se décompose pour lui en deux phases: une phase systolique commençant au premier bruit et coprenant comme durée le petit silence et une phase

diastolique qui débute au deuxième bruit et dure pendant tout le grand silence. La contraction de l'oreillette ou présystole est silencieuse, et si quelquefois on la comprend dans une troisième phase, c'est que dans certains cas pathologiques elle peut se traduire par un bruit de souffle surajouté. Le tableau page 113 fera saisir mieux que toute description les détails de la révolution cardiaque pour le physiologiste et pour le clinicien.

4P Travail du cœur. — La force déployée par le ventricule gauche dans la systole peut être évaluée, en tenant compte d& la surface intérieure du ventricule et de la hauteur à laquelle s'élève le sang sous l'influence de la pression cardiaque. Si l'on fait communiquer une artère voisine de l'aorte, la carotide par exemple, avec un tube de verre vertical (expérience de Hales) on constate que le sang s'élève dans le tube à chaque systole jusqu'à la hauteur de 2'»,50. Qu'on se rappelle le principe de la transmission des pressions par les liquides et l'expérience du tonneau de Pascal, et l'on comprendra immédiatement que le ventricule gauche supporte au moment de sa systole le poids d'une colonne de sang ayant pour hauteur 2™,50, et pour base la surface intérieure du ventricule. Cette colonne sanguine pèserait 23 kilogrammes chez le cheval. Telle est donc la mesure de la force du ventricule gauche chez cet animal.

Pour le travail utile efl'ectué par le cœur, on l'évalue comme en mécanique T = PH. (Le produit du poids d'un corps par la hauteur de soulèvement donne le travail en kilogrammètres.) Si l'on admet que les ventricules lancent à chaque systole 180 grammes de sang, le travail effectué sera donc 180 x 2"»,dO = 0,45 kilogrammètre pour le ventricule gauche et pour chacune de ses contractions. Mais ce n'est là qu'un calcul approximatif, basé sur cette conception fictive que le cœur puise le sang dans un réservoir inférieur pour l'élever dans un réservoir supérieur. En réalité, dans une estimation rigoureuse du travail du cœur il faudrait encore tenir compte de la vitesse qui est communiquée à la masse de sang mise en mouvement et des résistances vasculaires.

50 Troubles de la Révolution cardiaque. — Ces troubles fort nombreux ne peuvent évidemment pas faire l'objet d'une étude détaillée dans ce livre. Nous nous bornerons à indiquer les modifications de la circulation intracardiaque dans les cas de rétrécissement ou d'insuffisance des orifices auriculo-ventriculaires et artériels. Il y a rétrécissement lorsque Torifice est diminué dans ses diamètres et insuffisance lorsque les valvules s'adaptent mal et permettent le reflux du sang en sens inverse de son cours normal. L'un et l'autre trouble sont principalement caractérisés par l'altération des bruits normaux du cœur et la production d'un bruit de souffle, dont l'intensité, le timbre, le siège, le moment varient suivant l'orifice lésé et la nature de la lésion. Le bruit de souffla, analogue à celui qu'on produit en soufflant dans un tube, est dû aux vibrations des molécules liquides passant d'une partie étroite dans une partie large. Il est facile de s'en rendre compte en auscultant un tube de caoutchouc dans lequel on fait couler de l'eau ; si on vient à presser le tube avec le stéthoscope, on entend un bruit de souffle.

Cela étant, supposons qu'il existe un rétrécissement de Torifice^ aortique ; le passage du sang du ventricule dans l'aorte s'accompagnera d'un bruit de souffle et ce bruit s'entendra précisément au moment de la révolution cardiaque où est lancée l'ondée artérielle, c'est-à-dire pendant la systole ventriculaire ou le petit silence (souffle systoliqué). Soit au contraire une insuffisance du même orifice par suite de la destruction des valvules sigmoïdes, l'ondée artérielle refluera dans le ventricule quand celui-ci se relâchera, en produisant un bruit de souffle pendant la diastole ou le grand silence {souffle diastolique). Supposons maintenant une insuffisance de l'orifice mitral; la valvule mitrale ne fermant plus exactement l'orifice, le sang refluera dans Toreillette à chaque contraction du ventricule, ce qui se traduira par un souffle systoliqué. S'il y a au contraire rétrécissement de l'orifice mitral, c'est au moment où le sang est chassé avec force de l'oreillette dans le ventricule, c'est-à-dire dans la contraction de l'oreillette ou présystole que se produira le souffle {souffle présystolique). Ces

données s'appliquent évidemment au cœur droit comme au cœur gauche. Tout bruit de souffle présente du commencement à la fin une décroissance graduelle d'intensité ; pour le timbre on peut dire d'une manière générale que les souffles systoliques sont rudes et les diastoliques doux ; quant au siège du maximun d^intensité à l'auscultation, il est à la base du cœur pour les souffles qui proviennent des lésions des orifices artériels et à la pointe pour ceux qui sont dus aux lésions des orifices auriculo-ventriculaires.

Il est une autre modification des bruits normaux qu'on entend fréquemment à l'auscultation : c'est le dédoublement du 'second bruit; il prend naissance quand la fermeture des sigmoïdes n'est pas absolument synchrone pour l'orifice aortique et pour l'orifice pulmonaire. Dans ce cas le rythme du cœur peut être schéma! iquement figuré par le signe de prosodie appelé dactyle — u'j. D'après Potain le dédoublement du second bruit s'entend chez un cinquième des sujets normaux.

§ 3. — Circulation dans les vaisseaux

Cette étude doit être naturellement divisée en circulation dans les artères, dans les capillaires, dans les veines et dans les lymphatiques. Il faut y ajouter des considérations spéciales pour la circulation pulmonaire.

A) Circulation dans les artères

Les propriétés des artères dont le jeu intervient dans la circulation, la pression et la vitesse du sang dans le système artériel et les signes extérieurs par lesquels se manifestent leurs variations, tels sont les points fondamentaux autour desquels nous allons grouper les notions qui se rapportent à la circulation artérielle.

1^ Propriétés des artères. — Les artères sont élastiques et contractiles, car lem- tunique moyenne contient des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses. Ces deux sortes d'éléments ne sont pas répartis uniformément dans le système

artériel ; le tissu élastique est plus développé dans les grosses artères, et l'aorte en est presque exclusivement composée, les libres musculaires au contraire abondent dans les artères de moyen et petit calibre, et la tunique moyenne des artérioles est formée par une couche de fibres musculaires lisses circulaires. Elasticité et contractilité, telles sont donc les deux propriétés fondamentales des artères. L'étude de la contractilité artérielle sera faite à propos des vaso-moteurs ; l'élasticité seule nous importe pour l'instant.

Lorsqu'on ouvre un gros tronc artériel, le jet de sang qui s'en échappe est saccadé et chaque renforcement du jet répond à une systole ventriculaire ; par la section d'une arté- Aole le sang jaillit au contraire sans saccades et sans intermittences. Pourquoi cette différence ? Elle est due à l'élasticité artérielle. Si les artères étaient des tubes rigides, l'ondée ventriculaire ne pourrait se loger dans les vaisseaux qu'en poussant devant elle une colonne de sang précisément égale ; comme les liquides sont incompressibles, cette poussée se ferait sentir dans tout l'arbre artériel, capillaire et veineux, et la progression du sang se ferait par saccades. Or s'il n'en est pas ainsi, c'est que les artères en raison de leur élasticité se laissent distendre par l'ondée ventriculaire, emmagasinant ainsi une partie de la force déployée par le ventricule dans sa contraction, puis reviennent sur elles-mêmes pendant la diastole, en pressant sur leur contenu et restituant par là l'énergie empruntée au muscle cardiaque. De la sorte l'élasticité artérielle fusionne les secousses et transforme le jet intermittent du cœur en jet continu; et cet effet est naturellement de plus en plus accentué au fur et à mesure que le sang progresse dans les vaisseaux et s'éloigne du cœur. Il est facile de donner la démonstration physique de ce phénomène au moyen de Texpérience suivante de Marey. Si deux tubes d'égal diamètre, mais dont l'un est rigide (tube de verre), et l'autre élastique (tube de caoutchouc) sont reliés au moyen d'un branchement en Y à un vase de Mariotte contenant de l'eau, on constate que l'écoulement se fait d'une fanon uniforme pour chacun d'eux ; mais que Ton rende l'écoulement du vase intermittent,

en comprimant rythmiquement le tuyau qui relie le vase aux tubes, on voit immédiatement que le jet donné par le tube rigide devient saccadé, tandis que celui qui est fourni par le tube élastique ne présente pas ces intermittences. Si de plus on recueille le liquide qui s'écoule des deux tubes dans ces dernières conditions pendant un temps donné, on s'aperçoit que le débit du tube élastique est plus considérable que celui du tube rigide. Il résulte de ce dernier fait que l'élasticité artérielle favorise aussi le travail du cœur, puisqu'elle accroît le débit. C'est pour ce motif que les lésions athéromateuses qui diminuent l'élasticité des artères sont accompagnées d'une hypertrophie du ventricule gauche ; car pour produire le même effet utile avec des artères rigides le cœur est astreint à un plus grand effort, et c'est pour ce motif que sa musculature se développe, de même que tout muscle soumis à un travail exagéré s'hypertrophie.

2^ Pression du sang dans les artères. — La Pression ou tension sanguine résulte de la réaction élastique des vaisseaux sur leur contenu ; cette pression est très forte dans les artères en raison de la résistance qu'apportent les capillaires au passage du sang ; les systoles ventriculaires accumulent le sang dans les artères jusqu'à ce que sa pression ait acquis une valeur suffisante pour vaincre cette résistance à l'écoulement. Gomment mesure -t- on cette pression et quelle en est la valeur ?

a. Mesure de la pression sanguine. — Pour mesurer la pression sanguine, on se sert des manomètres des physiciens. Soit un tube en U à moitié rempli de mercure ; si l'on fait communiquer une de ses branches avec la cavité d'une artère, le mercure s'abaissera dans cette branche, s'élèvera dans l'autre et la dénivellation représentera en colonne de mercure la pression artérielle. Tel est le manomètre en U qu'employa PoisEuiLLE. Pour empêcher le sang d'arriver dans le manomètre et de s'y coaguler, on remplit le tube qui communique avec l'artère d'une solution anticoagulante (carbonate ou oxalate de soude). Pour recueillir un tracé de la pression sanguine

on lait reposer à la surface du mercure dans la branche libre du manomètre un petit flotteur qui supporte une tige légère terminée par un style inscripteur. Ce flotteur subit de la sorte toutes les oscillations du mercure et marque sur on cylindre enregistreur la courbe de la pression sanguine. Ainsi se trouve réalisé l'appareil de Lddwig appelé kymograpkion.

On peut encore inscrire la courbe de la pression avec les manomètres élastiques. Le plus simple de ces appareils est le gpkygmoscope de Ghauvkau et Fig. 25.

Mabeï ; il consiste en une ampoule de Schéma du kymogracaoutchouc remplie de la solution anti- phe de Ludwiq.

coagulante et reliée par un tube à

l'artère; celte ampoule est logée dans un manchon de verre dont la cavité bien close est remplie d'air et mise en communication avec un tambour inscripteur; les mouvements d'expansion et de retrait de l'ampoule produisent aiusi des déplacements d'air que l'on peut enregistrer. Le manomètre mëtal-

Sphygmoscope.

lant l'ampoule do caouillioili!. -

ligue inscripteur de Mahkï n'est pas autre chose qu'un sphygmoscope dans lequel l'ampoule de caoutchouc est remplacée par une capsule de baromètre anéroïde. Cette capsule est contenue dans un récipient à parois inextensibles rempli d'eau et relié à un tambour inscripteur.

b. Analyse de la cottrbe de la lemton artérielle. — La pression dans les gros troncs artériels comme la carotide est de

15 à lecentimèlres de Hg chei le chien: de 5àû chez le lapin, de 28 chei te theval ; chez l'homniG on peut l'évaluer à environ

16 cenlimèlres. Ce chiffre représente la preuion moyenne entre les maxima et les minima, car la courbe de la tension sanguine prise avec le kymograplie n'est pas une ligne ilroîte, mais une ligne ondulée; ce qui signifie que la valeur de la pression n'est

Fig. 27.

Manomètre mélallique inscripteur.

par un lube de CBOutchouc â un tiniboiir eurcgiitrcur. L'tinipoule m, toniniunique BUT une tige grtdafe la valeur de Ik preesioo.

pas uniforme, mais varie constamment. Les ondulations de la ligne sont de plusieurs ordre? (voy. fig. 38, p. 145!,les plus petites de faible amplitude sont synchrones avec les pulsations du cœur; on comprend facilement que pendant la diastole cardiaque, les artères revenant sur elles-mêmes en chassant leur

contenu à travers les capillaires, la tension sanguine doit baisser; puis la systole survenant, le sang qui est lancé dans l'aorte fait hausser la pression. Il se produit ainsi une série d'oscillations qui indiquent les maxima et les minima de la pression et qui donnent à la ligne du tracé un aspect dentelé. Les minima constituent la pression constante, les maxima la pi*ession variable; si par exemple le mercure du manomètre oscille entre 16 et 17 centimètres de Hg, c'est 16 qui est la pression constante et 17 la pression variable. La ligne de la pression présente encore de grandes oscillations isochrones aux mouvements respiratoires et qui proviennent des changements de tension auxquels sont soumis les vaisseaux dans le thorax et l'abdomen pendant l'inspiration et l'expiration; enfin on y distingue encore des ondulations plus lentes que l'on peut rapporter à des contractions et relâchements rythmiques des petits vaisseaux (voyez Vaso-moteurs).

La pression sanguine n'a pas une valeur égale dans toute l'étendue de l'arbre artériel, et de même que dans l'écoulement d'un liquide pqr un tuyau de conduite la pression va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne du point de pénétration du liquide dans le tuyau (expérience de Bernouilli), de même dans le système artériel la pression s'abaisse progressivement des grosses aux petites artères. On peut le démontrer facilement à l'aide du manomètre différentiel de Cl. Bernard qui n'est pas autre chose qu'un manomètre en U dont les deux branches peuvent être mises simultanément en communication avec deux artères. Si on relie les deux carotides aux branches du manomètre, le niveau du mercure ne bouge pas; mais si le calibre des artères est différent (crurale et tibiale par exemple) le mercure s'abaisse dans la branche qui communique avec l'artère dont la pression est plus forte (crurale dans l'exemple choisi) et s'élève dans l'autre.

La pression artérielle étant soumise à deux facteurs : l'impulsion cardiaque d'une part et la résistance des capillaires de l'autre, il est clair que les variations de sa valeur seront soumises aux variations de ces deux facteurs. Ainsi elle augmentera si le cœur accroît l'énergie de ses contractions ou si les

petits vaisseaux se resserrent; elle baissera au contraire si le cœur faiblit^ OU si les capillaires se dilatent. Ces actions, cardiaque et vasculaire, sont régularisées par le système nerveux de façon à ce que la pression n'oscille que dans certaines limites : ainsi le cœur atténue la force de ses contractions et bat moins vite lorsque la constriction des petits vaisseaux élève la pression ; la tension sanguine vient-elle au contraire à diminuer, le cœur accélère ses battements. En somme, le cœur règle ses mouvements d'après la résistance à vaincre, comme Ta démontré Marey. Il est évident encore que la valeur de la pression varie suivant la quantité de sang contenue dans les vaisseaux ; tout ce qui augmente cette quantité (absorption des boissons par exemple) élève la pression ; tout ce qui diminue la masse sanguine (hémorragie) l'abaisse.

30 Vitesse du sang dans les artères. — Le temps que met le sang à parcourir complètement le circuit vasculaire ou la durée de la circulation est essentiellement variable suivant la distance des capillaires au cœur; un globule sanguin doit évidemment mettre moins de temps pour parcourir le cycle des coronaires que pour revenir au cœur après avoir passé par les capillaires du pied. La vitesse moyenne de la circulation pour un circuit de longueur moyenne a cependant pu être évaluée assez exactement par le procédé d'HERiNo. On pose une ligature sur une veine et l'on injecte dans son bout cardiaque une solution de prussiate de potasse, puis on recueille de seconde en seconde le sang qui s'échappe par une incision faite à son bout périphérique ; dès que le prussiate de potasse peut être décelé dans l'échantillon recueilli (coloration bleu de Prusse avec perchlorure de fer), c'est que le sang a parcouru un cycle circulatoire complet. On admet d'après les résultats de cette expérience faite sur la veine jugulaire ou la veiné crurale du chien, que la durée de la circulation est approximativement de vingt-trois secondes chez l'homme.

Mais pour mesurer la vitesse du sang en un point donné du système vasculaire, il faut avoir recours à des appareils spéciaux que l'on interpose sur le trajet d'un vaisseau [hemodromomètres

Fig. 28

Schéma de l'hémodromométre de

OU hémolachomilreê). L'hémodromomèlre de Voleu&kn est un

long tube en U dont on adapte chaque branche aux bouts du

varseau seclionné ; le temps que met le ^ââng à en parcourir la longueur indique

la vitesse. Le compteur ou ttromuhr de

LuDwiG repose sur le même principe, mais

le tube en U est beaucoup plus court et

ses branches sont en forme de boules

dont la capacité est connue; d'après la

quantité de sang qui passe dans l'appareil

dans un temps donné on déduit la vitesse.

Tout autre est le principe de l'hémota-

chomètre de Vibrohot; la vitesse du sang

est calculée d'après l'inclinaison que le

courant sanguin fait subir à un pendule

suspendu dans une petite caisse que l'on

interpose sur le trajet d'un vaisseau. L'hé- -"i-"-""'-.

modromomètre de CnAtiVEAU est un appa- bineii dei'appueii dus

reil du m6me genre basé sur ce fait : si on '^''dijià*iè*iuiM*en^ enfonce une ai- — B. disposiiion des roguille dans une ^."^™* n masartère, bien

perpendiculairement à ses parois, la pointe de cette aiguille frappée par le courant sanguin s'inclinera et la partie extérieure au vaisseau formera un levier propre à accentuer la déviation ; l'intensité de cette déviation donnera la mesure de la vitesse. L'appareil de Ghauveao est un tube de laiton (ES ng. 30) qu'on B, s. tubes qui doivent Mrs interpose sur le trajet d'un vaisseau

deùi™ u^dulïïïïesu'sectioiin*' ^' 1"' porte cu un point de sa surface

— p, pendule. —p\ poaitien quo un oriflcc fermé pat Une membrane

preod le pendule S0U9 1 impulsion , , . ,. . .„ ,„^„

du Jet unguUi MTîviuii pu E. de caoutchouc. Lue aiguille (CC)

traverse celle membrane ; elle se

termine en palette dans l'intérieur du tube et se meut à l'exlé-

rieur sur un. cadran divisé : on peut la convertir en slyle inscripleur el Tappareil devient un hémodromographe ou enregistreur de vitesse.

Les résultats obtenus avec ces appareils montrent que la vitesse du sang, de même que sa pression, diminue dans les artf'res de l'aorte aux capillaires ; ainsi tandis quelle est chei le cheval de 200 millimètres par seconde dans la carotide, elle

Fig. 30.

IlémodromoinÈtre de Chjuvbau : i\ droite vu de face; à gauche en

n'est plus que de 165 millimètres dans la maxillaire et de 36 millimètres dans la mé tatarsieune. Nous en avons déjà donné la raison en comparant Tévasemenl du cône artériel à l'élargissement du lit d'une rivière; lorsque le lit d'une rivière s'étaleeu surface, le courant en devieut moins rapide. La vitesse est donc en raison inverse du calibre total des vaisseaux. Elle dépend des différences de pression que subissent les molécules liquides en amont et en aval du point exploré et se trouve d'autant plus rapide que cette différence est plus grande, de même que Javitessed'écoulementd'une rivière devient d'autant plus grande que la pente est plus forte. La vitesse du sang n'est uniforme que dans les petites artères; dans les grosses elle présente comme la pression des oscillations et des renforcements synchrones avec la systole cardiaque ; on obtient avec l'hémodrographe de Chauveau une courbe de la vitesse dans

laquelle oii voit l'aiguille de l'appareil Iracerui» brusque crochet au moment où la pression s'élève dans l'artt-re sous l'effort systolique du cœur.

4° Signes extérieurs de la circulatiOD dans les artères. — Ces signes sont : les mouvemenls de locomotion des arlt^rés, le pouls et le changement de volume des organes

a. Locomotion des artère». — Nous a\ons dil que les artères en raison de leur élasticité se laissent distendre par l'ondée ventriculaire. Cette dilatation n'-paitie sur tout le système artériel permet aux artères de loger la charge addiliounelle de sang lancée par le vi;ntricule gauche h chaque systole; mais pour une artère donnée la distension est tellement minime qu'elle échappe à nos sens et qu'on ne peut la mettre en évidence qu'avec des appareils délicats, Poiseuillb démontra la

Fig. 31.

Appareil de Poiseuille pour démontrer la dilatation des artères.

dilatation des artères en renfermant un de ces vaisseaux (aa) dans une boîte étanche |KK) surmontée d'un tube capillaire b, le tout rempli d'eau. 11 vit alors l'eau s'élever dans le tube capillaire à chaque systole ventriculaire et s'abaisser à chaque diastole, traduisant ainsi les mouvements d'expansion et de retrait

126 FONCTIONS DE NUTBITION

de Tartère. Il y a donc une diastole et une systole artérielle correspondant respectivement à la systole et à la diastole ventriculaires. Il se produit aussi un mouvement de locomotion de Tartère dans le sens de Taxe ; au moment de la systole ventriculaire, l'artère tend à s'allonger; si elle est coupée et liée comme dans le moignon d'un membre amputé, on voit son extrémité saillir hors des chairs à chaque systole ; si elle est fixée à ses deux extrémités, elle devient sinueuse.

b. Pouls. — Le pouls est cette sensation de choc éprouvée par le doigt qui palpe une artère en la déprimant sur un plan résistant. Il est dû au changement brusque de la tension artérielle au moment du passage de l'onde qui prend naissance dans l'aorte sous l'impulsion du ventricule. Cette ondulation se propage jusqu'aux capillaires, où elle s'éteint, avec une vitesse de 9 mètres par seconde. Il ne faut par conséquent pas confondre cette vitesse de l'onde (forma materiœ progrediens) avec la vitesse de la masse liquide qui est, comme on se le rappelle, bien plus faible. Pour que le pouls soit senti il faut que le doigt déprime le vaisseau de façon à se substituer à la force élastique de ses parois, et pour que l'artère soit déprimée il est nécessaire qu'elle repose sur un plan résistant; aussi ne perçoit-on que très difficilement le pouls des artères qui se trouvent entourées de parties molles. Le pouls ayant pour cause le durcissement de l'artère au moment du passage de l'onde, il est clair qu'il ne doit pas être synchrone pour toutes les artères, puisque l'onde met un oertain temps à parcourir l'arbre artériel. Presque synchrone avec la systole cardiaque pour les grosses artères voisines du cœur, la carotide par exemple, le pouls présente un retard de plus en plus considérable sur cette systole au fur et à mesure qu'on s'éloigne du cœur; ainsi le retard est de 0"159 pour la radiale, de 0"193 pour la pédieuse.

Le pouls peut présenter des différences de caractères qu'un doigt très exercé arrive à saisir; mais cette éducation spéciale du toucher à laquelle les ancien» médecins attachaient tant d'importance, n'est plus aussi utile aujourd'hui que l'on peut à l'aide de la méthode graphique prendre la courbe du pouls.

RCIILATION

Les appareils employés dans ce but sont les sphygmographes. Le plus répandu est celui de Hirey. Le but de cet iDstrument est d'amplifier considérablement au moyen d'un levier le

Sphygmographe de Marbï.

mouvement que subit sous le passage de l'onde la paroi artérielle déprimée. Pour cela un ressort terminé par un bouton est maintenu sur l'artère de manière à la comprimer ; il fait Tofflce du doigt ; une tige verticale implantée sur ce ressort transmet les mouvements de la paroi du x-

Fig. 33.

Sphygmogramme. ËlévatioD de rensemble de la ligne du tracé du

pouU radial gauche sous l'intlueacce de l'élévatioa du bras droit,

VlAltT et JOLÏET.

ce levier est mobile autour d'un point fixe à une de ses extrémités, et terminé à l'autre extrémité par une pointe écrivante; une bande de papier enfumé, animée d'un mouvement uniforme par un mécanisme d'horlogerie se meut devant la plume de îaj}an h. recueillir le tracé. Le tphygmogramme ou tracé du pouls présente une série

de courbes qui se succèdent avec régularité et dont chacune correspond à une pulsation et à un battement du cœur (fig. 33.)

Dans l'analyse du tracé de la pulsation (fig. 34), on doit distinguer une période d'ascension AE, un sommet E, et une période de descente EG. La distance AG mesure la durée de

la pulsation, la ligne verticale EB son amplitude. La ligne d'ascension est droite et presque verticale, ce qui signifie que la diastole artérielle est brève. Plus cette ligne se rapproche de la verticale plus la distension de l'artère est bnis- ^^S' ^** que (par exemple dans Fin-

Analyse d'une courbe de la pul- suffisance aor tique). Le somsation.

met de la pulsation forme un

angle plus ou moins aigu et la ligne de descente succède en général immédiatement à la ligne d'ascension. Ce sommet se modifie dans certaines conditions physiologiques ou pathologiques ; il peut présenter un plateau lorsque la tension sanguine est très forte ou bien encore lorsque les artères ont perdu de leur élasticité (athérome). Il forme un crochet très aigu dans l'insuffisance aortique, car dans ce cas le retrait de l'artère succède instantanément à sa distension, à cause de la chute brusque de pression qui se produit après chaque systole par reflux du sang dans le ventricule. La ligne de descente du sphygmogramme est beaucoup plus inclinée que la ligne d'ascension parce que la systole artérielle est plus lente que sa diastole. De plus au lieu d'être droite cette ligne de descente présente un petit soulèvement en D, ou dîcrotisme. Le dicrotisme est dû à une onde secondaire parcourant le système artériel à la suite de l'onde principale. Il peut s'en former du reste plusieurs successives (pouls Iricrote, polycrote). L'onde secondairf^ du dicrotisme doit prendre naissance par réflexion de l'onde principale sur les valvules sigmoïdesau moment de leur fermeture, car la destruction de

ces valvules fait disparaître le dicrotisme. Celui-ci se montre aussi parfaitement dans le tracé du pouls obtenu en faisant arrivjer directement un jet de sang artériel sur une bande de papier animée d\in mouvement de translation uniforme (tracé hémautographique de Landois). Dans quelques cas où le dicrotisme est très accusé (fièvre typhoïde par exemple), on peut le sentir avec le doigt ; on dit alors que le pouls est bis feriens.

La fréquence des pulsations est de 65 à 75 par minute chez l'adulte, plus grande chez l'enfant ; elle diminue pendant le repos, le sommeil, augmente après les repas, par l'exercice musculaire, par le simple passage du dé cubitus horizontal à la station debout. Les pulsations s'accélèrent dans la fièvre et atteignent le chiffre de 80, 100, 120 par minute. L'amplitude de la pulsation dépend, l'amplification par le levier mise à part, de l'excursion du mouvement de la paroi artérielle. Cette amplitude est généralement en rapport inverse avec la pression sanguine ; ainsi quand la pression est forte, si les vaisseaux sont distendus par une grande masse de sang, le pouls est dur, mais sans grande amplitude ; que l'on pratique alors une saignée et l'artère devenant plus dépressible donnera un pouls plus mou, mais aussi plus ample. On voit par là que le sphygmographe ne peut pas donner d'indications précises sur la valeur absolue de la tension artérielle. Pour évaluer cette dernière en clinique', on se sert quelquefois d'appareils appelés sphygmomètres qui sont destinés à mesurer l'effort nécessaire pour écraser le pouls radial. Le sphygmographe peut cependant indiquer les variations de la pression. En effet la série des courbes de la pulsation se trouve ordinairement sur une même ligne d'ensemble horizontale ; mais cette ligne peut s'élever ou s'abaisser suivant les variations de la tension artérielle ; ainsi les efforts respiratoires la modifient, elle s'abaisse dans l'inspiration et s'élève dans l'expiration ; elle s'élève lorsque la tension sanguine s'accroît par compression d'une grosse artère, par l'élévation d'un bras (comme dans la figure ci-dessus), etc.

Si l'on enregistre en même temps que le pouls le tracé de la pulsation cardiaque, on peut se rendre un compte exact du

retard du pouls sur la systole vantriculaire. Cette recherche est très importante en clinique dans certains cas ; lorsque le retard est plus ^considérable qu'à l'état normal, il peut indiquer la présence d'un anévrisme sur le trajet de l'artère explorée. En elTet le sac anévrismal en raison de l'élasticité de ses parois absorbe une partie de l'onde en se dilataut. 11 en résulte que le pouls est non seulement retardé au-dessous d'un anévrisme, mais encore déformé et représenté par une ligne oiiduieuse, l'impulsion intermittente du cœur étant transformée, du fait de celle élasticité, en impulsion continue, comme dans les ar-

c. Changement de volume des organes. — Les organes recevant un grand nombre d'artères doivent présenter évidemment des mouvements d'expansion et de retrait synchrones à la diastole et à la systole artérielles. Effectivement ils augmentent de volume au moment où la charge additionnelle de sang leur arrive et diminuent en exprimant , le sang dans les veines à

j travers les capillaires. Il y

a donc un pouls des organes, provenant de la totalisation des dilatations et retraits partiels de chaque artère. Il est facile de le mettre en évidence et de l'enregistrer au moyen des appareils nommés pîéthysmographes. Ces appareils (de PiÉou, Mosso, Buisson, etc.), reposent tous sur le même principe :

Fig. 35.

Appareil de BurssoN modifié par Fb. Franck pour mesurer les variations de volume d'un membre.

un membre ou Textrémité d'un membre est enfermé dans une boîte hermétiquement close, remplie d'eau et surmontée d'un tube dans lequel l'eau s'élève à une certaine hauteur; les variations du niveau de l'eau dans ce tube indiquent les mouvements d'expansion et de retrait du membre, et il est possible de les enregistrer en reliant l'extrémité du tube à un tambour inscripteur. Pour certains organes cette disposition expérimentale est en partie réalisée naturellement; ainsi pour avoir le pouls du cerveau qui est contenu dans une boîte osseuse inextensible, il suffît de fixer un tube rempli d'eau dans une ouverture faite à la paroi crânienne avec le trépan. Pour d'autres organes comme le rein, la rate qui reçoivent leurs vaisseaux par un pédicule, on peut recueillir leurs variations de volume en les enfermant dans des boîtes spéciales adaptées à leur forme et permettant de laisser passer le pédicule par un orifice {oncographes). Par tous ces procédés on obtient une courbe dans laquelle sont représentés non seulement les éléments du pouls, mais encore de grandes ondulations indiquant les variations de la quantité de sang qui se trouve en circulation à un moment donné dans un organe. La pléthysmographie ou sphygmographie volumétrique est donc une méthode très importante pour l'étude des circulations locales.

6) Circulation dans les capillaires

Les capillaires au point de vue histologique sont des tubes simplement limités par un endothélium ; mftis au point de vue physiologique on peut comprendre aussi sous ce nom les dernières ramifications des artères et des veines douées de contractilité ; ce n'est pas à dire cependant que les vrais capillaires ne puissent pas modifier leur calibre ; car le protoplasme des cellules endothéliales est évidemment irritable et contractile. Lorsqu'on examine au microscope la membrane interdigitale d'une grenouille ou bien encore le mésentère, le poumon, on assiste au magnifique spectacle de la circulation capillaire. On voit les globules rouges filer à l'intérieur des vaisseaux dans un sens différent suivant qu'ils sont contenus dans des

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endothéliale par sa tension élastique répare immédiatement la brèche. Les* globules blancs émigrent de la sorte à l'extérieur des capillaires; c'est le phénomène de la rfiajoerfèse, phénomène normal, physiologique, mais qui s'exagère considérablement dans l'inflammation.

La circulation dans les capillaires se fait sous l'action impulsive du cœur, par vis a ter go; il est difficile d'«îvaluer la pression du sang dans ces petits vaisseaux ; on l'a niesurée approximativement en déterminant le poids qui est nécessaire pour arrêter par compression la circulation périphérique ; on a trouvé ainsi que pour la peau du doigt la pression intra- capillaire est de 37 millimètres de mercure. Quant à la vitesse du sang dans les capillaires elle doit être réduite au minimum, puisque l'ensemble de ces vaisseaux constitue la partie la plus élargie du cône vasculaire. Elle est de 0™™,50 par seconde, d'après Valentin, dans les capillaires de fin calibre.

C) Circulation dans les veines

Les veines sont élastiques et très dilatables, et bien que leurs parois soient plus minces que celles des artères, elles sont cependant plus résistantes à la distension que ces dernières. La direction centripète du cours du sang dans les veines, démontrée par Harvey, apparaît clairement quand on comprime un de ces vaisseaux ; le bout central de la veine se vide de sang, tandis que son segment périphérique se gonfle ; si on cesse la compression, le sang se précipite dans la partie vide et la remplit aussitôt. Quand on pose sur la racine d'un membre une ligature modérément serrée de façon à ne pas comprimer l'artère, on voit les veines se distendre au-dessous de la ligature, et si l'on incise un de ces vaisseaux le sang en jaillit avec force : c'est de cette façon que se pratique la saignée. A l'état normal le sang n'est soumis dans le système veineux qu'à une faible pression et ne sort que lentement, en bavant, par l'ouverture d'une veine. Cette pression, reliquat de la force impulsive du cœur après la traversée des capillaires par le sang [vis a ter go), est la cause principale de la circulation veineuse. Elle est du reste très variable ; pour les grosses veines

on peut Testimer au 1/10 ou au 1/20 de la pression dans l'artère correspondante ; dans les veines voisines du cœur la pression peut même devenir négative ; c'est-à-dire que le sang peut y être soumis à une aspiration. D'une façon générale, la pression, de même que la vitesse du sang, augmente des capillaires au cœur en raison du rétrécissement progressif du cône veineux.

La vis a tergo serait cependant parfois insuffisante à faire progresser le sang, si des forces adjuvantes ne venaient l'y aider. Ces causes accessoires de la circulation veineuse sont : l'action de la pesanteur, les contractions musculaires, les battemejits artériels, l'aspiration thoracique. La pesanteur favorise la circulation dans les veines de la tête et aussi dans les veines des membres supérieurs, lorsqu'on élève les bras, mais par contre elle serait un grand obstacle à la circulation dans les veines de la partie inférieure du corps si une disposition spéciale ne venait en atténuer les inconvénients ; en effet les valvules des veines fragmentent la colonne sanguine de façon à la soutenir et à l'empêcber de peser de tout son poids sur les veines situées inférieurement ; de plus, par leur situation et leur forme, les valvules ne permettent le cours du sang que dans le sens centripète, ce qui fait que toute compression d'une veine tend à chasser le sang vers le cœur. Or cette compression des veines se produit à tout moment par la contraction musculaire; c'est pour ce motif que dans la saignée pour accélérer l'écoulement du sang par la plaie veineuse, on ordonne à l'opéré de fermer et d'ouvrir alternativement la main afin de contracter les muscles de l'avant-bras. Cette compression des veines est encore réalisée par chaque expansion artérielle des organes contenus dans une enveloppe inextensible ou peu extensible; dans le crâne, par exemple chaque systole cardiaque en augmentant le volume du cerveau chasse une certaine quantité de sang du système veineux ; il en résulte que le sang des sinus crâniens est animé de pulsations ; un pareil phénomène peut se produire dans les organes contenus dans une capsule fibreuse. Remarquons encore que les grosses veines des membres étant renfermées avec l'artère

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correspondante dans une même gaine, chaque diastole artérielle doit comprimer légèrement la veine ; cette circulation par influence, comme on l'a appelée, est rendue encore plus efficace, lorsque Tartère est complètement entourée par le sang veineux (comme l'artère carotide interne dans le sinus caverneux).

La plus importante des causes adjuvantes de la circulation veineuse est sans contredit l'aspiration thoracique. En raison du vide pleural une certaine masse de sang se trouve constamment attirée et retenue dans les grosses veines intrathoraciques ; de plus au moment de l'inspiration il y a renforcement de l'aspiration thoracique et le sang veineux se trouve attiré avec plus de force vers le cœur. Cette aspiration se fait aussi sentir dans les veines voisines du thorax ; l'expérience de Barry le démontre bien : si l'on adapte au bout central de la veine jugulaire à la base du cou un tube recourbé en forme de siphon dont l'extrémité inférieure plonge dans un vase rempli d'eau, on voit l'eau s'élever dans le tube à chaque inspiration et finalement passer dans la veine. La veine jugulaire peut transmettre très loin l'aspiration thoracique parce qu'elle est maintenue béante par les plans aponévro tiques qui l'entourent et qu'elle ne s'affaisse pas sous l'influence de la pression atmosphérique. C'est ainsi que cette aspiration pleurale inspiratrice peut se faire sentir jusque dans les sinus crâniens dont la lumière est aussi toujours béante. Cette disposition a ses inconvénients au point de vue chirurgical ; la blessure d'une veine dans la zone d'aspiration {zone dangereuse des chirurgiens) peut occasionner l'entrée de l'air dans les veines et la morb immédiate par formation d'embolies gazeuses qui ne peuvent traverser les capillaires du poumon. L'aspiration thoracique se transmet aussi du côté de la veine cave inférieure jusque dans les veines sus-hépatiques, car ces veines sont maintenues béantes par leur adhérence au tissu du foie. Dans la cavité abdominale, le mouvement inspiratoire produit au contraire une compression des veines ; en effet le diaphragme en s'abaissant presse sur les viscères abdominaux et par conséquent sur la veine porte et sur la veine cave. Augmentation

i36 FONCTIONS DE NUTRITION

de la pression veineuse dans l'abdomen, diminution dans le thorax, ces deux effets simultanés de l'inspiration s'ajoutent donc pour favoriser la circulation dans la veine cave inférieure. Chaque contraction du cœur cause un ralentissement du courant sanguin dans les veines caves et dans leurs gros troncs d'origine comme la veine jugulaire ; il en résulte un léger soulèvement des parois de ces veines au moment de la systole. Il ne faut pas confondre ce pouls veineux physiologique avec le pouls veineux pathologique qui provient du reflux du sang dans les veines caves par suite de l'insuffisance de la valvule tricuspide

D) Circulation lymphatique

Le mouvement de la lymphe est soumis aux mêmes lois que celles qui président à la circulation du sang. C'est sous l'influence de la pression sanguine que la lymphe filtre à travers les parois des capillaires sanguins et c'est par la vis a tergo qu'elle chemine dans les vaisseaux lymphatiques. Ces derniers sont contractiles et chez certains animaux (batraciens, reptiles) ils forment par place des renflements animés de battements rythmiques [cœurs lymphatiques). Les lymphatiques sont pourvus de valvules et les mêmes causes qui viennent en aide à la circulation veineuse (contractions musculaires, aspiration thoracique) favorisent aussi la circulation lymphatique. La pression et la vitesse sont très faibles pour la lymphe : dans le canal thoracique la pression est de H millimètres de mercure et la vitesse de 4 millimètres par seconde d'après Weiss. Les leucocytes ne présentent pas de mouvements amiboïdes dans les vaisseaux lymphatiques ; ils gardent une forme arrondie, ce qui en facilite la translation ; cette immobilité provient de l'absence d'oxygène dans la lymphe.

E) Circulation pulmonaire

Le circuit de la petite circulation, moins étendu que celui de la grande et de plus logé tout entier dans le thorax doit être soumis à des conditions circulatoires spéciales. Il est évident tout d'abord que le ventricule droit ayant à pousser devant lui une masse de sang quatre fois moindre que celle de la grande

circulation, n'a pas besoin de déployer la même énergie que le ventricule gauche ; aussi la pression dans l'artère pulmonaire est-elle bien plus faible que dans Taorte : 10 à 30 millimètres de mercure, par conséquent quatre à cinq fois moindre que celle des grosses artères émanant de l'aorte. La vitesse du sang doit cependant être la même dans l'artère pulmonaire et dans l'aorte, car les calibres des deux vaisseaux sont à peu près égaux et la quantité de sang lancée par le ventricule droit et le ventricule gauche est la même ; mais en se reportant à ce que nous avons dit dans nos considérations générales, on doit comprendre que la durée de la petite circulation est plus courte que celle de la grande et que par conséquent la vitesse du sang dans les capillaires du poumon est bien plus rapide que dans les capillaires généraux. Effectivement Jolyet et Tauziac en employant la méthode d'HERiNO, c'est-à-dire en recherchant le temps que met une solution de prussiate de potasse injectée dans le ventricule droit à paraître dans l'oreillette gauche, ont trouvé que la durée de la petite circulation ne dépassait pas six secondes ; cette durée est donc quatre fois moins grande que pour la grande circulation. Les mouvements d'expansion et de resserrement du poumon dans l'inspiration et l'expiration modifient du reste très notablement la circulation dans cet organe ; les capillaires du poumon contiennent plus de sang pendant l'inspiration que pendant l'expiration. (Voyez pour plus de détails Respiralion, p. 178.)

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