B) — ÉTABLISSEMENT SPÉCIAL D'ALIÉNÉS

Lorsqu'il s'agit non plus d'un délirant symptomatique, mais d'un véritable aliéné, l'isolement doit, en principe, avoir

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lieu dans un établissement spécial, asile public ou maison de santé particulière et, dans la grande majorité des cas, c'est à cette mesure qu'il faut avoir recours, parce qu'elle est préférable à toute autre.

L'établissement d'aliénés, « cet instrument de guérison », comme l'appelait Esquirol, réunit en effet toutes les conditions du traitement des malades en vue desquels il est construit. Là, l'aliéné subit spontanément, dès son entrée, les effets salutaires d'une organisation appropriée, d'une bonne hygiène, d'une règle fixe, d'une discipline, d'une hiérarchie dont il a constamment des exemples sous les yeux, en mênie temps qu'il se trouve soumis à une surveillance active et placé entre les mains de médecins spéciaux, expérimentés, plus à même que personne de diriger d'une façon rationnelle le traitement de son affection.

1'^ Opportunité de rinternement. — Les formalités relatives au placement des aliénés dans les établissements spéciaux seront indiquées en détail dans le chapitre suivant, consacré à ces établissements et à la législation qui les régit. Nous indiquerons simplement ici les considérations principales qui doivent intervenir, chez le praticien, dans l'appréciation m.édicale de l'opportunité de l'internem.ent. Ces considérations sont les unes relatives au malade, les autres à la maladie.

A. Malade. — Parmi les considérations relatives au malade, il faut retenir principalenient celles qui concernent sa situation vis-à-vis de sa famille, et surtout sa position sociale. Si l'aliéné n'a pas de parents qui lui soient réellement attachés, s'il est seul, ou livré à un entourage indifférent ou mercenaire, il est évident que, quel que soit son état, son placement dans un établissement spécial s'impose, comme la mesure la plus favorable au traitement de son affection. D'autre part, s'il appartient à la classe moyenne ou à la classe pauvre, force est aussi, le plus souvent, même en dehors de toute autre considération, de conclure au placement dans un asile. Ici, en effet, l'aliéné est un embarras, une charge pour ses parents, qui, occu-

pés d'habitude au dehors à un travail journaher, se trouvent dans l'impossibilité de le surveiller, de le soigner efficacement, et qui d'ailleurs, dénués de ressources, ne peuvent subvenir aux frais considérables que nécessite un traitement méthodique à domicile. Dans la classe riche, au contraire, la condition sociale de l'aliéné peut se prêter aux exigences du traitement sans internement, lorsque, toutefois, il est possible.

B. Maladie. — Les considérations tirées de la maladie sont surtout relatives à son degré de curabilité et au caractère plus ou moins dangereux des tendances morbides qu'elle détermine.

a. Curabilité. — Toutes les fois qu'il s'agit en effet d'un cas aigu de psychose vésanique, surtout d'un accès de manie ou de mélancolie, c'est-à-dire d'une forme curable, l'isolement doit être pratiqué et aussitôt que possible, car l'expérience a prononcé d'une façon irréfutable, et elle a prouvé que la folie offrait dix fois moins <le chances de guérison dans le milieu de la famille que dans un établissement spécial.

Dans l'intérêt même du malade, qui prime toute autre considération, le médecin doit donc conseiller l'isolement toutes les fois qu'il se trouve en présence d'un cas qui laisse quelques chances de guérison.

Mais ce qu'il im.porte d'ajouter, c'est que cette mesure doit être prise non pas au bout de quelque temps, après un retard ou des temporisations plus ou moins prolongés, mais immédiatement, aussitôt que possible, dès le début du mal, si on le peut, car le traitement dans un établissement spécial est d'autant plus efficace qu'il est pratiqué de meilleure heure. Presque toujours les familles reculent devant cette solution ; elles veulent gagner du tem.ps, avoir, pour ainsi dire, la main forcée par les progrès de l'affection : détestable pratique qui, bien qu'ayant sa source dans un bon sentiment, fait un tort irréparable au malade, et peuple chaque jour les maisons de santé d'incurables qui eussent pu facilement guérir, s'ils avaient été isolés plus tôt. En face de ces résistances presque habituelles, le médecin

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doit donc insister, plaider la cause de l'aliéné, et, au besoin, réclamer l'assistance d'un confrère, dont la conclusion formelle peut donner du poids à son propre conseil.

Dans le cas de psychopathies chroniques et incurables, l'isolement ne s'impose pas d'une façon aussi absolue, au moins au point de vue thérapeutique, mais il existe, même dans ces cas, des considérations importantes qui peuvent rendre cette mesure nécessaire. Au premier rang de ces considérations vient se placer le caractère plus ou moins dangereux des tendances morbides.

b. Caractère dangereux. — Quel que soit, en effet, le degré de curabilité d'une affection mentale et quelle que soit aussi la condition sociale du sujet, il est absolument nécessaire de recourir à l'internement toutes les fois qu'il existe une tendance évidente aux actes dangereux. Dans ce cas, pour si actives que soient les résistances de la famille, le devoir strict du médecin est de passer outre et d'affirmer l'urgence de la mesure. Il est donc indispensable, on le voit, pour le médecin, de savoir distinguer les états dangereux d'aliénation mentale.

En principe, cette distinction paraît assez facile, mais dans la pratique, rien n'est plus malaisé.

C'est qu'en effet on ne s'accorde guère sur la signification qu'il faut attribuer au terme dangereux, et que, d'autre part, tout aliéné, quel que soit son état mental, est susceptible, à un moment donné, de devenir dangereux.

Un malade qui a des tendances au meurtre, au suicide, au vol, à l'incendie, est un malade dangereux, tout le monde en convient ; mais peut-on en dire autant de celui qui se borne, par exemple, à faire des achats inutiles, à refuser les aliments et les médicaments qui lui sont prescrits, ou qui, par le fait de son inconscience, exhibe en public ses organes génitaux ou prononce en société et devant ses enfants des mots grossiers et des indécences ? Il y aurait là beaucoup matière à discuter. Bornonsnous à dire que le mot dangereux, en l'espèce, nous paraît devoir être entendu dans le sens de nuisible et que, à défaut de critérium précis, la connaissance des tendances habituelles, dans chaque forme de psychopathie, aide à spécifier dans la

pratique, si un aliéné est ou n'est pas dangereux pour la société, pour la propriété, pour sa famille ou pour lui-même.

Nous aurons à parler de ces tendances plus loin, dans l'article consacré aux Crimes et Délits des aliénés. Nous mentionnons simplement ici celles qui sont le plus à redouter, en regard des états psychopathiques correspondants :

Délires systématisés de persécution, persécutés-persécuteurs (revendications, plaintes, procès, menaces, violences, attentats contre des ennemis supposés, les médecins, etc.).

Délire mystique (jeûnes, violences corporelles, mutilations, mission homicide, sacrifices rituels, etc.).

Délire de grandeur (réclamations de richesses, de titres, de propriétés, etc.).

Délire épileptique (fureur aveugle, im.pulsions homicides, etc.).

Psychoses alcooliques (fugues panophobiques, violences, meurtre, suicide, uxoricide par délire jaloux, faux, abus de confiance, attentats à la pudeur, etc.).

Psychose hystérique (mahgnité, mensonge, dénonciation calomnieuse, auto-hétéro-accusation, empoisonnements, etc.).

Psychoses maniaques. Psychoses cycliques (colères, fureurs, destruction, violences, dipsomanie, etc.).

Psychoses mélancoliques et hypocondriaques (auto-accusation, négation d'oxganes, refus d'aliments, suicide).

Paralysie générale (prodigalité, achats inconsidérés, abus de confiance, faux, vols, attentats aux mceurs, violences, etc.).

Dégénérescences (impulsions de toute sorte, attentats aux mœurs, violences, etc.).

Démences (vols, attentats aux mœurs, défaut de résistance aux captations, etc.).

On voit par là que tous les états psychopathiques donnent souvent lieu à des actes dangereux ou tout au moins nuisibles. Il en est cependant, dans le nombre, qui sont plus particulièrement graves à cet égard : ce sont ceux, fait à retenir, dans lesquels dominent le symptôme hallucination de Vouie, le symptôme impulsion, Vidée de préjudice, c'est-à-dire : le délire de persécution, le délire épileptique, le délire alcoolique, le délire impulsif des dégénérés, etc.).

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2° Non-Restraint, Open-Door. — L'asile d'aliénés a subi au cours du dernier siècle et subit encore des réformes et améliorations qui tendent à le rapprocher de plus en plus, et dans la mesure du possible, d'un établissement hospitalier ordinaire.

Parmi ces réformes et améliorations, deux méritent d'être signalées ici : ce sont le Non-Restraint et VOpen-Door.

Le Non-Restraint consiste dans la suppression systématique de la camisole de force et, d'une façon générale, de tout moyen de contention. Proposé en Angleterre par Conolly et Gardiner-Hill en 1839, il a été, en France, importé par MoREL et mis en honneur par Magnan. Aujourd'hui, le nonrestraint tend générale m.ent à prévaloir et il est déjà beaucoup d'asiles où la camisole de force a entièrement disparu. Les cellules elles-mêmes ont été remplacées, dans nombre d'endroits, par des chambres dlsolement ou des salles d'alitement.

VOpen-Door (porte ouverte) consiste essentiellement dans le fait de laisser circuler librenient, sur parole, des ahénés dans ou hors l'asile, dont les portes sont ouvertes. Ce système est surtout partiqué en Ecosse. En France, il a été adopté et repris, sous des formes plus ou moins identiques, par quelques médecins d'asiles, notamment par Marandon de Montyel, de Ville-Evrard. Aujourd'hui le terme d'open-door est devenu chez nous synonyme de toute méthode d'assistance visant à procurer dans les asiles la plus grande liberté possible aux malades.

Non-restraint et open-door constituent des progrès réels, mais en cela comme en tout, il faut se garder de l'absolu.