I FOLIE MANIAQUE DÉPRESSIVE

1*^ Définition. — La psychose généralisée par accès est caractérisée par une succession plus ou moins régulière soit d'accès de manie, soit d'accès de mélancolie, soit d'accès de manie et de mélancolie.

2^ Historique Théorie de la folie maniaque dépressive). — Il nous paraît indispensable, avant d'aller plus loin, de donner ici un bref résumé critique de la doctrine de la folie maniaque dépressive.

On trouvera dans les Comptes Rendus du Congrès de Genève (1907) et dans les travaux qui ont suivi une histoire plus complète de la doctrine allemande en France et des divergences d'opinion qu'elle y a suscitées.

La psychose généralisée par accès a été implicitement admise par tous les auteurs depuis l'antiquité et on en retrouve des observations dans des ouvrages déjà très anciens, comme ê-ux de WiLLis (1622-1675) et de Frédéric Hoffmann (1660i 742). L'un de ses types cliniques les plus importants fut décrit i peu près en même temps (1854) par Baillarge résous le nom le <f folie à double forme » et par J.-P. Falret sous celui de

folie circulaire ».

Les idées de ces deux grands cliniciens, sensiblement les mêmes au fond, malgré les controverses auxquelles elles donnèrent heu, ont longtemps prévalu, et en 1883, Ritti les

exposa et les développa en détail dans une excellente monographie couronnée par l'Académie de médecine.

Plus tard enfin, en 1890, Magnan tenta de rapprocher, sous la dénomination de « folies intermittentes », toutes les variétés de folies généralisées par accès, c'est-à-dire les manies et mélancohes cychques et les folies à double forme et circulaires.

C'est cette conception déjà synthétique de Magnan que Kraepelin a reprise dans ces dernières années, mais en l'étendant et en l'élargissant au point d'en faire une doctrine tout à fait nouvelle.

Partant de ces deux données fondamentales : 1° que la manie et la mélancolie n'existent pas à l'état simple, isolé, et récidivent toujours ; 2° que la manie et la mélancolie ne sont pas deux états psychopathiques opposés, mais au contraire deux états similaires, se mélangeant souvent de façon à constituer des « états mixtes », la doctrine kraepelinienne ne fait plus de la manie et de la mélancoHe qu'une même psychose, sous le nom de folie maniaque dépressive.

Seule échappait à cette unification la mélancolie dite d'i/jvolution ou présénile, conservée à part comme forme spéciale. Mais Kraepelin, revenant à cet égard avec son élève Dreyfus (1907) sur sa première opinion, la fait rentrer aussi maintenant dans le cadre de la fohe maniaque dépressive.

Ces vues synthétiques sont encore assez fortement discutées. De façon générale cependant, on paraît tendre à les accepter un peu partout aujourd'hui, sinon en totalité, du moins en partie. En France, elles ont suscité nombre de travaux, depuis celui de Deny et Camus (vol. act. 1907) et celui d'Antheaume (C. 1907) qui ont vulgarisé dans son principe et ses détails la conception de la fohe maniaque dépressive, jusqu'à ceux de Deny et Kahn (Th. P. 1909) sur la cyclothymie de Hecker (1898) et de Willmanns (1906), qu'ils considèrent comme la constitution psychique maniaque dépressive elle-même, ceux de Gaussen et de Molin de Teyssieu sur la mélancolie et sur la manie préséniles (Th. B., 1911-1912), celui de Rodiet et Masselon sur la mélancolie et sa place en nosologie (E. 1911)

302 PSYCHOSES GENÉUALISÉES

etc., etc., en passant par beaucoup d'autres, qu'il est impossible de mentionner ici.

Pris dans leur ensemble, ces travaux sont, en majorité, favorables à la théorie de la folie maniaque dépressive ; quelques-uns sont en désaccord avec elle sur un ou plusieurs points.

En ce qui me concerne, je continue à ne pouvoir partager les vues, trop absolues à mon avis, de Kraepeltn.

Contrairement à son opinion, je soutiens que la manie et la mélancolie sont loin de récidiver toujours et les statistiques que j'avais fournies à cet égard au Congrès de Genève, en 1907, ont été suivies, depuis, d'autres statistiques qui, pour la majeure part, sont venues les corroborer. Telles celles rassemblées par Rémond et VoivENEL dans leur intéressant travail d'enquête et de critique sur la valeur kraepelinienne de la Manie et de la Mélancolie (A. M. P., 1910), et celles de mes élèves Rivière (Th. B., 1908), Validire (Th. B.,1908) et Dumas (Th. B. 1912).

On a fait, il est vrai, des objections à ces chiffres. On a dit que l'enquête statistique variait nécessairement dans ses résultats suivant son auteur et aussi suivant qu'elle se limitait aux accès avérés de manie et de mélancolie ou s'étendait jusqu'aux accès atténués et plus ou moins apparents, jusqu'aux simples oscillations cyclothymiques.

Rien de plus juste. Mais ce serait aller bien loin, on en conviendra, que d'assimiler à de véritables accès de manie et de mélancohe les simples variations de l'humeur, impossibles d'ailleurs à vérifier après coup et il nous semble qu'on ne peut considérer un maniaque ou un mélancohque comme ayant eu des accès antérieurs que si ces accès ont été vraiment manifestes.

Sur ces bases logiques, le résultat de la statistique ne saurait être douteux et Masselon et Rodiet eux-mêmes, bien que partisans de la non-existence de la mélancolie simple, essentielle, n'en ont pas moins trouvé, sur 23 mélancoliques chroniques, 10 cas à accès unique, soit 40 p. 100.

On a dit aussi, à ce propos, que les sujets sur lesquels portaient les enquêtes, s'ils n'avaient pas eu d'accès antérieurs, étaient exposés à en avoir plus tard, surtout les jeunes. J'avais

déjà répondu à cette objection en établissant (C. 1907) que parmi les maniaques et les mélancoliques âgés de plus de cinquante ans, beaucoup en étaient à leur premier accès. Le fait a été confirmé par d'autres observateurs, notamment par Gaus- SEX et par Molin de Teyssieu dans leurs thèses.

Notons enfin que Param père (A. M. P. 1910) et C. Rougé (A. M. P. 1911) ont cité des cas guéris de manie et de mélancolie qui n'avaient jamais récidivé, chez des individus constamment suivis par eux depuis. Je pense que tous les psychiatres âgés doivent avoir, par devers eux, des cas de ce genre et, personnellement, j'en ai observé plusieurs, bien avérés.

Ce n'est donc pas trop s'avancer que de conclure que la manie et la mélancolie sont loin de toujours se reproduire et à moins d'admettre désormais avec Rodiet et Masselon que le nombre des récidives n'a ici qu'une médiocre importance, il faut reconnaître que, sur ce point, la conception kraepelinienne n'est pas d'accord avec les faits.

Je ne partage pas non plus l'opinion de Kraepelin lorsqu'il considère les temps d'intermittence séparant les accès de la fohe maniaque dépressive comme toujours plus ou moins pathologiques. S'il est, dans ces intermittences, des retours incomplets à l'état de santé mentale, il est aussi des retours parfaits et je suis à cet égard de l'avis des anciens qui distinguaient avec beaucoup de sagacité les intervalla ohscura et, les intervalla perfectissima. Il est même de règle qu'un ahéné intermittent ne soit jamais plus pondéré, plus raisonnable, qu'après un accès, comme si la décharge pathologique qu'il vient de subir avait épuisé pour un temps et jusqu'à une nouvelle accumulation de tension, toute sa morbidité vésanique.

Je ne crois pas davantage que la manie et la mélancohe soient deux états « hypo », c'est-à-dire caractérisés l'un et l'autre par une insuffisance commune de certaines fonctions supérieures (diminution de Fattention volontaire, ralentissement de l'association des idées, trouble des perceptions et indifférence émotionnelle) et différant uniquement en ce que, dans la manie, les facultés psychiques automatiques sont exaltées, tandis qu'elles sont inhibées, comme les supérieures, dans la

PSYCHOSES GEXiiRALISEES

mélancolie. Pour moi, la manie est une hyper et la mélancolieune hypo ; Tune se traduit par une expansion, une exagération de l'activité de toutes les fonctions, tant physiques que psychiques, depuis celles de la nutrition, de la circulation, de la génitahté, jusqu'à celles de la mémoire, de l'imagination, du langage parlé et écrit, l'autre par une concentration, une diminution de l'activité de ces fonctions. Dans cette révolution cychque que représentent les psychoses généralisées par accès, l'une est le jour, l'autre est la nuit.

Je n'admets pas surtout les « états mixtes », au moins tels; que les entend Kraepelix.

Pour le professeur de Munich et son Ecole, l'état mixte j serait constitué par la coexistence, le mélange et l'enchevêtrement de symptômes d'excitation et de symptômes de dépres-l sion, ce qui, mieux encore que tout le reste, prouverait l'iden-j tité de nature de la manie et de la mélancolie. Plusieurs variétésj ont été signalées, on le sait, dans ces états mixtes (Michzustànde) : manie coléreuse (excitation avec nuance dépressive de l'humeur); manie improductive (hyperthymie avec agitatioi sans fuite d'idées); manie dépressive (excitation motrice avec] dépression idéo-afîective, état dans lequel les malades prennent l'apparence de débiles ou d'affaiblis psychiques) ; stupei maniaque (hyperthymie avec abouhe et stupeur); dépressioi avec fuite d'idées sans manifestation extérieure; inhibitioi maniaque (état maniaque avec hypoactivité).

Les états mixtes ont été décrits en France par un certaii nombre d'auteurs : Courbon (E. 1909), Halberstadt (E. 1910)J XouET et Trepsat (J. N. 1910), Kahn et Guicuard (S. P. 1910)] Ballet et Deny les ont figurés en d'ingénieuses représentations graphiques (E. 1909).

La complexité schématique des états mixtes et leurs dénominations imprécises les rendent à mon avis d'une compréhen-i sion chnique difficile et contribuent à obscurcir les limite qui séparent la foHe maniaque dépressive de la démence précoce et de la débilité mentale.

Je considère d'ailleurs que la coexistence des symptômes de manie et des symptômes de mélancoHe est, dans les états!

mixtes, plus apparente que réelle. Ce qui domine en ces états, c'est surtout ce fait, connu depuis longtemps, que beaucoup de maniaques ont parfois de l'inhibition partielle ou totale et que, inversement, beaucoup de mélancoliques ont de l'exaltation plus ou moins vive. Mais il ne s'agit là, comme le remarque justement Silvio Ricca, que de l'adjonction, aux symptômes essentiels, de phénomènes purement accessoires qui ne changent rien au fond de la maladie.

Pour dire qu'un maniaque est en même temps un déprimé, un mélancolique, il ne suffît pas qu'il existe chez lui un certain degré de concentration, pas plus qu'il ne suffît qu'un mélancolique ait de l'excitation motrice pour qu'on puisse l'appeler aussi un maniaque ; pour qu'une telle association fût réalisée, il faudrait que le ton affectif des deux états morbides, qui en constitue l'élément fondamental, se retrouvât à la fois chez le même sujet. Il faut en un mot, pour qu'on puisse vraiment parler d'état mixte, que l'exaltation expansive du maniaque et la concentration pénible du mélancohque coexistent réellement. Or il n'est pas possible à un individu, on le comprend, d'être à la fois sous l'influence d'un psychisme de tristesse et d'un psychisme de gaieté. A la rigueur, il peut pleurer mentalement et rire mimiquement, ou à l'inverse ; mais il ne peut au même instant, pleurer et rire mentalement.

Il existe toutefois certains cas où ces deux dispositions cénesthésiques contraires semblent sinon coexister, du moins se suivre, et l'on voit des malades qui passent en quelque sorte constamment du rire aux larmes et même de la gaieté à la tristesse. Ces cas, qui contribuent en grande partie à former le contingent des états mixtes, peuvent être interprétés autrement. La succession de mouvements variables et fugaces d'humeur, l'instabiUté affective qui les caractérisent tiennent le plus souvent, en effet, comme je l'indiquais déjà au Congrès de Genève et comme je l'ai maintes fois vérifié depuis, à l'adjonction à l'état maniaque ou mélancohque d'un élément étranger qui vient modifier son aspect et son allure habituels. Parmi ces éléments étrangers, j'avais cité la dégénérescence, la démence précoce commençante, la paralysie générale ; je

306 PSYCHOSES GÉNÉHALISKES

puis y ajouter l'hystérie, les appoints toxiques et aussi la confusion mentale, dont les divers modes d'association avec la manie et la mélancolie, bien étudiés par Damaye, Huot, Neveu et Laurence, réalisent fréquemment ces sortes d'états mixtes. Chaslin (vol. 1912) est d'un avis rnalogue et va jusqu'à dire que les états prétendus mixtes qu'il a eu l'occasion de voir étaient des erreurs de diagnostic.

La manie et la mélancolie sont donc, en fin de compte, deux états pathologiques voisins, mais opposés et qui s'excluent sinon dans leurs manifestations extérieures, au moins dans leur fondement affectif. C'est, nous le répétons, le jour et la nuit qui reviennent périodiquement, alternant, se succédant par transitions variées, mais qui ne sauraient coïncider.

J'en aurai fini avec ces brèves remarques lorsque j'aurai rappelé que Kraepelin accorde une égale importance, dans la folie maniaque dépressive, aux troubles de l'intelligence, à ceux de l'affectivité et de l'humeur et à ceux de la psj'-chomotricité. Etats d'excitation ou de dépression dans chacune de ces sphères, se mariant sous les formes les plus diverses, telle est, pour lui, la folie maniaque dépressive.

Il n'est guère possible, cependant, de mettre en doute l'essence affective fondamentale de la manie et de la mélancolie. Bien des partisans de la folie maniaque dépressive conservent: eux-mêmes cette opinion, que Straxsky vient d'affirmer encore] dans son récent ouvrage : « La folie maniaque dépressive »•! (1912) du Manuel de Psychiatrie d'AscHAFFENBURG.

Qu'il me soit permis d'ajouter que la conception d'une folie! maniaque dépressive constitutionnelle, essentiellement héréditaire et fatalement vouée à la récidive, comme la comprend l'Ecole de Kraepelin, est difficilement concihable avec la notion moderne, généralement admise, d'une manie et surtout d'une mélancolie accidentelles, relevant, avec la prédisposition toujours obligée, d'une cause occasionnelle maxima, l'autointoxication, et curable par la guérison de cette auto-intoxication génératrice. Avec la conception kraepelinienne de la folie maniaque dépressive, mieux encore qu'avec sa conception de la démence précoce, nous rentrons par une voie nouvelle,

ainsi que le fait justement ressortir l"Ecole de Magnan, dans la Dégénérescence ; et c'est avec raison qu'EsposiTO a dit que ce qui paraît aujourd'hui certain, c'est que la distinction entre les psychoses maniaques et mélancoliques et les psychoses dégénératives n'a plus aucune raison d'être maintenue après les travaux de Kraepelin.

Cette imprécision de limites, déjà signalée plus haut, entre la foUe maniaque dépressive et nombre d'autres états psychopathiques est, au fond, le point faible de la doctrine. Le défaut de ces grandes synthèses, bonnes en soi, c'est qu'elles n'ont pas de limites et nous verrons plus loin combien le diagnostic de la fohe maniaque dépressive est devenu compliqué et difficile depuis qu'on tend à y faire rentrer toutes les psychoses qui présentent, à un degré quelconque, de l'excitation, de la dépression, de la périodicité, des oscillations, etc., la démence précoce, de son côté, absorbant tout le reste.

J'ignore le sort réservé à la théorie de la folie maniaque dépressive. Je reste fermement convaincu pour ma part que des types cliniques aussi bien définis que la manie et la mélancolie, d'une symptomatologie et d'une évolution tellement précises que depuis les temps hippocratiques et la période grécoromaine ils se sont immuablement conservés au miheu des incessantes variations des autres formes psychopathiques, ne peuvent être rayés d'un trait de plume de la liste des maladies et conserveront longtemps encore une place légitime dans les classifications.

Aussi, tout en reconnaissant le haut mérite de la doctrine kraepelinienne, qui a en quelque sorte rénové, daas son ensemble et dans ses détails, l'étude des psychoses maniaques et mélancoliques, nous obligeant à les mieux observer et les mieux connaître, je crois devoir rester fidèle à la doctrine française, plus simple et plus près des faits, et me ranger à l'idée de Magnan sur les folies intermittentes.

C'est pourquoi j'ai groupé ici, sous la dénomination commune de ^psychoses o;énéralisées par accès, les formes rémittentes et intermittentes' de manie et de mélancohe et la fohe à double forme, séparées dans les éditions précédentes.

308 PSYCnO>ES CEXERALISlilES

3'^ Division. — Après ces préliminaires, nous dirons spécialement un mot des trois types de la psychose généralisée par accès, en insistant particuirèrement sur la principale d'entre elles, la manie-mélancolie ou folie à double forme.