FOLIE A DOUBLE FORME

1'-' Description clinique. — Pour bien connaître la folie double forme, nous devons étudier successivement : 1° la composition des accès ; 2» la façon dont ils s'enchaînent les uns aux autres, c'est-à-dire ses formes.

a. Composition des accès. — L'accès de folie à double forme se compose de deux périodes distinctes, l'une de manie, l'autre de mélancolie. Or, cette manie et cette mélancolie ne sont pas des états spéciaux à la folie circulaire ; elles ne sont autre chose que la manie et la mélancolie simples, telles que nous les avons étudiées dans les articles précédents, s'associant pour former, comme nous l'avons dit, non des formes symptomatiques spéciales, mais simplement des formes spéciales d'évolution. Il n'est donc pas nécessaire de décrire à la folie à double forme

une symptomatologie à part ; il suffît d'indiquer que l'accès qui la compose est constitué par une période de manie et une période de mélancolie, pour en connaître d'avance les symptômes.

A côté des cas de folie à double forme bien caractérisés, il faut signaler les cas atténués, ceux constitués par des alternatives d'excitation et de dépression légères, par de simples oscillations, plus ou moins régulières et plus ou moins durables de l'humeur. Cette psychose circulaire atténuée est la cyclothymie. bien étudiée, comme nous l'avons vu plus haut, par Deny et Kahn, S. Ely Jelliffe.

C'est ici le lieu de mentionner que Tastevin (A. M. P. 1910lyil) et quelques autres (Benon R. X. 1910, Couchoud Th. P. 1911, etc.) envisagent le psychoses alternantes comme essentiellement constituées par des phases d'excitation et des phases non plus de dépression, mais à: asthénie, et les désignent, pour ce motif, sous le nom de dysthénies périodiques. Sans méconnaître les relations de l'asthénie, sous toutes ses formes, avec les psychoses par accès et circulaires, nous pensons qu'il s'agit bien, dans ces dernières, de périodes successives d'excitation et de dépression et non d'asthénie. Mais, ainsi que nous l'avons maintes fois fait remarquer depuis longtemps, notamment dans les thèses de Rivière (Th. B., 1891) et Escudié (Th. B., 1908), la mélancolie ne se sépare pas foncièrement de la neurasthénie et elle a avec elle de nombreux et étroits rapports. Tantôt les deux affections existent simultanément, s'associant, se fusionnant pour former ces sortes de psycho-névroses qu'on peut appeler, suivant les cas, neurasthénie mélancolique ou mélancoUe neurasthénique; tantôt elles se succèdent, la neurasthénie précédant le plus souvent la mélancohe, mais pouvant parfois la suivre ; tantôt enfin, et c'est le cas pour certaines phases mélancoliques légères de la folie à double forme, la dépression se rapproche de la neurasthénie avec ou sans obsessions. Il y a là de véritables états de transition, faits à la fois de la douleur morale atténuée de la mélancolie (CouRBON, R. P., 1912) et de l'épuisement caractéristique de l'asthénie (voy. p. 602).

312 PSYCHOSES GENERALISEES

Toutes les variétés de manie et de mélancolie que nous avons passées en revue peuvent se combiner pour composer l'accès de folie à double forme. Ainsi, l'accès peut être formé d'une période de manie aiguë et d'une période de mélancolie avec stupeur, d'une période d'excitation maniaque et d'une période de dépression mélancolique, etc., etc. Nous le répétons, toutes les combinaisons sont possibles, et il faut savoir qu'il n'y a pas une relation forcée entre le degré d'intensité de l'une et de l'autre période. Ainsi, une période d'excitation maniaque légère peut s'associer à une période de mélancolie aiguë ou de stupeur pour former l'accès et, réciproquement, une période de dépression mélancolique simple peut se combiner avec une période de manie aiguë. Toutefois, la constitution la plus ordinaire de l'accès consiste dans la réunion d'une période d'excitation maniaque plus ou moins vive avec une période de dépression mélancolique.

Lorsqu'un accès s'est produit, il est habituel de voir les accès suivants lui ressembler exactement et présenter la même physionomie symptomatique ; en sorte que qui connaît un accès, les connaît tous.

La transition d'une période à l'autre ne s'opère pas toujours de la même façon. Tantôt le changement est brusque, instantané ; il peut alors s'opérer pendant le sommeil même, et l'individu qu'on a laissé maniaque la veille, par exemple, se réveille le lendemain mélancohque. C'est souvent le cas dans les variétés de folie à double forme à phases et accès très courts. Il est plus ordinaire de voir le passage d'un état à l'autre se faire par dégradations insensibles, si bien qu'il arrive un moment où l'individu paraît ne plus être ni maniaque ni mélancolique, mais en état d'équilibre parfait. Ce moment d'équihbre avait été dès l'abord diversement interprété. Falret père le considérait comme une véritable intermittence de courte durée, de sorte que, pour lui, l'accès se composait de trois périodes : l'une de manie, la seconde d'intermittence, la troisième de mélancolie. Baillarger a montré de son côté que ce moment d'équilibre n'était pas une intermittence, mais un simple instant, difTicile à saisir, que traversait le malade sans s'y arrêter, pour passer

MANie ET MELANCOLIE PAR ACCE^ 313

de la période de manie à la période de mélancolie et que, par conséquent, ces deux états se succédaient sans interruption, comme les divers stades de la fièvre intermittente. C'est là, en effet, ce qui se passe le plus habituellement ; mais l'intermittence admise par Falret peut s'observer dans certains cas exceptionnels. Ritti les considère non plus comme des cas de folie à double forme, mais comme des accès alternants de manie t't de mélancolie périodiques (folie périodique à formes alternes). Un dernier mode de transition, par oscillations successives, consiste dans des alternatives rapprochées d'excitation et de dépression, servant d'intermédiaire entre la fm d'une période et le commencement de la suivante.

Quelle que soit la façon dont les périodes s'enchaînent, ce qu'il y a de vraiment caractéristique dans la fohe à double forme, c'est le contraste frappant qu'offrent les malades suivant qu'on les observe dans une période ou dans l'autre. Dans leur état d'excitation maniaque, ils sont rajeunis, engraissés, vifs, alertes, vigoureux, la figure animée, le teint coloré, loquaces, bavards, turbulents, sans cesse en action et en mouvement. Ils sont prodigues, dissipateurs, vaniteux, méchants, processifs, emportés, violents, très enclins au mal, très souvent poussés aux excès alcooliques et vénériens. S'ils ont des conceptions déhrantes, ce sont des idées d'orgueil, de fierté, d'ambition, de grandeur. Dans leur état de dépression mélancolique, ils sont teUement différents qu'on croirait ne pas avoir affaire aux mêmes individus. Dans cette période, ils sont vieillis, amaigris, cassés, ridés, sans force et sans énergie ; leur figure est abattue, hébétée, leur teint blafard ; ils ne disent pas un mot, ne bougent pas, et passent presque tout leur temps couchés, sans faire un seul mouvement. Ik sont avares, économes à l'excès, ne boivent pas, ne mangent pas, n'ont aucun désir génésique, se montrent humbles, soumis, sans volonté, obéissants et passifs. S'ils ont des conceptions déhrantes, ce sont des idées de ruine, de culpabihté qui les hantent et qui, très souvent, les conduisent au refus d'ahments et au suicide. Il n'est pas jusqu'aux fonctions organiques qui ne subissent le contre-coup de ces deux états si différents, et le pouls, actif et précipité au delà des

PRÉCIS DE Psychiatrie, 3« cdit. IS

314 PSYCHOSES (JÉXKRALISÉES

limites physiologiques dans la période de manie, tombe à 40 et 50 pulsations pendant la période de mélancolie.

Il en est de même de la température, de la circulation périphérique, de l'appétit, des sécrétions et des excrétions, qui offrent dans l'une et dans l'autre période des différences remarquables.

Jessie Westhon Fisher (1903), qui a étudié l'état du sang dans la foHe à double forme, a constaté que dans les phases d'excitation l'hémoglobine et les globules rouges étaient augmentés.

On a constaté également que le poids du corps augmentait dans la période de manie, pour diminuer, au contraire, pendant la phase de dépression.

Ce contraste si frappant présenté parles malades est en réahté Tune des particularités les plus curieuses et les plus intéressantes de la psychiatrie.

b. Formes. — Elles sont au nombre de deux : 1» la jolie à double forme circulaire ; 2° la folie à double forme intermittente. La constitution de l'accès nous étant connue, il nous reste à examiner comment s'enchaînent les uns aux autres les divers accès. Nous laisserons de côté, par conséquent, les faits, d'ailleurs exceptionnels, où la maladie est composée d'un accès unique.

Deux cas peuvent se présenter. Ou bien les accès se succèdent sans interruption et sans être séparés par une intermittence, ce qui constitue la folie à double forme continue ; ou bien ils sont séparés les uns des autres par une intermittence plus ou moins longue, par un retour plus ou moins prolongé à l'état normal, ce qui constitue la folie à double forme à accès séparés uu intermittente. Plusieurs auteurs désignent aussi la première sous le nom de folie circulaire et la seconde sous celui de folie à double forme proprement dite.

O sont là les deux seules variétés de la folie à double forme, si ion admet avec Ritti que la folie périodique à formes alternes ne n-ntre pas dans le cadre de la maladie, ce qui peut être discuté.

2 Étiologie. — La principale cause de la psychose généilisée par accès est Y hérédité qui revêt assez fré(iuemment, chez

elle, le type similaire. Puis viennent les autres causes, physiques et morales, de la folie. La maladie est plus commune chez les femmes que chez les hommes. Elle débute en général de vingt à trente ans, soit à la suite d'une cause occasionnelle, soit même sans cause apparente. On a cité, comme pouvant avoir de l'influence sur ces psychoses, l'artério-sclérose (Albrecht), la grossesse et la ménopause, les traumatismes crâniens (Pilcz), l'apoplexie et les maladies organiques du cerveau, les intoxications. On a signalé dans le cours de la folie maniaque dépressive la fréquence des signes, surtout urologiques, d'autointoxication, notamment l'indicanurie (Myers, Fisher, DiefÊndorf, Seige, Taubert, E. a., 1909).

Les auto-intoxications et les diathèses paraissent en effet jouer un rôle important sur la production de la psychose généralisée par accès comme sur le retour de ces accès eux-mêmes. Le fait, signalé par Mabille et Lallemant (1890), est très exact. Wyrouboff vient à son tour de soutenir (R. N. a., 1912) que la cyclothymie est une affestion toxique et parle d'une diathèse cyclothymique. Les accès correspondraient en quelque sorte à des saturations toxiques de l'organisme, ainsi que cela a lieu pour les accès d'épilepsie, dont les relations avec les psychoses intermittentes deviennent de plus en plus évidentes, depuis les travaux de Doutrebente, Olivier, Pierret, • Cornu, Devay. Anglade et Jacouin, Paravicim (E. a., 1911).

Certains auteurs, comme Kahn, n'admettent ces rapports des cyclothymies avec les diathèses que dans certaines formes, dites symptomatiques, et non dans celles relevant d'une tare constitutionnelle de l'humeur ou idiopathiques. Cette distinction n'a pas à mon avis sa raison d'être et j'ai observé des cas de cyclothymie avec tare constitutionnelle de l'humeur dans lesquels chaque accès se liait à une poussée manifeste d'autointoxication arthritique, gastro-intestinale, hépatique.

Il faut donc admettre que, d'une manière générale, toutes les causes qui troublent l'équilibre de la nutrition, particulièrement les poisons de la diathèse arthritique, peuvent, chez les prédisposés, déclancher le déséquilibre affectif et les accès de

manie ou de mélancolie qui en sont la traduction clinique. Je partage à cet égard les vues de J. Lépine (R. N., 1910) qui voit à la base de la maladie une viciation de la nutrition corticale, succédant fréquemment à une to xi-infection générale plus ou moins ignorée et prolongeant périodiquement ses effets perturbateurs suivant une sorte à: anaphylaxie cérébrale. On lira avec fruit, sur cette question actuelle de l'anaphylaxie dans les diathèses, les récents travaux de A. Léri et J. Galup (1912-1913).

Le retour des accès, dans les psychoses périodiques, peut également être influencé par diverses circonstances occasionnelles, les phases des saisons, le retour des menstrues, etc.

3'^ Marche, durée, terminaison. — La marche de la folie à double forme est essentiellement chronique et intermittente, ou plutôt périodique.

En ce qui concerne sa durée, il est nécessaire d'envisager séparément la durée de l'accès et de chacune des périodes qui la composent et la durée de la maladie elle-même.

L'accès peut durer des mois et des années, ou, au contraire, être limité à quelques jours. Dans le premier cas, qui est le plus fréquent, l'accès a habituellement une longueur de six mois, un an, dix-huit mois, et il est constitué par une période d'excitation d'un mois, trois mois et d'une période de mélancolie ordinairement plus longue. Bien que les accès aient à peu près toujours la même durée, cette égaUté n'est qu'approximative ; un accès peut être plus long, l'autre plus court, ainsi du reste que les périodes dont ils sont formés. Toutefois, on peut dire que les accès ont, en général, la même allure et la même durée.

Dans le second cas, les accès durent un jour, deux jours, trois jours, jusqu'à un mois. D'habitude alors, les périodes ont à peu près la même durée et les accès sont plus réguliers.

La durée de V intermittence est très variable. C'est dans la folie à double forme éu«iccès très courts qu'elle manque le plus souvent. Au contraire, elle existe presque toujours dans les folies à double forme à accès longs. Elle peut avoir une durée de quelques jours, de plusieurs mois et même de plusieurs années.

Quant à la durée de la maladie elle-même, elle est très longue. On peut même dire qu'elle est indéfinie, interminable, car une fois Falternance constituée, les malades tournent dans le même cercle pathologique pendant de longues années et, le plus ordinairement, jusqu'à la mort.

La folie à double forme peut se terminer par la guérison, terminaison très rare et, pour ainsi dire, exceptionnelle. Elle se termine habituellement par la démence, mais au bout d'un temps très long, Cc-r les malades ne cèdent que très tardivement à l'affaiblissement de l'intelligence. Elle peut se transformer en une autre forme de folie telle que manie ou mélancolie, simple ou avec déhre systématisé secondaire, ce qui est encore un cas très rare. Enfin, elle peut se terminer par la mort, qui n'a lieu pour ainsi dire que par accident, ou par suite d'une affection intercurrente, c'est-à-dire par suicide, congestion cérébrale, attaques épileptiformes, pneumonie, etc., etc.

Ce que nous venons de dire au sujet de la folie à double forme s'applique aux manies et aux mélancolies cychques, dont nous dirons un mot plus loin.

4'^ Anatomie pathologique. — A part les cas où, le malade étant mort d'apoplexie, on trouve à l'autopsie une altération matérielle évidente, la folie à. double forme n'a pas de lésion qui lui soit propre. Au contraire, cette succession de deux états opposés, manie et mélancolie, qui se remplacent l'un l'autre et sont le plus souvent suivis d'un retour à l'état normal, prouve assez qu'il ne s'agit là que de troubles fonctionnels susceptibles non seulement de disparaître, mais d'être remplacés par des troubles de nature opposée. Il est probable que l'état d'excitation correspond à une hyperhémie et l'état de dépression à une ischémie cérébrales, comme la manie et la mélancolie simples. MouRATOFF a signalé, dans un travail sur la fohe périodique, des lésions des cellules et de la névroghe, mais surtout des lésions combinées des glandes endocrines, notamment des glandes surrénales qui, en raison de la prédisposition dégénérative du système nerveux, déterminent des accès réitérés d'auto-intoxication.

318 PSYCHOSES GENERALISEES

Parhon et Urechie (E. a., 1912) ont récemment trouvé dans onze cas de psychose généralisée par accès une augmentation très importante des- mononucléaires et une diminution notable des polynucléaires.

DouTREBENTE et MARCHAND Ont cité (1903) un cas de folie à double forme avec crises épileptiformes et syndrome paralytique dans lequel on trouva à l'autopsie de la pachyméningite cérébrale avec gomme du cervelet.

Anglade et Jacquin (E. 1907) ont constaté de leur côté que Tanalogie et la coexistence des psychoses périodiques et de l'épilepsie correspondaient à une anatomie pathologique commune, en particulier à une prolifération névroglique se retrouvant dans toutes les régions de l'écorce, mais prédominant très nettement au niveau de la zone de Wernicke et du lobe temporal tout entier et au niveau du lobe occipital, avec atteinte plus marquée des circonvolutions temporo-pariétales chez les épileptiques ayant présenté des équivalents maniaques.

Mentionnons enfin pour mémoire la théorie esquissée par Ramon y Cajal sur la rétraction des pseudopodes névroghques expliquant la dépression psychique, comme leur extension pourrait causer l'excitation, soit directement, soit par suite de modifications du calibre vasculaire ; et celle imaginée par Bresler sur le rôle frénateur des cellules corticales à cylindre court, dont les modifications nutritives retentiraient, par le mécanisme de l'augmentation ou de la diminution de l'inhibition, sur tout le fonctionnement cérébral.

5*^ Pronostic. — Le pronostic de la psychose généralisée par accès est très grave, puisque la maladie est à peu près toujours incurable, aussi bien dans ses types de manie et de mélancolie cycHques que dans son type de manie-mélancolie.

Falret père avait déjà fait ressortir cette particularité digne de remarque que la folie à double forme, qui est essentiellement constituée par les deux formes de folie les plus curables, la manie et la mélancolie, est, au contraire, pour sa part, l'une des plus incurables.

6 Diagnostic :

a. Le diagnostic de la manie cyclique et de la mélancolie ^ajidigue est des plus faciles lorsque la maladie est déjà établie.

Au premier accès, il est des plus difficiles, puisque rien ne permet de prévoir qu'il sera suivi d'autres analogues. L'existence de psychoses à caractère cyclique dans l'ascendance, la précocité de l'accès, la brusquerie de son début et de sa fin, etc., sont cependant des signes qui doivent faire songer, dès la première atteinte, à la possibilité d'une forme cyclique.

b. En ce qui la concerne et prise dans son ensemble, la folie à double forme, avec sa succession régulière d'états opposes, ne peut être confondue avec aucune autre. Pourtant, lorsque la période de dépression mélancolique est peu marquée, il peut arriver qu'elle passe inaperçue et que la maladie soit prise pour une manie chronique à forme intermittente ou rémittente, avec d'autant plus de raison que dans celle-ci les accès de manie sont également suivis, parfois, d'une courte réaction dépressive.

a) Il arrive bien plus souvent que, en face d'une période isolée de la folie à double forme, on croie avoir affaire à un simple accès de manie ou de mélancolie et que, cette période terminée, on considère le malade comme guéri. Cete erreur est la conséquence forcée de ce fait que la manie et la mélancolie de la folie à double forme ne diffèrent en rien de la manie et de la mélancolie simples, et que, prises isolément, il est impossible de les en distinguer. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'en général, lorsqu'on a affaire à un accès d'excitation maniaque, il faut se défier et songer soit à une paralysie générale commençante, soit à l'hystérie, soit surtout à la folie à double forme.

3) C'est dire assez que la folie à double forme peut être confondue, dans sa période d'excitation maniaque, avec la période prodromique d'une paralysie générale à forme expansive. L'erreur est d'autant plus facile que l'excitation peut faire apparaître, dans la folie à double forme, certains phénomènes congestifs tels qu'inégahté des pupilles, tremblement, hésitation de la parole qui compliquent encore le diagnostic. La distinction s'établit surtout d'après ce fait que, dans la paralysie générale, même dès ses premiers débuts, les conceptions ont

un cachet démentiel qui n'existe pas dans la folie à doubla forme et, d'autre part, que les fous circulaires excités sont foncièrement méchants et malveillants, tandis que les paralytiques généraux expansifs sont, au moins en paroles, bienveillants et généreux (Régis).

y) Nous avons vu plus haut que les obsessions avaient des rapports avec la folie maniaque dépressive. Quelques auteurs même, aujourd'hui, comme Ballet, semblent vouloir faire rentrer les obsessions impulsives, particuhèrement la dipsomanie, dans les psychoses par accès. Il faudrait, nous le répétons, se garder à cet égard de généraliser : l'obsession proprement dite, idéative ou impulsive, est différente et très souvent indépendante de la mélancolie.

Ce qui est vrai, c'est que la mélancohe, surtout la mélancolie par accès, s'accompagne parfois de phobies ou d'idées obsédantes (Deny et Charpentier, Kahn, C, 1909) voire même d'hallucinations obsédantes (Leroy et Capgras, S. M., 1910) ; ce qui est vrai aussi, c'est que l'obsession peut tourner, par une accentuation des symptômes, à la mélancohe anxieuse et qu'elle peut se présenter aussi sous une forme cyclique. Vinchon, dans un travail récent (R. N., 1912) a trouvé cette périodicité signalée jusque dans l'œuvre de Morel. Rappelons d'ailleurs que pour Pailhas, le psychisme périodique ou cyclo psychisme est la loi même de la vie psychique (E. a., 1911).

Le diagnostic peut être difficile entre un état de mélancolie et un état d'obsession. Ces faits, sur lesquels j'ai insisté avec EscuDiÉ (Th. B., 1908), sont ceux surtout où l'idée obsédante de scrupule confine à l'idée délirante de culpabihté. J'ai observé plusieurs malades hantés par l'idée qu'ils avaient peutêtre, par défaut de soins, négligence, etc., contribué à la mort d'un être cher et dont le doute psychasthénique à cet égard touchait presque à la conviction mélancohque.

La distinction, très importante et très déhcate, se tire ici bien plus de la différence de l'état syndromatique lui-même, psychasthénique ou mélancohque, que de la différence, toute en nuances, de l'idée maladive.

0] Le diagnostic de la psychose maniaque dépressive avec

V asthénie, la neurasthénie, la psychasthénie , se rapproche beaucoup du précédent. Nous avons indiqué plus haut la distinction que comporte à cet égard l'asthénomanie et la dysthénie périodique de Tastevin. Les s^^mptômes somatiques et psychiques de ces divers états se différencient assez facilement, d'habitude, les uns des autres. Parfois cependant, comme comme nous l'avons dit et comme nous l'avons vu pour l'obsession, ils peuvent s'associer (Salazar, E. a., 1912).

z) La psychose maniaque dépressive a également avec la confusion mentale des rapports de distinction et des rapports d'association (associations confuso-maniaques et confusomélancohques). Ceux-ci. bien mis en lumière par Damaye (A. N., R. P., A. M. P.. 1910-1912), Neveu (Th. B., 1909), HuoT (Th. B., 1910), Laurence (Th. B., 1912) sont d'un diagnostic souvent difficile.

Z) Il n'est pas jusqu'aux c^fc/t/'es systématisés avec lesquels la psychose maniaque dépressive n'ait affaire. Nous connaissions déjà les mélancolies avec idées de persécution (v. p. 499). On a récemment décrit, également, des délires de persécution symptomatiques de psychose périodique (F. Dubourdieu, Th. B., 1909) ou à type périodiq le (R. Bessiére, Th. P. 1913) et l'association, sous divers modes, delafohe intermittente et du délire de persécution (Soum, Th. B., 1912) ou du .délire de négation, Blondel (S. P., 1909), Carras (Th. T., 1911 ), Blondel, Rogues DE FuRSAC et Capgras, Vurpas (S. P., 1911), GoT (Th. B., 1912) ou du déUre d'imagination (Axtheaume et Trepsat, E., 1912). Il y a là une série de nuances cliniques des plus délicates à saisir.

Yj Mais le diagnostic le plus compUqué est celui de la folie à double forme avec la démence précoce.

Ce diagnostic a été dans ces derniers temps l'objet de nombreux travaux, particuhèrement de la part de Se glas et Collin (S. P., 1909), Urstein (vol. 1909), Zendig (E. a., 1910), Cor- DOVA (E. a., 1911), Barbé et Guichard (S. P., 1911), Gordon iR. N. a., 1912), Trénel (S. M. P., 1912), Pujol (Th. B., 1912). Il est considéré par beaucoup, surtout en Allemagne, comme le diagnostic différentiel capital de la psychiatrie. C'est là une conséquence de l'extension de la psychose maniaque dépres-

sive qui tend aujourd'hui, sous Tinfluence de Kraepelin, à englober, avec la démence précoce, toute la médecine mentale, divisée dès lors en deux parties : l'étude des maladies qui guérissent et récidivent d'une part, de l'autre celle des maladies qui tournent à la démence.

On trouvera, au chapitre de la démence précoce, les principaux éléments du diagnostic de cette psychose avec les états dépressifs (mélancolie avec stupeur et stupidité catatonique). Nous la distinguerons brièvement ici de la folie maniaque dépressive en général et de ses formes excitées. Ce diagnostic est des plus importants quand il s'agit de démence précoce à forme périodique (Séglas et Collin, Bleuler (vol.). L'évolution par accès n'étant nullement, comme nous l'avons dit plus haut, caractéristique de la folie généralisée maniaque ou mélancolique, on a recherché, en dehors de la périodicité, des signes cliniques capables de différencier les deux états.

En dehors des éléments caractéristiques de la démence précoce, que l'on peut retrouver parfois à l'état d'ébauche au début même de la maladie (affaiblissement démentiel plus ou moins accusé d'une part, de l'autre symptômes cardinaux catatonie, suggestibiHté, négativisme, maniérisme, etc.), la principale différence clinique réside dans les manifestations du ton affectif. Le maniaque et le mélancolique sont avant; tout des déséquihbrés de l'humeur et du sentiment. Ils sont' foncièrement émotifs, gais ou tristes et le montrent dans tous leurs actes, dans toutes leurs paroles, par la franchise émotionnelle de leur physionomie et de leur mimique, par l'unité et la sincérité de leurs réactions, par la grande part qu'ils prennent à la perception du miheu, à la conversation ou aux rapports avec l'entourage, avec, chez les déprimés, la conscience de la maladie et, chez les excités, le besoin d'occupation qui les fait vraiment vivre dans le monde extérieur.

Les déments précoces au contraire sont avant tout des affaiblis psychiques dont le ton affectif a baissé. Les émotions sont chez eux absentes, ou sans motif, ou complètement inadéquates. Leur inintérêt à l'égard de la vie et de l'entourage explique leur faciès inexpressif, leurs gestes absurdes ou auto-

maliques et sans but, l'incohérence foncière de leurs discours, la monotonie ou la stérilité de leurs réactions, la dissociation de leur personnalité, l'inattention au milieu et à l'interrogatoire.

Le parallèle est surtout instructif quand on compare un dément précoce excité (excitation catatonique des -\llemands) et un maniaque. L'un et l'autre s'agitent, laissent échapper un flux de paroles sans suite. Mais le premier ne manifeste dans ses grimaces, ses attitudes étranges, sa salade de mots, ses idées absurdement agencées, aucun sentiment ; ses réactions ne sont en rapport avec aucune pensée, aucune intention; il ne prête pas attention au médecin, il vit dans un état de confusion mentale qui l'isole de l'observateur. Le second, au contraire, reflète sur son visage hypervivant et dans ses gestes coordonnés et adaptés à leur but, un état d'hyperthymie évidente ; ses associations d'idées s'organisent suivant un lien bien fragile, mais reconnaissable ; ses paroles sont d'incessantes allusions à l'entourage ou à l'observateur, qui peut l'arrêter un moment, lui suggérer une direction nouvelle.

Au point de vue évolutif, la fohe maniaque dépressive procède par accès plus typiques, mieux reconnaissables, avec une tendance accusée au rythme. Dans l'intervalle, le retour à la lucidité est plus complet. Au sortir d'un accès, le mélancohque ou le maniaque en garde davantage la mémoire; il abandonne plus sincèrement ses idées délirantes, alors que le dément précoce en conserve longtemps, pendant une rémission, l'empreinte manifeste.

7" Traitement. — Contre la- maladie, en raison surtout de son caractère périodique, on a préconisé, sans grand succès du reste, le sulfate de quinine à haute dose, 30 à 40 centigrammes, pour arriver à 2 grammes par jour. On emploie également le bromure de potassium, les injections sous-cutanées d'opium et de morphine. Le traitement des accès et celui de chaque période réclament le traitement ordinaire des accès de manie ou de mélancolie. Hurd a conseillé l'hyoscyamine contre les périodes d'excitation et la codéine ou le citrate de caféine contre les périodes de dépression. L'internement s'im-

pose surtout pendant les périodes d'excitation, les malades étant alors habituellement dangereux. Il est moins nécessaire pendant les périodes de dépression, surtout lorsque celle-ci est peu intense. Un certain nombre de malades, notamment dans la manie intermittente, viennent d'eux-mêmes s"interner dans les asiles, dès qu'ils sentent l'approche de leur accès.

Le traitement des psychoses par accès me paraît devoir être orienté franchement du côté des troubles diathésiques qui, à mon avis, jouent le rôle principal dans l'étiologie de la maladie comme dans celui des accès. Chez plusieurs malades, manifestement cyclothymiques, j'ai pu agir efficacement par une cure préventive et longtemps prolongée faite surtout de dérivatifs, de dépuratifs et d'anti-toxiques. Il y a, me semble-t-il. une voiouverte de ce côté.

REPRÉSENTATION (iHAPHlOUE DES ÉTATS 1>E MANIE, r»E MÉLANCOLIE, DE FOLIE A DOUBLE FORME

Pour donner une idée tout à fait nette des nombreuses particularités relatives à la constitution et à la marche des psychoses générahsées, je crois utile de les figurer ici sous forme de graphiques, à l'aide d'un tableau spécialement imaginé à cet effet.

Ce tableau, que mon maître Motet voulut bien présenter pour moi en 1884 à la Socitéé médico-psychologique et qui m'a constamment servi depuis 1883, dans mon enseignement à la Faculté de Bordeaux, se compose essentiellement d'une ligne horizontale ponctuée représentant l'état normal. Au-dessu? s'étagent, par ordre d'intensité, les diverses variétés d'excitation ou de manie ; au-dessous et dans un ordre inverse, les diverses variétés de dépression ou de mélancohe. Le cadre schématique ainsi formé est coupé par des lignes verticales indiquant . comme dans les feuilles de température, les divisions en journées.

Je suis heureux de constater que ce type de tableau a été adopté, depuis 1883, par beaucoupd'auteurs, dans leurs descriptions des psychoses généralisées cychques, ainsi qu'a bien voulu le rappeler Axthealme dans son rapport au Congrès de G» nève (1907).

E. Régis

P T R UkJ Gtt^tKAi Mojs de

Manie suraigue Manie aigile

Excitât, maniaque Etat normal

Dépression mélan.

Mélancolie aigile

¥é!anc. avecstup'*

Fig.l Manie aigùe simp/e

illû

IIP (10°

38" 80 3 f 60 36° ko'ô5°

Manie suraigiJe Manie aigile

Excitât, maniaque Etat normal

Dépression mélan.

Mélancolie aiguë

Mélanc. avecstup.^

Fïg. W — Mélancolie aigûe simple

39' 100 38° 80 3j ilo35

Manie suraigUe Manie aigùe

Excitât, maniaque Etat normal

Dépression mélan.

Mélancolie aigile

Mélanc. avecstup^

'rmsin-

Pig. I II Man/e i émi f tente

lliD

100 38" 8o3-f 60 36' ko 55

Manie suraigile

Manie aigûe

Excitât, maniaque

Etat normal Dépression mélan Mélancolie aigile Mélanc. avecstup.^

p^^^C Br^^-^C B^'^^'^nX Br***^

jp Ai |D AI ID Af

^lil!!l!ini!l:NiH!i|il!;i|lli;!iii!lllllllllilliliiiililiiil

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Ff5.IV Manie intermiitente

Pages 32»-32a.

Représentation graphique de!

Précis de psijchiah-ie.