I. — Opérations sur la peau (Autoplastie
Sans décrire en détail la technique de l'autoplastie, rappelons quelques principes de cette méthode fréquemment utilisée en orthopédie, principalement dans les difformités par rétraction ou par palmure cicatricielle.
Autoplastie en général
1° Avivement du côté de la perte de substance. — Détruire complètement la surface épithéliale dans les points où la réunion doit se faire. — Obtenir de larges surf aces cruentées. — Libérer complètement les cicatrices. — Régulariser les bords. — Supprimer toutes les parties qui pourraient compromettre la réunion.
2° Du côté du lambeau. — Obtenir de larges lambeaux vasculaires, à pédicule bien nourri, en forme et en nombre convenables.
La mobilisation du lambeau s'obtient soit par décollement simple, ou combiné avec des incisions libératrices ou limitantes.
Le transport du lambeau s'exécute par glissement et trac-
lion, par glissement et inclinaison, par torsion et flexion, par renversement.
Dans quelques cas de cicatrices vicieuses, pour l'aisselle, par exemple, on pratique une autoplastie par dédoublement de la palmure et échange de lambeau ou une autoplastie par interposition de lambeaux.
La fixation du lambeau se fait, en général, avec des sutures à points séparés, lils métalliques fins, crins de Florence ou de cheval, soie fine ou catgut.
Décrivons les procédés d'autoplastie, principalement les méthodes à lambeaux alternants, utilisées pour la cure de la syndactylie.
Procédé de Didot. — Soit une syndactylie siégeant sur le médius et l'index. — Faire sur la face dorsale du médius une incision correspondant à toute l'étendue de la palmure sur ce doigt. — Sur chacune des extrémités de celle-ci, faire tomber perpendiculairement une petite incision transversale que l'on prolonge sur la face dorsale de l'index.
Procéder de la même façon, mais en sens inverse, du côté palmaire. — Disséquer les lambeaux. — Sectionner les adhérences. — Rabattre la face cruentée du lambeau dorsal sur la face latérale de l'index, le lambeau palmaire sur la face latérale du médius et suturer.
On peut, avec avantages, simplifier la ligne de suture et oblitérer la commissure par un pont cutaué, en taillant les lambeaux comme Didot, mais en supprimant le débridement transversal supérieur du lambeau dorsal (R. Picqué).
Procédé de. Forgue. — Soit une syndactylie siégeant sur le médius et l'annulaire. — Tailler un large lambeau dorsal, quadrilatère, à la façon de Didot, comprenant les téguments de la face dorsale presque tout entière de l'annulaire, ceux de la partie dorsale de la palmure et ayant sa base sur le médius, au niveau de la ligne par laquelle la palmure se continue avec la face dorsale de ce doigt.
La base du lambeau correspond donc à toute la longueur du médius auquel il s'attache.
Disséquer et relever ce lambeau. — Séparer les doigts.
Rabattre le lambeau sur la l'ace interne du médius dénudé et le suturer au bord libre de la face palmaire du médius. Réunir par quelques points de suture, les bords supérieur et inférieur du lambeau.
Recouvrir enfin les faces externe et dorsale de l'annulaire, en empruntant un lambeau quadrilatère à la face dorsale de la main.
Lorsque la palmure est serrée, on utilise le procédé de Zeller-Féiizet.
Procède de Félizet. — Tailler deux lambeaux : l'un dorsal, dont la base correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes des doigts fusionnés ; l'autre palmaire, tourné en sens inverse, à base inférieure, correspondant à l'articulation interphalangienne de ces doigts. Ces lambeaux sont disséqués par leur face profonde et rabattus, l'un d'arrière en avant, l'autre d'avant en arrière, dans l'espace interdigital, où ils constituent les parois d'un canal recouvert partout d'un tégument complet. Lorsque la commissure est reconstituée, détruire ce qui reste de la palmure par la ligature ou une section au bistouri.
Procédé de Princeteau. — 1° Incision dorsale de la peau, menée obliquement du milieu de la partie la plus inférieure de la symphyse interdigitale, vers le milieu de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'un des doigts soudés ; suppo sous le gauche par rapport à l'axe de soudure ;
2° Incision palmaire prenant le même point de départ que la précédente, et s'élevant obliquement vers le milieu du pli digito-palmaire le plus élevé du doigt placé à droite de l'axe de soudure.
A un centimètre au-dessous du point culminant et terminal de ces deux incisions, amorcer deux petites incisions à direction inverse.
La petite incision dorsale se dirige vers le milieu de l'articulation métacarpo-phalangienne opposée, et la petite incision palmaire monte vers le milieu du pli digito-palmaire opposé.
On a ainsi limité quatre lambeaux alternant deux à deux :
a). Deux petits lambeaux triangulaires à large base destinés à la commissure.
P). Deux grands lambeaux occupant toute la hauteur des doigts à recouvrir.
3° Dissection soigneuse des deux petits lambeaux triangulaires, dorsal et palmaire, jusqu'à leur base qui mesure la largeur de la commissure. Séparation des doigts, en évitant la lésion des vaisseaux et des neris.
4° Coaptation et suture des divers lambeaux. Les deux petits lambeaux, dorsal et palmaire, sont rabattus l'un vers l'autre, sur la commissure nouvellement formée, de façon à la recouvrir complètement d'une surface cutanée, et suturés.
Les grands lambeaux, dorsal et palmaire, destinés à former le revêtement des faces interdigitales sont rabattus. Le lambeau dorsal est ramené sur la face interdigitale du doigt de droite et le lambeau de droite sur la face interdigitale du doigt de gauche. — Réunion de ces lambeaux avec des points de suture un peu serrés.
Méthode italienne. — La méthode italienne, modifiée par P. Berger, a pour but de combler les pertes de substance, plus ou moins étendues, d'une région, au moyen de lambeaux taillés sur une région éloignée, et laissés adhérents par leur pédicule à leur origine jusqu'à leur parfaite adhésion à la surface qu'ils sont destinés à recouvrir.
La partie à laquelle on emprunte le lambeau, doit pouvoir être amenée et maintenue facilement au contact de celle sur laquelle siège la perte de substance, sans efforts, sans tension douloureuse.
L'attitude dans laquelle le contact est réalisé, doit pouvoir être soutenue sans fatigue.
La dissection du lambeau doit n'intéresser aucune partie importante.
La perte de substance résultant de la dissection doit pouvoir être réparée sans laisser de cicatrice visible ou gênante.
La peau du lambeau doit ressembler comme coloration,
souplesse, à celle de la partie sur laquelle on la transplante.
Un appareil très simple doit pouvoir maintenir les parties en rapport, sans que le pédicule du lambeau soit comprimé, tiraillé ou tordu.
Technique. — Calculer avec soin la forme de la perte de substance à combler.
Dessiner les contours de cette perte de substance.
Faire un patron avec une étoffe résistante, du mackintosh par exemple, qui dépasse largement les bords en tous sens, dans une mesure proportionnée à la rétraction probable.
Étudier l'attitude qu'il faudra donner au membre après l'opération, et les moyens d'obtenir l'immobilisation avec des appareils plâtrés, des gouttières ou des appareils orthopédiques.
Libérer les cicatrices et les palmures. — Régulariser les bords de la solution de continuité. —Dissection du lambeau qui doit comprendre dans sou épaisseur tout le tissu cellulaire et les vaisseaux.
Suturer avec grand soin, et appliquer l'appareil destiné à maintenir le membre dans la position voulue.
Sectionner le pédicule vers le quinzième jour.
Dans la méthode à pont (von Hacker), qui n'est indiquée que pour l'autoplastie des membres et de la verge, on fait passer sous une sorte de pont sous-cutané, le membre portant la plaie à combler.
Les greffes épider iniques, dermo-épider iniques, hêteroplastiques, inter '-humaines ou inter- zoo-humaines, ont d'assez fréquentes indications.
Nous avons obtenu d'excellents résultats dans le cas de perte de substance, principalement à la suite de brûlures, par notre méthode de greffe avec la peau de poulet.
1° Ténotomie
La ténotomie est une opération qui consiste à sectionner un tendon dans le but de modifier la forme ou la direction d'un membre ou d'un segment de membre.
Elle peut êlre sous-cutanée ou à ciel ouvert.
A. - TÉNOTOMIE SOUS-CUTANÉE
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Les instruments employés sont les tènotomes, petits bistouris à lame courte et étroite, en excellent acier. Les uns
sont pointus, les autres ont l'extrémité mousse.
La figure 321, indique les différentes formes des tènotomes recommandés : les uns droits, les autres à tranchant convexe ou concave.
Pour les très jeunes enfanls, nous nous servons de tènotomes dont les lames ont une longueur de 1 centimètre 1/2.
Manuel opératoire. — L'anesthésie locale avec le chlorure d'éthyle ou la cocaïne suffit, sauf pour certaines ténotomies, comme celle du sterno-mastoïdien. Mais souvent, on donne du chloroforme, car la ténotomie n'est que le premier temps d'un redressement forcé qui nécessite l'anesthésie générale.
Il faut assurer une asepsie parfaite des instruments, des mains de l'opérateur, de la région où l'on va opérer.
1° Section prètendineuse ou de dehors en dedans. — L'opérateur cherche à bien sentir sous la peau le tendon à sectionner. Dans ce but, il le tend pour le faire saillir.
Fig. 321. — Divers modèles de lénotomes.
Le tendon bien repéré, le chirurgien, avec le tétonome pointu fait une ponction à la peau, à un demi-centimètre environ, d'un côté du tendon.
L'instrument est retiré et à sa place le chirurgien introduit le ténotome mousse en faisant glisser la lame de champ, parallèlement à la direction du tendon, entre ce dernier et la peau, jusqu'à ce que l'extrémité du ténotome ait dépassé de quelques millimètres le bord opposé du tendon. Là, il retourne la lame, de façon à en présenter le tranchant au tendon et coupe franchement en s'aidant de la main gauche qui, tirant sur le tendon, vient en quelque sorte le porter au-devant du couteau. Il faut éviter les mouvements de scie recommandés par quelques opérateurs.
Un bruit spécial et le défaut de résistance indiquent que la section est complète.
Le chirurgien retire alors la lame en la plaçant à plat, exprime, avec un tampon, le sangextravasé et fait un pansement aseptique.
2° Section rétrotendineuse ou de dedans en dehors. — Ce procédé, où le ténotome est glissé sous le tendon et le COupe de la profondeur Fi}? 322 Allongement tendineux à la superficie, expose à des sous-cutané (Procédé de Bayer), lésions des parties profondes et est moins facile à exécuter que le précédent.
Que la section soit pré ou rétrotendineuse, la section ne doit pas être faite trop près de l'insertion du tendon, mais assez haut à l'union des fibres musculaires et tendineuses, si l'on désire obtenir la régénération du tendon.
Nous préférons à la section transversale la section très oblique du tendon qui permet un allongement sans que les deux extrémités perdent contact. Quelques opérateurs (Bayer. J. N. Rhoads) ont même proposé de sectionner le tendon en Z par la méthode sous-cutanée, afin d'obtenir son allongement de la même façon que dans le procédé à ciel ouvert.
Un téûotome à lame courte et étroite, à long manche, est introduit par ponction sous la peau. Il sectionne longitudinalement le tendon d'arrière en avant dans une étendue en rapport avec le degré d'allongement désiré. En haut et en bas de l'incision longitudinale du tendon, en dedans et en dehors, on coupe la moitié du tendon. On sectionne la moitié interne du tendon d'Achille, dans le varus, la moitié externe dans le varus.
La fig. 322 montre l'allongement obtenu. Afin de sectionner nettement et transversalement les deux moitiés du tendon, on doit, dans quelques cas, faire deux ponctions, l'une en dedans, l'autre en dehors du tendon.
Les ténotomies faites par des sections compliquées sous la peau, à l'aveugle, ne peuvent convenir pour les tendons grêles, chez de jeunes sujets. Elles seront exceptionnellement pratiquées sur de gros tendons, tels que le tendon d'Achille, le sterno-cléido-mastoïdien, le demi-tendineux et le demi-membraneux.
La section prétendineuse est la méthode de choix qui permet la section nette et complète du tendon, sans section cutanée étendue, sans crainte de blessure des vaisseaux et des nerfs voisins, sans chance d'infection.
B. — TENOTOMIE A CIEL OUVERT
On peut faire l'anesthésie générale ou l'anesthésie locale à la cocaïne, ou mieux à la stovaïne.
Incision de la peau et des tissus sous-jacents couche par couche. L'aponévrose ou la gaîne tendineuse ouverte, le tendon est soulevé à l'aide d'une sonde cannelée et coupé aux ciseaux ou au bistouri.
Après redressement, on coupe minutieusement, en les soulevant avec une pince, toutes les brides fibreuses qui s'opposent au redressement parfait. — Hémostase soigneuse et reconstitution parfaite de la gaîne. — Pansement aseptique.
