C. - TÉNOTOMIES SPECIALES
Nous n'indiquerons que les principales ténotomies d'un usage courant en chirurgie orthopédique. Nous laisserons de côté celles du membre supérieur qui sont très rarement employées.
Sterno-cléido -mastoïdien
Tênotomie sous-cutanée. — a). Faisceau sternal. — Anesthésie générale. — Asepsie de la région. — Un coussin est placé sous les épaules du malade. — La tête tenue par un aide, une main sous le menton, l'autre sur l'occiput, est légèrement réclinée en arrière et tournée du côté opposé à celui où doit être pratiquée la section. L'épaule du côté malade est abaissée par un aide, de façon à faire saillir le tendon.
Le chirurgien, placé de côté, après s'être assuré de la position des veines superficielles, de l'artère carotide et de l'état d'isolement des faisceaux à diviser, fait glisser la peau latéralement en dehors, à l'aide du pouce de la main gauche, et ponctionne avec le ténotome pointu au bord externe du tendon et à 15 ou 20 millimètres au dessus de son insertion, afin d'éviter la partie horizontale de la jugulaire antérieure et la jugulaire externe. Le ténotome aigu est retiré et remplacé par le ténotome mous?e. La peau, tenue par le pouce de la main gauche, est relâchée, l'aide place le muscle en léger relâchement pendant que l'instrument est placé à plat par de légers mouvements de va-et-vient au-dessus du tendon à diviser, son extrémité venant raser de près le bord interne du tendon.
On évite ainsi la portion de la jugulaire antérieure. L'aide imprimant à la tête le mouvement de rotation primitif et le tendon fortement tendu à nouveau, le ténotome est retourné, son tranchant dirigé du côté du tendon qui vient se couper lui-même, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer des mouvements de scie indiqués à tort par quelques opérateurs.
On peut sectionner le tendon sur le doigt qui déprime, en
s'enfonçant, les parties superficielles. On peut ainsi apprécier l'importance et l'étendue des parties à sectionner (Jalaguier).
Le défaut de résistance et un bruit sourd caractéristique indiquent que la section est complète.
La lame est retirée en la plaçant à plat, la plaie cutanée lavée avec une solution au sublimé, et occluse avec du collodion.
La section du tendon peut être pratiquée de la superficie vers la profondeur (section prêtendineuse ou sus-tendmeuse de Syme, Bouvier, J. Guérin), ou de la profondeur vers la peau (méthode rètrotendineuse ou sous-tendineuse de Dupuytren, Duval, Sabatier).
La section d'arrière en avaut (Gross, Sabatier [de Montpellier], P. Berger), expose moins à la lésion des vaisseaux profonds et de la portion verticale de la jugulaire antérieure.
b). Faisceau cléidien. — Le sujet et le tendon étant placés comme précédemment, on fait un pli vertical à la peau sur le côté externe du tendon à sectionner, de façon à ce que le milieu du pli soit porté au dessus de la clavicule ';■ puis on engage le ténotome à la base du milieu du pli, à 15 ou 20 millimètres au-dessus de la clavicule, au bord externe, au-dessus ou au-dessous du tendon claviculaire, on le sectionne de dehors en dedans ou de dedans en dehors, en suivant les règles indiquées plus haut pour la ténotomie du faisceau sternal. La ténotomie des faisceaux cléidiens, et particulièrement du faisceau cléido-mastoïdien qui est profond et très rapproché du plan aponévrotique qui recouvre les gros vaisseaux du cou, expose plus que celle des faisceaux sternaux à la lésion de ces vaisseaux.
La section d'avant en arrière (J. Guérin) permet d'éviter plus sûrement la blessure de la jugulaire externe, mais expose à la lésion des vaisseaux profonds. La section d'arrière en avant est recommandée par la majorité des orthopédistes.
Ténotomie à ciel ouvert. — Le sujet est placé dans la position classique destinée à faire saillir les tendons sternal et claviculaire. — Asepsie delà région.
La direction de l'incision varie suivant les opérateurs.
L'incision cutanée transversale doit être perpendiculaire aux muscles, de 2 à 4 centimètres environ, parallèle au bord supérieur de la clavicule et à un centimètre au-dessus.
Les incisions verticales ou très légèrement obliques (Volkmann), longues ou courtes (A. Lorenz, Phocas), se pratiquent eu suivant le bord externe ou interne du sterno-mastoïdien ou entre les deux chefs du muscle.
L'incision transversale expose, dans quelques cas, à une cicatrice apparente et disgracieuse. Souvent, en effet, au niveau de la section, la peau adhère aux parties profondes du cou. Sous l'influence delà croissance, la cicatrice s'éloigne de la clavicule, apparaît à la région moyenne cervicale, profondément adhérente, tiraillée, déprimée, en forme d'arc à convexité regardant du côté de la clavicule.
Après avoir été partisan de l'incision transversale, nous pratiquons actuellement une incision verticale ou très légèrement oblique entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, de 3 à 4 centimètres. L'expérience nous a démontré que cette incision expose moins que l'incision transversale aux cicalrices vicieuses en forme d'arc dans une région, habituellement découverte, du cou. Elle permet de sectionner facilement les deux chefs du muscle et les parties fibreuses profondes.
La peau ayant été sectionnée, on divise l'aponévrose. Le tendon est placé dans un demi-relâchement, isolé et chargé sur la sonde cannelée, comme une artère. On l'attire en avant à l'aide d'un érigne, on le soulève avec la pulpe de l'index et on le sectionne, transversalement ou obliquemenl avec le bistouri, ou mieux avec des ciseaux.
On doit, en général, pratiquer la section des deux faisceaux tendineux. Après section du faisceau sternal, on dénude alors le faisceau claviculaire, on le charge et on le sectionne.
Dans le cas de torticolis, toutes les parties fibreuses profondes ou musculaires qui s'opposent au redressement parfait de la difformité sont saisies avec des pinces à mors
larges, attirées en avant et sectionnées avec des ciseaux.
La tète étant placée en forte rotation du côté opposé à celui du torticolis, la pulpe de l'index explore les profondeurs de la plaie et recherche les parties fibreuses rétractées et en tension qui doivent être divisées.
On fait une réunion très soignée de la plaie avec du crin de Florence ou avec des fils d'argent et on applique un pansement aseptique. Le drainage recommandé par quelques auteurs, nous parait inutile et dangereux. La réunion par première intention sera toujours obtenue, si les règles de l'asep-
Ténotomie des tendons fléchisseurs qui s'insèrent à l'épine iliaque antérieure et supérieure (couturier, tenseur du fascia lata).
Section sous-cutanée. — La cuisse est mise dans l'extension. — Ponction cutanée le long du bord interne de la corde tendineuse saillante à 1 centimètre 1/2 au-dessous de l'épine. Le ténotome est enfoncé de dedans en dehors entre les tendons et la peau, puis' on le retourne et l'on coupe pendant que l'index gauche repousse à travers la plaie ces tendons de dehors en dedans et pendant que l'aide, augmentant l'extension du membre, conduit pour ainsi dire les tendons sur le couteau.
Ténotomie des adducteurs
Section sous-cutanée. — La ténotomie sous-cutanée doit être préférée en raison de la petitesse de la plaie plus facile à occlure au cours des manœuvres de redressement toujours nécessaires après celte opération.
La cuisse est tenue en abduction forcée. Sur le bord externe de la corde tendineuse visible et sensible à 1 centimètre audessous de l'épine pubienne, le plus loin possible du pli génito-crural, enfoncer le ténotome à une profondeur de 3 centimètres environ, en le dirigeant sous la peau, de haut
en bas et de dehors en dedans. — Retourner la lame et sectionner tout en augmentant l'abduction du membre et en isolant avec la main gauche les vaisseaux. — Retirer le ténotome et achever la rupture des tendons par des mouvements d'abduction forcée.
Ténotomie du tendon du biceps et de la bandelette du fascia lata
Section à ciel ouvert. — Le membre est placé en rotation interne, la jambe incomplètement étendue sur la cuisse. Au niveau de la bride saillante, constituée par le bord postérieur de la bandelette très résistante du fascia lata, incision de 5 centimètres environ, en arrière du condyle fémoral, se dirigeant vers la tête du péroné. En attirant en avant la lèvre antérieure de l'incision, on découvre la face postérieure de la bandelette du fascia lata, on la charge sur une sonde cannelée et on la sectionne.
On sectionne de la même façon le tendon du biceps, situé en arrière et au-dessous.
Le nerf sciatique poplité externe situé au côté interne du tendon doit être soigneusement récliné et évité.
Section sous-cutanée. — Même position du membre. — Enfoncer le ténotome au niveau du bord externe du tendon, à 3 centimètres au dessus de la tête du péroné, à la hauteur du bord inférieur de la rotule. — Couper par petits coups de dehors en dedans et s'arrêter dès que la résistance est vaincue, afin d'épargner le sciatique poplité externe.
Section des tendons de la patte d'oie et du demi-membraneux
Section à ciel ouvert. — Membre placé en rotation externe, jambe maintenue en extension aussi complète que possible. — Incision contournant le condyle interne du fémur et la tubérosité interne du tibia, à un travers de doigt en arrière de ces saillies, se dirigeant vers l'expansion de la patted'oie.
Ecarter la veine saphène interne. — Inciser l'aponévrose. — Découvrir le muscle couturier et le sectionner. — Diviser de même le tendon du droit externe, plus profond et en contact avec le bord postérieur du couturier; puis, beaucoup plus en arrière et dans le creux poplité, le tendon du demi-tendineux ; puis enfin, beaucoup plus profondément encore et entre ces deux tendons, le tendon du demi-membraneux.
Section sous-cutanée. — Ponction à un travers de doigt audessus du condyle interne du fémur, autant que possible au côté interne du demi- tendineux. — Remplacer le ténotome pointu par un ténotome mousse que l'on pousse profondément, le dos de la lame tourné en arrière. — Couper de la face profonde vers la face cutanée, de dehors en dedans par rapport à l'axe du membre, le demi-membraneux qui est le plus profond, puis le demi-tendineux et enfin le droit interne.
Nous préférons sectionner les tendons plus bas, au niveau de la tubérosité interne du tibia. On évite ainsi sûrement la blessure du sciatique poplité interne.
Membre attiré hors de la table et placé en rotation>externe et en extension complète.
Introduire le ténotome pointu à la base d'un pli vertical de la peau fait au bord interne et postérieur de la tubérosité interne du tibia. Le remplacer par le ténotome mousse qui est poussé profondément jusqu'au côté externe de la corde tendineuse du demi-membraneux qui est la plus externe. Diviser d'arrière en avant et de dehors en dedans, les tendons du demi-membraneux, du demi-tendineux, du droit interne et enfin du couturier, placé immédiatement en avant du demi-tendineux.
Ténotomie du tendon d'Achille
Le sujet est couché sur le côté et le pied attiré en dehors de la table, de façon à pouvoir être tourné le talon en l'air et la pointe en bas.
a). Sous-cutanée. — Le chirurgien, de la main gauche, saisit le pied auquel il imprime un mouvement de flexion pour
faire saillir le tendon d'Achille. De la droite, il ponctionne avec le ténotome pointu la peau à un demi-centimètre du bord du tendon, un peu au dessus du niveau de la pointe de la malléole (fig. 323). L'instrument est retiré et le ténotome à pointe mousse, fa lame tenue parallèle à la surface du tendon, est insinué entre la peau et le tendon relâché légè-
Fig. 323. — Ponclion avec le ténotome pointu
rement par la main gauche. Puis la lame est retournée et l'appuyant de la main droite, faisant saillir le tendon par l'action de la main gauche, on le coupe d'arrière en avant (fig. 324).
La section tendineuse doit être faite assez haut, à l'union des fibres musculaires et tendineuses.
Chez les jeunes enfants où le tendon d'Achille est peu saillant, il est bon de se servir d'un petit ténotome mousse à lame fortement convexe qui permet de limiter la section au tendon d'Achille et d'éviter les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.
Lorsque le tendon, dans les pieds bots très marques, est dévié en dedans, afin d'éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs tibiaux postérieurs, on fait la ponction sur le bord
interne du tendon. On peut aussi, par prudence, sectionner le tendon d'avant en arrière.
Section à ciel ouvert. — Incision verticale sur la partie médiane saillante du tendon d'Achille. — Ouverture de la gaine. — Section du tendon. — Eviter d'ouvrir trop largement la gaînequi contient dans ses parois des vaisseaux qui servent à la nutrition et à la régénération du tendon.
Fi g. 324.
Section du tendon d'Achille avec le ténolome à pointe mousse.
La tênotomie à ciel ouvert permet de faire une section méthodique en évitant les vaisseaux et les nerfs voisins, de transformer l'opération et d'exécuter l'allongement ou le raccourcissement du tendon. Elle expose à une cicatrice vicieuse, à l'adhérence de la peau à la gaîne et au tendon.
La tênotomie sous-cutanée, bien exécutée, est l'opération de choix qui convient dans la généralité des cas.
Ténotomie du jambier antérieur
Section à ciel ouvert. — Incision de 3 centimètres parallèle au tendon, commençant ou finissant sur le tubercule du scaphoïde. Charger le tendon sur la sonde cannelée et le sectionner.
Section sous-cutanée. — Faire saillir le tendon et au niveau du milieu du scaphoïde, enfoncer le ténotome. — Couper le tendon d'avant en arrière et de dedans en dehors, sur le scaphoïde, en s'arrêtant aussitôt la section faite, afin d'éviter l'ouverture de l'articulation scaphoïdo-astragalienne.
Ténotomie du jambier postérieur et du long fléchisseur commun
La ténotomie de ces tendons doit toujours être faite à ciel ouvert. Elle permet d'éviter la blessure de l'artère tibiale postérieure et d'atteindre facilement les tendons recherchés.
Au-dessous delà malléole — Incision de 3 à 4 centimètres, pariant de l'éminance scaphoïdienne et se dirigeant un peu au-dessous de la pointe de la malléole. Immédiatement en arrière du tubercule scaphoïdien, on ouvre la gaîne, on charge le tendon et on le sectionne.
Derrière la malléole. — Incision de 3 centimètres sur le bord postérieur de la malléole, plutôt en dedans qu'en arrière. — Diviser la peau, l'aponévrose superficielle et profonde, immédiatement derrière le bord postérieur de la malléole, saisir le tendon avec un crochet et le sectionner.
Des tractions exercées sur les tendons indiquent s'il s'agit du jambier postérieur ou du long fléchisseur qui seul imprime des mouvements de flexion aux orteils.
Ténotomie des péroniers latéraux
Court péronier .latéral. — Au-dessous de la malléole, entre la malléole et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.
Sous-cutanée. — Introduire le ténotome sous la peau de bas en haut, sur le bord externe du pied à un centimètre en arrière du tubercule du cinquième métatarsien. — Sectionner le tendon en dirigeant le tranchant vers le cuboïde.
A ciel ouvert. — Une incision de 3 centimètres sur le bord externe du pied, commençant ou se terminant sur la saillie du cinquième métatarsien, conduit sur le tendon qui est sectionné suivant les règles habituelles.
Long péronier latéral. — Au-dessus de la malléole externe. — Cette ténotomie doit toujours être faite à ciel ouvert.
Incision verticale de 3 centimètres le long du bord postérieur de la malléole externe, commençant ou finissant à la la pointe de celle-ci. — Sectionner la peau, l'aponévrose jambière. — Le premier tendon qui se présente en avant est le tendon du long péronier latéral. Le soulever avec un crochet et le diviser d'un coup de ciseaux.
Section de l'aponévrose plantaire, du muscle adducteur et du court fléchisseur du gros orteil
Introduire le ténotome pointu, à plat, sous la peau plantaire à 4 centimètres environ en avant du bord postérieur du talon et à 2 centimètres en dedans du bord externe du pied, à peu près à égale distance entre le talon et l'articulation métatarso-phalangiennedugros orteil. — Pousser la pointe jusqu'à la limite interne apparente de l'aponévrose plantaire. — Au ténotome pointu, substituer un ténotome mousse fortement convexe. — Diviser l'aponévrose de bas enhaut, pendantqu'un aide pratique l'extension forcée du pied et du gros orteil.
En tournant le ténotome vers le bord interne du pied, on peut sectionner ïadducteur et le court fléchisseur du gros orteil. En sectionnant plus profondément, on peut entamer superficiellement le court fléchisseur commun, dont on complète la rupture par un mouvement d'extension forcée, évitant ainsi la blessure des vaisseaux et des nerfs plantaires.
L'emploi d'un ténotome convexe permet de sectionner l'aponévrose plantaire et les muscles de bas en haut, des
parties superficielles vers les parties profondes, sans crainte de lésion des vaisseaux et nerfs plantaires.
La secfion des parties profondes d'en-dessus l'aponévrose, vers les parties superficielles, expose à la lésion de la peau et ne permet pas une section totale de l'aponévrose et d'une partie des muscles sus-jacents, presque toujours fortement rétractés (voir page 444, Opération de Phelps).
2° Ténorraphie
La technique de la suture tendineuse est toujours délicate, difficile. Les fils, passés longitudinalement, et même transversalement, éraillent, disjoignent le tissu fascicule des tendons.
Les sections multiples, compliquées, diminuent la vitalité du tendon.
Les nœuds cicatriciels trop volumineux glissent mal dans les gaines.
La réunion n'est pas toujours solide et durable.
Recherche des bouts rétractés. — Les muscles sont mis dans une position de relâchement; avec une bande ou avec des pressions manuelles on exprime (expression musculaire), de la racine du membre vers l'extrémité, s'il s'agit du bout central, la masse musculaire rétractée.
Si cette manœuvre échoue, sans chercher à l'aveugle à « pêcher le tendon », on incise les tissus et on fend largement la gaîne.
