Le sérum dit chirurgical

Chlorure de sodium 7 gr. 50

Eau distillée bouillie 1000 grammes.

c. Le sérum de Grocq (de Bruxelles) :

Phosphate de soude 2 grammes.

Eau distillée bouillie 100 —

d. Le sérum de Gantani :

Chlorure de sodium 4 grammes.

Carbonate de soude 2 -^

Eau distillée bouillie 1000 —

e. Le sérum de Leclerc (sérum fort) :

Chlorure de sodium 4 —

Carbonate de soude.

Phosphate de

Eau stérilisée bouillie iOO granmics.

soude ) °

/. Le sérum de Ghérox :

Acide phénique neigeux 1 gramme.

CIdorure de sodium 2 —

Phosphate do soude 4 —

Sulfate de soude 8 —

Eau distillée bouiUie 100 —

Différentes idées théoriques, le désir de répondre à des indications thérapeutiques spéciales ont inspiré les créateurs de ces diverses formules, et il ne faudrait pas les considérer toutes comme équivalentes ni pour leurs effets, ni pour les doses aux- (juelles elles doivent être employées. Ces différences seront signalées, chemin faisant ; en ce moment, il faut se borner à cette remarque générale, c'est (jne aucun de ces sérums ne reproduit exactement la composition saline du sérum naturel. Or, si ce fait est peu important lorsqu'on emploie ces liquides par la voie hypodermique ou la voie digeslive, il n'en n'est pas de même quand on fait usage de la voie veineuse, qui est de plus en plus usitée. 11 est en effet d'un haut intérêt de n'employer

SÉROTHÉRAPIE ARTIFICIELLE 501

alors que des solutions qui n'altèrent pas les globules : or, ceuxci sont extrêmement susceptibles, et la même substance, le chlorure de sodium j)ar exemple, suivant le degré de sa dilution peut les détruire ou les conserver. En fait d'injections veineuses on doit autant que possible s'en tenir au sérum chirurgical, qui d'après les travaux de Hayem représente à peu près exactement la teneur du sérum vrai en chlorure de sodium. L'eau de mer recueillie à quelque distance du rivage et filtrée serait, dit-on, un excellent sérum artificiel. Quant à l'eau distillée, il faut bien retenir qu'elle exerce sur les globules rouges une action nocive des plus manifestes.

4<* Division. — Landouzy a très ingénieusement et très justement divisé la sérothérapie artificielle en S. miniina et S maxima la première n'employant que des doses de 1 à 40 ou 50 centimètres cubes au plus, la seconde procédant au moins par demilitre et élevant ses doses jusqu'à plusieurs litres par jour. Cette distinction ne vise pas d'ailleurs uniquement des différences de quantité, mais aussi des différences de procédés, de voies d'introduction, d'effets physiologiques et d'indications thérapeutiques. Elle est donc absolument légitime.

§ 1. — Sérothérapie minima

±^ Indications. — C'est à Ghéron, chirurgien de Saint-Lazare, que l'on doit la sérothérapie minima. Au moment où Baowx- Séquard faisait ses premières et retentissantes communications sur les sucs organiques, C héron se demanda si les effets remarquables obtenus par le professeur du Collège de France étaient bien dus à la nature des substances injectées sous la peau et ne relevaient pas plutôt du fait même de leur introduction dans l'hypoderme. Pour lui, les liquides de Brown-Séquard n'avaient rien de spécifique; cette opinion, soutenable alors qu'on ne connaissait que le suc testiculaire, ne pourrait plus se défendre en présence des effets si particuliers du suc ovarien et du suc thyroïdien pour ne citer que les plus remarquables. Composant alors le sérum dont la formule vient d'être donnée, Chk-

o02 LA THERAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES

RON montra qu'il obtenait par Tinjection hypodermique de ce mélange les mêmes effets que Brown-Séquard avec le suc testiculaire, c'est-à-dire : relèvement de la pression artérielle, renforcement du cœur, augmentation presque instantanée des globules rouges en circulation dans le sang des extrémités périphériques, exaltation de l'activité cérébrale, régularisation du sommeil, renforcement des fonctions nutritives (digestion, respiration, sécrétion, etc.). Ces effets sont absolument incontestables : or, si l'on réfléchit que toutes les fonctions, relevées par les injections minima de sérum artificiel, languissent dans la neurasthénie, on comprendra bien vite quels bénéfices considérables les neurasthéniques peuvent tirer de cette médication ; et c'est en effet à eux qu'elle s'adresse spécialement. Nem-asthéniques cérébraux, épuisés par les émotions de la lutte pour la vie ou par les chagrins et les déceptions, neurasthéniques spinaux que met à bas le moindre effort musculaire, neurasthéniques cardiaques qui, sans lésions de l'organe central de la circulation, se sentent toujours en imminence de syncope, neurasthéniques gastro-intestinaux qui, sans grave altération delà muqueuse digestive, ont constamment de la gastralgie, de la dyspepsie, de la constipati on et même de l'entérite muco-membraneuse, neurasthéniques de toute nuance et de tout viscère en un mot retirent le plus grand bénéfice de ces injections. L'effet est rapide ; la sensation de relèvement se fait sentir quelquefois dès la première injection, souvent après la troisième ou la quatrième. Elle n'est sans doute pas définitive, mais en ajoutant à cette médication les prescriptions d'une sage hygiène, et en éloignant autant que possible du malade les causes qui ont engendré son mal, il est rare ([u'on n'oblienne pas des améliorations réelles et d'une durée sérieuse.

En dehors de la neurasthénie, l'anémie vraie a été aussi traitée par la môme méthode, mais avec moins de succès. La douleur a été attaquée de même, douleur purement névralgiciue ou douleur liée à des lésions inflammatoires des organes profonds, de l'appareil utéro-ovarien en particulier. Mais la pathogénie de rélément douleur est tellement complexe (jue l'on peut se demander si la neurasthénie n'était pas le fait dominant dans

SEROTHERAPIE ARTIFICIELLE 503

les cas où la sérothérapie minima a réussi à combattre les algies.

Dans tous ces cas, le sérum de C héron est parfaitement applicable. 11 en est de même du sérum de Crocq, qui n'est qu'une solution de phosphate de soude. Localement, le malade éprouve souvent, non pas immédiatement, mais au bout de quelques minutes, une douleur assez vive qui passe rapidement. Il n'y a pas d'autres incidents locaux ni d'incidents généraux. Malgré la présence d'une quantité relativement forte d'acide phénique dans son sérum, C héron n'a jamais observé ni urines noires ni phénomènes d'intoxication.

2° Mode d'emploi. — Les injections peuvent être faites avec la seringue de Pravaz ou avec une seringue de Debove, ou encore avec une seringue de Roux. Il est superflu de répéter que les précautions antiseptiques sont toujours indispensables. Les doses sont de 10 centimètres cubes pour le sérum de G héron; mais on peut obtenir des effets manifestes avec des doses de 5, de 3 et même d'un centimètre cube si l'on emploie la formule de Crocq. Bien que dans ces derniers cas la suggestion ait probablement un rôle important à jouer, la persistance des effets bien au delà du temps pendant lequel agissent chez les mêmes malades les médications purement imaginatives, montre que ces effets ont une cause plus sérieuse que la simple expectant attention.

Il n'y a pas de règle fixe à établir sur la durée d'une pareille médication. La meilleure pratique semble être de faire les injections tous les jours pendant vingt à trente jours,puis de laisser reposer le malade pendant une assez longue période, et de recommencer ensuite s'il y a lieu.

3^ Valeur diagnostique dans la tuberculose. — Les petites injections salées pourraient être utilisées pour le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire (Stricker, IIctinel, Sirot, Fraikin). Elles détermineraient une poussée fébrile chez les tuberculeux apyrétiques, et n'amèneraient pas d'élévation thermique chez les sujets indemnes du bacille de Koch. Quoique

plusieurs observations semblent confirmer cett^ opinion, on ne peut encore compter d'une façon certaine sur ce procédé, dont l'application exacte, il faut bien se le rappeler, exige Tobservation préalable de la température du malade pendant plusieurs jours. En attendant que cette question soit tranchée, il sera bon de n'user qu'avec réserve de la sérothérapie chez les malades en puissance de tuberculose.

§ 2. — SÉROTHÉRAPIE MAXIMA

1»^ Étude expérimentale. — Dans une monographie des plus intéressantes Lejars à récemment résumé les points les plus importants de la sérothérapie maxima *. Ces grandes injections de sérum, nommées par Delbet hcmatocatharsise, par Dastre et Loye, lavage du sang, doivent être d'abord étudiées expérimentalement. Chez l'animal sain, à la condition de faire pénétrer le li<iuide dans les veines avec une sage lenteur, (1 îi 2 centimètres cubes par minute pour 1 kilo de poids d'animal), l'expérience peut se poursuivre inoffensive pendant plusieurs heures. Le sujet ne conserve qu'un poids de liquide égal au poids (le son propre sang, et il le conserve en partie dans son sang, en partie dans ses organes (ïentrepôt (séreuses, foie, etc.). Au delà de cette quantité, Texcèdent passe immédiatement dans Turine, et l'animal est à l'état de vase percé. Avec un appareil rénal intact, une injection à vitesse modérée peut être prolongea pondant une durée invraisemblable.

(iCs grandes injections ont été étudiées chez les animaux malades dans trois conditions ditt'érentes : hémorragies, intoxications, infections. Dans le premier cas leur influence salutaire est incontestable. Julyet et Lakfont, et bien d'autres après eux ont pu ressusciter pour ainsi dire des chiens exsangues, des chiens ayant perdu par liémorragie le dix-neuvième de leur poids, ce qui d'après IIavem, amène fatalement leur mort. Elles agissent en stimiilant les organes, en permettant au cœur l)res<iue vide de reprendre ses contractions, en arrêtant les

* Lejars. Le lavaf/e du san^/, Masson, 18'J7.

SEROTHERAPIE ARTIFICIELLE 505

hémorragies ; ce dernier point est incontestable, quoique théoriquement on ait pu craindre que le relèvement de la tension vasculaire ne favorise au contraire l'écoulement du sang.

Les effets des grandes injections de sérum artificiel dans les intoxications sont peut-être moins nets chez l'animal, que chez l'homme. Ils consistent surtout dans une élimination plus rapide et plus active des substances toxiques, peut-être dans un retard de l'absorption lorsque le poison est introduit dans l'hypoderme ou dans le péritoine, après que le sérum a été au préalable injecté dans les veines. Mais si poison et sérum sont inoculés l'un et l'autre dans le système veineux la mort est plus rapide que chez les animaux témoins qui n'ont reçu que le poison. Les travaux de Rouer, de Chassevant ont appris à connaître plus d'un fait intéressant, mais on ne saurait dire qu'ils ont élucidé la question.

Enfin dans les infections^ Dastre et Loye a qui l'on doit sur ce point les premières tentatives expérimentales, ont établi que le lavage du sang semble hâter la mort des animaux. Enriquez et Hallion sont arrivés à des conclusions analogues (toxines diphtériques), et Bosc et Vedel les ont a peine atténuées (infection coli-bacillaire expérimentale).

« De fait, il reste de nombreux points à élucider ; ce qui est établi, c'est que l'injection d'eau salée relève la tension sanguine, dans les infections comme après les hémorragies ; qu'elle provoque la diurèse et la mise en jeu de tous les émonctoires (diarrhée, sueur, salivation, etc.) ; qu'elle exerce peut-être une influence dynamogénique sur les centres nerveux. On ne sait den de plus, et sans chercher à pénétrer plus avant dans le mécanisme de son action, nous devons nous contenter d'enregistrer les résultats qu'elle a fournis chez les animaux et ceux qu'elle nous donne en clinique » (Lejars, lac cit.. p. 23).

2<^ Résultats thérapeutiques. — a. Dans les hémorragies. — Chez l'homme comme chez l'animal c'est dans les hémorragies traumatiques graves que l'injection intra-veineuse d'eau salée donne les plus brillants succès : blessures accidentelles, hémorragies post-opératoires, hémorragies puerpérales sontjus-

PRÈOIS DE THÉRAPElTlylE. ï. 29

ticiables de la méthode. Quand le malade est blanc comme la cire, que la mort est peinte sur son visage, que le pouls radial est absent, que les battements du cœur ne se perçoivent presque plus, on peut voir pendant Tinjection même s'effacer peu à peu tous ces signes de la mort imminente, les yeux s'ouvrir, les lèvres se colorer, la vie renaître. II y a sans doute des cas où la perte de sang a dépassé la limite permise et où la mort est inévitable. « Mais en pratique nous ne savons jamais si le malade est irrémédiablement condamné », et alors même que sa situation est en apparence désespérée, nous ne devons pas lui refuser le bénéfice de cette chance importante de salut, l'injeclion veineuse d'eau salée.

Les effets sont rapides, mais ils ne se prolongent pas très longtemps. La première injection sera poussée jusqu'à la réapparition du pouls radial ; dans de bonnes conditions, elle pourra être de 500^, i 000^, 2000^, et ilfaudra recommencer, dès que les signes de collapsus tendront à reparaître. En suivant cette indication, on a pu injecter en une seule journée et avec succès jusqu'à. 6 et 7 litres d'eau salée. La même médication peut être continuée les jours suivants; à mesure que les indications deviennent moins urgentes on espace davantage les injections, on en diminue l'abondance, on les remplace par les transfusions sous-cutanées, dont il va être parlé phis bas.

Les hémorragies de cause interne (hématémèses, hémorragies intestinales d'origine typhi({uc ou tuberculeuse, liénioptysies) ont été soumises à ce traitement; mais les succès sont moins nets et moins constants que dans les hémorragies accidentelles. En effet, si l'injection intra-veineuse remédie encore dans ces cas à l'hypotension vasculaire, elle n'a pas, comme après le traumatisme l'heureux privilège d'exercer une influence hémostatique. Quelques auteurs se demandent même si dans les hêmoptysies l'introduction d'une (luantité abondante de liquide dans les veines n'est pas capable d'augmenter Técoulemenl du sang en surchargeant le réseau de l'artère pulmonaire. Eu outre les causes provocatrices de l'hémorragie ne sont pas modifiées par l'injection : elles peuvent malgré le traitement prolonger ou renouveler la perte de sang, et les organes héma-

SEROTHERAPIE ARTIFICIELLE 507

lopoiétiques plus ou moins profondément altérés ne sont pas en état comme après les traumatismes de réparer activement et hâtivement la perte subie. Toutes ces raisons expliquent dans ces cas Tinfériorité relative de la sérothérapie maxima, qui n'en reste pas moins en cas d'anémie menaçante la ressource suprême. Pour les hémoptysies, on sera très modéré au point de vue des doses, on ne dépassera pas 150, 200, 250 centicubes. L'hypotension vasculaire ne résulte pas toujours d'une hémorragie : elle est quelquefois le résultat immédiat d'un trouble nerveux grave : choc traumatique, commotion cérébrale, accident chlojpoformique, etc. La transfusion séreuse peut être utilement opposée à ces phénomènes menaçants ; elle peut même être employée d*une façon préventive, quand on redoute ou qu'on prévoit une longue opération. Dans ces cas, le sérum est plutôt administré par la voie hypodermique.

b. Dans les empoisonnements : saignée-transfusion. — Les observations d'empoisonnements graves traités par la sérothérapie artificielle ne sont pas encore nombreuses ; mais elles semblent devoir se multiplier et sont très encourageantes. Intoxi cations chloroformiques, intoxications par l'oxyde de carbone, par la phénylhydrazyne, etc., ont été très heureusement combattues par ce procédé. 11 est utile dans ces cas de faire précéder d'une saignée plus ou moins abondante l'introduction du liquide (saignée-transfusion). La quantité de poison qui circule dans le sang étant limitée et ne se renouvelant pas, comme dans les autointoxications ou les infections, la saignée en soustrayant une certaine quantité de substance nocive a une action véritablement curative, et la transfusion séreuse qui la suit ranime la circulation générale, retarde l'absorption et facilite l'élimination du reste des matières toxiques. Théoriquement et pratiquement, quel que soit le poison et quelle que soit la porte d'entrée, la sérothérapie intra-veineuse semble un procédé de choix. Il est bien entendu qu'il ne s'agit là que des poisons agissant après absorption et que ceux dont l'action s'épuise en une action caustique sur les voies digestives (acides, alcalis, etc.,) ne relèvent pas des mêmes indications.

c. Dans les autointoxications. — Lorsque le filtre rénal est insuf-

fisant et qu'il y a autointoxication par rétention dans le sang des déchets de la nutrition (urémie, éclampsie purpuérale, etc.), la sérothérapie peut être ou très utile ou très fâcheuse. Si elle réussit à forcer la barrière rénale et à entraîner au dehors les toxines, le malade est sauvé; si, au contraire le filtre rénal reste fermé, il peut résulter de la surcharge vasculairc ainsi artificiellement provoquée les accidents les plus sérieux. En pareil cas, il est généralement bon de recom*ir à la saignéetransfusion, pour des raisons analogues à celles exposées plus haut; il est bon surtout de remplacer l'injection veineuse massive par une série d'injections hypodermiques à doses restreintes (200 à 250 grammes) car la guérison peut être amenée, non par une réaction extrêmement énergique et unique comme dans les injections intra-veineuses, mais par des réactions modérées successives. Les diverses variétés de néphrite peuvent d'ailleui's réagir différemment à l'action du sérum. Les cas de congestion ou d'inflammation aiguë du rein (scarlatine, alcoolisme aign éclampsie gravidique, etc.) paraissent justiciables aisément delà saignée-transfusion, qui reste au contraire inutile ou dangereuse dans la période terminale des néphrites interstitielles.

Le coma diabétique, qui est le type des accidents d'autointoxication, a pu être traité avec un succès relatif, mais non guéri par la sérothérapie. Les injections intraveineuses de solutions alcalines suivant la méthode de Lépine seraient peut être préférables quoiqu'elles n'aient jamais réussi qu'à retarder un peu la mort.

Les accidents graves, consécutifs aux vastes brûlures, ont été heureusement amendés par Tommasoli, à l'aide d'injections d»' sérum artificiel de 2o0 ù oOO grammes, patiemment renouvelées ])endant près de trois semaines.

d. Dans le choléra. — Le traitement du choléra par la séro- Ihérapie mérite une mention toute spéciale, d'abord parce que c'est la première maladie infectieuse à laquelle elle a été a|»[iliquée, et en second lieu [larce (|u'elle y répond à des indications toute spéciales. Conseillées dès l'épidémie de 1832, les injections intraveineuses dans le choléra ont été réellement méthodisées par Hayem, puis étudiées par Galliard, Buse et Vedel. Elles sonl

SEROTHERAPIE ARTIFICIELLE 509

pratiquées non pour combattre l'infection comme dans d'autres pjTexies, mais pour restituer au sang l'énorme quantité de liquide que lui ont soustraite les flux stomacaux et intestinaux : aussi agissent-elles un peu comme dans les grandes hémorragies. On sait en effet que dans le choléra le sang poisseux et demi coagulé ne circule que péniblement dans les vaisseaux. C'est dans la période algide, quand le refroidissement se manifeste au thermomètre rectal aussi bien qu'au thermomètre axillaire, quand le malade est dans le collapsus, que le moment est venu de pratiquer la transfusion séreuse. Pendant l'injection même qui peut être poussée d'emblée jusqu'à deux litres, le malade renaît à la vie; puis après une période de bien-être d'une heure environ, il est pris de frissons soit légers, soit intenses à la suite desquels la température s'élève au-dessus de la normale, pour redescendre ensuite peu à peu. Si pendant cette période une diurèse abondante s'établit, le pronostic est bon ; si au contraire les vomissements et la diarrhée semblent éliminer sans trêve le liquide restitué à l'appareil circulaloire (transfusion danaïdienne), l'issue sera plus probablement fatale. Lorsque l'amélioration obtenue a duré plusiem^s heures, on voit dans certains cas la convalescence s'établir progressivement; mais plus souvent le choléra reprend sa marche; on le traite alors par les moyens appropriés, et si l'algidité reparaît, si le pouls radial se supprime de nouveau, on renouvelle l'injection veineuse. On peut dire qu'il n'y a pas de contre-indication à la sérothérapie ainsi appliquée au choléra ; mais l'âge avancé du malade, les maladies antérieures, les tares organiques que peut présenter le sujet sont autant de circonstances qui rendent le succès plus aléatoire. Sur 147 cas, Galliard signale 25 guérisons, soit -g- • Or si l'on considère que ces 147 malades étaient des cholériques, chez lesquels tous les traitements avaient échoué, des cholériques, qui étaient presque fatalement condamnés ; si l'on considère que ceux qui n'ont pas été guéris ont été presque tous soulagés et que leur vie a été prolongée, on doit reconnaître aux injections veineuses une valeur considérable dans le traitement de l'algidité cholérique, e. Dans les maladies infectieuses. — Dans la fièvre typhoïde.

ce traitement n'a pas été appliqué systématiquement assez souvent pour qu'on puisse avoir une idée exacte de son importance. Dans certains cas in extremis, il a pu ranimer les forces, remonter le cœur, sauver peut-être les malades, mais il a été appliqué plutôt à l'adynamie ou au collapsus qu'à l'infection typhique elle-même, et sauf de rares exceptions n'a pas été institué comme traitement méthodique de la dothiénentérie. On peut en dire tout autant de la plupart des grandes infections : il n'en est pas une où la sérothérapie maxima n'ait donné in extremis d'excellents résultats (typhus exanthématique, angine infectieuse, streptoroccémie, endocardite ulcéreuse, fièvres éruptives, ictère grave); il n'en est pas non plus une seule où elle soit devenue le traitement spécifique. C'est qu'en effet elle n'a rien de spécifique et limite son action au relèvement de la tension artérielle, à la diurèse, à la stimulation des centres nerveux. C'est une médication physiologique, ce n'est pas une médication étiologique.

3° Contre-indications. — Les contre-indications de l'injection veineuse de sérum résultent surtout des accidents possibles après l'emploi de cette indication. Les phlébites et les phlegmons, souvent cités, peuvent et doivent être évités par une asepsie irréprochable, et de fait sont à peu près exceptionnels. La glycosurie temporaire a été quelquefois observée, mais ne paraît pas avoir entraîné de phénomènes graves. Ce qui est plus sérieux, c'est V œdème pulmonaire, toujours à redouter quand la circulation pulmonaire est gênée, et dont l'appréhension doit rendre timide en fait de sérothéraj)ie maxima toutes les fois que le malade présente des congestions, des inflammations ou des hémorrhagies de l'appareil respiratoire. Mais les deux grandes complications ((iii peuvent succéder aux injections massives de sérum, c'est Vanasarque lorsque la perméabilité rénale est insuffisante et la syncope cardiaque, quand le cœur est altéré. Elles s'expli((ucnt d'olles-mêmes sans qu'il soit besoin (le longues dissertations : quand le rein est nuilade si le liquide injecté ne i)asse pas, il faut de toute nécessité qu'il s'épanrlie <lans les séreuses ou s'infiltre dans le tissu conjonctif; quand le

SKROTHERAPIE ARTIFICIELLE oH

oœur est malade, l'effort qu'on lui demande peut dépasser sa ibrce de résistance et amener son arrêt au lieu d'être suivi de contractions plus énergiques. La mort subite a pu être ainsi observée au cours même de l'opération ou immédiatement après. Or si l'on songe que l'éclampsie albuminurique et le collapsus cardiaque comptent au nombre des indications du lavage du sang, on voit combien dans un cas donné la décision du médecin sera délicate à prendre. Si le cœur et le rein sont encore susceptibles d'être stimulés, la sérothérapie aura un effet heureux. Si, au contraire, leur altération a dépassé la limite au delà de laquelle toute excitation est un danger de plus, la sérothérapie peut donner au malade le coup de grâce. Quel critérium a-t-on pour juger un point si difficile et si important*? Aucun. D'une façon générale, si les accidents sont encore récents, si les organes ne sont pas chroniquement altérés, si leurs désordres tiennent à des troubles circulatoires, inflammatoires ou nerveux, on peut praticiuer l'injection. Si, au contraire, ils sont sujets depuis longtemps à des lésions sclérosantes ou dégénératives, si les accidents à combattre sont la conséquence logique d'une évolution lente et progressive, il vaut mieux s'abtenir. Dans les cas douteux, on fera bien de laisser de côté l'injection veineuse, et de s'adresser k d'autres modes de pénétration du sérum artificiel.

49 Injections sous-cutanées (hypodermoclyse) , lavements de sérum. — Ces modes de pénétration sont au nombre de trois : l'injection sous-cutanée, le lavement et l'injection intrapéritonéale. Cette dernière n'a été essayée qu'au point de vue expérimental, et n'a pas donné de mauvais résultats ; on ne peut la citer ici que pour mémoire. Les injections sous-cutanées, faites avec là technique et les précautions indiquées plus haut, peuvent être à grandes doses (2b0, 300, 500 ce.) ou à petites doses (10, 20, 50 ce.) L'âge des sujets, l'état du cœur sont à considérer pour la fixation de ces doses, mais il faut surtout savoir tenir compte de la nature du mal et des effets que Ton veut obtenir. Les fortes doses auront presque les mêmes effets que les injections intra-veineuses et pourront leur être substituées,

quand le défaut d'aide ou d'outillage empêche de pratiquer ces dernières, ou quand l'état du poumon, des reins ou du cœuv oblige le praticien à être prudent. Les petites doses répétées conviennent aux lésions clu*oni([ucs, lorsqu'il s'agit de déterminer, non pas une stimulation unique et forte, mais une série d'excitations répétées, qui par leur répétition même finissent par changer le cours de la nutrition. Les lavements de sérum, d'une efficacité beaucoup moindre ne sont cependant pas à dédaigner, lorsque un accident imprévu survient et que tout outillage manque pour une injection veineuse ou même souscutanée, ou encore lorsqu'il s'agit d'enfants indociles ou timorés, ou enfin quand il est bon de rechercher à la fois les effets de l'introduction du sérum et ceux du lavage de l'intestin; un lavement évacuateur doit alors précéder l'introduction du lavement de sérum que le malade devra conserver et qui suivant l'âge sera de 200 à 500 grammes et pourra être répété plusieurs fois par jour.

Les Injections sous-cutanées à petites doses répétées ont été employées avec le plus grand avantage dans le choiera infantilej dans la bronchopneumonie infantile, dans les néphrites infectieuses aiguës, dans le traitement des brûlures. Nous devons à ToMMASOLi l'indication très nette de leurs effets dans les dermatoses ; elles échouent régulièrement dans le mjcosis fongoïde, le peuiphigus, le lupus et les syphilides ; mais elles donnent des succès dans les eczémas chroniques, les folliculitea (jénéraUsécs, le prurit scnilc et le lichen plan. 11 faut compter de 20 à 30 injections en moyenne pour le traitement de ces dermatoses.

Pour terminer ce qui est relatif à la sérothérapie artificielle rappelons que l'asepsie la plus rigoureuse doit présider à toutes les phases de cette niédi<ation, depuis la préparation des sérums par le pharmacien avec de l'eau distillée bouillie, jusqu'à son introduction dans l'organisme du malade, et à ce sujet on ne saurait mieux faire <[ue de se graver dans la nirnioire la phrase du professeur Landouzy. « Le sérum préparé ascptiquenicnt avec des matières aseptiques, conservé aseptiquement, doit être employé aseptiquemenl , par des

mains aseptiques, avec un outillage asepti(jue sur une peau aseptisée. »

§ i . — La SAIGNÉE

La saignée est la soustraction volontaire d'une certaine quantité de sang; c'est une hémorragie artificielle dont le médecin règle à son gré le siège et rabondance.

1<> Historique. — D'après Pline i'anrien, « c'est le cheval marin l'hippopotame qui en aurait montré sur lui-même le secret à nos premiers confrères, comme la cigogne leur enseigna, dit-on Pusage des lavements » O'ioi (ju^on puisse penser de cette légende, la saignée a été pratiquée dès la plus haute antiquité ; dès lors aussi elle fut combattue, et ii l'École de Cos qui la préconisait s'opposait celle de Cnide qui la proscrivait. Employée avec modération par les médecins grecs et romains, elle fut acceptée par le moyen âge sur la foi de Galien qui savait encore mettre des limites à ses indications.

Mais au xyii^ siècle, elle prit un tel développement que les médecins en devinrent véritablement fanatiques ; on tirait jusqu'à 5 et 6 livres de sang en quehiues jours ou même en quelques heures, on saignait les vieillards et les entants, on saignait les pléthoriiiues et les anémicpies; ces pédants sanguinaires (Guy de la Brosse), ne reconnaissaient pas de bornes à leurs pratiques insensées. « On a porté si loin de telles extravagances que la postérité regardera comme fabuleuse la pratique de nos jours sur la saignée. » Le xvni'' siècle fut plus modéré ; mais dans la première moitié du xix.*-, sous l'impulsion vigoureuse de Broussais et de Bolillaud, on recommença à tirer du sang;. et les expressions de saignées à outrance, à blanc, coup sur coup étaient courantes il y a ù peine soixante ans. Une réac-

5t4 LA THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES

tion violente se produisit contre cette liématomanie, et on en arriva à ne plus saigner du tout. Un grand nombre de médecins de la génération qui nous a précédés a pu finir sa carrière sans faire, peut-être sans voir faire une seule saignée. Actuellement on reconnaît quelques indications restreintes à cette pratique dont l'exagération a été une des grandes erreurs de la médecine et a peut-être contribué à anémier notre génération.

2o Saignée déplétive et saignée dépurative. — La saignée peut être déplétive ou dépurative, ou réunir à la fois ces deux attributs. Déplétive, elle a pour but et pour effet de diminuer la masse du sang ; dépurative, elle soustrait à l'organisme une quantité déterminée de sang altéré, et par suite diminue la quantité de poisons ou de toxines que la circulation charrie k travers les organes.

Z"" Phénomènes physiologiques consécutifs. — La saignée n'est qu'une bémorragie veineuse dont le médecin règle à son gré le débit : or les phénomènes des hémorragies sont J)ien connus depuis longtemps. L'homme dont la quantité totale de sang est évaluée un peu arbitrairement à cinq ou six litres pour un poids moyen de 65 kilogrammes subit sans incident immédiatement appréciable la perte de 500 grammes de sang veineux ; mais au debï de ce chitîrc, quoique certains sujets supportent sans broncher la perte de 1000 grammes, on voit le plus souvent la face pâlir, les extrémités devenir froides, le poids s'accélérer en faiblissant. En même temps la respiration s'accélère et devient superficielle, les idées se troublent, la vue s'obscurcit, les oreilles bourdonnent, et si le sang continue A crouler, des syncopes surviennent, d'abord passagères et incomplètes, dues à des actions réflexes ou à l'effroi du sujet (syncope nerveuse), i»uis plus prolongées, ne s'arrêtanl que <lans la position horizontale et même avec une certaine déclivité de la tête (syncope de position), enfin définitives et mortelles (par anémie vraie (lu cerveau). Ces dernières syncopes sont accompagnées et entrecoupées de mouvements convulsifs plus ou moins étendus.

Tous ces phénomènes graves qui appartiennent aux hémorra-

gies traumatiques ou expérimentales font défaut dans les émissions sanguines thérapeutiques. Un peu de pâleur de la face, une sensation indéfinissable de faiblesse due autant à la suggestion qu'à la perte vraie de sang, quelques légers vertiges sont les signes les plus communs. Le pouls s'accélère ensuite très peu, la tension artérielle baisse à peine pour un temps très court, et ne tarde pas h reprendre son chiffre normal, la température s'abaisse si le sujet a la fièvre ; elle peut alors descendre de 1/2 ou 10; si le sujet est apyréti(iue, elle perd à peine quelques dixièmes de degré ; dans les deux cas, cette chute thermique est extrêmement courte. Les expériences sur les animaux ont donné suivant les physiologistes les résultats les plus contradictoires. Faite peu après un repas, la saignée peut provoquer des vomissements.

A ces phénomènes immédiats succèdent d'autres signes, dont les uns relèvent de l'anémie créée par la saignée même, et dont les autres appartiennent aux processus de réparation que présente le sang pour rétablir ses différents éléments dans leur équilibre normal. La perte d'un nombre considérable de globules entraîne une insuffisance de l'hématose qui est compensée par l'exagération et l'accélération des mouvements respiratoires ; la diminution de l'oxygène dans le sang entraîne une difficulté des combustions organiques, et par suite des troubles nutritifs divers et une tendance à l'engraissement ; contrairement à ce fait, divers auteurs signalent une augmentation de l'urée et de l'urine. L'anémie du cerveau se traduit par une excitation nerveuse plus ou moins prononcée.

Malgré l'intérêt de ces études, on ne peut s'empêcher de constater leur insul'fisancc au point de vue de la connaissance des effets thérapeutiques de la saignée. En soustrayant du sang à un sujet sain, homme ou animal, on ne peut que le rendre malade. Au contraire, chez un homme dont les viscères sont congestionnés, dont le sang mal reparti inonde tel point de l'organisme et abandonne tel autre, la saignée peut ramener la circulation ô, l'état normal, de même qu'au moment d'une inondation, la suppression d'im barrage peut rétablir la circulation des eaux et sauver une région menacée. Les deux cas ne sont pas compa-

rables, et la physiologie expérimentale, Tobservation même chez l'homme sain ne peuvent nous faille prévoir ni nous expliquer les résultats mécaniques de la saignée chez les malades. Par contre, elles nous éclairent sur le mode de réparation du sang, que Hayem a très complètement étudié. La sérosité lymphatique, les liquides qui circulent dans les interstices de nos organes rentrent activement dans la circulation et réparent ainsi rapidement, moins rapidement pourtant qu'on ne Ta cru autrefois, le sérum. La fibrine présente des modifications de quantité très variables, les peptones se trouvent en abondance dans le sang (d'AusoNVAL). Les globules rouges diminuent d'abord ; et cette diminution va même s'accentuant pendant quelques jom*s; ils reprennent peu à peu leur chiffre normal lorsque les hématoblasles que Hayem considère comme des hématies en voie de formation ont présenté pendant quelques jours une augmentation considérable de nombre et de volume (crise hématoblastique). Le nombre des leucocytes ne varie pas habituellement, il s'accroît après des saignées répétées.

4^ Rôle physiologique du sang. — La valeur de la saignée au point de vue dépuratif ne peut être bien comprise que si l'on se fait une idée exacte du rôle physiologique du sang. Les expériences sur ce point spécial font encore défaut, mais les notions nouvelles et si précieuses ([ue la médecine moderne a fait naître et a développées sur le rôle du sang dans les maladies permettent de formuler sans trop de hardiesse quelques inductions sur ce sujet. Dans les pyrexies, dans les infections en général, le sang est altéré soit par la présence de germes pathogènes, ce qui est assez rare, soit plus fréquemment par le mélange de toxines. A première vue, il peut donc paraître utile de tirer du sang dans toutes ces maladies, puisfjue l'on soustrait ainsi a l'organisme une quantité déterminée des agents qui lui nuisent. Mais en y regardant de plus près, on comprend que le problème ne peut pas être résolu par une réponse unique et' que des distinctions s'imposent.

Le sang n'a pour ainsi dire pas d'autonomie; il n'est en réalité qu'une résultante, qu'un lieu de passage. Les éléments

figurés, le sérum lui appartiennent en propre ; mais tous les éléments solubles, déchets de la nutrition, leucomafnes, toxines, etc., que charrie le sang veineux lui viennent des organes dans lesquels ils se sont formés. Aucun de ces poisons ne se forme dans le sang; tous au contraire tendent ii s'y détruire, sinon dans les veines, du moins dans les artères, lorsque le sang rajeuni par la respiration est chargé d'oxygène et devient un milieu où les oxydations s'accomplissent avec la plus grande facilité. De même les germes pathogènes ne vivent pas dans le sang, ils ne font qu'y passer, sauf dans des cas exceptionnellement graves; mais dans la très grande majorité des infections, c'est dans les parenchymes viscéraux et glandulaires, dans les cellules ou dans les interstices cellulaires, et non dans le sang, qu'ils vivent et se multiplient. Le sanjjj nVsl pas le fabricateur des poisons, ni le milieu do culture dos microbes, mais il est le distributeur des uns et des autres ; il les reçoit de divers organes par les voies veineuses et les distribue à tous les organes par la voie artérielle. Dans ces condi tions, il est facile de comprendre et de prévoir quelles seront, au moins théoriiiuement les circonstances où la saignée sera utile, celles où elle sera inutile ou dangereuse.

Dans les maladies inlectieuses, la saignée ne peut nnioner aucun résultat satisfaisant. Que peut servir en elTct d<î soustraire à l'organisme une (luantité même consi<lérnl)le dr toxines, voire de microbes, si ceux-ci restenl tonjcmrs dnns b's organes sans que rien les empêche de pulluler el de sérréler indéfiniment leurs toxines. Dans les maladies (rintoxication, lorsque la quantité de poison qui circule dans le sang est limitée : par exemple s'il s'agit d'un empoisonnement d'origine extrinsèque (chloral, oxyde de carbone, phénylhydrazinc, ch*.), In sni gnée pourra être utile, puisque la (piantité de poison que l'on entraîne ainsi hors de l'organisme ne doit pas élre lenou vidée et que l'on diminue d'autant les chances de morl. D.ins les maladies d'autointoxication, la saijiuée est en général inidile; quand le foie, le pancréas ou les capsiiles sm-rénnies versent dans le sang des substances délétères pour l'organisme, qu'importe de tirer un peu de sang vicié, si l'on a la certitude que

dans les quelques heures (jui vont suivre, une nouvelle dose de matières toxiques va être restituée à la circulation. Cependant dans toutes ces hypothèses, il peut survenir des circonstances (jui non seulement permettent, mais même imposent la saignée : c'est lorsque l'empoisonnement du sang est tellement accentué (jue la vie est immédiatement menacée et lorsqu'on espère que cet empoisonnement est passager, soit que les sources doivent en être prochainement taries, soit que les voies d'élimination provisoirement fermées doivent être prochainement réouvertes. Cet ensemble de circonstances se réalise sui'tout dans l'urémie aiguë, et nous verrons tout à l'heure que la saignée alors est un moyen héroïque, puisqu'elle sauve momentanément ie malade et donne à d'antres moyens ii action plus lente le temps d'assurer la guérison.

5<> Caillot et couenne. — Le sang retiré de la veine se coagule plus ou moins rapidement dans les maladies inflammatoires, la fibrine plus lentement coagulée qu'à l'état normal laisse les globules tomber au fond du vase, et se prend à la surface du caillot, sous forme d'une couche grisâtre, la couenne. Cette couenne a autrefois beaucoup préoccupé les médecins. Son épaisseur, sa consistance étaient pour eux des indications à renouveler la saignée. Or si ces caractères se rencontrent réellement dans le sang des phlegmasies, ils se retrouvent aussi «lans le sang des anémies, la (iljrine |»résentant alors les mêmes lenteurs de coagulation, IMus on saignait, plus la couenne se constituait nettement, et le lendemain le médecin recommençait à tirer du sang : cercle vicieux «pie venait rompre trop souvent la mort du malade.

6^ Indications. — a. Vasplujjcic et les affections cardiaques, — Hien (jue tout à fait théoriques, les considérations qui précèdent s'accordent tellement bien avec les résultats de la thérapeutique clinique (jifon doit les accepter comme justes. Voyons en effet ce que nous enseigne la pratique.

11 est hors de conteste cjue dans la dilatation aigué du cœur droit une saignée faite à propos sauve le malade. Qu'il s'agisse

d'un surmenage violent^ d'une émotion intense, quand le cœur est forcé et que le sang veineux soumis à une tension exagérée s'accumule dans les cavités droites et dans la circulation pulmonaire, la soustraction rapide d'une certaine quantité de ce sang veineux permet au ventricule droit, dont la limite de distension normale a été dépassée, de reprendre sa contractilité et de rétablir ainsi l'équilibre dans l'appareil circulatoire. Bien que les conditions ne soient pas absolument semblables dans la pendaison, la strangulation et une série d'autres asphyccies mécaniques, la saignée peut être là encore un remède héroïque. S'il s'agit d'une crise d'asystolie ou (ï hyposystolie au cours d'une affection cardiaque la saignée peut encore être utile, elle permet au malade de survivre à une crise qui aurait pu l'emporter; mais il faut alors considérer que d'une part les récidives d'asjstolie sont à peu près fatales et d'autre part que la saignée devient de moins en moins- efficace et de plus en pbis fâcheuse : moins efficace, parce qu'à mesure que la cardiopathie évolue, les muscles des parois ventriculaires sont de moins en moins aptes à recouvrer leur contractilité, plus fâcheuse parce que le malade va se cachectisant et que les saignées répétées augmentent cette cachexie même et contribuent à l'affaiblissement du cœur. Ce serait donc une erreur de saigner systématiquement tous les asystoliques : l'ouverture de la veine ne convient qu'aux cardiopathies relativement récentes, sans dégénérescence avancée du myocarde, lorsqu'une crise aiguë constitue une menace immédiate.

b. La pléthore. — L'état du cœur n'est pas la seule indication de pratiquer une saignée définitive. Si la masse du sang est trop considérable le liquide se trouve à l'étroit dans les vaisseaux et la circulation se trouve gênée comme dans les cas précédents : c'est la pléthore. Les anciens ont longuement disserté .sur elle. Quand on voit quelle difficulté éprouvent les physiologistes à évaluer d'une façon même approximative la quantité de sang d'un animal, malgré la perfection de leurs appareils et la précision de leurs mesures, on se demande si les caractères du pouls, la turgescence des veines, la congestion du visage, quelques vagues troubles cérébraux et respiratoires sont réellement suf-

fisants pour porter le diagnostic de pléthore et légitimer une saignée. Ce traitement est pourtant acceptable dans quelques circonstances très déterminées, c'est lorsque les symptômes très accentués de la pléthore se rencontrent chez une femme enceinte de six à neuf mois, lorsqu'ils sont observés chez un sujet menacé par son hérédité ou ses antécédents d'apoplexie cérébrale ou pulmonaire, lorsqu'ils coïncident avec la suppression d'une hémorragie habituelle ou périodique (flux hémorrhoïdal, épistaxis, menstruation, etc.). H ne faudrait pas d'ailleurs se laisser entraîner trop loin dans cette voie et pratiquer, comme les anciens, des saignées dites prëventiveSy qui le plus souvent faites à tort et à travers n'ont rien prévenu, mais ont causé beaucoup d'anémies, c. La pneumonie aiguë. — Le terrain des affections aiguës broncho-pulmonaires est le champ de bataille où ont lutté avec le plus d'acharnement partisans et adversaires de la saignée : ce terrain s'est même peu à peu circonscrit à la seule pneumonie franche aiguë et à la congestion pulmonaire. Car aujourd'hui on ne saigne plus et on ne doit plus saigner ni pour la pleurésie, ni pour la bronchite aiguë. L'observation clinique montre d'une façon incontestable que la saignée amène chez le pneumonique un soulagement immédiat et important : la douleur de côté cesse ou s'atténue, le faciès perd son masque d'angoisse, la respiration devient plus profonde et plus régulière, le pouls s'accélère qucl([uefois, se ralentit un peu aussi d'autres fois, mais prend généralement les caractères d'un pouls à tension normale. Seulement cette euphorie n'est (juc passagère ; le lendemain tous les mauvais phénomènes ont reparu ; alors les partisans de la saignée recommencent à tirer du sang. Même amélioration, même rechute, et ainsi de suite pendant trois ou quatre jours. Au bout de ce temps, le malade est souvent mort; quelquefois il survit à la maladie et à son traitement, mais il est anémie, faible et menacé d'une convalescence longue et pénible. (Juant à juguler la fluxion de poitrine, comme les anciens en avaient la prétention, c'est un rêve que la saignée n'a jamais réalisé. 11 faut d'ailleurs noter (ju'au cours de ces diverses interventions, les signes physiques ne subissent pas de modification* appréciables.

Le pneumonique, à qui l'on ne tire pas de sang, ne ressent point cet agréable soulagement qu'éprouve chaque matin celui dont on vient d'ouvrir la veine. Mais, à moins qu'il ne soit traité lui aussi par des médications fî\cheuses, il arrive plus ou moins péniblement au jour plus ou moins tardif où la défervescence va s'accomplir. Alors il se réveille un matin réellement mieux, n'ayant plus de fièvre, sauvé, sinon guéri, et prêt pour une convalescence facile et rapide.

Les statistiques sont ici toutes d'accord, et personne n'a pu s'inscrire en faux contre les résultats numériques si bien établis par le professeur Jacgoud et qui sont les suivants * :

Pneumonies traitées par la saignée seule : mortalUé. 27,06 p. 100

— — le tartre stibië seul 21,38 — -

— soumises au traitement mixte (expecta-

tion dans les cas légers; saignée et émé-

ticjue dans les cas graves) 1 4,25 —

Pneumonies traitées par l'expectation puru 3,4 —

— — les toniques 3,10 —

Il est hors de doute d'après cela, quoi qu'en aient dit nos pères, que la saignée est un mauvais traitement de la pneumonie. 11 faut y renoncer, hormis dans quelques cas tout à fait spéciaux qu'il s'agit de déterminer, en sachant interpréter scientifiquement les résultats bruts de l'observation clinique.

Si une émission sanguine améliore momentanément le pneumonique, c'est qu'elle répond très nettement à une indication mécanique, celle de l'engorgement pulmonaire ; elle désobstrue la circulation de l'appareil respiratoire, facilite le jeu du cœur et ramène ainsi, au moins momentanément, l'équilibre dans les grandes fonctions. Si ce soulagement n'est que passager, c'est qu'elle ne répond à aucune indication dépura tive ; les toxines, si toxines il y a, se reproduisent rapidement dans le foyer pneumonique, ramènent la congestion locale et la fièvre générale ; et le lendemain tout est à recommencer. Seulement le malade déjà anémié est dans de moins bonnes conditions que la veille, et le troisième jour il sera dans des conditions déplo-

' Jaccoud, Leçons de clinique médicale, p. 70.

rables, car ces pertes de sang successives l'auront spolié d'éléments essentiels à la nutrition. Partant de là, quand devronsnous saigner un pneumonique ? Uniquement lorsqu'il est menacé d'asph}TLie, lorsque la dyspnée est telle qu'il est près de suffoquer, lorsqu'il y a, soit dans le foyer inflammatoire, soit dans les autres points de la poitrine une telle gène circulatoire que le malade peut être rapidement emporté. Alors la saignée peut le sauver, comme elle l'eut sauvé en cas de cœur forcé, mais elle ■ ne fait rien contre la fluxion de poitrine elle-même, et en la pratiquant, il faut bien se rappeler que l'on combat l'asph^-xie, mais que l'on ne fait rien, sinon peut-être un peu de mal, h la pneumonie elle-même.

d. L'hémorragie et la congestion cérébrales, — L'indication de saigner dans les affections cérébrales, en particulier dans les états apoplectiques, compte encore quelques partisans. 11 est certain que dans le coma urémique, elle est absolument vraie: d'autre part, les attaques apoplectiformes, telles qu'on les rencontre dans la sclérose en plaques, la paralj^sie générale el maintes autres maladies, se dissipent fort souvent d'elles-mêmes, et on a pu mctlre à l'actif de la saignée une amélioration qui élait le fait de l'évolution naturelle de l'attaque. 11 s'agit donc avant tout d'avoir un diagnostic précis, ce qui était impossible autrefois. Mais ce diagnostic étant supposé ferme et juste, quels sont les états apoplectiques auxquels la saignée peut convenir?

Elle n'est plus usitée dans les traumatismes crâniens ni dans les mcningiles, ni dans le rhumatisme cérébral, ni dans les clals comateux qui surviennent au cours des grandes maladies infeclieusos (lièvre typhoïde, fièvres éruplives, etc.) La réfrigéralion générale, les applications de glace sur la tête, et dans <iuehjues cas los émissions sanguines locales sont reconnues comme beaucoup plus utiles «pie la saignée générale, dont les résultats immédiats sont ici discutables, el dont les effets spoh'jïteurs ne tardent malheureusement pas à devenir manifestes. On peut en «lire autant relativement ù. la congestion cérébrale simple, dont ha détermination est d'ailleurs difficile, et dont le nom sert souvent îi couvrir l'absence d'un diagnostic plus précis.

Reste rhémorragie cérébrale. On a observé depuis longtemps qu'une saignée peut avoir sur une autre hémorragie un effet hémostatique, et pendant longtemps l'ouverture de la veine a été le premier remède opposé aux hémoptysies. La circulation pulmonaire est en effet la première à bénéficier de la diminution de la tension veineuse ; et bien qu'on redoute aujourd'hui d'augmenter par une telle intervention la quantité de sang perdu, il ne serait pas illogique d'y recourir à titre exceptionnel, si l'hémoptysie s'accompagnait de congestion étendue de l'appareil respiratoire et de menaces de suffocation. Cette influence hémostatique s'exerce-t-elle sur d'autres circulations locales, telle par exemple que la circulation cérébrale? Oui, sans doute, quoique très indirectement. Or quand une artère est rompue dans l'encéphale nous n'avons pas de moyen d'arrêter l'écoulement du sang. D'autre part, la progression assez lente dos phénomènes permet dans quelques cas de juger que rhémorragie ne se fait pas d'un seul coup et avec une extrême violence, mais que le sang s'écoule peu à peu et dilacère aussi peu à peu la substance cérébrale. 11 semble que l'on a le temps nécessaire pour intervenir ; et peut-être alors la saignée est-elle capable de rendre quelques services. L'hypertension artérielle, l'hypertrophie du cœur, la vigueur du sujet sont des conditions accessoires qui peuvent justifier en pareils cas la phléholomie. On ne peut d'ailleurs compter sur un bien brillant succès ; et qui sait si la compression prolongée des carotides ne rendrait pas alors les mêmes services ?

e. Les anévrysmes intra-thoraciques. — L'action anémiante de la saignée a été utilisée par Valsalva dans le traitement des anévrysmes de l'aorte. Diète rigoureuse et saignées répétées, prolongées l'une et l'autre jusqu'à ce que le malade fut assez faible pour ne pas soulever la main, telles étaient les grandes lignes de cette cure. Valsalva espérait (pie le sang ainsi spolié, se coagulerait plus facilement dans le sac anévrysmal. Ce traitement est tombé dans un juste oubli.

f. Les fièvres infectieuses. — Dans les fièvres infectieuses, en dehors de certaines complications locales, c'est uniquement à titre dépuratif ou anti-infectieux (jue Ton pourrait employer la

524 LA THERAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSEît

saignée. Or sur ce point le procès est définitivement jugé : elle est reconnue dans ces maladies non seulement comme inutile, mais comme absolument mauvaise. Il ne vient plus à Tespril d'aucun médecin de saigner dans la fièvre typhoïde ni dans le typhus, ni dans aucune fièvre éruptive, ni même dans Térysipèle, ni dans le rhumatisme articulaire aigu. L'expérience clinique a prononcé : dans les cas bénins l'émission sanguine est injustifiée; dans les cas graves où l'on comprend que l'on soit amené, par le danger même que court le malade à tenter des traitements perturbateurs, elle ne réussit jamais, ni dans les formes adynami({ues, ni même dans les formes ataxiques. li est inutile d'insister.

g. Les empoisonnements, — Les empoisonnements par des substances empruntées à l'extérieur, en particulier par des substances minérales, peuvent être très avantageusement traités par la saignée, surtout si on la fait suivre d'une injection de sérum artificiel (voir la saignce-transfusion dans le chapitre de la sérothérapie).

h. Les auto Anlocoic allons. — S'il s'agit d'autointoxications. le prol)lèmc est plus complexe. Lorsque le filtre rénal fonctionne bien et que l'empoisonnement est dû à la production d*un immense excès de matières toxiques, comme dans certains ictères, la saignée est absolument contre-indiquée, et de fait personne ne remploie plus dans ces cas. Mais dans Veclampsie urémiquc au contraire, telle qu'elle se manifeste surtout dans la ncphrile aigui' ou dans \i\ puerpéralité, la saignée est quolquefois le meilleur, et quebpiefois aussi le seul moyen d'arracher le sujet à la juort qui le guette. Une saignée de 300 à 500 grammes peut alors faire cesser comme par enchantement \cs convulsions ou le <U'*lire ou l'aire succéder au coma avec slertor un sommeil paisible avec respiration calme et régulière. Si les accidents se repro<luisent, on est parfaitement autorisé à recommencer l'émission sanguine une ou deux fois. en tenant compte des forces du malade.

Comment agit-elle dans ces circonstances? Uniquement en soustrayant au malade une quantité déterminée des substances tt)xi(jues qui l'empoisonnent, et que le rein ne laisse plus flltrer.

Le problème est alors théoriquement assez simple : le poison est dans le sang et ne peut sortir ; l'urine fait défaut, les évaicuatîons intestinales et la sueur sont des émonctoires lents et insuffisants. Le plus court est alors de tirer du sang, puisqu'en le faisant on tire aussi le poison. Boutchakd n'a-t-il pas en effet démontré que 33 grammes de sang enlevé à un urémique contiennent 0 gr. 50 de matières extractives, soit 1/16 de la totalité de ces matières pour l'urine d'une journée entière, et que cette modeste perte de sang équivaut comme dépuration à 280 grammes de liquide diarrhéique et à 100 litres de sueur. La saignée doit donc sauver le malade ; et elle le sauve en effet, mais elle ne le guérit pas. Le malade reste toujours avec sa néphrite, la parturiente avec ses lésions hépatiques et rénales; l'un et l'autre sont sous le coup d'une reprise des mômes accidents, si le médecin par un traitement et un régime appropriés no réussit pas à ramener la diurèse. Seulement pour arriver à <*.e résultat il a gagné du temps ; les remèdes (purgatifs, sudorifiques, sérum artificiel, etc.), dont l'action eut été devancée. sans la saignée, par la marche foudroyante du mal, ont maintenant le délai nécessaire pour exercer leur heureuse influence, et la saignée qui n'a pas fait la guérison, Ta rendue possible.

Si la crise d'urémie sm*vient au cours d'une néphrite chronique, la saignée trouvera moins facilement son application. S'il s'agit d'un état violent, correspondant à une poussée accidentelle de néphrite aiguë entée sur l'inflammation chronicpK». elle rendra encore de grands services ; mais si Ton est en présence de ces formes lentes où la «lénutrition joue un rôle aussi important que l'intoxication, il faut j renoncer sous peine de faire plus de mal que de bien.

1^ Contre-indications. — La rareté des indications vraies de la saignée dispense de discuter longuement les contre-indi- <*ations. Il suffit de rappeler que l'enfance, la vieillesse, les <*onvalescences, les cachexies, toutes les anémies sont autant do ^circonstances qui doivent s'opposer à l'intervention de la lan- ^•ctte. Ces temps derniers cependant on a préconisé en All(»-

magne le irailemeni de la chlorose par la saignée, en donnant comme raison que cette maladie est une yéritable intoxication. La chlorose vraie n'est pas toujours facile à reconnaître, et en attendant que les guérisons par la saignée soient bien authentiques, elle devra rester au nombre des contre-indications les plus nettes.

8^ Technique. — La technique de la saignée appartient à la petite chirurgie; et sa description ne rentre point dans notre cadre. Rappelons seulement que la plus rigoureuse antisepsie est de rigueur et qu'à ce prix seulement, on évite les phlébites, les phlegmons et autres complications graves trop fréquentes autrefois.

. La saignée d'une artère, assez souvent tentée jadis, est absoment proscrite; elle n'a qu'une influence éloignée sur la circulation cardio-pulmonaire et est beaucoup plus anémiante que la phlébotomie; elle est réellement dangereuse.

Le choix de la veine à ouvrir avait une très grande importance. Suivant que l'on voulait détom'ner Tinflammation d'un organe profond (saignée révulsive), ou amener sur un point déterminé un aftlux de sang (saignée dérivative), on choisissait des veines plus ou moins éloignées du point malade. Aucun de ces vaisseaux superficiels n'a échappé à la lancette d^ nos prédécesseurs (salvatelle, veines du coude, jugulaire externe, ranine, saphène, etc). Ces considérations nous paraissent aujourd'hui bien subtiles et bien oiseuses. Peut-être cependant ne tenons-nous pas assez de compte des influences réflexes dans les circulations locales; les œdèmes localisés à un côté du corps dans les cas de lésions d'un seul rein montrent que le système veineux comprend des départements dilîérenls et relativement indépendants, et que tout ne s'y règle pas d'après la loi unique des vases communicants. Si de tels exemples se multipliaient, peut-être vçrrionsnous réapparaître les discussions sur le côté où il convient de saigner dans la pneumonie ou dans la néphrite ; mais nous n'en sommes pas encore revenus là.

La quantité de sang retirée par une saignée ne doit jamais dépasser 500 grammes. Elle peut êti*e beaucoup moindre. Lors-

qu'il s*agit d'une désobstniction mécanique de l'appareil cardiopulmonaire, on se guidera sur l'amélioration des phénomènes dyspnéiques, qui est immédiate, et dès qu'elle se sera produite, on arrêtera Técoulement du sang, quelle que soit la quantité déjà versée. Dans le cas d'intoxication, le dosage est plus difficile à établir : 250 à 300 grammes suffisent le plus souvent.

Lorsque la saignée est très bien indiquée, si le sujet est vigoureux elle pourra être renouvelée à 12 ou 24 heures d'intervalle, elle pourra être quelquefois pratiquée une troisième fois ; mais jamais davantage.

§. 2. — Les émissions sanguines locales

La soustraction d'une certaine quantité de sang par une liéniorrhagie capillaire a des effets différents de riiémorragie v(;ineiisc. Vèmissio7i sanguine locale peut ainsi être opposée à rémission sanguine générale.

io Phénomènes physiologiques. — ■ Quand un réseau capilaire est ouvert de manière à saigner assez abondamment, les veines dont il est tributaire subissent une diminution de leur tension iniéiieure; le sang y reflue mécaniquement des veines voisines et il s'y produit une stase plus ou moins prononcée. Si la région intéressée est le siège d'une douleur, même névralgique, celte douleur est rapidement atténuée : si elle est le siège d'étranglement et d'exsudats inflammatoires, le premier disparait et les seconds se résorbent au moins en partie, grâce à la diminution de la tension veineuse . Ces avantages ont pu justifier les émissions locales dans certains états inflammatoires de la peau (phlegmons, érysipèles, etc.), dans lesquels on ne les emploie guère plus aujourd'hui.

Au contraire on les utilise encore dans les inflammations et les congestions d'organes profonds : séreuses, foie, cerveau, reins, etc. On s'est demandé par quelles voies la décongestion pouvait se propager de la surface du corps à la profondeur. La recherche des veines anastomotiques entre les réseaux cutanés et les réseaux viscéraux a fait l'objet d'intéressants travaux de

o28 LA THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES

fiiNz et après lui de Renaut. On est arrivé à établir une série <le points optimum où une émission sanguine doit être faite pour agir spécialement sur tel ou tel organe. Ainsi pour décongestionner l'œil, il faudra ouvrir le réseau capillaire de la région temporale, ou encore celui de la région mastoïdienne ; ce pointci, la nuque et l'angle de la mâchoire conviennent bien aux congestions cérébrales ; l'intestin, le foie et la rate qui n'ont «pic peu ou pas de communications avec la paroi abdominale seront attaqués de préférence par une émission sanguine au voisinage (le l'anus, et seront ainsi désobstrués par l'intermédiaire des veines hémorroïdalcs ; les anastomoses des veines superficielles avec la circulation rénale au niveau du triangle de J.-L. Peth-, permettent d'agir avec avantage en ce point bien déterminé (Renaut) dans les congestions des reins. Les organes intra-lhoraciques offrent moins d'aptitude à se laisser directement dégager par une hémorragie cutanée. Cependant les 3<', 4*-' et 5® espaces intercostaux, et la région sous-hyoïdiennes, sont des points d'élection où une petite saignée locale peut agir favorablement.

D'ailleurs l'action de la saignée locale n'a pas pour condition unique rexistcnce des communications anastomaliqucs faciles entre le point où elle est pratiquée et le viscère que Ton veut décongestionner. Le seul fait de provoquer une liémorragie, (le pratiquer une série de petites plaies superficielles, de sectionner en même temps (jue les capillaires une série de petits (iiet s nerveux, entraîne des phénomènes vasculaires réflexes fort ini[)ortants, qui étendent la zone d'influence de la saignée locale bien au-dclji du cercle étroit des anastomoses veineuses. Ce sont CCS phénomènes cjue les anciens désignaient avec raison comme les effets révulsifs des émissions sanguines locales, et qui sont très réels quoi<nron ait pu dire pour les démentir; il:î seront plus complètement étudiés à propos de la révulsion en général, et consistiînt surtout en une vaso-constriction parfois très étendue des cinulations viscérales correspondant en profondeur à la région choisie pour y pratiquer la saignée locale.

An point do vue dépuratif, les émissions sanguines scmblcut avoir la même influence que la saignée générale; tout dépeini de la quantité du liqui<le écoulé.

2^ Indications et contre-indications. — Les indications générales des saignées locales consistent surtout dans l'association de ces deux éléments morbides : la congestion et la douleur locales. Lorsque la congestion, active au début, se maintient passivement parce que les exsudations inflammatoires compriment les vaisseaux de retour, comme cela a souvent lieu pour le rein (œdème anémique de Renaut), la saignée locale rend les plus précieux services.

Les contre-indications sont les mêmes que celles de la saignée : anémie générale, adynamie, âge trop peu ou trop avancé, etc. Cependant la spoliation produite étant moins forte, il sera possible de pratiquer des émissions sanguines locales modérées dans des cas où la plilébotomie serait dangereuse.

3® Agents et procédés. — Les sang sues ^ les ventouses scarifiées et les scarifications sont les agents ou les procédés à Taide desquels on pratique les saignées locales. Chacun d'eux a ses inconvénients et ses avantages. Mais tous comportant la formation de plaies superficielles plus ou moins nombreuses, il est entendu que l'antisepsie la plus rigoureuse sera la condition expresse de ce mode d'intervention.

a. Sangsues, — Les sangsues sont des animaux de l'embranchement des Vers, classe des Annélides, famille des llirudinées. A l'aide d'un appareil spécial placé au fond de leur ventouse antérieure, elles pratiquent à la peau de l'homme ou des animaux une incision en forme d'étoile à trois branches, et par cette incision sucent le sang. C'est pour obtenir cette perte de sang artificielle, qu'elles ont été de temps immémorial employées en médecine.

Les seules espèces utilisées sont : 1<> la sangsue grise (Hirudo medicinalis) ; 2" la sangsue verte {H. officinalis); Z^ la sangsue dragon ou truite (//. trochina); 4*^ la sangsue granuleuse (//. granulosa) ; 5^ la sangsue ponctuée de blanc {H. albopunctata). A part quelques traits spéciaux à chacune d'elles, toutes se présentent sous forme d'animaux allongés, formés de 95 anneaux pourvus de deux ventouses et de trois mâchoires égales, à denticules pointues et nombreuses.

PRÉCIS DE THÉRAPEl'TIQrE. I. 3A

II est préférable de se sei'vir de sangsues vierges, c'est-à-dire n'ayant pas encore sucé le sang de l'homme. Cependant, après avoir été appliquées une première fois, elles peuvent encore être utilisées, si on les laisse se dégorger pendant un temps très long. La digestion des sangsues est en effet interminable ; « elle peut durer de six mois à un an, et il est à remarquer que le sang contenu dans l'estomac présente à peu près sa fluidité cl sa couleur habiluelle » (E. Bertin). Cette propriété que possède la sangsue d'empêcher le sang de se coaguler a éèé récemmenl étudiée par les physiologistes qui en ont bénéficié pour diverses expériences. Est-elle due à quelque suc spécial, sécrété par l'animal *? Les piqûres de sangsues seraient-elles inoculées par ce suc? On ne saurait l'affirmer, mais il est certain que ces petites plaies saignent quelquefois plus abondamment et plus longtemps que ne le comportent leur étendue et leur profondeur ou l'importance des vaisseaux ouverts.

L'application des sangsues est d'une extrême simplicité, mais demande certaines précautions. En premier lieu, il faut un nettoyage exact do la région où elles doivent être mises, nettoyage qui pourra être fait avec des substances antiseptiques, mais qui sera terminé par une lotion à l'eau claire ou au lait, ces animaux ayant une répugnance très accentuée pour toute espèce d'agents chimiques. Cela fait, la sangsue est portée au contact de la peau ou de la muqueuse, soit roulée dans une carte, soil tenue entre les doigts revêtus d'une petite compresse, soit logée dans un petit tube de verre. Si l'on doit en appliquer plusieurs î\ la fois, on peut les mettre ensemble dans une ventouse ou un verre à liqueur que l'on renverse sur la région choisie. Après (les tâtonnements plus ou moins longs, elles piquent la peau d y adhèrent ; on retire alors doucement le tube ou le petit verre auquel elles peuvent encore adhérer par leur ventouse anale cl dont il ne faut i)as les séparer violemment.

Après une période de succion qui dure de trois quarts d'heure à deux heures, quand elles se sont bien gonflées de sang, el!:'s tombent spontanément. Si elles tardent trop, il suffit de les arroser d'eau salée pour qu'elles lâchent prise immédiateaieut. L'injection d'eau salée serait aussi le meilleur procédé pour »**'

LES ÉMISSIONS SAXGDINES ^31

débarrasser de ces animaux dans le cas où ils auraient fortuitement pénétré dans restomac, le rectum ou le vagin.

Lés sangsues une fois tombées, le sang continue à couler sous le cataplasme qu'il est d'usage d'appliquer à leur place. Oh a calculé qu'une sangsue avale environ 5 grammes de sang, que la plaie qu'elle a faite en laisse ensuite couler 10 grammes. On peut donc compter 15 grammes environ de sang soustrait par sangsue appliquée = soit de 150 à 200 pour douze sangsues. Pour augmenter le débit, Piégu avait imaginé de perforer l'estomac de ces animaux pendant leur application même, opération qui bien faite ne leur fait pas lâcher prise. Ce procédé, qui a fait couler presque autant d'encre que de sang, était connu sous le nom de hdellatomie ; il n'a plus qu'un intérêt de curiosité.

L'ouverture accidentelle d'une grosse veine superficielle, voire même d'une artère cutanée chez les sujets à peau très fine, les complications septiques des plaies sont des accidents que le praticien peut prévoir et éviter. Le défaut d'arrêt spontané de l'écoulement du sang est un accident relativement fréquent et quelquefois assez sérieux. La compression à plat avec de l'amadou, l'introduction dans chaque piqûre d'une petite pyramide taillée dans la même substance, au besoin la cautérisation avec une fine pointe de thermo-cautère ont généralement raison de ces hémorragies.

Cependant le praticien doit savoir que certaines circonstances locales ou générales peuvent singulièrement aggraver cette petite complication. Sur une surface qui avait récemment subi l'application d'un vésicatoire, j'ai vu dix piqûres de sangsues donner lieu à un écoulement sanguin qui ne fut arrêté qu'avec la plus extrême difficulté. Chez les diabétiques, chez les brightiques arrivés à la période de cachexie, on fera bien d'être très avare de ces émissions sanguines ; on s'en abstiendra d une façon absolue chez les hémophiliques, quels que soient d'ailleurs les motifs qu'on puisse avoir de décongestionner tel ou tel organe. Car chez de tels sujets, on n'est jamais sûr de pouvoir arrêter l'hémorragie, et la mort pourrait être la conséquence de cette intervention inopportune.

Les sangsues aui apophyses masioîdes réussissent bien dans les congestions cérébrales aiguës, dans les céphalées congestives, dans les iraumalismes crâniens. On peut en appliquer simultanément 4 à 6 de chaque côté, ou suivant la méthode de Gama, on les met une à une successivement, ne faisant prendre la seconde que lorsque la première est tombée et ainsi de suite. Les congestions cérébrales, l'encéphalopathie urémique chez les sujets pour lesquels on redoute une saignée générale, seront heureusement traitées par 10 ou 12 sangsues aux genoui ouaui malléoles ; les congestions du foie, par les sangsues à l'anus. Les «pplications sur le cordon en cas d'orchite, sur les fosses iliaques en cas d'ovarite ou de salpingite sont abandonnées peut-être à tort. Les douleurs de Tappendicite les réclament quelquefois.

b. Scarifications. — Les scarifications sont des ponctions, des mouchetures ou de courtes incisions superficielles, n atteignant pas même la profondeur du derme, et destinées en donnant issne h du sang à diminuer l'œdème ou Thjpérémie des tissus. Ce procédé ne s'emploie plus dans ce but que sur le col utérin pour en amener le dégorgement ou suppléer par une petite perte de sang au défaut de l'hémorragie mensuelle chez les femmes amcnorrhciques. Il exige là plus que partout ailleurs une antisepsie sévère et particulièrement délicate, mais donne du reste d'asvsez bons résultats. Nous le retrouverons en dermatologie avec une tout autre signification.

c. Ventousefi scarifiées, — Les applications de ventouses scarifiées consistent à pratiquer une série de scarifications sur «los surfaces préalablement congestionnées par des ventouses sérhos, et à favoriser l'écoulement du sang en replaçant à nouveau dos ventouses sur le même point (voir ventouses, t. 11).

A rémission sanguine s'ajoute ici évidemment une actioB nWulsivc qui augmente beaucoup l'influence de la saignée locale et permet en tirant moins de sang d'obtenir des effets plus manques. La quantité de sang extraite par une ventouse est très variable, elle dépond do la profondeur et du nombre des incisions, quo Ton peut pratiquer soit au bistouri, soit avec un appareil sptVial (soarilîoatour» : elle ne dépasse guère 15 a *.H^ grannnos par vont ou so.

TRANSFUSION DU SANti 533

Si les sangsues conviennent aux régions étroites ou anfractueuses, les ventouses s'adaptent mieux aux surfaces planes ou convexes du trône (paroi thoràcique, région lombaire, triangle de Jean Louis-Petit, gouttières vertébrales). Les contusions profondes, les points de côté, Tanurie par congestion rénale sont les principales indications. La maigreur extrême de certains sujets rend quelquefois l'application impossible. Alors que les ventouses sèches peuvent être mises en grand nombre, il est rare qu'on en scarifie plus de trois ou quatre.

Les ventouses scarifiées soulagent très rapidement les points de côté de la pleurésie, de la pneumonie, les douleurs violentes de certaines péricardites ; elles conviennent très bien au lombago ; de toutes petites ventouses scarifiées, appliquées à la région temporale soulagent bien les douleurs de Viritis et de la choroïdite.