DEUXIÈME PÉRIODE OU PÉRIODE D ETAT, FASTIGIUM
On donne cette dénomination à la période dans laquelle la température pathologique, ayant complété son ascension, paraît demeurer immobile au même, degré. Nous disons parait , parce que. la fixité de la chaleur n’est ni absolue ni invariable ; le thermomètre ne stationne pas rigourèusement au même niveau ; il présente au contraire des oscillations, dont les unes; presque constantes, sont diurnes et périodiques, et dont les autres, qui sont accidentelles, sont liées aux exacerbations et aux rémissions de la maladie, ou à des phénomènes intercurrents, ou enfin aux moyens thérapeutiques employés. Ordinairement la température diminue dans la matinée (rémission) et augmente dans la soirée (exacerbation). < ;
Cette période, dans laquelle la' fièvre 'est. confirmée et dans laquelle elle présente la température qui lui est propre ou caractéristique, ‘tient le milieu entre la lin de la première période et le commencement de la troisième.
Le fastigium peut se produire de deux manières qui donnent lieu à deux types ou formes.
1. ° Fastigium rapide. — Il a lieu quand le maximum se manifeste dans l'espaqe de quelques heures à trois jours, qu'il a complété son cours entier dans ce laps de temps et qu’il a été immédiatement suivi du mouvement de déclin ; la courbe thenmographique présente seulement deux ou trois maxima qui ont lieu ordinairement dans la soirée et qui sont représentés par les sommets supérieurs des angles. C’est le fastigium rapide, qui se produit dans les fièvres palustres, la fièvre éphémère. 1’, érysipèle, la pneumonie quelquefois, et en général dans les maladies aiguës de courte durée. Le docteur Jaccoud donne à cette forme la dénomination de fastigium à sommets.
2. ° Fastigium lent. — Il a lieu lorsque le maximum thermique se répète pendant plus de trois jours successifs. Dans ce type, que le doc.teur Jaccoud appèl e, fastigium oscillant, il se produit, aussi des rémissions du matin et des exacerbations du soir pendant lesquelles varie l’amplitude des oscillations de la température, ce qui donne lieu à certaines formes ou variétés.
Sous le rapport du cours et de l’étendue des oscillations thermiques on peut admettre quatre variétés fondamentales dans ce deuxième type ou fastigium lent.
i.° Fastigium lent égal. Les oscillations sont d’apparence égale dans les différents jours, et leur amplitude est petite; l’exacerbation du soir rétablit à peu près le maximum de la veille qui avait été diminué par la rémission du matin; d’où, il puit que le fastigium est représenté par une courbe horizontale dont les angles supérieurs sont peu distants des angles inférieurs (fractions de degré, de trois à sept dixièmes au plus). Le, docteur Jaccoud a donné à cette variété, qualifiée de continue, la dénomination de fastigium à oscillations stationnaires-, quand à nous, nous l'appelerons fastigium lent égal. Cette variété sïobserve dans la pneumonie aiguë franche, dans la scarlatine, dans la fièvre d’in-
no
vasion de la variole, dans le typhus exanthématique, etc. La durée de ce fastigium est ordinairement de quatre à à sept jours.
2°. Fastigium lent ascendant. — Dans celle variété les exacerbations de la température sont successivement de plus en plus prononcées que celles qui leur étaient antérieures ; l’amplitude des oscillations se trouve par conséquent être constamment croissante, ce qui rend ascendante dans tout son parcours la courbe thermographique ou la ligne qui passe par les sommets supérieurs ( maxima ), et aussi la ligne qui réunit les angles inférieurs ( minima ); pour cette raison le docteur Jaccoud appelé cette variété fastigium-à oscillations ascendantes. Nous la nommerons fastigium lent ascendant.
3°. Fastigium lent descendant. — Dans cette variété les exacerbations thermiques sont successivement de plus en plus réduites, d’où résulte la direction descendante de la courbe thermographique, ce qui lui a fait donner par le docteur Jaccoud la qualification de fastigium à oscillations descendantes. Nous l’appelerons fastigium lent descendant. Dans ces deux dernières variétés l’amplitude des oscillations n’excède pas ordinairement la valeur de 1°,5.
4.° Fastigium lent rémittent, irrégulier. — Les variations diurnes sont considérables et souvent inégales et irrégulières; l’amplitude des oscillations atteint jusqu’à 3° et plus. Le docteur Jaccoud, ainsi que d’autres observateurs, considère cette forme comme un troisième type qu’il désigne sous le nom de fastigium rémittent. Mais, comme dans cette forme se trouve le caractère fondamental du deu-
xième type, c’est-à-dire la lenteur de la marche du fastigium, nous la regardons, pour celte raison, comme une variété de ce même type, et nous l’appelons fastigium lent rémittent, irrégulier. Cette variété se produit dans les affections fébriles de longue durée, la tuberculose, la fièvre hectique, les suppurations prolongées, et aussi dans les fièvres catarrhales, la pyémie, le rhumatisme articulaire, etc.
Qu’on ne croie pas cependant que les maladies doivent forcément présenter d'une manière exclusive l’une ou l’autre des variétés • thermométriques dont nous venons de parler ; la nature ne s’assujetit pas servilement à nos classifications, et il n’est pas rare au contraire d’observer dans la même maladie, surtout lorsque la fièvre se prolonge, l’apparition successive de plusieurs variétés.
D’après les observations du docteur Thomas il y a dans les maladies inflammatoires accroissement progressif de la chaleur de midi jusqu’à minuit, et il y a décroissement depuis minuit jusqu’au matin. Mais le cours des oscillations diurnes pe suit pas toujours cette règle, et il est des cas, rares à la vérité, dans lesquels les choses se passent dans l’ordre inverse, c’est-à-dire que la température de la matinée est supérieure à celle de la soirée, comme l’a vu le docteur Hirtz dans la phthisie aiguë, et comme nous l’avons trouvé, nous même, accidentellement, dans d’autres maladies. Selon le docteur Smoler, de Prague, lorsque cette forme se manifeste au début de la maladie, elle persiste ensuite pendant tout son cours.
Si un maximum de température une fois donné demeurait constant pour chaque espèce pathologique, ou si chaque maladie avait un maximum de température, nous aurions dans cette modification un symptôme pathognomonique dans toute la rigueur du terme. Mais cela ne se passe pas ainsi, et nous ne devons pas nous en étonner, car ni la sémiologie en général ni le diagnostic en particulier ne possèdent un signe infaillible ou un symptôme méritant à juste titre d’être qualifié de pathognomonique.
Mais si le maximum de la température esl insuffisant pour révéler, à lui seul, une espèce pathologique, il indique du moins l’ordre ou la classe auxquels appartient la maladie soumise à 1 observation, ce qui esl déjà d’un très-grand avantage pour le médecin dans la recherche du diagnostic, du pronostic et du traitement, et le maximum de chaleur considéré conjointement avec les autres symptômes est un des
moyens les plus importants, sinon le plus certain, pour arriver à la détermination de l’affection.
Ajoutons à cela que le maximum de température est la mesure la plus exacte que nous possédons de 1 intensité de la fièvre, et que sa durée sert pour distinguer certains groupes d’affections fébriles.
Les températures les plus élevées se produisent dans les maladies, dont l’invasion ou même le cours sont signalés prar des frissons. Dans ces affections en outre de l’élévation de la chaleur, il y a une rapide ascension du thermomètre jusqu’au degré auquel il stationne. On peut citer comme exemples la fièvre intermittente, «la pyémie Ja fièvre puerpérale.
Les maladies dans lesquelles la fièvre précède les localisations morbides, présentent des températures plus élevées (40°, 41° et plus) que n’en présentent les maladies dans lesquelles la fièvre est secondaire à la lésion d’un organe ou d’un tissu ; dans le premier cas se trouvent les fièvres dites essentielles (fièvre typhoïde, typhus), et les fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, variole); dans le second se trouvent les inflammations aiguës des différents organes. Et même dans celte dernière catégorie il y a des variétés qui peuvent être indiquées d’une manière générale. Ainsi, dans les phlegmasies des. séreuses la température atteint rarement 40°, et dans celles des muqueuses c’est à peine si elle arrive quelquefois à 39° l. En ontre qu’elles sont différenciées par leur plus basse température les inflammations aiguës diffèrent encore des fièvres, tant infectieuses qu’exanthématiques, par la moindre variabilité de la température et par la plus grande régularité de leur cours.
Lorsque dans une maladie quelconque la température est de 40°, 5 à 42°, la fièvre est d’une grande intensité et doit fixer sérieusement l’attention des praticiens, surtout si
1 Ladé, op. cit.
elle persiste à ce degré, parce que alors le pronostic se trouve être des plus graves; enfin, on peut prédire, avec une très-grande probabilité, une teminaison fatale lorsque le thermomètre dépasse 42°.
Comme le fait remarquer le docteur Griesinger, nous devons nous défier des températures très-élevées, comme des températures très-basses que présentent les malades à leur entrée dans les hôpitaux ; ce sont très-souvent des températures accidentelles ; cela se reconnaît dès que la température prend son cours ordinaire.
Lorsque pendant la période d’état ou de fastigium il survient des complications, elles sont signalées par des élévations tardives de la chaleur i.
La durée de la séconde période est trés-variable, elle peut n’être que de quelques heures, comme dans les fièvres intermittentes, ou durer plusieurs jours (de quatre à sept), et même des septénaires (de quatre à cinq), comme dans la fièvre typhoïde ; cepandant cette période offre une certaine régularité dans plusieurs espèces pathologiques.
Il n’existe pas de relation constante entre la durée de la première période et celle de la seconde ; on peut dire d’une manière générale que lorsque la première période est courte dans les maladies aiguës, la seconde l’est aussi, quand elle dure quelques jours, comme cela arrive dans la fièvre typhoïde, la période d'état se prolonge pendant plusieurs septénaires ; on rencontre cependant des exceptions comme dans l'érysipèle, qui présente une période d'invasion rapide, tandisque celle d’état peut se prolonger pendant plusieurs semaines.
Lorsque la première période présente non seulement une grande étendue, mais aussi de notables oscillations, comme cela peut arriver dans certains rhumatismes, la deuxième période offre aussi de grandes variations. On a remarqué aussi qu’en général l’élévation de la température
1 Wunderlich, op. cit.
dans la seconde période est plus grande après une péiiode initiale courte que lorsqu’elle est lente et oscillante ; il y a cependant de nombreuses exceptions.
Le docteur Maurice en étudiant la température dans la seconde période des affections fébriles de type continu, soumises à une expectation rationelie, est arrivé aux conclusions suivantes :
1. ° Les oscillations journalières de la température peuvent être nulles ; il n’y a alors ni rémission, ni paroxysme;
2. ° Les oscillations peuvent être trés-réduites, inférieures à un degré, comme dans les affections sub-aiguës ;
3°. Les oscillations peuvent être -supérieures à un degré, arriver souvent à deux degrés, et même dépasser cette limite, s’il survient quelque perturbation dans le courde la maladie ;
4°. Dans toute celte période la température demeure constante, et excède rarement celle des deux premiers jours l.
Sous le rapport de l’époque des oscillations diurnes et sur le mode par lequel elles se manifestent dans la deuxième période de la température, le docteur Maurice admet quatre types. Dans le premier la chaleur s’élève plus dans la soirée que pendant la matinée. Dans le second le maximum de température se produit dans la matinée et le minimum dans la soirée. Dans le troisième il n'y a aucune variation, et le degré se maintient le même du matin au soir. Dans le quatrième le cours de la température est très-irregulier, et tantôt il monte, et tantôt il descend, que ce soit dans la matinée que ce soit dans la soirée. Le premier type représente la règle générale ; le deuxième est rare; le troisième et le quatrième sont dus, selon le docteur Maurice, au traitement 2. Celle dernière appréciation ne nous paraît pas exacte parce que beaucoup d'autres
1 Op. cit., pag 30.
2 Op. cit., pag. 37.
circonstances, soit inhérentes soit étrangères à la maladie, peuvent occasionner des variations de la température.
Température hyperpyr étique. — Dans un grand nombre de cas la température s'élève considérablement pendant l’agonie ou aux approches de la mort. Le docteur. Wunderlich a donné à ces températures exagérées le nom de hyperpyrétiques. On les observe dans diverses maladies telles que la fièvre typhoïde, la scarlatine, la pyémie, la tuberculose pulmonaire, le tétanos et quelques autres affections, dans lesquelles la température s’élève à 42° et rarement à 42°, 5, 43°, et enfin, plus rarement encore, à 44°, 75.
La plus haute température notée par Andral est de 42°, par Roger de 42*, 5 chez un enfant atteint de méningite aiguë, par le docteur Maurice de 40°, 6 dans la pneumonie et la fièvre continue, par le docteur Utile de 42°, 5 chez un épileptique au moment de l’agonie, par le docteur Compton de 107°, 2 Fah. (40°, 6 c.), par le docteur Labbée de 41°, 6 dans une fièvre typhoïde à forme adynamique, et par le docteur Hirtz de 44° dans une fièvre intermittente tierce, qui se termina par guérison.
Sur un malade atteint de fracture du crâne avec ramollissement et dilacération cérébrale, le docteur Ladame trouva, une heure et un quart avant la mort, la température de 41°, 5; trois quarts d'heure avant la mort 42°; an moment même de la mort 42°, 4; et cinq minutes après 40°, 5, température qui se conserva au même point, et qui diminua ensuite de manière que deux heures et trois quarts après le décès elle était de 40°, et qu’après quatre heures trois quarts elle n’était plus que de 39°. Le docteur Wunderlich a vu chez un tétanique le thermomètre monter à 44°, 75 au moment de la mort, et monter encore d’un demi degré, 43°, 23, une heure après la mort; c’est la température la plus élevée, dont nous avons connaissance.
Nous n’avons jamais observé par nous même d’aussi hautes températures; le maximum que nous ayons noté est de
44° dans une scarlatine, qui se termina par la guérison. Chez un autre malade atteint de lièvre typhoïde de forme ataxo-adynamique, et sur lequel le thermomètre avait marqué 39°, 3, la température monta, cinq minutes après le décès (onze heures trente cinq minutes du matin), à 40°,2; deux heures et demi après elle était descendue à 37°, 7 et trois heures plus tard à 3o°. Dans un autre cas de lièvre typhoïde de forme- adynamique, que nous observâmes chez un jeune homme de 17 ans, domestique, de tempérament lymphatique, de constitution faible, nous avons constaté: quatre heures avant la mort, qui eut lieu à huit heures et quart du soir, 36°, 4; à huit heures et demi (quinze minutes après le décès) 36°, 4 (même degré); à 8 heures et 45 minutes (30 minutes après le décès) 36°, 0; à neuf heures (trois quarts d’heures après la mort)33°,o ; à neuf heures et quart (une heure après le décès) 34°,8 ; à neuf heures et demi (une heure et quart après le décès) 34°, 3; à neu heures quarante cinq minutes (une heure et demi après le décès) 33°, 7; à dix heures (une heure trois quarts apés le décès) 32°, 4; à onze heures (deux heures trois quarts après le décès) 30°, 0.
D’après ce qui vient d’être dit on ne peut admettre comme exacte l’assertion du docteur Marey au sujet de la plus grande élévation de la température et formulée en ces termes : «En somme, dans les fièvres les plus intenses on trouve seulement trois ou quatre degrés d’augmentation dans la température1.» On ue peut admettre cette proposition comme vraie, disons nous, soit que ce physiologiste prenne pour point de départ la température moyenne physiologique (37°, 27), soit qu’il prenne la limite supérieure de celte même température normale (38°).
Quelle est la cause de l’excessive élévation de la température ?
Le docteur Wunderlich dit que les températures hyper-
1 Physiol. méd. de. la circulation du sang. — Paris. 1863.
pyrétiques annoncent uu commencement de paralysie générale. Ce n’esl pas là donner l’explication du phénomène.
Le docteur Ladame les attribue à la paralysie de la moelle allongée. A l’appui de son opinion ce distingué confrère cite: 1°. les symptômes suivants observés par lui; dvspliagie, éructations, fréquence excessive des battements du cœur (184 par minute), respiration peu fréquente et irrégulière, pupilles très-contractées; 2°. les expériences de la section des nerfs vaso-moteurs d’où résulte l’élévation de la température dans les parties auxquelles ces nerfs se distribuent.
Le docteur Ladé adopte cette opinion qu'il généralise en la formulant ainsi: «Les températures hyperpyrétiques sont produites par la paralysie des centres nerveux.»
Tout cela montre la bonne volonté d’expliquer un phénomène, dont la cause est ignorée; nous traiterons plus amplement de cet object dans la thermogénie.
