ET DES INSTRUMENTS

Sans doute on ne peut pas demander à un médecin de prendre pour examiner un nez les mêmes précautions antiseptiques que s’il allait ouvrir un ventre. Ces précautions du reste lui seraient impossibles à réaliser car il est sans cesse en contact avec son miroir, le nez du malade, etc. Il se contentera donc de la plus extrême propreté et ne touchera jamais, sans se laver immédiatement, une partie malade ou une pièce de pansement souillée.

Les instruments seront soigneusement désinfectés après chaque examen. Les instruments métalliques seront stérilisés par l’ébullition pendant 5 à 10 minutes dans une solution de carbonate de soude à 1 p. 100. S’il s’agit d’instruments tranchants, on les enveloppera au préalable de coton pour empêcher qu’ils ne s’émoussent. Les instruments creux, les guides-anses par exemple seront chauffés sur une lampe à alcool ou sur un bec Bunsen après leur désinfection ; l’eau-, qui reste toujours à leur intérieur et les rouillerait, est ainsi vaporisée. Le flambage

avec un bec Bunsen constitue également un bon mode de stérilisation pour les instruments métalliques non tranchants.

Les instruments non métalliques et les miroirs seront plongés pendant une demi-heure au moins dans une solution de phénosalyl à 1 p. 100 ou d’oxycyanure de mercure à 1 p. 1000.

L’eau que l’on emploiera pour les lavages sera de l’eau bouillie dans laquelle on ajoutera suivant les cas telle ou telle substance médicamenteuse .

L’ouate aura été stérilisée à l’autoclave ; pour les portecotons, préparés extemporanément et souillés par les mains qui les roulent, on utilisera, à la suite de Lermoyez et Helme, les propriétés ignifuges de l’acide borique aseptique. On peut même se contenter de flamber l’ouate : la simple igniti on suffit à assurer l’asepsie de sa couche superficielle.

Bans les grandes interventions chirurgicales on prendra toutes les précautions antiseptiques habituelles.

§ 2. — Anesthésie

Le rhinologiste pourra avoir besoin de Y anesthésie générale ; il se sert à chaque instant de Y anesthésie locale.

lu Anesthésie générale. — L’anesthésie générale prolongée est nécessaire pour les grandes interventions. On emploiera l’éther ou le chloroforme. Ce n’est point ici le lieu de refaire le parallèle des avantages et des inconvénients réciproques de chacun des deux anesthésiques. Si le chloroforme reste sans conteste l’anesthésique de la première enfance, la question nous semble dès longtemps tranchée dans les autres cas en faveur de l’éther pour tout esprit non prévenu.

Dans les interventions nasales, l’hémorragie est souvent considérable ; aussi devra-t-on "placer le malade dans une position permettant d’éviter la chute du sang' dans les voies aériennes. On utilisera, s’il y a lieu, la position de Rose.

L’anesthésie générale de courte durée est rarement employée en rhinologie proprement dite; les végétations adénoïdes, qui en constituent la principale indication, sont du domaine des

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

maladies du pharynx. Dans certains cas cependant, chez des enfants très indociles, surtout de trois à seize ans, l’anesthésie de courte durée trouve son application. Avant trois ans les enfants sont assez inconscients pour ne pas se révolter sensiblement plus pour une petite opération que pour un simple examen. Après seize ans l’anesthésie locale doit suffire.

Le bromure d'éthyle pur ou mieux mitigé de 1 p. 10 d’éther et le chlorure d’éthyle se partagent la faveur. C’est ici le cas de penser que le meilleur anesthésique est celui dont on a l’habitude de se servir. Pourtant le bromure d’éthyle a dans son histoire plusieurs pages noires que ne compte pas le chlorure d’éthyle. Rolland a préconisé sous le nom de somnoforme un anesthésique composé de bromure d’éthyle, de chlorure d’éthyle et de chlorure de méthyle. On peut, grâce à lui, soumettre le malade à une anesthésie prolongée. Pousson a pu faire une néphrectomie à l’aide de ce mélange.

Quelle soit de longue ou de courte durée, l’anesthésie sera faite avec toutes les précautions habituelles et seulement dans les cas où n’existera pas de contre-indication. Nous répéterons seulement, parce qu’on l’oublie trop souvent, qu’on ne doit jamais endormir quelqu’un sans l’avoir ausculté.

2° Anesthésie locale. — L’anesthésie locale est l’auxiliaire indispensable de la spécialité. Elle permet de rendre indolores l’exploration minutieuse des fosses nasales et les interventions courantes que l’on y pratique.

Les anesthésiques réfrigérants ne sont pas employés en rhinologie où toute l’anesthésie locale est demandée à la cocaïne ; c’est à la fois un anesthésiant et un vaso-constricteur. On l’emploie de différentes façons :

1° A l’état solide, en application directe de cristaux de cocaïne sur le point que l’on veut anesthésier, ou en pulvérisations à parties égales avec une poudre inerte, par exemple suivant la formule :

Chlorhydrate de cocaïne . ‘ * * * ) ââ

Sucre de lait . . )

2° En solution. Les solutions aqueuses] de cocaïne s’altèrent

MALADIES DU NEZ

rapidement, aussi est-il préférable de les préparer extemporanément. On peut, à l’exemple de Lermoyez, avoir une petite cuillère calibrée à l’aide de laquelle on met 5 centigrammes de cris-

Fig. 184.

Pulvérisateur de Reuter.

taux dans un godet; avec un compte-gouttes, on y ajoute de l’eau bouillie : 5 gouttes donnent une solution à t p. 5, 10 gouttes, une solution àl p. i'Oet ainsi de suite. On se sert habituellement d’une solution" à‘l p. 20; on la remplace par une solutionà 1 p. 10 dans les cas d’intervention.

La cocaïnisation peut se pratiquer de différentes façons :1° en

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

badigeonnages, avec un pinceau ou un porte-coton imbibé de la solution et qu’on pousse doucement dans la fosse nasale jusqu’au niveau des choanes ; le frottement qui résulte de cette manœuvre facilite l’absorption. 2° En applications faites au moyen d’un petit morceau de coton que l’on étale avec une pince sur la partie à anesthésier. 3° En pulvérisations au moyen de l’appareil de Reuter. On devra alors se méfier d’être trop généreux, ce qui pourrait amener des accidents d’intoxication; aussi est-il bon de n’employer que des solutions à 1 p. 100. 4° En injection sousmuqueuse, procédé peu usité en raison de ses dangers d’intoxication.

Si l’on fait usage de solutions préparées à l’avance, on remplacera la solution aqueuse par une solution légèrement alcoolique, suivant la formule de Gouguenheim :

Eau stérilisée. . . 8 centimètres cubes.

Alcool . . . 2 — —

Chlorhydrate de cocaïne . . 1 gramme.

Acide salicylique ...... 0*r,05

On aura soin de rester constamment en deçà de la dose maniable qui est de 5 centigrammes pour le nez, d’après Lermoyez. On se méfiera des idiosyncrasies ; on tâtera le malade à ce point de vue. La cocaïne doit être interdite au-dessous de six ans (Reclus) et ne doit s’employer couramment qu’à partir de douze ans.

On ne cocaïnera qu’ exceptionnellement et à faibles doses les cardiaques hyposystoliques, les bacillaires avancés, les albuminuriques, les cachectiques (Lermoyez). Les accidents toxiques, s’il en survenait, seraient traités par les moyens habituels : position horizontale, ablation de toute entrave à la liberté respiratoire, eau froide sur la figuré, caféine, éther, inhalation de nitrite d’amyle.

Les divers succédanés de la cocaïne, chlorhydrate d’eucaïne (Martin), holocaïne (Coosemans), gaïacol synthétique (Laurens), phénate de cocaïne (Van OEfle), etc., ne sont pas entrés dans la pratique courante.

La stovaïne est certainement moins active que la cocaïne , Quant à l’alypine, elle n’a pas d’action vaso-constrictive, ce qui

maladies du nez

est généralement un inconvénient ; dans certains cas cependant, c’est un avantage : on évite ainsi la vaso-dilatation consécutive.

Depuis 1901, l’adrénaline est venue apporter à la cocaïne l’aide de son pouvoir vaso-constricteur en même temps que ses propriétés hémostatiques préventives. L’action de la cocaïne, habituellement faible sur les tissus enflammés, s’opère mieux après une application d’adrénaline . Celle-ci s’emploie en solution de 1 à 5 p. 1000, On peut, à l’exemple de Jacques, réunir ces deux substances suivant la formule :

Chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 10 . ) ».

Adrénaline à 1 p. 2 000 . j

Cette combinaison est d’ailleurs faite dans certaines spécialités pharmaceutiques, la rénocaïne, la codrénine, etc.

§ 3. — Nettoyage des fosses nasales

Le nettoyage des fosses nasales est nécessaire pour permettre de bien voir à leur intérieur; des croûtes, un amas de pus, pourraient masquer une ulcération, un corps étranger, etc. Il devient souvent en outre un mode de traitement. Il se pratique à sec ou à l’aide d’une irrigation. Le nettoyage à sec est le nettoyage du diagnostic, celui que pratique le médecin. L’irrigation est le nettoyage thérapeutique, celui que fera le sujet lui-même.

1° Nettoyage à sec. — Le mode le plus élémentaire du nettoyage est le moucher ; mais cet exercice si banal est rarement effectué de façon correcte. Demande-t-on à un malade de débarrasser ses fosses nasales, désireux de faire bien, il se serre ordinairement les deux narines et souffle de toute sa force. Il détermine ainsi de la congestion’ de sa muqueuse nasale et fait passer parfois dans ses cavités tubaires des mucosités ou du pus. On ne doit jamais obturer les deux narines à la fois, mais l’une après l’autre, c’est-à-dire se moucher « à la paysanne ».

On peut encore débarrasser la fosse nasale par une insuffla-

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

tion d’air avec une poire de Politzer. Mais comme il ne s’agit pas ici d’atteindre l’oreille, on laisse libre la narine opposée ; de cette façon le contenu de la fosse nasale sort par cette dernière ou tombe dans le pharynx.

Ces deux procédés ne sont guère usités que pour l’évacua-

Fig. 185.

Porte-coton de Gottstein.

tion de matières peu adhérentes et récemment déposées dans les fosses nasales, par exemple pour expulser le sang qui s’y trouve après une opération de végétations adénoïdes.

Suivant leur adhérence, les matières dont on veut débarrasser les cavités nasales sont habituellement enlevées au portecoton ou à la pince. Le porte-coton conviendra aux mucosités et au pus, la pince ira cueillir les croûtes.

Le porte-coton le plus employé est celui de Gottstein. C’est une tige rigide terminée par un double pas de vis. Prenant

MALADIES DU NEZ

un petit carré d’ouate entre le pouce et l’index gauches, on en place l’une des extrémités sur le pas de vis du porte-coton dont la tige est tenue entre le pouce et l'index droits. Un mouvement de rotation imprimé à la tige détermine l’enroulement du coton autour du pas de vis. Le petit tampon ainsi formé devra être plus serré dans sa partie inférieure qu’en haut. On obtient ce résultat en appuyant un peu à ce niveau les doigts qui tiennent le coton. On laissera l’ouate dépasser le pas de vis de façon à ne pas blesser la muqueuse avec celui-ci.

Avant de se servir d’un porte-coton ainsi préparé, on le stérilisera comme nous l’avons indiqué déjà, en le flambant après l’avoir trempé dans l’alcool saturé d’acide borique.

Il existe divers modèles de pinces pour le nez : nous citerons en particulier celle de Lubet-Barbon. On s’en sert soit pour retirer directement les croûtes, soit pour porter dans les fosses nasales des tampons d’ouate ou de gaze.

S’il s’agit de croûtes très adhérentes, on peut les détacher avec le stylet, ou encore (Gottstein) introduii'e dans le nez une série de tampons d’ouate qu’on laisse en place une demi-heure ■ environ. Ce tamponnement détermine une sécrétion muqueuse qui détache les croûtes et son ablation les entraîne mécaniquement.

2° Irrigations. — Le lavage du nez n’est pas un exercice indifférent. S’il n’est pas utile, il a grand chance de devenir nuisible. Dans un nez normal, il risquerait à la longue de provoquer de l’anosmie et de l’irritation de la muqueuse. Dans une rhinite chronique hypertrophique, il augmenterait l’obstruction. Dans une rhinite aiguë, il serait vraiment dangereux ; il deviendrait un excellent moyen de provoquer l’apparition d’une otite en favorisant l’infection par voie tubaire, suivant la formule de Lermoyez : Coryza x lavage du nez = otite.

Les lavages du nez se font au moyen de divers appareils. La seringue à hydrocèle n’est qu’un pis-aller. L’irrigateur Eguisier est rarement utilisé. Les appareils les plus employés sont : le seau ordinaire à injection ou bock, le siphon de Weber et la seringue anglaise ou énéma.

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Leur emploi à tous repose sur le fait physiologique du relèvement du voile du palais lorsqu’un liquide pénètre sous une certaine pression dans une narine, tandis que le sujet respire par la bouche ; le voile ferme le naso-pharynx et le liquide injecté sort par la narine opposée sans tomber dans la gorge.

La pression ne doit pas être forte, car elle pourrait entraîner la pénétration du liquide dans l’oreille par la trompe. De plus on irait ainsi contre le but cherché en triomphant de la résistance du voile et l’on ferait par suite tomber le liquide dans le pharynx. Le voile cesserait également de rester tendu si le malade parlait ou avalait pendant le passage du liquidé.

La première condition que doit remplir une irrigation nasale est d’avoir un jet horizontal. En effet, si celui-ci était dirigé Fig- 187.

en haut, vers la base du' crâne, le liquide Canule nasale de pourrait pénétrer dans les sinus frontaux, Moure.

il viendrait se briser contre la lame criblée et le malade éprouverait de la céphalée. 11 faut placer l’embout nasal bien horizontalement, de sorte que le jet se dirige dans la direction de l’oreille. La canule nasale de Moure est très commode à ce point de vue ; elle est coudée à angle droit et le malade n’a qu’à en tenir le manche au niveau du menton à 4 ou 5 centimètres de ce dernier.

Le liquide à injecter doit être tiède, à 30° environ ; froid, il irriterait la muqueuse et provoquerait un affaiblissement de l’odorat ; trop chaud, il ramollirait la muqueuse et congestionnerait les cornets.

Sa quantité doit être suffisante pour permettre au nettoyage d’être efficace. Elle sera d’un litre au moins. Ce chiffre est souvent insuffisant dans l’ozène. S’il existe des croûtes trop adhérentes, on fera le lavage en deux temps; les croûtes, ramollies par un premier lavage, seront entraînées par un deuxième un quart d’heure plus tard. On peut encore pulvériser dans les fosses nasales, un peu avant le lavage, de la glycérine bicarbo-

612 MALADIES DU NEZ

natée à 2 p. 100, de l’huile mentholée, etc. On ne devra pas abuser des lavages, dont l’excès conduirait à l’anosmie.

Il semble au premier abord qu’un lavage du nez devra être antiseptique. Il n’en est rien en général. Les antiseptiques sont des agents d’attaque qui ne savent pas rester inactifs. Ils défen-

Fig. 188.

Seringue anglaise ou énéma.

dent la muqueuse nasale en tuant les microbes en lutte contre celle" ci, mais, défenseurs aveugles, ils altèrent en même temps l’épithélium de la muqueuse. L’eau pure est également nuisible à l’épithé.

lium, parce qu’elle n’est pas isotonique. Aussi, en règle générale, doit-on se contenter pour les lavages' du nez d’eau bouillie dans laquelle on mettra par litre 1 à 2 cuillerées à café de sel fin de table de bicarbonate ou de biborate de soude.

La technique de l’injection découle des observations précédentes. Elle différera quelque peu suivant l’appareil employé. Elle est fort bien indiquée dans l’explication suivante que l’on donne, à l’hôpital Saint-Antoine dans le service de Lermoyez, à. tous les malades à qui l’on prescrit des irrigations nasales. Elle suppose celles-ci faites avec une seringue anglaise ou énéma.

« Remplir un vase avec de l’eau bouillie (environ 1 litre) refroidie à 30° et y ajouter le médicament prescrit.

S’asseoir devant une table sur laquelle est posée une cuvette destinée à recevoir l’eau qui aura servi au lavage du nez. Placer à sa gauche le vase contenant le liquide médicamenteux; y faire plonger l’extrémité de l’appareil qui est munie d’une boule de plomb ; puis tandis que la main droite, prenant l’embout qui

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termine l’autre extrémité, dirige celle-ci dans la cuvette, presser plusieurs fois de la main gauche sur la poire pour chasser tout I’àir de l’instrument et ne s’arrêter que lorsque le liquide commence à couler.

Introduire alors l’embout toujours tenu de la main droite dans la narine droite, en l’enfonçant au plus d’un centimètre et le placer de telle sorte que le jet se dirige horizontalement vers l’oreille et non pas verticalement. Puis presser à petits coups la poire de la main gauche . Le liquide pénètre dans le nez et retombe dans la cuvette entraînant les mucosités. Pendant ce temps pencher légèrement la tête au-dessus de la cuvette et respirer tranquillement la bouche ouverte en prenant grand soin de ne pas parler, de ne pas avaler et de ne pas tousser. De temps en temps interrompre le lavage en cessant de presser la poire.

Faire de même pour la narine gauche.

Quand le lavage est terminé, débarrasser le nez du liquide qui y reste en soufflant plusieurs fois, mais ne pas se moucher avant un quart d’heure et ne pas sortir avant une demi-heure.

S’il survenait au cours de la douche une douleur d’oreille indiquant que l’eau a pénétré dans celle-ci, interrompre le lavage et avaler plusieurs fois sa salive en tenant la bouche fermée et en pinçant le nez avec les doigts » .

Avec le siphon de Weber ou le bock, la pression dépend de la hauteur à laquelle on suspend le récipient qui contient le liquide; celle-ci ne doit guère dépasser 50 centimètres au-dessus de la tête du malade. Si l’on emploie le bock, l’amorçage est simple : on n’a qu’à ouvrir le robinet. Dans le cas du siphon de Weber, on plonge la petite extrémité dans le récipient contenant le liquide

Siphon de Weber.

PRÉCIS

MALADIES DU NEZ

et l’on amorce l’appareil en pressant deux ou trois fois sur la poire en caoutchouc adaptée à l’extrémité la plus longue. On n’a plus dès lors à toucher cette poire, l’écoulement continue jusqu’à épuisement du récipient.

Ces irrigations par voie nasale antérieure sont ordinairement insuffisantes à débarrasser le naso-pharynx si souvent encombré par les sécrétions et les croûtes provenant du nez. Le net-

Fig. 190.

Canule rétro-nasale de Vacher.

toyage de cette région est fait, soit au porte-coton ou à la pince porte-tampons, soit au moyen d’un lavage rétro-nasal, avec la canule de Vacher que l’on adapte à l’un des appareils précédents et que l’on porte au delà du voile, en plein cavum. Un demi-litre de liquide suffit pour un lavage rétro-nasal.

Nous ne parlerons pas ici des lavages des. sinus ; ce sont là des procédés de thérapeutique spéciale que nous retrouverons plus loin.

§ 4. — Application de médicaments

On peut introduire dans les fosses nasales des médicaments à Y état solide, à Y état liquide ou à Y état de vapeurs.

1° Médicaments solides. — A l’état solide les médicaments se présentent sous forme de poudres ou de pommades.

Les poudres peuvent être prisées ou insufflées. Ce dernier procédé est évidemment plus parfait ; il permet de mieux diriger la projection et de l’étendre à toute la surface de la muqueuse. La prise, au contraire, s’arrête en route et ne va pas jusqu’à l’extrémité postérieure des cornets. Un bon insufflateur est celui

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

de Kabjerske ; on remplacera avec avantage ses embouts en caoutchouc durci par des embouts métalliques pouvant se désinfecter plus aisément.

L’insufflation peut être encore pratiquée commodément au moyen d’un simple tube en caoutchouc mou, auquel sont adaptés d’un côté une embouchure de verre que le malade se met entre

les lèvres, de l’autre un petit tube de verre, qu’il remplit de la poudre à insuffler et qu’il place à l’entrée de la narine. Il n’a alors qu’à souffler dans l’embouchure pour déterminer la projection de la poudre.

Les poudres seront finement pulvérisées ; pour éviter la formation de concrétions, on les rendra à demi solubles en y incorporant du sucre de lait en quantité égale. On peut encore les mélanger à des substances inertes, talc, amidon, etc. L’aristol, l’acide borique, l’iodol, le menthol, l’europhène, etc. sont très souvent utilisés. On devra éviter le salol à cause des accidents fissuraires qui pourraient résulter au niveau du vestibule de son dédoublement en acide salicylique et phénol.

Dans le cas d’auto-insufflation, le relèvement du voile du palais produit pendant que le malade souffle empêche la poudre d’être projetée dans le pharynx. Lorsqu’on se sert du pulvérisateur de Kabierske, ou aura soin, pour éviter cette

MALADIES DU NEZ

chute très désagréable de la poudre dans la gorge, de faire prononcer au malade la voyelle i.

Les pommades constituent un véhicule médicamenteux très employé, chez les enfants surtout, en raison de la commodité de leur application. Elles servent à ramollir les croûtes se trouvant

Fig. 192.

Auto-insufflation des poudres (d’après Moure).

dans le nez et à faire de l’antisepsie dans les cavités nasales. Elles sont â base de vaseline ou de lanoline. On place gros comme un petit pois de la pommade à. l’entrée de chaque narine : le malade renifle alors fortement en penchant la tête en arrière; la pommade se répand ainsi dans toute l’étendue de la fosse nasale jusqu’au naso-pharynx. Chez les nourrissons, qui ne peuvent pas renifler, il est préférable d’employer une huile antiseptique. Une excellente pommade antiseptique est la suivante :

Vaseline blanche . 20 grammes.

Acide borique . 4

Menthol ou Résorcine . 0*r,10 à Os? 20

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On incorporera de même l’airol, l’iodol, l’aristol, etc.

Vaseline blanche . 10 grammes.

Airol ou iodol ou dermatol . 1

2° ^Médicaments liquides. — A l’état liquide, les médica-

Fig. 19B.

Pulvérisateur de Vacher.

ments sont appliqués en irrigations, en pulvérisations, en badigeonnages, au moyen du bain nasal ou du humage.

Nous ne reviendrons pas ici sur les irrigations nasales.

Les pulvérisations se feront avec un appareil différent suivant qu’il s’agira d’une solution aqueuse ou d’une huile. L’appareil de Richardson ou d’autres analogues conviennent dans le premier cas. On emploiera par exemple le pulvérisateur de Vacher, auquel s’adapte une canule différente suivant qu’on veut porter la solution médicamenteuse dans le nez ou dans le naso-pharynx. Les pulvérisations sont introduites chaudes dans

Fig. 194.

Pulvérisateur à huile.

liquide dans la gorge, il est bon de faire émettre au malade la voyelle i pendant la pulvérisation.

Les huiles, huile d’olive stérilisée, vaseline liquide, etc., auxquelles on joint un antiseptique, menthol, airol, etc., suivant les formules :

Huile d’olives stérilisée . 30 grammes.

Menthol . 0 sr^o ai — -

Vaseline liquide aseptique . 20

Airol . 1

le récipient, à 45 degrés environ ; le courant d’air qui les expulse abaisse notablement leur température. Pour éviter la chute du

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

-sont pulvérisées au moyen d’un appareil spécial, le glymol atomiser, qui les transforme en un nuage allant recouvrir la muqueuse nasale. On utilise de même le chlorétone inhalant.

Les badigeonnages sont faits sous le contrôle de la vue par le ■médecin, au moyen du porte-coton. On peut employer également

Fig. 195.

Vase de Fraenkel.

le pinceau, mais c’est là un mauvais procédé à cause de la difficulté de la stérilisation ; il faudrait avoir un pinceau par malade. Dans les cas où la substance est très active- on peut faire précéder , le badigeonnage d’une application de cocaïne.

Le bain nasal est extérieur ou intérieur. Extérieur, il consiste simplement à tremper le nez dans un vase contenant le liquide médicamenteux; le sujet doit alors respirer exclusivement par la bouche. Intérieur, le bain nasal est pratiqué en versant le liquide dans les fosses nasales avec une cuillère ou mieux avec un vase spécial (vase de Fraenkel, pipette de Depierris), pendant que le malade se tient la tête renversée et respire exclusivement par la bouche. Un mouvement de la tête en avant détermine l’expulsion du liquide ; celui-ci doit être tiède. Comme pour les irrigations, on n’emploiera jamais de l’eau pure.

Chez les tout jeunes enfants, on se sert fréquemment de vaseline liquide ou d’une huile comme vecteur médicamenteux. La seringue de Marfan est d’un usage très commode pour cette application.

Le humage, ou reniflement complet avec passage du liquide dans le pharynx, est assez difficile à faire. Le malade doit renifler par les deux narines le liquide médicamenteux en gardant la bouche fermée ; il l’ouvre ensuite lorsqu’il sent le

Fig. 196.

Seringue de Marfan.

liquide arriver au niveau du voile. C’est là un mode de lavage qui sert à la fois pour le nez et lenaso-pharynx, mais il demande une véritable adresse. Aussi ne le. voit-on employer que dans les villes d’eau où les malades ont le temps et le goût de s’y exercer. Le reniflement simple, consistant à humer tant bien que mal une petite quantité de liquide qui ne va d’ordinaire pas très loin, est un procédé inefficace ; il devient même dangereux si on le pratique avec de l’eau froide, comme le font un certain nombre de gens pour qui cet usage est entré dans la série des ablutions matinales. Le seul humage que l’on puisse conseiller, c’est celui qui se fait peu à peu avec les mouvements inspiratoires, après l’introduction dans les fosses nasales d’un, petit tampon de coton imbibé d’une huile médicamenteuse.

3° Médicaments à l’état de vapeur . — Les médicaments parviennent aux fosses nasales à l’état de vapeurs au moyen de la fumigation. Le procédé le plus simple consiste à verser la dose convenable de la substance médicamenteuse dans un bol d’eau très chaude, à renverser sur le bol un entonnoir de verre

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et à introduire ensuite dans la narine l’extrémité de l’entonnoir. On peut également supprimer l’entonnoir et respirer en se tenant la tête au-dessus du bol. Il est bon alors, pour éviter la diffusion des vapeurs, de s’envelopper la tête d’un journal entourant en même temps le bol. On fait ainsi à la fois une fumigation et une inhalation.

Parmi les appareils plus élégants, nous citerons celui de MANDL,le bocalrhinede Moura, etc.

Signalons enfin l’appareil électrique pour inhalation récemment construit par Reiniger. Il se compose schématiquement d’un cylindre formé intérieurement de deux étages séparés par un treillis métallique. Dans l’un se trouve une lampe électrique, dans l’autre un morceau de coton imbibé de la substance médicamenteuse. Ce cylindre est percé à son extrémité inférieure d’un trou où aboutit un appareil de soufflerie ; à son extrémité supérieure, on adapte un embout en caoutchouc se rendant dans les narines. Quand la lampe électrique est en incandescence, si l’on détermine dans l’appareil un courant d’air au moyen de la soufflerie, cet air est échauffé par suite de l'incandescence de la lampe ; il se charge au passage à travers le coton des vapeurs médicamenteuses et la fumigation est ainsi réalisée.

Le menthol est la substance la plus usitée pour les fumigations. On le prescrit de la façon suivante :

Menthol . 1 gramme.

Alcool à 90° . 30 —

Une cuillère à café dans un bol d’eau chaude pour une fumigation.

Bocalrhine de Moura.

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La teinture de benjoin est également d’un emploi courant.

Les vapeurs .médicamenteuses sont quelquefois utilisées froides. L’acide carbonique a été recommandé parj'JoAL en raison de ses propriétés anesthésiques dans la rhinite spasmodique, le coryza aigu, certaines rhinites chroniques, etc. On se sert pour cet usage du sparklet nasal, sac de toile caoutchoutée, dans lequel on fait pénétrer l’acide carbonique au moyen d’un chapeau métallique de sparklet ordinaire fixé à l’appareil. Le gaz est amené dans le nez par un tube de caoutchouc muni d’un robinet.

§ 5. — Interventions courantes

Un certain nombre de pratiques sont d’un emploi courant en rhinologie : la cautérisation et l’usage des anses froide ou chaude. Nous joindrons à leur exposé celui de Yélectrolyse, du massage vibratoire et de V aérothermothérapie .

1° Cautérisation. — Les cautérisations permettent (Lermoyez) : Ie» l’ablation des tumeurs et la destruction de leurs pédicules ; 2° la réduction de la muqueuse hypertrophiée ; 3° la suppression des zones hyperesthésiques ; 4° l’oblitération d’un vaisseau sanguin. La cautérisation du nez se fait soit avec les caustiques chimiques , soit au galvano-cautère.

A. Caustiques chimiques. — Les caustiques chimiques ont un usage assez restreint. Leur principale indication est l’épistaxis. On peut exceptionnellement s’en servir comme moyen de traitement palliatif dans le cas de tumeur inopérable, lorsqu’on redoute l’hémorragie que pourrait déterminer l’anse.

Les caustiques chimiques utilisés en rhinologie sont le nitrate d’argent, l’acide chromique, l’acide trichloracétique ; ils sont employés à l’état solide.

Le nitrate d’argent ne doit jamais être porté dans l’intérieur des fossesnasales sous la forme de crayon ; il pourrait se briser, tomber dans le pharynx, être avalé, etc. On évite ce danger en se servant du porte-caustique de Krause, au moyen duquel

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on introduit seulement dans le nez un tout petit fragment de nitrate. Il est plus simple d’employer le procédé de la perle. Pour cela, on se sert d’un stylet ordinaire ; on chauffe au rouge son extrémité boutonnée et on l’applique sur le crayon de nitrate. Celui-ci fond, coule sur le stylet et s’y solidifie en une

perle. Avec un peu d’habitude, on arrive aisément à faire former la perle exactement à l’extrémité du stylet.

L’acide chromique s’emploie également sous forme de perle. Avec un stylet on cueille quelques cristaux d’acide chromique et on porte le tout au-dessus d’une flamme peu intense. Les cristaux ne tardent pas à crépiter et à se liquéfier ; c’est alors affaire d’habitude pour conduire à l’extrémité du stylet la goutte ainsi formée et éviter qu’elle ne tombe avant son refroidissement. La perle d’acide chromique doit être rouge brique mat. Si elle a une teinte noirâtre, c’est qu’on a trop chauffé les cristaux ; il faut nettoyer son stylet et recommencer, car cette perle de mauvaise qualité est composée d’oxyde de chrome et serait sans action. Les cristaux d’acide chromique sont très hygroscopiques ; aussi faut-il tenir hermétiquement bouché le flacon qui les renferme.

L’acide trichlor acétique s’applique au moyen du porte-caustique de Cholewa, dont l’extrémité est percée d’un chas. On prend avec cette extrémité quelques cristaux, on les chauffe

très légèrement au-dessus d’une flamme, leur fusion détermine la formation d’une goutte qui reste maintenue dans le chas par capillarité.

Ces diverses substances n’ont pas toutes la même activité caustique. Le nitrate d’argent fait une cautérisation superficielle. L’acide chromique egt au contraire un caustique très actif; son application est douloureuse, mais la douleur disparaît sous l’action d’un lavage que l’on doit toujours faire après la cautérisation pour éviter une action diffuse trop considérable ; il

Fig. 199.

Porte-caustique de Cholewa.

est de plus très toxique et pourrait provoquer des vomissements si une petite quantité tombait dans le naso-pharynx et était déglutie. Aussi Lermoyez proscrit-il son emploi chez les enfants. L’acide trichloracétique est doué d’une diffusion extrême ; c’est un moins bon caustique que l’acide chromique, mais il n’est pas toxique.

Avec tous ces caustiques, la cautérisation est obtenue par un simple attouchement de très courte durée. On doit dans tous les cas s’assurer avant d’introduire le stylet dans le nez que l’acide y est bien adhérent. On fera suivre la cautérisation d’applications intra-nasales de poudre ou de pommade antiseptique.

B. Galvano-cautère. — Le galvano-cautère a sur les caustiques chimiques de nombreux avantages. Avec lui on mesure exactement l’intensité et la profondeur de la brûlure que l’on fait; on opère sans douleur; on n’a pas à -craindre d’intoxication.

Nous ne décrirons pas ici les sources électriques qui permettent d’obtenir les 12 à 15 ampères nécessaires à une cautérisa-

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE 625

tion ; nous supposons connue cette question d’installation première.

Les cautères ont diverses formes suivant l’usage auquel ils

sont destinés. Ils doivent être entièrement métalliques pour pouvoir être parfaitement stérilisés. On les monte sur un man-

Fig. 201.

Manche pour galvano-cautère.

che simple ne servant qu’à la cautérisation ou sur un manche universel.

L’intervention sera rendue indolore par la cocaïnisation de la muqueuse avec la solution à 1/10®.

Avant d’introduire le cautère dans le nez, on réglera l’intensité du courant et l’on s’assurera que tout marche. On doit opérer au rouge sombre ; il faut donc chauffer au rouge

MALADIES DU NEZ

•vif à cause de la perte de chaleur subie au contact des tissus. La cautérisation ne doit pas provoquer d’hémorragie; s’il s’en produisait une, c’est que l’on aurait chauffé au rouge blanc et le cautère fait alors saigner autant qu’un instrument d’acier. Il va sans dire que les cautérisations doivent être faites exclusivement sous le contrôle de la vue. Leur place, leur étendue varieront suivant les cas. Le cautère est introduit éteint dans la fosse nasale ; quand on l’a placé sur le point qu’on veut cautériser, on appuie sur le bouton situé sur le manche. L’incandescence produite doit être maintenue tant qu’on est en contact avec la muqueuse ; si on laissait le cautère s’éteindre à ce moment, il adhérerait immédiatement aux tissus et en le retii’ant on déterminerait une hémorragie.

On évitera, malgré les mouvements possibles du malade, de brûler soit le vestibule, soit un point de la fosse nasale symétrique de celui sur lequel on a agi, car il pourrait en résulter une synéchie. L’eschare produite ainsi est sèche et brunâtre ; elle demande environ quinze à vingt jours pour guérir complètement. Pendant tout ce temps on prescrira l’emploi de poudre ou de pommade antiseptique. On insistera auprès des malades, sur ce traitement consécutif qu’ils ont souvent tendance à négliger : l’antisepsie est nécessaire pour éviter à l’eschare, qui pullule de microbes, de devenir un foyer de suppuration.

2° Anse galvanique. — Les mêmes précautions seront prises avec l’anse galvanique.

Le fil employé sera un fil d’acier, une corde de piano n° 7 ou 8 (Lermoyez) ou un simple fil de fer recuit galvanisé n° 16 (Garel). Il entre dans un tube guide-anse et va se fixe à un chariot mobile placé sur un manche spécial. En retirant ce chariot vers le talon du manche, on diminue la longueur de l’anse et l’on sectionne par conséquent en même temps. Un interrupteur, dont la place sur le manche varie un peu avec le modèle employé, sert à porei e fil à 1 incandescence. On évitera de l’y maintenir trop onfttemps, car il fondrait infailliblement. Aussi l’anse doitelle se manier avec des interruptions continuelles du cou-

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

rant. Les manches universels les plus courants sont ceux de Moritz Schmidt, de Küttner, de Jacoby; ce dernier modèle est recommandé par Moldenhauer et Garel.

L’anse galvanique offre l’avantage de sectionner à peu près

Manche universel de Küttner.

sans hémorragie. Malgré tout, cette méthode thérapeutique qui a déjà reçu, en ce qui concerne l’ablation des amygdales, de terribles assauts, paraît avoir dépassé l’époque de sa grande vogue.

3° Anse froide. — L’anse froide sert couramment en rhinologie pour l’ablation des polypes. Employée longtemps pour la résection des cornets moyens, elle tend aujourd’hui à être délaissée pour cet usage.

L’anse froide se compose d’un manche dont le modèle le plus usuel est celui de Blake ; il porte un anneau antérieur mobile, situé au-dessous de la tige et un anneau postérieur fixe audessus de celle-ci. Ce dernier anneau gagne pour la commodité du maniement à se trouver à l’extrémité postérieure de la tige comme dans les types modifiés par Cholewa et Lannois.

Dans quelques cas, il est utile d’avoir sur le manche une vis de rappel permettant la section lente, progressive, et don-

maladies du nez

mandoline n° 6. L’emploi de l’anse froide sera précédé de l’application de la solution de cocaïne-adrénaline.

4° Electrolyse . — L’électrolyse est basée sur le fait de la décomposition d’un tissu vivant sous l’action du passage du courant continu. Il en résulte, au niveau des deux pôles, la production d’eschares qui s’éliminent et dont la chute laisse

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une perte de substance. Méthode très répandue autrefois, en particulier pour les déviations de la cloison, l’électrolyse a vu ces dernières années sa fortune s’évanouir.

Pour la pratiquer on introduit un pôle dans le nez et on place l’autre sur un point quelconque du corps, un bras, la nuque : méthode unipolaire. 11 est préférable de mettre à la fois les deux pôles dans le nez : méthode bipolaire. Pour cela on a recours à des aiguilles ; celles « à ravauder » conviennent parfaitement. Si l’on veut, on relie à la fois plusieurs aiguilles au même pôle. Sous l’action du courant, il se forme au pôle positif une eschare grise adhérente â l’aiguille et au pôle négatif une eschare rouge non adhérente. Le passage du courant est indiqué par la production d’une mousse blanchâtre sur les points attaqués et par une fine crépitation que l’on entend en plaçant l’oreille vers la narine.

On enfonce les aiguilles désinfectées dans la partie nasale à électrolyser, cocaïnisée au préalable. On évite qu’elles ne se touchent sur un point de leur parcours et l’on entoure leur portion non pénétrante d’un petit tube de caoutchouc mou pour empêcher qu’elles ne brûlent les portions nasales avec lesquelles elles se trouveraient en contact. On les relie à leur pôles respectifs et l’on fait passer le courant. Au moyen du rhéostat on fera arriver celui-ci progressivement, sans secousse ; on ne le conduira pas au delà de 15 à 20 milliampères ordinairement; on le laissera passer pendant dix à quinze minutes. Puis, on ramènera progressivement le rhéostat à 0. Il sera bon, avant d’enlever les aiguilles, de renverser le courant et de le faire à 'nouveau passer pendant deux minutes à 3 ou 4 milliampères d’intensité. On évite de cette façon l’adhérence de l’aiguille au pôle positif et par suite l’hémorragie consécutive à son extraction.

L’eschare tombe d’elle-méme ; le travail d’élimination commence au bout d’une huitaine de jours; la cicatrisation n’est complète qu’après un mois et demi à deux mois. Pendant tout ce temps l’usage de poudre ou de pommade antiseptique est de rigueur.

L’électrolyse utilise parfois le métal des aiguilles. L’élec-

maladies du nez

trolyse cuprique par exemple a été recommandée quelque temps contre l’ozène ; l’insuccès absolu de cette méthode 1 a du reste rejetée dans l’oubli.

5° Massage vibratoire. — Le massage vibratoire, préconisé en France par Garnault, à la suite des travaux de Kellgren et de leur application aux muqueuses par Braun, Laker, etc., consiste en excitations exercées localement à l’aide d’un stylet boutonnée garni d’ouate. Ces vibrations sont médicamenteuses ou simples suivant que le coton est ou n’est pas imprégné d’une substance quelconque. Elles sont axiales ou transversales selon le sens dans lequel elles sont faites. Elles sont manuelles ou mécaniques. La valeur des vibrations manuelles nous semble jugée par ce qu’en dit Garnault lui-même : « il ne faut pas espérer être maître de la méthode avant un an ou un an et demi d’exercices journaliers et, même au bout de ce temps, il ne faut jamais rester un seul jour sans vibrer. ». Le massage vibratoire mécanique est réalisé à l’aide d’instruments mus par un moteur électrique ; les vibrations doivent être rapides, 5 à 20 par seconde. Les séances sont précédées de la cocaïnisation de la muqueuse ; elles dureront de quelques secondes à un quart d’heure. Dans la majorité des cas le massage vibratoire doit, pour n’être pas suivi d’un insuccès complet, être appliqué régulièrement et presque indéfiniment. Aussi ne nous y arrêteronsnous pas.

5° Aérothermothérapie. — L’aérothermothérapie, appliquée aux fosses nasales, se propose d’agir sur un point donné de la muqueuse au moyen de la chaleur, plus profondément et d’une manière plus durable qu’on ne le fait au moyen de l’eau chaude, des vapeurs médicamenteuses, ou par l’action d’une circulation d'air chaud à température modérée.

Pressentie et constatée même déjà dans quelques cas par Vansant, Gautier et Larat, Dagail (1897), Loewenberg, Andrews, Hessler, Amberg, l’influence de l’air chaud a été bien étudiée surtout par Lermoyez et Mahu. Ils ont élevé l’aérothermothérapie à 1 état de véritable méthode de traitement pour un cer-

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE 631

tain nombre d’affections nasales. Lichtwitz et Menier ont apporté leurs conclusions à l’appui de la méthode.

Les muqueuses supportent d’autant mieux la chaleur que cette chaleur est plus sèche. Pour obtenir cet air chaud sec,

Appareil à air chaud de Lermoyez et Mahtt .

Lermoyez et Mahu, se servent d’un appareil composé de trois parties :

1° Un générateur d’air chaud formé d’un serpentin de cuivre rouge sans soudure en tubes de 8 millimètres, dont les spires se touchent et constituent un cylindre de 4 centimètres de diamètre extérieur et de 1 0 centimètres de hauteur . La chaleur est fournie par un bec Bunsen placé sous le serpentin et tout le système, supporté par trois pieds, est posé sur une base large et lourde qui en assure la stabilité.

2° Un réservoir, constitué par des tubes de différentes capacités d’air comprimé à 120 atmosphères.

3° Un tube conducteur d’air chaud de 1 centimètre de diamètre

maladies du nez

externe et de 70 centimètres de long. Ce tube est souple ; son extrémité libre est terminée par une pièce de 3 centimètres de long, percée latéralement d’un petit orifice à sa partie moyenne et munie de deux pas de vis : l’un, intérieur, sur lequel se meut un écrou qui sert de régulateur de température et de pression ; l’autre, extérieur, sur lequel sont vissées des canules de différentes formes et de différentes grosseurs. La canule n° 1, la plus grosse, a 3 millimètres de diamètre intérieur sur 10 centimètres de longueur et sert pour les applications d’air chaud dans le pharynx et la région antérieure des fosses nasales. Le n° 2, plus fin et plus long, a 12 centimètres de long et présente une lumière de 2 millimètres de diamètre ; on l’emploie pour les parties postérieures des fosses nasales, les régions choanales, rétro-pharyngiennes et l’orifice tubaire.

On pourra se servir également de l’appareil de Bourgeois, dont la partie chauffante est une résistance électrique, de celui de Bernoud, etc.

L’air chaud employé doit être pur et sec, d’une température variant entre 70° et 90°. Le médecin, s’aidant de la lumière réfléchie, introduit l’extrémité de la canule dans la fosse nasale à travers le spéculum, en la dirigeant sur le point voulu, et maintient son orifice à une distance à peu près constante de 3 ou . 4 millimètres de la surface de la muqueuse. Les applications, d’une durée de 2, 3 ou 4 minutes, sont généralement faites tous les deux jours.

Voici d’après Lermoyez et JVIahu quelles sont les indications et les contre-indications de l’aérothermothérapie.

Indications : 1° rhinites spasmodiques de différentes natures ; rhinites congestives avec ou sans hypersécrétion et dont le symptôme prédominant est, en tout cas, l’obstruction nasale, à balancement ou non; rhinites vaso-motrices, ayant comme symptômes prédominants hydrorrhée, éternuements ; rhume des foins, présentant les symptômes précédents avec asthme et larmoiement; 2° coryza aigu et coryza chronique muqueux ou muco-purulent, qui est souvent accompagné de catarrhe nasopharyngien et même de troubles laryngés.

Mais, comme le disent Lermoyez et Mahu, vouloir faire de

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

l’aérothermothérapie une panacée serait la vouer à une déconsidération rapide. Les contre-indications sont : les affections d’ordre purement chirurgical, telles que les déformations et les malformations du nez, les déviations et crêtes de la cloison, les synéchies nasales, les végétations adénoïdes abondantes, les polypes naso-pharyngiens ; les polypes muqueux et la dégénérescence polypoïde de la muqueuse nasale; les affections syphilitiques à différentes périodes, etc.

§ 6. — Hémato-aspiration

Nous trouverons chemin faisant les divers procédés d’hémostase employés dans la pratique rhinologique. Nous mentionnerons spécialement ici l’hémâto -aspiration, préconisée par Laurens pour l’hémostase au cours des opérations. Cette méthode est basée sur le principe du vacuum. L’appareil se compose d’un récipient en verre d’une capacité de 10 litres, dans lequel le vide est fait au moyen d’une trompe à eau, ajustée sur un robinet ordinaire. Du récipient part un ajutage en caoutchouc, relié à un manche, auquel s’adaptent des canules métalliques longues de 20 centimètres, droites ou courbes, de calibres différents suivant les régions auxquels elles sont destinées. Un robinet permet d’établir ou d’interrompre la communication entre la canule et le récipient. Le vide se faisant sans interruption dans l’appareil, les liquides, pus et sang, sont aspirés et viennent se collecter dans le fond du récipient. L’hémato-aspiration ne favorise pas l’hémorragie, car le tube n’aspire, et très rapidement, que le sang masquant le champ opératoire. Laurens a appliqué cette méthode à la plupart des interventions oto-rhino-laryngologiques. Il en a retiré notamment de grands services dans la chirurgie des sinus et du nasopharynx.