CHAPITRE V

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

Un certain nombre de symptômes forment le fond de la pathologie nasale et se rencontrent dans diverses affections. Ce sont eux qui amènent le malade chez le médecin, car ils constituent des désordres en opposition directe avec les fonctions fondamentales du nez.

C’est ainsi que le rôle respiratoire des fosses nasales sera plus ou moins aboli dans 1° V obstruction nasale ; leur rôle olfactif sera plus ou moins troublé ou supprimé dans 2° les dysosmies. Du nez, pourront s’écouler : 3° Du pus ( suppuration nasale) ; 4° Du sang, (épistaxis) ; 5° De l’eau ( hydrorrhée ).

Nous passerons successivement en revue ces différents syndromes ; leur étude préalable nous évitera de nombreuses redites dans la suite.

§ 1. — Obstruction nasale

Les causes les plus diverses peuvent déterminer l’obstruction nasale : le simple coryza, comme les tumeurs malignes, comme les anomalies de structure, trouve sa place dans cette étiologie. Les obstacles au passage de l’air dans les fosses nasales ne sont pas toujours situés à l’intérieur de celles-ci. Les tumeurs du naso-pharynx peuvent jouer le même rôle ; elles le jouent même si souvent et si bien, sous forme de végétations adénoïdes, que ce sont elles qui réalisent le mieux la description type de l’obstruction nasale. Enfin, signalons la possibilité de l’existence du syndrome dans le faux adénoïdisme (Natier) et dans l’insuffisance nasale hystérique (Lermoyez).

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L’obstruction nasale est uni- ou bilatérale. Elle est intermittente ou permanente, congénitale ou acquise. Le tableau clinique sera donc plus ou moins chargé suivant les cas, et, comme toujours en pathologie, tous les intermédiaires se rencontreront.

S’agit-il d’un enfant en bas âge ne pouvant respirer par le nez, il ne pourra téter ou ne le fera qu’avec difficulté et sera de ce fait menacé de mort ou d’un développement défectueux : c’est là le motif de la gravité toute particulière du coryza des nouveau-nés.

Pour n’avoir pas, après la première enfance, un pronostic aussi sombre, l’obstruction nasale n’en entraîne pas moins de fâcheuses conséquences. Elle agit alors de deux façons : 1° D’une façon négative en empêchant l’action physiologique des fosses nasales; 2° D’une façon positive en déterminant par le fait même de son existence divers troubles pathologiques.

A) Action négative

L’action anti-physiologique de l’obstruction des fosses nasales se manifeste naturellement à l’encontre de leurs diverses fonctions.

1° Rôle respiratoire. — Les fosses nasales obstruées ne servant plus de passage au courant inspiratoire, celui-ci ne bénéficiera pas des conditions d’échaufïement, d’humidification, de purification, qu’il rencontre d’ordinaire dans le trajet nasal. Il arrivera ainsi aux Voies aériennes supérieures et aux poumons plus froid, plus sec et moins pur. Le pharynx, le larynx, la trachée et les poumons seront dès lors exposés à l’infection directe par apport de germes septiques, indirecte par affaiblissement de leur résistance physiologique aux divers agents infectieux.

Les fosses nasales perdant le bénéfice du passage du courant expiratoire, le moucher, l’éternuement sont plus ou moins entravés.

L’obstruction nasale favorise la stagnation des sécrétions et

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des poussières dans le nez. La richesse microbienne du milieu, la disposition à l’infectiop créée par la cause même de l’obstruction, provoquent fréquemment une suppuration d’autant plus tenace qu’elle a sur place ses conditions de développement.

Le vestibule nasal se trouve constamment baigné par le pus et il n’est pas rare d’y voir apparaître des excoriations et même des dermatoses, si des précautions de propreté ne sont pas régulièrement prises. L’eczéma, la folliculite sont les plus fréquentes de ces complications. Ce sont là d’ailleurs autant de portes d’entrée pour un érysipèle de la face.

2° Rôle olfactif. — Quand l’obstruction, représentée par exemple par des polypes ou par une hypertrophie des cornets moyens, empêchera la pénétration de l’air dans la fente olfactive, il en résultera forcément un degré d’anosmie plus ou moins considérable.

Le goût, dont nous avons vu les étroites relations avec l’odorat, subira une diminution parallèle.

Enfin avec l’odorat disparaîtront également les fonctions secondaires qui en dépendent.

3° Rôle dans la phonation. — La bouche, le nez, le pharynx constituent des caisses de résonnance où se forment les harmoniques. Celles-ci, en se superposant au son fondamental fourni par la vibration des cordes vocales, donnent le timbre. Le nez donne leur timbre aux diphtongues nasales, an, en, in, on, un, et aux consonnes résonnantes nasales, m , n. Les vibrations sont-elles arrêtées au seuil des choanes, le timbre nasal ne pourra être fourni et les sons, qui lui doivent leur caractéristique, deviendront dès lors plus étouffés et moins nets. M, n, seront prononcés comme b, tandis que les diphtongues resteront à l’état de sons buccaux : an deviendra a ; baba sera la traduction de maman. Ces troubles constituent la rhinolalie fermée ou stomatolalie de Raugé. La prononciation sera d’autant meilleure que l’obstacle sera situé plus avant dans les fosses nasalps, laissant derrière lui une caisse de résonnance plus grande ; mais l’existence d’une obstruction à l’entrée du nez suffit à

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altérer la prononciation, en empêchant la libre circulation des ondes sonores.

D’après Michel, les tumeurs du cornet inférieur agiraient encore par un autre mécanisme. Elles éteindraient les vibrations du palais osseux, sur lequel elles reposent.

B) Action positive

L’obstruction nasale agit soit directement par action, mécanique, soit indirectement par suite des modifications physiologiques qu’elle entraîne. Elle détermine ainsi toute une série de troubles.

1° Troubles de l’audition. — Les troubles de l’audition sont dus :

a) A l’obstruction mécanique de la trompe. C’est ainsi qu’agissent les queues de cornets, les végétations adénoïdes, les tumeurs du naso-pharynx appliquées contre l’orifice tubaire. Si l’enfoncement du tympan est très intense et très marqué, il peut en résulter de la compression labyrinthique entraînant des bourdonnements et des vertiges.

P) A l’aspiration interne du tympan et de la chaîne des osselets : à chaque déglutition, le nez et la bouche se trouvant fermés, l’air contenu dans la caisse est aspiré dans la cavité buccale ; le tympan, comme dans le cas précédent, est refoulé en dedans avec la chaîne des osselets.

y) A l’obstruction inflammatoire de la trompe secondaire à celle du nez ou du naso-pharynx.

La réalisation de ces diverses conditions est assez fréquente. Aussi les troubles auditifs ne sont-ils pas rares au cours de l’obstruction nasale. Conclusion pratique : on doit examiner le nez et le naso-pharynx de tout malade présentant des troubles auditifs.

2Ü Troubles oculaires. — Les complications oculaires sont moins communes que les complications auditives. On les pencontre dans les cas de compression ou d’obstruction de l’orifice

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nasal du conduit lacrymal par une hypertrophie du cornet inférieur, par une tumeur quelconque, par un corps étranger, une rhinolithe. On l’observe aussi dans les compressions du canal lacrymal le long de son trajet par une exostose ou une tumeur. L’épiphora sera le résultat de cet obstacle au libre cours des larmes. L’infection aidant, il pourra se produire un abcès du sac lacrymal.

3° Troubles delà respiration et de la circulation. — Les

voies respiratoires supérieures ne sont pas seules à souffrir de l’obstruction nasale. Les voies respiratoires inférieures sont exposées également à l’inflammation et se trouvent placées dans un état de moindre résistance vis-à-vis des infections possibles. Mais là ne se bornent pas les effets de la respiration buccale.

D’après Braune et Clasen, la pression inspiratoire serait de 40 à 60 millimètres de mercure dans l’inspiration exclusivement nasale et de 4 millimètres seulement dans l’inspiration exclusivement buccale. Schutter, mesurant les pressions au niveau d’une canule trachéale, trouve 25 millimètres pour la respiration nasale et 15 millimètres pour la respiration buccale. Les différences sont analogues dans l’expiration : on a 230 millimètres pour l’expiration nasale et 160 pour l’expiration buccale, d’après Voltolini.

Le malade est donc obligé de lutter pour faire arriver l’air à son poumon. Lesmusclesdu visage sont tendus; les élévateurs de l’aile du nez s’efforcent vainement de vaincre l’obstacle ; la bouche reste perpétuellement entr’ouverte. Les efforts faits ainsi pourront même, s’ils 'sont trop violents, déterminer de l’emphysème pulmonaire, l’emphysème inspiratoire dyspnéique de Marfan. Freudenthal a vu des hernies apparaître ; il s’agissait évidemment de prédisposés.

Le ronflement ou divers bruits, variant suivant les cas, seront la traduction des difficultés expiratoires.

Cette diminution de pression respiratoire aura forcément sa répercussion sur le système circulatoire. L’hématose se fera moins bien et le sang se surchargera d’acide carbonique. L’aspiration du sang veineux diminuera avec la pression négative

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inspiratoire. A ces troubles de la circulation se rattachent la céphalée, due parfois aussi à des complications sinusiennes ou à une neurasthénie concomitante, les insomnies, les cauchemars, les terreurs nocturnes, l’énurèse.

L’aspiration de la lymphe nasale enfin est bien plus active dans la respiration nasale que dans la respiration buccale. On comprend l’importance de cette action, si l’on se souvient des anastomoses reliant ensemble les territoires lymphatiques nasal, sous-dure-mérien et arachnoïdien. 11 en peut résulter un véritable engorgement lymphatique, s’étendant du nez au cerveau et entravant l’élimination des produits de mutation intra-organique (Guye). Toutes ces manifestations sont réelles ; il ne faut pas cependant en exagérer la valeur et attribuer par exemple aux effets de l’occlusion nasale sur la respiration la cachexie adénoïdienne, signalée par Masini et Genta. Il résulte en effet d’expériences faites par Genta sur les lapins que les désordres respiratoires et circulatoires, observés chez ces animaux à la suite de la suppression brusque de leur respiration nasale, s’atténuent au bout de quelques jours.

Quoi qu’il en soit, l’influence de l’obstruction nasale est assez considérable pour agir aux sources mêmes de la vie et pour apporter au développement de sérieux obstacles.

4° Troubles du développement. — L’obstruction nasale entrave à la fois le développement physique et le développement intellectuel.

a. Développement physique. — L’inactivité d’un organe entraîne son atrophie. Ce serait là pour quelques auteurs (Robert, Moldenhauer, Michel) la cause de la petitesse, souvent constatée, des cavités nasales et des sinus dans les cas d’insuffisance. La compression, exercée sur les côtés du maxillaire supérieur par les muscles de la joue du fait de l’ouverture de la bouche dans la respiration buccale, ne serait peut-être pas étrangère à cette déformation (David, Bloch, Kôrner).

Les déviations de la cloison, que Ton a voulu parfois rattacher à l’obstruction nasale, créent l’insuffisance plutôt qu’elles n’en résultent.

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Les déformations les plus caractéristiques sont celles qui portent sur le maxillaire supérieur. Kôrner en distingue deux types d’après la date de leur apparition. Avant la deuxième dentition, on constate une petitesse de tout le maxillaire ; la voûte palatine est ogivale et l’arcade dentaire elliptique au lieu d’être sensiblement semi-circulaire. Après l’établissement de la deuxième dentition, le maxillaire, plus étroit que normalement, s’allonge en Y. Les dents chevauchent ;et sont fréquemment pivotées sur leur axe. Leur carie n’est pas rare.

Le maxillaire inférieur reste d’ordinaire indemne.

Le rôle de la respiration buccale dans la production de la voûte ogivale n’est pas parfaitement défini. 11 semble pourtant que ses méfaits aient été exagérés. Siebenmann, en effet, examinant comparativement 44 individus normaux et 59 adénoïdiens, ne trouve pas une proportion de voûtes ogivales plus forte chez ceux-ci que chez ceux-là. La disposition en Y du maxillaire supérieur n’existait même que trois fois sur les 59 adénoïdiens. Les anomalies des dents et du septum s’y rencontraient dans 30 p. 100 des cas. Enfin dans l’occlusion congénitale des choanes le palais était normal dans 28,6 p. 100 des cas (Haag.)

Siebenmann fait remarquer que les possesseurs de voûtes ogivales ont tous un squelette nasal petit, il en conclut qu’il s’agit là d’une particularité susceptible d’être rattachée à un caractère de race. Pour lui, « l’hypsistaphylie » n’est qu’un des éléments de la « leptoprosopie ».

La cage thoracique peut avoir son développement entravé par cette insuffisance inspiratoire et par la diminution des mouvements d’expansion de la poitrine (Grancher). Un sillon transversal se forme, au début de chaque inspiration, à la partie inférieure du sternum et des cartilages costaux voisins, le long de l’insertion diaphragmatique. L’appendice xyphoïde se trouve parfois rapproché à moins de 5 centimètres de la colonne (Zarniko). Cette déformation peut à la longue devenir définitive. Quant à la poitrine en carène, il ne faut pas la mettre sur le compte de l’obstruction nasale : c’est une manifestation de rachitisme concomitant.

b. Développement intellectuel. — Ces troubles du développe-

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ment physique ne sont pas les seuls. Bien que celà puisse paraître étrange au premier abord, le développement intellectuel est influencé lui aussi par cette concentration de toutes les forces et de toutes les préoccupations du sujet vers ce seul but: respirer mieux. Dès 1868, Rupprecht remarquait qu’après l’ablation d’une déviation de la cloison, son malade devenait d’humeur plus enjouée et avait le travail plus facile. A leur tour Michel, Hartmann, Rumbold, Setler, Hack, Bresgen, etc., signalaient dans l’obstruction nasale la diminution de la mémoire, le défaut d’attention, la paresse au travail intellectuel, des signes de neurasthénie et de mélancolie.

Enfin Guye (1887) créa le mot d 'aprosexie pour désigner cet état de dépression psychique en relation avec l’insuffisance nasale. Le mécanisme de sa production est encore controversé. Guye avait pensé d’abord à un engorgement du système lymphatique d’AxEL Key et Retzius empêchant l’élimination normale intranasale des produits de mutation intra-organique. Plus tard il fit intervenir des troubles vaso-moteurs de la muqueuse. Ces idées sont admises par Moritz Schmidt. A la première théorie de Guye, Zarniko oppose le fait de l’absence d’aprosexie dans les cas de rhinite atrophique, où les lymphatiques sont très fortement comprimés. Pour lui l’aprosexie serait tout simplement un mode de neurasthénie. Les troubles, déterminés dans la nutrition cérébrale par la gêne de la respiration et de la circulation, doivent aussi jouer un rôle dans ce ralentissement de l’activité intellectuelle.

Enfin l’insuffisance nasale peut devenir une véritable obsession pour le malade et faire de lui un neurasthénique .

5Ü Troubles réflexes. — L’obstruction nasale, agissant comme cause d’irritation, est susceptible d’entraîner, surtout chez les prédisposés, les neuro-arthritiques par exemple, divers troubles réflexes. Ces derniers occupent dans le syndrome une place bien faible en comparaison des phénomènes, que nous venons de passer en revue. Il faut cependant avoir présente à l’esprit leur possibilité, car, ainsi que le fait observer Lermoyez, ils égarent le diagnostic plus qu’ils ne l’aident. Les manifesta-

tions réflexes d’origine nasale sont innombrables : nous renvoyons au chapitre qui leur est spécialement consacré.

§ 2. — Dysosmies

Les dysosmies ou troubles de l’odorat comprennent : 1° des troubles par défaut de la sensation olfactive : hyposmie, anosmie; 2° des troubles par excès : hyperosmie; 3° des troubles par perversion : parosmie.

A) — Anosmie

L’anosmie est la perte de l’odorat .

On constatera l’existence de ce symptôme en faisant sentir à celui qui en est victime des odeurs connues de lui. On évitera d’employer des corps, tels que l’ammoniaque, l’acide acétique, qui pourraient produire sur sa muqueuse une action sensitive et masquer une action sensorielle ou au contraire y faire croire.

L’anosmie est totale ou partielle. Dans ce dernier cas, il y a seulement hyposmie. On en appréciera le degré avec l’olfactomètre de Reuter. C’est ordinairement de l’anosmie complète que l’on est appelé à constater, l’hyposmie passant plus ou moins inaperçue. On recherchera également si l’anosmie porte également sur toutes les odeurs ou seulement sur quelques-unes d’entre elles.

Habituellement bilatérales, l’anosmie ou l’hyposmie peuvent être unilatérales ; dans ce dernier cas elles demandent à être cherchées; c’est le médecin qui apprend aux malades leur existence. Parfois passagère, l’anosmie peut être intermittente ou définitive.

La perte de l’odorat est généralement accompagnée d’une diminution du goût. Dès lors, le sujet cesse de percevoir le goût des aliments, ne fait plus ou fait mal la distinction des substances salées ou sucrées, acides ou amères, n’apprécie plus le bouquet des vins, etc. Ce symptôme, lorsqu’il est surajouté, constitue la partie pénible de l’affection. Cette perte du goût, si

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elle se prolonge, peut entraîner de l’anorexie et retentir sur les voies digestives et l’état général. Ordinairement l’anosmie reste seulement un symptôme désagréable , susceptible cependant d’agir sur le système nerveux des prédisposés et de déterminer chez eux de la neurasthénie.

Les troubles de l’olfaction retentissent plus ou moins sur l’appareil sensitif des fosses nasales. Les sécrétions de la muqueuse sont diminuées ou abolies ; le malade mouche peu ; la sensibilité tactile est émoussée; la muqueuse réagit moins sous forme de réflexes ^larmoiement, éternuement) .

Ce symptôme peut reconnaître les causes les plus diverses. Collet en a fait une revue complète. Avec Kôrner nous distinguerons trois grandes classes d’anosmie ; 1° anosmie respiratoire; 2° anosmie essentielle-, 3° anosmie centrale.

1° Anosmie respiratoire. — L’anosmie respiratoire, encore appelée anosmie mécanique ou périphérique, est celle que cause un trouble apporté à. la direction du courant d’air odorifère dans sa marche vers la zone olfactive. Les obstacles peuvent se trouver sur tous les points des fosses nasales et présenter la nature la plus différente. Leur action est passagère ou permanente.

A l’entrée du nez ce sera : une perte de substance du nez externe entraînant une direction horizontale du courant inspiratoire ; une atrésie des narines ; une insuffisance musculaire des ailes du nez, dont le jeu sera compromis pendant l’inspiration par une paralysie faciale ou des lésions locales.

Dans les fosses nasales, ce seront des anomalies de développement ou de position des parties constituantes des cavités, ou la présence de productions anormales. On aura ainsi, suivant les cas, à incriminer une déviation, un éperon de la cloison, une synéchie de celle-ci avec un cornet, une hypertrophie ou une atrophie des cornets, la tuméfaction de la muqueuse, une perforation du palais osseux, la présence de tumeurs bénignes ou malignes, de corps étrangers, de rhinolithes, de croûtes, etc.

Une atrésie des choanes, leur obstruction par des tumeurs du naso-pharynx, par des végétations adénoïdes, par une synéchie

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du palais mou avec la paroi postérieure du pharynx peuvent également provoquer l’anosmie.

Toutes ces causes sont loin d’avoir la même importance clinique. Les plus fréquentes sont les tumeurs et notamment les polypes, l’hypertrophie du cornet moyen avec dégénérescence polypoïde, la tuméfaction banale de la muqueuse dans un coryza, l’ozène agissant par son atrophie, ses croûtes et aussi peut-être par un élément infectieux surajouté.

L’anosmie respiratoire s’étend habituellement à toutes les odeurs (Reuter).

Le diagnostic sera vérifié à l’olfactomètre ; la cause sera constatée à la rhinoscopie.

Le pronostic est bon. Sans doute il est des cas qui résistent et où l’odorat ne.revient pas après la suppression de la cause qui l’avait fait disparaître, mais ce n’est pas la règle. D’Aguanno rapporte même une guérison après quarante ans d’anosmie; Schwendt a vu apparaître l’odorat chez une jeune fille de quinze ans à la suite de l’opération d’une atrésie des choanes.

Le traitement consiste en la suppression de la cause.

2° Anosmie essentielle. — L’anosmie essentielle est en rapport avec une modification de la zone muqueuse olfactive, des cellules ganglionnaires ou des fibres nerveuses de l’olfactif.

Il existerait, d’après quelques auteurs, une relation entre l’acuité de l’odorat et la pigmentation de la muqueuse olfactive. D’après Ogle, les animaux à pigmentation sombre auraient un pouvoir olfactif plus fort. Schwartz cependant, examinant la région olfactive des lapins, des' cobayes, des rats, l’a trouvée également pigmentée chez les albinos et chez les individus normalement colorés.

Chez l’homme, Althaus a signalé un cas de liaison de l’anosmie avec l’albinisme, et Hutchinson rapporte l’histoire d’un nègre devenant blanc et perdant l’odorat en même temps que sa couleur primitive (*?!).

Quoi qu’il en soit, l’olfaction est influencée par l’état de la muqueuse olfactive et de ses terminaisons nerveuses. L’action de celles-ci est entravée de 5 façons principales :

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i° Par isolement. — La présence d’une sécrétion muqueuse ou purulente trop abondante, de croûtes, peut empêcher mécaniquement les odeurs de parvenir jusqu’au nerf.

2° Par épuisement. — L’usage immodéré de parfums, l’action habituelle de substances à odeur pénétrante, l’iodoforme chez les chirurgiens par exemple, l’excitation par les substances à odeur trop violente, odeur cadavérique, soufre, etc., sont susceptibles de déterminer une fatigue du nerf allant jusqu’à l’épuisement. L’anosmie ainsi produite est passagère, mais il n’est pas rare de la voir laisser après elle de l’hyposmie plus ou moins marquée. Chez les vieillards on observe souvent une diminution de l’acuité olfactive.

3° Par intoxication. — On sait que les poisons troublent ou anéantissent le fonctionnement normal des cellules. Les perturbations produites sur les cellules nerveuses sont même parfois assez intenses pour entraîner leur désorganisation définitive. C’est ainsi que l’atropine (Stasinsky), le tabac, la cocaïne (après un cours stade d’hyperosmie) (Zwaardemaker), peuvent déterminer de l’anosmie.

4° Par névrite de V olfactif. — Dans l’influenza par exemple l’anosmie du début est une anosmie respiratoire par tuméfaction de la muqueuse; à une période plus avancée de la maladie, quand la muqueuse nasale a repris son volume habituel, il peut se produire de l’anosmie essentielle par troubles névritiques.

Les résorptions locales de toxines microbiennes, les autointoxications agiront par le même mécanisme.

5° Par altération'locale de la muqueuse. — ■ Ce sera tantôt une lésion d’une maladie en évolution, coryza chronique, ozène, etc., tantôt le reliquat d’une affection guérie, sclérose consécutive à une syphilis nasale, etc. L’altération sera encore produite par l’abus des irrigations nasales, l’emploi pour celles-ci de solutions irritantes, les reniflements d’eau froide, etc.

Enfin nous ferons rentrer dans l’anosmie essentielle les faits de diminution de l’olfaction consécutive à une paralysie du trijumeau ou à l’extirpation du ganglion de Gasser (Krause). Magendie avait pensé que le nerf de la 5° paire renfermait des fibres olfactives ; en réalité, sa lésion entraîne la diminution de

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la sécrétions des larmes et par suite une siccité de la muqueuse, qui sert de trait d’union aux perturbations des deux nerfs.

C’est l’histoire du malade, après l’élimination des autres causes par la rhinoscopie, qui conduira au diagnostic d’anosmie essentielle.

Le pronostic est plus mauvais que dans la forme respiratoire. Quelques cas cependant guérissent spontanément, l’anosmie de la grippe par exemple, mais parfois après une durée de plusieurs mois.

Le traitement sera :

a. Préventif. — Le malade devra éviter de s’exposer aux causes d’anosmie signalées plus haut. Le médecin n’abusera pas des lavages du nez, s’abstiendra de leur incorporer de l’acide phénique, de l’alun, des sels de zinc (Lermoyez) ; il expliquera au malade la manière de les bien faire ; il ne cocaïnisera pas la portion olfactive des fosses nasales.

b. Général. — On prescrira la strychnine à hautes doses, la quinine dans les cas où l’anosmie serait intermittente. S’il s’agit de syphilis tertiaire, on instituera le traitement habituel.

c. Local. — C’est encore à la strychnine qu’on aura recours. Elle sera donnée sous forme de poudre à priser.

Sulfate de strychnine . 0«r,10

Poudre d’iris . , . . . 0«r,50

Sucre de lait . . 10 grammes.

Deux prises par jour.

3° Anosmie centrale. — L’anosmie centrale relève de modifications dans les voies centrales de l’olfactif, du bulbe olfactif aux centres cérébraux.

Ces modifications sont organiques ou dynamiques.

Au premier rang des anosmies organiques, se trouvent les faits d’anomalies congénitales ; nous avons déjà cité ces cas d’absence ou de développement rudimentaire de l’olfactif (cas de Claude Bernard, de Le Bec, de LÉpiNE'et Testut).

Les altérations organiques acquises sont constituées : par une fracture du crâne intéressant la lame criblée, par une compression ou une destruction des voies olfactives, par des exostoses,

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des anévrysmes, des méningites exsudatives, des tumeurs cérébrales, des abcès, par hydropisie ventriculaire, hémorragie, embolie, par des foyers de sclérose. L’anosmie peut se voir dans la syringomyélie. Elle peut être due au tabes (Althaus), à la paralysie générale (Mendel, Ziehm). On l’observe enfin chez le vieillard (Prévost) ; cette anosmie sénile, due à l’atrophie ou à la sclérose des bulbes olfactifs est ordinairement précédée de parosmie (Zwaardemaker) ; elle est progressive.

Généralement du côté de la lésion, l’anosmie pourrait aussi, d’après quelques auteurs, être croisée.

La classe des anosmies centrales dynamiques n’est pas la moins importante : elle relève de l’hystérie et, à un degré moindre, * de la neurasthénie. L’anosmie hystérique peut coïncider avec l’anesthésie sensitive des fosses nasales et l’anesthésie cutanée.

Il est d’usage de signaler à ce propos l’hémianesthésie sensitivosensorielle, mais on a beaucoup exagéré la fréquence de cette dernière ; quand elle est absolue et totale, c’est fréquemment, peut-être toujours, le résultat d’une suggestion médicale inconsciente, réalisée au cours de l’examen. L’anosmie hystérique n’est pas seulement unilatérale, elle est aussi parfois bilatérale. Elle peut n’exister que pour certaines odeurs, pour les odeurs fétides et fécales par exemple (Zwaardemaker, Kôrner).

Le diagnostic se fera surtout, après élimination de l’anosmie respiratoire ou essentielle, d’après les symptômes nerveux concomitants.

Le pronostic varie essentiellement avec la cause : grave dans le cas de lésion organique, il est beaucoup plus bénin dans les altérations dynamiques.

Dans les anosmies organiques, le traitement sera celui de la cause; il n’y aura évidemment pas grand succès à attendre.

Les anosmies dynamiques au contraire sont éminemment curables. La manière, dont on saura pratiquer la suggestion, sera pour beaucoup dans la rapidité du résultat. On s’adressera avec avantage dans ce but à l’électricité. Celle-ci sera faradique ou galvanique. L’application sera extra-nasale, un pôle étant placé à la nuque, l’autre à la racine du nez; ou intra-nasale avec un pôle à la racine du nez et l’autre à l’intérieur des fosses

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nasales. Il ne faudra pas craindre de pousser le courant jusqu’à la douleur. L’odorat pourra réapparaître dès la première séance. Le massage vibratoire a donné également de bons résultats (Garel).

A ce traitement local on associera le traitement général.

B) — Hyperosmie

A côté de l’histoire de ces troubles sensoriels par défaut, se trouve celle des troubles par excès .

L’hyperosmie en est le premier degré. Elle consiste en une sensibilité particulière rendant perceptibles des odeurs d’ordinaire inaperçues, ou pénibles par leur intensité des odeurs acceptées sans désagrément par un odorat normal. Chacun a pu se rendre compte de cet état au moment d'une migraine : la sensibilité olfactive est alors exquise et le parfum des fleurs, l’odeur de la fumée de cigare, etc., deviennent rapidement désagréables.

Habituellement passagère, l’hyperosmie peut persister sous diverses influences et atteindre un degré véritablement pathologique. Elle est parfois accompagnée de céphalée, de vomissements, de palpitations ; on l’a vue assez intense pour déterminer une syncope ; elle peut causer des crises d’asthme.

Les faits, qui la provoquent, sont de trois ordres et l’on distingue :

1° Une hyperosmie respiratoire, déterminée par un élargissement des voies nasales, par suite duquel l’air aspiré arrive à la région olfactive en quantité plus considérable (Zwaardemaker) . La cocaïne jouera quelquefois ce rôle en dilatant les fosses nasales.

2° Une hxjperosmie essentielle, résultant d’une inflammation locale ou surtout d’une action toxique, de la strychnine en particulier.

3° Une hyperosmie centrale, due parfois à une idiosyncrasie pour certaines odeurs mais se rencontrant surtout dans l’hystérie, la neurasthénie. Elle a été signalée au cours de la grossesse et doit, semble-t-il, être rattachée alors à l’état nerveux

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spécial accompagnant, surtout chez des prédisposées, cette période physiologique.

L’hyperosmie est susceptible de provoquer divers réflexes. On a cité des cas d’épilepsie déterminés par une excitation nasale sensorielle : ils restent douteux. Les faits d’aura nasale sensorielle sont rares; c’est alors par la perception d’une odeur désagréable que la crise débute.

En général le pronostic sera favorable.

Le traitement sera celui de la cause. On diminuera l’excitabilité de l'a muqueuse olfactive en pulvérisant à son niveau des solutions faibles de cocaïne à 1 p. 100, de bromure de potassium à 1 p. 100, ou encore des solutions astringentes. Lermoykz a eu de bons résultats avec le tannin à 1 ou 2 p. 100.

§ 3. — Parosmie

La parosmie est la perversion de l’odorat. Passagère, ne se produisant qu’aux moments où s’exerce l’olfaction, elle constitue la parosmie proprement dite. Permanente, indépendante de l’ action d’un corps odorant, c’est la cacosmie. Elle est relativement fréquente.

1° Parosmie proprement dite. — Dans la parosmie proprement dite les odeurs ne sont pas perçues sous leur état réel ; le malade sent à leur place une odeur différente, le plus souvent fétide ou fécale.

Cette particularité peut être congénitale et limitée à quelques odeurs. Mackenzie rapporte l’histoire d’un médecin sentant à la violette l’odeur du phosphore. Un autre sujet trouvait une odeur d’ail à un œillet. Il s’agit dans ces cas d’un véritable daltonisme olfactif. D’autres fois l’hallucination de l’odorat est sous la dépendance d’un état nerveux, hystérie, neurasthénie ou psychasthénie.

2° Cacosmie. — La cacosmie est une véritable affliction pour les malheureux qui en sont victimes. Elle est fréquemment précédée d’une période d’anosmie. Sans cesse en proie à cette odeur

PRÉCIS

l’oreille.

MALADIES DU NEZ

qui le poursuit, le malade est à chaque inspiration secoué par une nouvelle sensation olfactive putride. Devant un flacon d’essence de rose, comme à l’air libre et loin de tout parfum, il se croit dans une atmosphère de cuir brûlé ou de matières fécales ; il ne respire que putridité. Se mouche-t-il, éternue-t-il, toujours la même odeur est là, obsédante. En même temps le goût se pervertit et parfois les aliments prennent une saveur nauséabonde. Dans les cas graves, l’appétit se perd, le malade maigrit (10 kilogrammes en deux mois dans un fait que nous avons observé récemment), ses forces le quittent. Enfin désespéré d’un sort qui lui paraît sans issue, le malheureux s’abîme en une lamentable hypochondrie.

La cacosmie est objective ou subjective.

Dans la cacosmie objective, le sujet ne cède pas à une illusion ; il porte en lui sa putridité. Celle-ci est due à une suppuration nasale, à de l’ozène (au début), à la présence de séquestres dans la fosse nasale, à l’existence d’une sinusite maxillaire. On peut la voir apparaître après une intervention nasale, qui n’aura pas été suivie de soins antiseptiques suffisants ou encore après une carie dentaire, une amygdalite chronique, une affection dunasopharynx ou des voies aériennes inférieures, des voies digestives. Il suffit parfois de lésions presque insignifiantes : dans le cas auquel nous faisions allusion plus haut, et qui se termina du reste par la guérison, l’examen le plus scrupuleux ne révélait qu’un peu de pharyngite chronique.

L’action de ces diverses causes est d’ailleurs favorisée par les prédispositions nerveuses du malade.

La cacosmie peut aussi être purement nerveuse et se rencontrer dans toute lésion des voies olfactives : au début du tabes (Althaus) , à la suite de l’irritation de l’olfactif consécutive à une iritis et à une choroïdite (Robertson). Les intoxications peuvent la déterminer : Hilbert l’a signalée après l’absorption d antipyrine; Srebry l’a vue suivre la cocaïnisation des fosses nasales. Les maladies infectieuses comme la grippe pourront aussi, exceptionnellement, agir sur le nerf.

cacosmie subjective est une hallucination des centres olfactifs ; c’est dire qu’on la rencontrera dans l’hystérie et la neuras-

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

thénie. Elle a été signalée dans la grossesse. Parfois elle préludera sous forme d’aura à une crise d’épilepsie ou, au contraire, apparaîtra après celle-ci et persistera quelque temps.

Le diagnostic consistera à éliminer les diverses causes de cacosmie objective par l’examen du nez et des voies respiratoires. L’étude des phénomènes coexistants permettra ensuite de classer exactement ce symptôme.

Le pronostic est éminemment variable suivant l’étiologie.

Le traitement sera causal. Il assurera la disparition de la cacosmie objective périphérique. Les ressources thérapeutiques seront moins fidèles contre la cacosmie objective centrale. Quant à la cacosmie subjective, on essaiera contre elle l’électricité, le massage vibratoire et le traitement général.

Dans tous les cas, on donnera de la strychnine et l’on tentera, par des irrigations ou des pulvérisations nasales de solutions odorantes, de tirer l’appareil olfactif de son état de perversion.

§ 4. — Suppuration nasale

Ordinairement muqueuse, la sécrétion nasale peut devenir purulente. Etant donnée l’innombrable armée de germes pathogènes, qui sans cesse pénètrent dans les fosses nasales, on est même surpris que la suppuration, c’est-à-dire la victoire des envahisseurs, ne soit pas plus fréquente. Mais repoussés mécaniquement par les vibrisses, le moucher, l’éternuement, arrêtés dans leur pullulation par le mucus nasal, en partie absorbés par les phagocytes, ils ont besoin de diverses circonstances adjuvantes pour attaquer la muqueuse.

Les germes pathogènes (le streptocoque, les staphylocoques pyogènes blanc et doré, le diplocoque de Lœwenberg, le bacille de Koch, le bacillus pyogenes fœtidus, etc.) rencontrent ees conditions favorables : 1° en eux-mêmes, quand ils sont en masses suffisamment nombreuses ou en état de virulence particulièrement exaltée ; 2° dans les fosses nasales quand celles-ci voient leur défense physiologique plier sous l’action d’une cause quelconque, mécanique ou pathologique, hypertrophie des cornets, corps étrangers, néoplasme, etc...; 3° dans

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un état infectieux général (érysipèle, diphtérie etc.), qui agit soit directement, soit indirectement en affaiblissant la résistance de l’organisme.

Cantonnée parfois à l’un des territoires des cavités nasales, limitée à un sinus, aux fosses nasales proprement dites, la lutte des germes contre la muqueuse peut aussi s’effectuer sur toute l’étendue du domaine nasal. Aussi ne peut-on réunir dans une même description une rhinite aiguë et un empyème du sinus maxillaire; mais toutes ces affections possèdent un symptôme commun : la suppuration.

Celle-ci est primitive ou secondaire.

1° Suppuration primitive. — La suppuration primitive correspond à une inflammation plus ou moins diffuse de la muqueuse du nez et des sinus : c’est celle du dernier stade de la rhinite aiguë, de l’ozène. On peut la rencontrer dans les maladies infectieuses, grippe, érysipèle, scarlatine, diphtérie. Dans ce dernier cas toutefois, il s’agit le plus souvent d’une suppuration secondaire à la présence de fausses membranes. On a rapporté des exemples de suppuration nasale primitive due au gonocoque (Fraenkel, Moritz Schmidt, etc.).

La suppuration nasale primitive, lorsqu’elle reste localisée aux fosses nasales proprement dites, a un caractère aigu ; il faut naturellement excepter l’ozène de cette loi générale. Quand elle devient chronique, c’est ordinairement dans une lésion d’un ou de plusieurs sinus qu’il faut chercher la cause de l’infection du nez. Dans les sinusites en effet, la tendance à la chronicité est beaucoup plus grande par suite de la stagnation du pus et de la possibilité d’une lésion profonde de la muqueuse et des parois de la cavité. La suppuration deviendra alors secondaire.

2° Suppuration secondaire. — La suppuration secondaire succède à une maladie profonde de la muqueuse, des cartilages ou des os du nez. On la verra apparaître : à la suite de l’inflammation créée par un corps étranger, par un tamponnement nasal, après un traumatisme ; au cours des maladies infectieuses atteignant profondément la muqueuse, dans la variole, la morve, la

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diphtérie; après une cautérisation dont on négligera l’antisepsie ; dans les états pathologiques du nez entraînant une inflammation chronique, dégénérescence polypoïde, néoplasmes, etc. ; dans les grandes infections chroniques, syphilis, tuberculose, lèpre. La plupart des sinusites chroniques rentrent dans cette catégorie.

Les caractères extérieurs de la suppuration fournissent déjà des indications importantes sur son origine. Le pus sera plus fluide dans les suppurations aiguës, plus grumeleux dans les cas chroniques. On rencontrera tous les intermédiaires, depuis l’écoulement muco-purulent jusqu’au magma caséeux épais. L’odeur de la suppuration peut suffire à faire diagnostiquer une rhinite ozénateuse; elle sera fétide dans les vieux empyèmes, insupportable dans certaines syphilis tertiaires. La quantité de l’écoulement, sa persistance avec ou sans intermittence, sa durée ou non pendant la nuit, la rapidité de sa reproduction fourniront autant d’éléments importants de diagnostic. Mais cette simple inspection sera d’ordinaire insuffi- santé à. nous renseigner sur la provenance exacte du pus, sur la part prise par les sinus dans sa production.

Le premier soin sera de regarder s’il n’y a pas, comme cela a lieu fréquemment, une périostite dentaire susceptible d’infecter le sinus maxillaire sus-jacent. Cette élimination faite, le diagnostic précis sera fourni par la rhinoscopie.

Après avoir constaté si la suppuration est uni ou bilatérale, on nettoiera le nez au porte-coton ou au moyen d’un lavage. On emploiera, s’il y a lieu, la cocaïne à 1/20 ou à 1/10 et l’adrénaline. La cause de l’écoulement apparaîtra quelquefois sous forme d’ozène, de corps étranger, d’abcès de la cloison, de séquestre, de tumeur, etc. L’existence d’une maladie infectieuse ou générale invitera à en rechercher les manifestations nasales.

Dans certains cas, le diagnostic est beaucoup plus difficile. On n’aperçoit dès l’abord aucune cause de suppuration. Voici alors la conduite à tenir, d’après Hajek. On attendra que le pus se reproduise. Fait-il son apparition dans le méat moyen ou au niveau de la fente olfactive, il peut s’agir d’une maladie circons-

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crite de la muqueuse du méat moyen ou d’une sinusite. Si la reproduction du pus s’est effectuée rapidement, en cinq minutes parfois, c’est qu’il vient non de la muqueuse mais d’un réservoir d’où il passe dans le nez. S'il ne réapparaît qu’après des heures, il peut être produit par la muqueuse, mais il peut également provenir d’un sinus.

Le pus vient d’un sinus. Duquel vient-il? Hajek distingue deux séries de faits :

1° L’apparition du pus s’effectue au méat moyen (ce point n’est pas toujours constant). Il peut s’agir du sinus maxillaire, du sinus frontal, ou des cellules ethmoïdales antérieures.

2° Elle se fait à la fente olfactive : il s’agit du sinus sphénoïdale ou des cellules ethmoïdales postérieures.

Avons-nous affaire à ùn cas de la première série, on explorera d’abord le sinus maxillaire qui est le plus accessible. On s’assurera, par l’éclairage, le lavage ou mieux par la ponction par le méat inférieur, de la présence ou de l’absence de pus dans ce sinus.

Il n’y en a pas : une première question est tranchée. C’est dans le sinus frontal, ouïes cellules ethmoïdales antérieures, ou dans les deux qu’il faut alors chercher.

Il y en a. On videra le sinus après l’avoir lavé. Si alors le pus réapparaît assez rapidement au méat moyen, c’est que le sinus maxillaire n’est pas seul à suppurer.

Pour le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures, le diagnostic n’est pas aussi aisé et les signes concomitants sont ici d’un grand secours. Il faut plusieurs examens et l’on doit souvent se donner du jour parla résection plus ou moins étendue du cornet moyen avant de pouvoir formuler une opinion ferme, parfois démentie d’ailleurs par la constatation de fait au cours de l’opération. La coexistence de lésions du sinus frontal et des cellules ethmoïdales antérieures est fréquente.

Pour les suppurations de la deuxième série, la résection du cornet moyen est le préliminaire obligatoire du diagnostic. Celuici est aidé par la rhinoscopie postérieure et les signes coexistants.

Nous retrouverons ces questions de diagnostic différentiel au chapitre des sinusites.

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Le schéma des deux séries de Hajek est ordinairement exact. 11 ne faut pas cependant s’y fier absolument. On sait en effet que le sinus maxillaire peut venir s’ouvrir anormalement dans le méat supérieur ; le pus qui en sortirait dans ce cas semblerait appartenir à un sinus de la deuxième série. C’est là du reste un fait exceptionnel.

Le pronostic et le traitement de la suppuration nasale varient évidemment avec la cause qui l’a produite.

§ 5. — Épistaxis

L’épistaxis est l’hémorragie des fosses nasales. C’est dire qu’il ne faut pas considérer comme épistaxis tout écoulement sanguin faisant irruption par les narines. Le sang peut, en effet, traverser seulement les fosses nasales ; pour qu’il y ait vraiment épistaxis, il faut que l’écoulement y prenne naissance. Cette définition élimine donc les hémorragies provenant du nasopharynx, du poumon, de l’œsophage et de l’estomac, de l’oreille par la trompe, du larynx et du pharynx.

1° Étiologie. — Une muqueuse largement étalée, des vaisseaux nombreux et situés à fleur de muqueuse, des causes fréquentes d’irritation et de traumatisme, les fosses nasales ont tout ce qu’il faut pour rendre facile une hémorragie.

Les épistaxis sont extrêmement communes, beaucoup plus que ne le disent les statistiques, car celles-ci n’enregistrent que les faits nécessitant l’intervention du médecin, c’est-à-dire les cas graves.

Les épistaxis se voient plus souvent chez l’homme que chez la femme : sur 25.000 malades de la polyclinique rhino-laryngologique de Berlin, on relève 367 épistaxis, dont 247 chez l’homme et 120 chez la femme (Rosenberg). Elles se rencontrent à tout âge, mais elles sont plus fréquentes à la puberté : sur les 367 cas, 101 fois il s’agissait de sujets ayant de quinze à vingt ans. Rares jusqu’à cinq ans, elles le sont aussi après quarante. Unilatérales dans les 4/5 des faits, elles siégeaient un peu plus volontiers à gauche qu’à droite.

L’hérédité pourrait, d’après Michel, Babington, Rosenberg, jouer un certainrôle dans la production des épistaxis en favorisant l’existence de quelques causes générales.

Plusieurs auteurs ont signalé la fréquence des épistaxis chez les habitants du Nord de l’Amérique, chez les Esquimaux, les Groënlandais; ils les rapportaient à la température, à l’absence de nourriture animale, au scorbut, au grattage, etc. Fridtjof Nansen, cependant, n’a rien remarqué de spécial à ce sujet dans ses explorations.

Les causes de l’épistaxis sont locales ou générales.

A. Causes lo.cales. — On peut se trouver en présence :

a) D’un traumatisme. — Le plus simple de tous est le grattage avec l’ongle, comme on l’observe souvent chez les enfants. La blessure de la muqueuse peut également être produite par un corps étranger déterminant une ulcération.

A côté de ces épistaxis traumatiques doivent se ranger celles consécutives à une intervention chirurgicale sur les fosses nasales. Un simple cathétérisme, une exploration au stylet, l’application d’un spéculum, faits d’une main un peu lourde ou sur une muqueuse particulièrement fragile, pourront être suivis d’un écoulement sanguin plus ou moins abondant. L’épistaxis se rencontre enfin dans les traumatismes du nez et les fractures de la base du crâne.

P) D’une lésion nasale. — On verra survenir l’épistaxis au cours d’une rhinite atrophique, d’une rhinite hyperplasique, d’une ulcération diphtérique, tuberculeuse ou syphilitique, d’un ulcère perforant de la cloison, d’une tumeur maligne des fosses nasales dont elle sera parfois le symptôme prédominant, etc.

B. Causes générales. — L’épistaxis est due :

a) A un trouble vasculaire. — La résistance habituelle des vaisseaux peut être diminuée par une lésion de leurs parois : artériosclérose agissant sur l’élasticité et la perméabilité ; tuberculose rendant les parois vasculaires plus fragiles.

P) A un trouble circulatoire. — L’hémorragie dépendra d’une infection générale ou d’une altération spéciale du liquide sdn-

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guin au cours des maladies infectieuses, fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine, grippe, érysipèle, paludisme, variole, pneumonie, angine lacunaire (Rosenberg), lèpre (Bergengrün) , etc.; on l’observera dans les affections hémorragipares, hémophilie, scorbut, purpura, dans l’anémie, la leucémie. Garel et Armand ont vu chez des diabétiques des hémorragies nasales plus ou moins abondantes coïncider avec des variations parallèles de la quantité du sucre; ellès se produisent de préférence le matin.

L’épistaxis résultera encore d’une perturbation mécanique dans la circulation, excès de la pression artérielle ou stase veineuse. Active dans le premier cas, elle est passive dans le second.

La congestion céphalique d’origine active sera provoquée par toute une série de causes. Des excès de fatigue, une course trop rapide, des excès de table, l’exposition prolongée de la tête au soleil, la migraine, le rhume des foins, le coryza aigu, etc., détermineront des épistaxis actives. Il en sera de même de l’hypertrophie du cœur, du mal de Bright à la période d’hypertrophie ventriculaire. Dans les épistaxis signalées au cours d’ascensions de montagnes, d’ascensions en ballon, la diminution de la teneur du sang en oxygène ajoute son action à celle de l’abaissement de la pression atmosphérique.

Les épistaxis vicariantes sont aussi des hémorragies actives. Elles peuvent être supplémentaires ou complémentaires d’une hémorragie physiologique, comme la menstruation, ou habituelle, comme le flux hémorrhoïdaire. L’épistaxis apparaîtra parfois au moment de la suppression définitive de. ces hémorragies, à la ménopause, après une cure d’hémorrhoïdes.

Le nez est d’ailleurs, d’après Puech, l’organe qui est le moins fréquemment le siège d’hémorragies vicariantes. Leur production est le plus ordinairement une manifestation hystérique.

C’est également un élément nerveux ou une cause locale, que l’on retrouvera comme agents adjuvants des épistaxis d’origine génitale, signalées après le coït ou la masturbation (F. Hilda- NUS, JoAL, EnDRISS, MACKENZIE).

Les épistaxis d’origine passive sont dues à la stase veineuse céphalique : la constriction du cou, la compression des veines par des ganglions, par une tumeur, la position déclive de la

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tête, l’éternuement, la toux convulsive pourront les déterminer. Mais c’est aux affections du foie, du cœur et de la rate que l’on aura affaire le plus souvent. Les épistaxis sont communes dans les cirrhoses du foie ; elles ne sont pas rares dans la néphrite interstitielle.

y) A la dégénérescence des parois vasculaires : l’épistaxis peut s’observer dans l’intoxication chronique par le phosphore, la belladone (Krauss), le chloral (Mauriac), l’iode (Priquet), la quinine et dans les intoxications aiguës par le phosphore, l’iodoforme, le bromure d’éthyle, etc.

2° Anatomie pathologique. — Quelle que soit sa cause, l’épistaxis est toujours due à une rupture vasculaire, qu’il s’agisse d’une artère, d’une veine ou d’un capillaire. Le siège de la lésion variera suivant les cas dans les hémorragies de cause locale (tumeürs, traumatismes, lésions organiques des fosses nasales) ; il est inutile d’insister sur ce point.

Il en va tout autrement pour les hémorragies dites spontanées. Le siège de l’épistaxis spontanée est le même, que la cause en soit générale ou locale; il se trouve toujours à la partie antéro-inférieure de la cloison. Ce fait a été nettement établi par les recherches de Voltolont, de Kiesselbach, ^Hartmann, de Hajek, etc. Sur 81 cas d’hémorragie nasale, Chiari a constaté que 70 provenaient de la cloison cartilagineuse ; dans 17 il y avait sur la partie antérieure de la cloison des vaisseaux ectasiés ou de petits nodules bleuâtres semblables à des varices ; 4 fois ces petits nodules étaient gros comme des têtes d’épingle ; chez les autres malades on ne trouvait que des excorations au point indiqué.

Le siège de l’épistaxis correspond au territoire irrigué par l’extrémité de l’artère ascendante delà cloison, branche interne de la sphéno-palatine, que l’on peut nommer, avec Lermoyez, artère de l’épistaxis.

Si les rhinologistes sont d’accord sur le point qui saigne ils le sont moins sur les causes de cette localisation. On a invoqué la minceur de la muqueuse, la forte adhérence de la pituitaire empêchant les vaisseaux de se rétracter, la richesse de la cloison

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cartilagineuse en vaisseaux (Voltoloni, Hajek), la béance des vaisseaux par suite de leur arrivée directe des os (Hartmann). Mais la muqueuse de la cloison n’est ni plus mince, ni plus tendue que celle de la paroi externe; elle n’est pas plus riche en

Coupe saggitale de la fosse nasale gauche montrant le schéma des foyers normaux de l’épistaxis (Moure et Brindel)

NPS, NPM, NPI, branches supérieure, moyenne et inférieure de l’artère sphéno" palatine interne, — E, artère ethmoïdale. — P, artère palatine supérieure. — SGL’ artère de la sous-cloison. — V, limite du vestibule et de la fosse nasale. — TV, tache vasculaire. — I, II, III, IV, foyers marginaux de la tache vasculaire. Les astérisques représentent les foyers secondaires chez les artério-scléreux.

vaisseaux que celle des cornets. Les conditions d’écoulement sanguin n’y sont pas plus défavorables que sur ces derniers, et la disposition signalée par Hartmann n’a pas été constatée par Zuckerkandl. Peut-être faut-il tout simplement voir le motif

de la localisation de l’épistaxis dans ce fait que la partie antérieure de la cloison est bien plus exposée que les parties profondes au traumatisme, au grattage avec les doigts en particulier. L’inflammation consécutive de la muqueuse favorise la rupture du vaisseau sous-jacent.

3° Symptômes. — L’épistaxis est parfois précédée de prodromes : congestion céphalique, pesanteur de tête, bourdonnements d’oreilles, vertiges, rougeur de la face, etc.

Lubet-Barbon et Sarremone distinguent très justement deux aspects cliniques de l’épistaxis, l’un que l’on pourrait appeler l’épistaxis tragique, l’autre l’épistaxis banale.

Dans le premier cas, un individu a été pris sans cause apparente d’une épistaxis. Après s’être efforcé de l’arrêter en se tamponnant extérieurement le nez avec son mouchoir, il ne tarde pas à remarquer que tous ses efforts sont vains. Croit-il être maître de son hémorragie en se comprimant le nez avec les doigts, .elle réapparaît dès qu’il cesse la compression. Il a maintenant son mouchoir plein de sang ; ses mains, son visage, ses vêtements en sont souillés ; il en sème partout autour de lui, et le sang coule toujours par les deux narines, par la bouche même, s’il penche un peu la tête en arrière et si des caillots obstruent les fosses nasales. Une accalmie vient-elle à se produire, l’espoir est bientôt emporté et le malade affolé, livide, les extrémités froides, n’ose plus faire un mouvement ; il croit voir tomber, avec chaque goutte de son sang, un nouveau grain du sablier marquant le temps qui lui reste à vivre. La quantité de sang perdue peut atteindre des proportions considérables, plusieurs litres parfois (Peter, Martineau). Si l’on fait moucher énergiquement le sujet, on arrive généralement à reconnaître de quel côté se fait l’hémorragie en appuyant avec le doigt l’aile du nez contre la cloison. Pour voir le point qui saigne, il faut débarrasser les fosses nasales des caillots qu’elles renferment par un nettoyage au porte-coton.

Dans le deuxième cas, il s’agit d’un malade présentant assez fréquemment des épistaxis unilatérales; celles-ci apparaissent sans grand motif, à la suite du moucher, d’un léger effort; elles

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s’arrêtent d’ailleurs d’elles-mémes, mais deviennent à la longue une cause d’affaiblissement et d’inquiétude. Ces épistaxis laissent après elles quelques croûtes à l’entrée de la fosse nasale et du vestibule; le malade les enlève instinctivement, et de ce grattage résulte une nouvelle hémorragie.

A la rhinoscopie, on aperçoit sur la cloison le ou les points qui saignent ; ils forment une tache grise en saillie sur la muqueuse. Ce petit caillot est faiblement adhérent et le simple contact du stylet ou même l’introduction du spéculum le désagrègent aisément. On doit toujours manier celui-ci avec la plus grande douceur et ne pas le pousser trop profond, car on pourrait ainsi cacher le point hémorragique.

Dans ces deux cas nous avons supposé une épistaxis proprement dite, par lésion vasculaire au lieu d’élection. On peut avoir affaire aussi à toute autre espèce d’épistaxis.

Les épistaxis traumatiques ne sont d’ordinaire pas très abondantes ; elles sont uni ou bilatérales. On constate dans les accidents légers une simple éraillure de la pituitaire.

Les épistaxis dues à des tumeurs malignes sont souvent considérables. L’examen rhinoscopique en révèle la cause.

L’épistaxis peut durer plusieurs heures, déterminer une anémie grave, provoquer une syncope ou même exceptionnellement amener la mort. Habituellement elle s’arrête spontanément par contraction vasculaire ou formation d’un caillot ; sa répétition devient parfois l’origine d’une anémie sérieuse.

Le sang peut enfin s’écouler dans les voies aériennes et y produire des accidents graves; il peut aussi être dégluté puis rejeté sous forme d’hématémèse.

4° Pronostic. — Comme le fait remarquer Watsqn, l’épistaxis est tantôt un remède, tantôt un avertissement, tantôt une maladie. Ce que nous avons dit en étudiant sa pathogénie nous dispense d’insister sur les deux premières alternatives, dans lesquelles le pronostic varie avec la cause de l’hémorragie. Maladie, l’épistaxis est bénigne dans la majorité des cas ; l’anémie occasionnée par son abondance ou sa répétition est cependant un facteur de gravité à envisager.

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5° Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois phases : a) S’assurer que l’on est en présence d’une hémorragie nasale et non d’une hémorragie empruntant la voie nasale. Pour celles des voies pulmonaires ou digestives, il suffit d’un peu d’attention. Dans les hémorragies du naso-pharynx, le diagnostic est plus délicat. Les variations de l’apparition du sang à l’orifice narinal suivant que la tête est penchée en avant ou en arrière, l’examen du pharynx, la rhinoscopie antérieure et postérieure après nettoyage préalable des fosses nasales avec un tampon d’ouate montreront l’intégrité du territoire nasal. Les hémorragies de l’oreille par la trompe sont une rareté et s’accompagnent de phénomènes auriculaires.

P) Reconnaître si l’épistaxis est uni ou bilatérale. La compression successive de chaque aile du nez contre la cloison et l’influence de cette manœuvre sur l’écoulement sanguin fournissent un premier renseignement. La rhinoscopie, après nettoyage avec un tampon de coton, précise cette indication.

y) Reconnaître la cause de l’épistaxis. — La notion des commémoratifs, l’étude des symptômes concomitants, la rhinoscopie permettront de discerner s’il s’agit d’une épistaxis traumatique, symptomatique, ou si l’hémorragie est due à des lésions pasales.

6° Traitement. — Le traitement de l’épistaxis est palliatif et curatif :

A. Traitement palliatif. — Le premier soin sera d’arrêter momentanément l’hémorragie. Pour cela, après les précautions banales (immobilité, endroit frais, etc.) :

1° On comprimera avec le doigt ou avec une pince rappelant la pince à lessive ordinaire, l’aile ou les ailes du nez contre la cloison. Cette compression aura l’avantage d’agir sur le lieu d’élection de l’épistaxis.

2° On introduira dans le nez un tampon de coton imbibé d’un liquide hémostatique, d’eau oxygénée en particulier; on fera un lavage des fosses nasales aussi chaud que le malade pourra le supporter. Le penghawar, préconisé par Lubet-Barbon, trouve

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surtout son application dans les hémorragies consécutives aux interventions intra-nasales ; dans les épistaxis spontanées, il donne de moins bons résultats.

Le perchlorure de fer doit être rejeté; il est très irritant et peut produire des eschares.

L’action de l’antipyrine est faible. Il en est de même du coton à la ferripyrine ; de plus le sang ou les sécrétions, qui ont été à son contact, déterminent sur les linges des taches indélébiles.

L’adrénaline, si merveilleuse comme préventif de l’hémorragie dans les opérations, est sans grande efficacité sur les épistaxis réalisées.

B. Traitement curatif. — Le traitement curatif est basé sur le fait d’un lieu d’élection de l’épistaxis. On s’efforcera de transformer en tissu cicatriciel la région hémorragique (Lermoyez) .

a. Cautérisation. — La cautérisation est le procédé de choix. La galvano-cautérisation peut être employée, mais, à la chute de l’eschare, l’épistaxis a plus de chance de se reproduire qu’avec les caustiques chimiques.

Parmi ceux-ci, le nitrate d’argent fondu doit être préféré (Lermoyez). Il fuse moins que l’acide chromique auquel cependant Lubet-Barbon et Sarremone réservent la première place. Nous avons vu la technique de ces cautérisations . .

Si le malade ne saigne plus au moment où on l’examine, on porte tout à loisir la perle de nitrate sur le point hémorragique que l’on reconnaît facilement ; s’il est recouvert d’une croûte, on détache celle-ci au préalable. Le contact du nitrate .arrête la petite hémorragie que l’on a pu déterminer ainsi. La région avoisinante est également cautérisée, mais plus légèrement.

Quand le sujet est en pleine épistaxis, on nettoie la fosse nasale avec un gros tampon imbibé de cocaïne, qui balaiera la cloison ; quelquefois la rétraction consécutive des vaisseaux entraîne la diminution momentanée de l’écoulement et l’on voit nettement le point qui saigne. Dans tous les cas, il

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s’écoule une seconde avant que le sang n’ait recouvert tout le champ opératoire et l’on peut distinguer le point à cautériser. La cautérisation sera faite alors comme précédemment, mais évidemment un peu plus à tâtons. On y reviendra à plusieurs reprises si l’épistaxis ne s’arrête pas du premier coup.

L’eschare se détache au bout de six à dix jours. Pendant tout ce temps, pour éviter une récidive, le malade restera au repos si son hémorragie a été abondante et difficile à arrêter. Il évitera les causes de congestion, les efforts, la mobilisation de son nez ; il aura soin de ne pas se moucher fort et de ne pas céder aux tentations de grattage lui venant des sensations de tension, de démangeaison, produites au niveau de la cautérisation. Pour diminuer ces dernières et ramollir les croûtes formées par le sang, on fera renifler de la vaseline boriquée. Quand l’eschare commence à se détacher, .on pourra cautériser à nouveau ses bords ou, comme le recommandent Lubet-Barbon et Sarremone, y appliquer une pincée de penghawar.

Enfin on remontera les forces du patient si l’épistaxis a été assez abondante pour l’affaiblir. Dans les hémorragies symptomatiques on instituera le traitement approprié.

b. Tamponnement. — La cautérisation, renouvelée s’il est utile, suffit pour arrêter une épistaxis ordinaire. Dans certains cas, dans les hémorragies secondaires à une intervention nasale par exemple, dans les blessures d’une grosse branche de la sphéno- palatine, quand le médecin appelé n’a pas les instruments nécessaires pour faire la cautérisation, on est obligé d’avoir recours au tamponnement. On ne se résoudra à cette extrémité qu’ après avoir constaté l’insuffisance des autres moyens dont on peut disposer, eau oxygénée, penghawar, etc. En effet tout tamponnement devient rapidement une cause d’infection pour le nez et aussi pour l’oreille.

Quand on y est réduit, c’est toujours le tamponnement antérieur que 1 on pratiquera. Ce procédé brutal, qui s’appelle le tamponnement postérieur, devrait être définitivement abandonné. Cependant les livres classiques le conseillent encore et j ournellement nous le voyons pratiqué dans les hôpitaux malgré

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les accidents qu’il ne manque jamais défaire naître (Lermoyez). La sonde de Belloc doit passer au cadre d’antiquité.

Le tamponnement antérieur, toujours suffisant, ne peut être exécuté que par un médecin familier avec la rhinoscopie antérieure (Lermoyez). Il se pratique soit avec une série de tampons de coton réunis en queue de cerf volant, soit plus habituellement avec des bandes de gaze antiseptique ou aseptiques fines, que l'on tasse en couches superposées, en commençant par le plancher. Ce tamponnement ne sera pas laissé en place plus de vingt-quatre heures. Avant de l’enlever, on versera sur lui de l’eau oxygénée ; il s’en imprégnera et se décollera plus aisément; on aura ainsi chance d’éviter que son ablation ne soit suivie, comme c’est assez souvent le cas, d’une nouvelle hémorragie.

§ 6. — Hydrorrhée

L’hydrorrhée, écrivait Bosworth en 1889, est une « curieuse maladie des fosses nasales ayant pour principal symptôme un abondant écoulement, parle nez, de liquide aqueux; » et, selon qu’il coexistait ou non, des phénomènes inflammatoires réactionnels, il distinguait deux formes d’hydrorrhée, l’une irritative, l’autre passive. C’était la première fois que l’on isolait cette entité.

Depuis lors, on a vu qu’il n’y avait pas une, mais des hydrorrhées ou, pour être plus exact, que l’hydrorrhée n’était pas une maladie, mais un symptôme pouvant se rencontrer dans diverses affections (Lichtwitz, Délié, S.-C. Thomson, Lermoyez, Marland, etc.) .

Molinié en a fait, dans un rapport présenté en 1901 à la Société française d’otologie, une fort remarquable étude ; nous ne pouvons mieux faire que de le suivre dans sa description.

L’hydrorrhée, voilà le symptôme. Mais cet écoulement aqueux, d’où vient-il1? Il est sécrété tantôt par la pituitaire, tantôt en dehors d’elle. On est donc conduit à distinguer deux classes d’hydrorrhée :

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1° Les rhino-hydrorrhées entopiques ; 2° Les rhino-hydrorrhées ectopiques.

A) — Rhino-hydrorrhée entopique

La rhino-hydrorrhée entopique est déterminée par différentes causes. Elle comprend : 1° les rhinites hydrorrhéiques ; 2° les rhinites spasmodiques ; 3° les rhinites réflexes .

1° Rhinite hydrorrhéique. — Molinié range dans cette classe les rhino-hydrorrhées caractérisées par un écoulement de liquide d’une limpidité et d’une abondance extraordinaires, persistant très longtemps sans affecter la forme de crises.

a. Symptômes. — L’écoulement est plus ou moins considérable ; il peut atteindre un litre par jour (Poulsen). Une malade de Lannois avait renoncé à étancher le liquide qui tombait en gouttes ininterrompues de son nez et se contentait de garnir sa poitrine de plusieurs serviettes pliées. Une autre faisait tous les matins, pendant deux ou trois heures, sur le carreau . de sa chambre, de petits ruisseaux comme avec un « parapluie mouillé» (Marland).

Uni ou bilatéral, l’écoulement prédomine d’un côté. Son apparition est parfois marquée par de la lourdeur de tête, de la tension à l’intérieur du nez ; les éternuements sont habituellement rares. Le liquide est clair comme de l'eau; il tache à peine le linge. L’hydrorrhée peut durer des heures, ou même des journées. Elle cesse généralement pendant la nuit. Tantôt elle persiste indéfiniment, et tantôt elle ne paraît qu’à heures ou époques fixes. En somme, dépourvue de phénomènes réactionnels, la rhino-hydrorrhée se réduit ordinairement au seul symptôme hydrorrhée, réalisant ainsi le type le plus pur de cette série pathologique.

A la rhinoscopie la muqueuse apparaît pâle, comme lavée; pour peu que l’affection ait déjà quelque durée, elle s’hypertrophie et subit la dégénérescence polypoïde. De consistance molle, elle se contracte mal sous l’action de la cocaïne. Sa sensibilité est diminuée.

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b. Anatomie pathologique. — Anatomiquement on constate : la disparition des glandes (Brindel), la dilatation veineuse, la multiplication des vaisseaux sanguins, l’existence de canalicules perforants ; ceux-ci, traversant la basale, communiquent par leur extrémité profonde avec le réseau lymphatique profond et viennent s’ouvrir à la face interne du revêtement épithélial (Chatellier).

c. Etiologie. — Le développement de cette sorte de rhinite semble être de cause générale ; à part l’action du froid, on ne trouve en effet aucun élément étiologique local. L’influence du terrain est manifeste : arthritiques et nerveux seront les plus frappés. Les émotions se retrouvent parfois à l’origine d’une hydrorrhée . Les débilités constitutionnels (lymphatiques, anémiques) ou accidentels (paludiques, hépatiques) formeront aussi les cadres de l’hydrorrhée.

d. Pathogénie. — Par quel mécanisme ces diverses actions arrivent-elles à attaquer la pituitaire ? Plusieurs hypothèses, controuvées d’ailleurs pour la plupart, oiït été émises à ce sujet.

Bosworth s’était cru en présence d’une exosmose séreuse de la muqueuse, provoquée par une paralysie ou une parésie du trijumeau ; mais la section expérimentale de ce nerf np produit pas l’hydrorrhée.

Pour Mackenzie et Sajous, il s’agirait d’une inhibition du ganglion sympathique cervical supérieur, qui exercerait normalement une action vaso-constrictive sur. les fibres Sécrétoires; mais la sympathectomie n’occasionne ni troubles sécrétoires, ni troubles osmotiques.

Fink et Lermoyez font de l’hydrorrhée une hypersécrétion glandulaire réalisée par une hyperexcitabilité des fibres vasodilatatrices du maxillaire supérieur ; mais cette opinion ne peut s’accorder avec la constatation anatomo-pathologique de la disparition des glandes de la muqueuse dans l’hydrorrhée.

Pour Chatellier, il s’agit d’une issue de lymphe par les canalicules perforants dont nous avons parlé plus haut; mais la composition du liquide hydrorrhéique diffère sensiblement de celle de la lymphe.

Ce liquide parait constitué par du sérum sanguin; on trouve de la dilatation veineuse et de la multiplication des vaisseaux sanguins. Supposons un excès de pression par vaso-dilatation exagérée dans les vaisseaux de la pituitaire, le sérum filtrera comme à travers les vaisseaux du glomérule rénal. L’hydrorrhée serait due alors à un phénomène d'hypertension active.

Elle pourrait encore être produite par une hypertension passive résultant d’une paralysie des vaso-constricteurs sous la dépendance de troubles du ganglion de Meckel ou de lésions des filets vaso-constricteurs du sphéno-palatin et du palatin postérieur.

Enfin, comme le dit Molinié, il est parfaitement possible que l’hydrorrhée soit une simple conséquence de la dégénérescence de la muqueuse. A l’appui de cette idée, nous ferons remarquer qu’en effet il existe assez souvent de l’hypersécrétion dans les cas de rhinite hypertrophique avec dégénérescence polypoïde du cornet moyen ; l'hydrorrhée serait une exagération de cette hypersécrétion.

e. Traitement. — Le traitement général devra s’adresser à l’état constitutionnel ou morbidè rencontré; il sera accompagné d’un traitement local modificateur ou destructeur de la muqueuse dégénérée.

2° Rhinite spasmodique. — A l’encontre des rhinites hydrorrhéiques, les rhinites spasmodiques ont une allure clinique caractérisée; l’hydrorrhée est un de leurs symptômes. Elles rentrent dans le même groupe pathologique que l’asthme des foins; nous les retrouverons en étudiant cette affection.

3° Rhinite réflexe. — L’hydrorrhée peut être causée par une irritation réflexe de la muqueuse. Celle-ci sera d’origine : 1° intra-nasale comme dans les cas de poussières, de corps étrangers, de simples attouchements parfois; 2° extra-nasale, dans 1 exposition au froid par exemple. L’hydrorrhée peut alors être abondante et persister longtemps, surtout si le ralentissement de la circulation favorise la production de cette

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osmose. Nous reviendrons sur cette question au chapitre des névroses réflexes.

B) — Rhino-hydrorrhée ectopique

Quand il ne provient pas de la muqueuse, l’écoulement aqueux vient de l’une des cavités voisines des fosses nasales, du crâne ou des sinus. On peut donc distinguer deux sortes de rhino-hydrorrhées ectopiques: 1° les cranio-hydrorrhées ; 2° les sinusohydrorrhées.

1° Cranio-hydrorrhées. — Les cranio-hydrorrhées furent les premières à attirer l’attention par un cas rapporté par Tillaux. Depuislors, un certain nombre d’observations ont été publiées; leur chiffre ne dépasse d’ailleurs pas celui d’une trentaine. Parmi les auteurs qui ont le plus particulièrement étudié la question, nous citerons Leber, Wollenberg et S. Clair-Thomson.

a. Étiologie. — La eranio-hydroi’rhée est d’ordinaire consécutive à un traumatisme ; celui-ci sera tantôt externe, tantôt interne. Externe, il portera sur la tête, plus spécialement sur la région frontale et produira une fracture de la base du crâne au niveau de l’ethmoïde. Interne, il réalise la voie d’eau sur la paroi supérieure des fosses nasales qui est, on le sait, d’une grande minceur. La fracture pourra être consécutive à un examen maladroit, à un arrachement brutal de polypes, comme c’était probablement le cas pour le malade de Tillaux, opéré antérieurement deux fois de polypes du nez.

L’écoulement est plus rarement spontané .

Sans prédisposition pour l’un ou l’autre sexe, la craniohydrorrhée a été rencontrée surtout de quinze à trente ans. On ne sait rien de particulier sur les antécédents héréditaires des malades. Trois d’entre eux présentaient de l’hydrocéphalie congénitale.

b. Anatomie pathologique . — Les autopsies pourraient éclairer cette question ; elles ne sont malheureusement pas nombreuses. Molinié en a réuni huit seulement. La communication cranio-nasale se faisait par un petit orifice situé en arrière del’apo-

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physe crista galli dans le cas de Mermod, par l’ethmoïde carié dans celui de Güniz; dans les autres, la solution de continuité n’a pas pu être constatée. Le liquide vient d’ordinaire des espaces sous-dure-mériens. Il sortait, dans un cas de Wollenberg,. des ventricules latéraux, un prolongement des cornes frontales venant s’ouvrir dans les cellules ethmoïdales.

Les autres hypothèses, émises au sujet de la voie de communication, n’ont pas été vérifiées : on n’a rencontré ni l’ouverture traumatique supposée par Tillaux, ni l’ouverture physiologique par déhiscence des parois latérales du corps du sphénoïde, ni l’ouverture congénitale à travers laquelle' la dure-mère formerait une méningocèle dont la rupture produirait l’hydrorrhée (S. Clair-Thomson). Aucun orifice n’étant d’habitude constaté, le liquide céphalo-rachidien doit, semble-t-il, pénétrer dans le nez par l’une des trois voies suivantes : 1° gaines périneurales ; 2° trous de la lame criblée; 3° voies lymphatiques d’Axel Key et Retzius (Molinié) . •

Cette issue du liquide céphalo rachidien est déterminée par un excès dépréssion consécutif: à une diminution de la capacité crânienne, à une augmentation du volume de la masse cérébrale, à une augmentation du liquide lui-même. De fait, les autopsies ont montré : l’épaississement des os du crâne (Baxter), une tumeur des tubercules quadrijumeaux (Nothnagel), une tumeur de la glande pituitaire (Gutsche), une tumeur du lobe occipital (Wollenberg), une tumeur du cervelet (Mac Caskey). Dans plusieurs cas il y avait de l’hydrocéphalie, celle-ci pouvant d’ailleurs être la conséquence de la lésion encéphalique. L’hydrorrhée constitue alors un phénomène de détente : les communications cranio-nasales servent de soupape de sûreté.

c. Symptômes. — L’excès de tension se traduit le plus souvent par des symptômes précurseurs de l’écoulement hydrorrhéique.

On trouve dans le passé des malades des maux de tête datant de plusieurs mois et même davantage, très pénibles, généralisés ou localisés. La céphalée est intermittente : elle est rapidement soulagée dès l’apparition de l’écoulement et reprend ensuite son acuité avec la reproduction du liquide. Ce symptôme

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constitue dans un tiers des cas le seul signe fonctionnel de la maladie; il est accompagné ou parfois précédé de divers troubles qui constituent de véritables complications et dominent la scène hydrorrhéique.

Parmi ces derniers se trouvent des manifestations nerveuses portant :

1° Sur la motricité : paraplégie (Priestley Smith), parésie ou paralysie du trijumeau, du facial (Wollenberg), de l’hypoglosse, des nerfs moteurs de l’œil (myosis, défaut de réaction pupillaire, dilatation pupillaire) ;

2° Sur la sensibilité a) générale : anesthésie et paresthésie du trijumeau, névralgies faciales et frontales; b) spéciale: diminution de l’acuité visuelle et cécité par névrite optique, anosmie par atrophie des nerfs olfactifs (Leber, Nothnagel), bruits subjectifs et hallucinations de l’ouïe, surdité (Mac Caskey, Freudenthal). La production de l’écoulement ferait disparaître ces derniers phénomènes. Les troubles gustatifs sont rares.

L’intelligence est intacte ; il peut exister cependant des symptômes de dépression, ou au contraire d’excitation. Baxter et Nettheship ont signalé des crises épileptiformes. Enfin l’hystérie, les convulsions, les vomissements, le vertige ont, été également observés. Tous ces symptômes nerveux peuvent d’ailleurs dépendre de la lésion encéphalique primitive, dontl’hydrocéphalie est elle aussi la résultante.

L’écoulement nasal constituant l’hydrorrhée se fait tantôt goutte à goutte et tantôt en véritable jet: on dirait un robinet ouvert, dit Freudenthal. Cet écoulement est continuel ou intermittent. La quantité de liquide varie habituellement entre 200 et 500 grammes par vingt-quatre heures; elle atteignait 1500grammes dans le cas de Baxter et 2 litres dans celui de Nothnagel. Tillaux avait déjà noté l’influence de l’attitude de la tête sur la quantité, de l’écoulement. La position verticale peut l’arrêter; il en est de même du décubitus dorsal (Freudenthal), ce qui explique sa diminution ou sa disparition pendant le sommeil. La fatigue, les émotions l’augmenteraient.

Ordinairement unilatéral et situé à gauche dans 70 p. 100 des cas, l’écoulement peut apparaître successivement d’un côté

MALADIES DU NEZ

et de l’autre. Le liquide céphalo-rachidien se reproduit du reste d’une façon continue.

Le liquide de l’hydrorrhée eàt clair comme de l’eau de roche; il ne tache ni n’empèse le linge ; il est inodore et de saveur légèrement salée. Méhu, analysant le liquide recueilli par Tillaux, constata qu’il s’agissait de liquide céphalo-rachidien pur. La réaction en est légèrement alcaline ; la densité est de 1 005 à 1 010. Il contient des. matières minérales, chlorures de sodium et de potassium, phosphates et sulfates, parfois un peu d’albumine. Il réduit la liqueur deFehling, réaction attribuée par Halliburton à la pyrocatéchine, mais que Cl. Bernard indiquait déjà comme due au glycose, fait confirmé par les recherches de Gr tmbert, Navroski, Sabrazès, Lannois et Boulud, Sicard, etc.

L’hydrorrhée est accompagnée d’une sensation de chatouillement ou de froid dans les fosses nasales ; il n’existe ni douleur, ni réaction locale inflammatoire. A la rhinoscopie, la muqueuse apparaît un peu délavée, mais normale. L’examen des sinus est négatif.

d. Terminaison . — La durée de la cranio-hydrorrhée variait dans les cas observés de deux mois à neuf ans. Des intermittences, longues de plusieurs mois et même de plusieurs années, peuvent se rencontrer. Aussi ce qu’on prend pour une guérison n’est-il souvent qu’un arrêt de la maladie dans son évolution. Celle-ci est régulière et continue ; elle aboutit probablement toujours à la mort, par suite des lésions cérébrales causales, ou par infection aiguë cérébrale propagée de l’extérieur par les voies d’issue de l’hydrorrhée.

* e. Pronostic. — Le pronostic est grave, tant en raison des lésions que l’hydrorrhée laisse soupçonner que de l’infection à laquelle elle expose. La guérison est exceptionnelle.

f. Traitement. — Toute thérapeutique qui tenterait d’empêcher mécaniquement l’écoulement, serait nuisible.

On se contentera de s’adresser à la cause quand on la connaîtra ; on préviendra l’infection intra-cranienne en maintenant les fosses nasales continuellement aseptiques.

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2° Sinuso-hydrorrhée. — L’hydrorrhée provient dans certaines circonstances d’une lésion des cavités accessoires des fosses nasales. Unilatéral, plus rarement bilatéral, l’écoulement est moins abondant, moins limpide que dans la craniohydrorrhée. Le liquide, plus ou moins épais et filant, a une densité variant de 1 005 à 1 015 ; il contient des matières minérales, quelquefois de la cholestérine.

Les symptômes subjectifs varient avec le sinus atteint ; ils se rapprochent des phénomènes que l’on observe dans les inflammations chroniques de ces cavités. L’hydrorrhée du sinus maxillaire peut se manifester sans autre accident ; d’autres fois le malade souffrira de céphalées violentes. Dans un cas où le sinus sphénoïdal était en cause, Berg a constaté, avec la céphalée, de l’exophtalmie et de l’atrophie papillaire.

L’hydrorrhée est ici consécutive à l’existence de polypes, de dégénérescence kystique de la muqueuse, d’hydropisie dans les sinus (Anderson, Meyer, Délié) .

Le diagnostic entre la sinuso- et la cranio-hydrorrhée sera aidé par la différence de caractères du liquide ; il sera fait par la ponction des sinus. On devra toujours avoir recours à celle-ci avant de formuler un diagnostic aussi grave que celui de cranio-hydrorrhée.

Le pronostic en effet sera tout différent dans l’un et l’autre cas : des soins appropriés amèneront la guérison de la sinusohydrorrhée.

Le traitement consistera dans la cure radicale de cette sinusite aqueuse.

PRÉCIS