SYPHILIS TERTIAIRE ET SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE
1° Atteint habituellement la muqueuse sans toucher le revêtement cutané.
2° Peut occuper toutes les parties des fosses nasales.
3° Peut débuter en un point quelconque.
4° Est généralement indolente, mais pas toujours (forme nasocérébrale) .
5» Marche insidieuse, mais plus rapide que le lupus ; fait en un mois ce que celui-ci ne fait qu’en plusieurs années (Fournier).
6» Essentiellement migratrice.
tuberculose primitive (lupus) {suite).
7» N'attaque jamais le squelette.
8° Détermine souvent des ulcérations de la cloison cartilagineuse à bords sans relief, décollés, irréguliers, à fond non excavé, quelquefois exhaussé et bourgeonnant, de coloration blafarde.
9° Provoque fréquemment une perforation limitée à la cloison cartilagineuse obstruée par des masses végétantes : c’est une fenêtre fermée qu’on ne découvre qu’au stylet.
10» N’altère que médiocrement la physionomie extérieure du nez lorsqu’il n’y a pas de lésions cutanées concomitantes, il® Mutile extérieurement le nez symétriquement en coup de hache (Fournier).
12° Guéri, le nez lupique, tronqué de haut en bas et d’avant en arrière, largement ouvert en avant (nez tête de mort), représente un moignon à parois blanchâtres, amincies, racornies, rigides, coriaces (nez en carton) ; ce qui reste du nez semble avoir été usé à la pierre ponce.
SYPHILIS TERTIAIRE ET SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE [suite).
7° Attaque volontiers les os :
séquestres, perforations du septum osseux, de la voûte palatine, etc.
8° Détermine souvent des ulcérations de la cloison cartilagineuse à bords taillés à pic non décollés, circulaires ou polycycliques, durs ; à, fond déprimé, anfractueux , recouvert d’un dépôt gris jaunâtre. Ulcérations comme découpées à l’emportepièce.
9» Provoque fréquemment une perforation de la cloison cartilagineuse non obstruée : c’est une fenêtre ouverte qui empiète souvent sur la cloison osseuse.
10° Modifie profondément l’aspect du nez : nez en lorgnette, en pied de marmite, etc.
11» Mutile extérieurement le nez d’une façon asymétrique latéralement.
12» Guéri, le nez syphilitique est balafré avec dès cicatrices irrégulières.
Les antécédents héréditaires ou personnels des malades, la recherche des stigmates d’anciennes lésions sur les diverses parties de l’organisme fourniront de précieux renseignements. On ne doit pas compter sur l’examen microscopique pour porter un
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jugement catégorique. Le traitement spécifique sera dans bien des cas la véritable pierre de touche .
Les tumeurs malignes sontparfois d'un diagnostic délicat, surtout lorsqu’elles siègent en un point anormal, sur la face interne de l’aile du nez par exemple (Moure). L’élargissement de la portion osseuse du nez qu’elles peuvent déterminer ne s’accompagne pas de rougeur comme l’épaississement provoqué par la syphilis. Les phénomènes douloureux sont plus accusés et plus persistants que dans les ulcérations syphilitiques. L’examen microscopique et le traitement d’épreuve restent les moyens les plus propres à déterminer la conviction.
Les ulcérations de la lèpre sont accompagnées de manifestations de la maladie sur d’autres parties du corps.
Les ulcérations de la morve sont différenciées par les phénomènes généraux coexistants (frissons, fièvre, douleurs articu- . laires), par l’extension des lésions aux fosses nasales et à la gorge et par l’examen bactériologique.
Le rhinosclérome, exceptionnel dans nos contrées, est facile à reconnaître quand on a eu l’occasion de voir une seule fois ses lésions si particulières.
L’actinomycose n’atteint d’ordinaire le nez qu’après avoir envahi primitivement le maxillaire supérieur. L’examen microscopique du liquide sortant des foyers ulcérés décéléra les grains jaunes soufre caractéristiques.
La rhinite atrophique dégage une odeur moins pénétrante, plus douceâtre que celle de l’ozène syphilitique ; elle ne produit aucun délabrement osseux ; d’ailleurs ses signes physiques sont nets. Quant à la transformation possible de la syphilis nasale en ozène, nous avons dit ce qu’il en fallait penser.
Les sinusites entraînent de la fétidité, mais bien d’autres symptômes seront lâ pour empêcher leur confusion avec la syphilis.
Les phlegmons (le phlegmon du cornet inférieur par exemple) susceptibles de provoquer des nécroses osseuses seront reconnus d’après leur histoire clinique, leur aspect et la rapidité de leur évolution.
Les rhinolithes simulent un séquestre syphilitique lorsque,
recouvertes de sels calcaires, elles sont enclavées et entourées de bourgeons charnus; mais leur mobilité sous le stylet est plus grande. En outre, comme le fait remarquer Bernoud, elles s’observent de préférence chez des enfants. L’erreur, possible malgré tout, ne sera parfois réparée qu’ après l’extraction du corps du délit.
§ 2. — Syphilis héréditaire
On distingue, suivant l’époque de la vie à laquelle elle apparaît, deux formes d’hérédo-syphilis nasale: 1° la syphilis héréditaire précoce ; 2° la syphilis héréditaire tardive.
1° Syphilis héréditaire précoce. — Rares à la naissance, les manifestations de la syphilis héréditaire précoce se montrent surtout dans le cours des trois premiers mois, exceptionnellement après le sixième. Trousseau les a observées cependant au dixième mois.
L’hérédo-syphilis précoce peut produire au niveau du nez externe de véritables plaques muqueuses occupant le sillon sousnasal, le sillon naso-labial et s’étendant vers les lèvres et vers l’angle interne de l’œil.
Les lésions intra-nasales sont bien autrement intéressantes. Le coryza syphilitique est un des symptômes les plus constants de la syphilis héréditaire. 11 peut même l’ester isolé (West). Il évolue comme un coryza simple mais sans tendance à la guérison. L’enchifrènement détermine un sifflement perceptible à distance et du tirage nasal (Dieulafoy) ; il rend les tétées difficiles et entraîne ainsi l’amaigrissement de l’enfant. Les sécrétions nasales, d’abord séreuses, deviennent muco-purulentes, puis sanio-purulentes, fétides; elles forment des croûtes jaune verdâtre. Leur écoulement occasionne .des érosions du côté du vestibule et de la lèvre supérieure. On observe fréquemment au bout d’un certain temps une rétraction spéciale des orifices antérieurs des narines, dont la peau lisse et tendue est comme attirée vers l’intérieur (Sevestre).
La muqueuse nasale est tuméfiée, parfois ulcérée. Tissier
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regarde comme exceptionnelles les lésions osseuses et cartilagineuses. L’affaiblissement de la racine du nez, commun dans la syphilis héréditaire tardive, est rare ici : Parrot n’en a observé qu’un cas sur 200 syphilitiques.
Ces signes sont accompagnés d’autres manifestations ordinaires à la syphilis ; mais de toutes le coryza est le plus tenace; il évolue sans fièvre.
La gêne apportée à la nutrition de l’enfant par le coryza augmente la gravité de la syphilis héréditaire précoce surtout si l’on n’intervient pas suffisamment tôt.
Le diagnostic est difficile en l’absence de symptômes caractéristiques, car il ne faut guère compter sur les renseignements fournis par les parents. La persistance d’un coryza, le caractère séro-sanguinolent des sécrétions nasales devront faire toujours soupçonner la syphilis. La rhinite purulente et la rhinite pseudo-membraneuse sont plus précoces et s’accompagnent généralement de fièvre.
2° Syphilis héréditaire tardive. — On sait aujourd’hui quelle part revient à l’héré do-syphilis dans les troubles que l’on attribuait autrefois à la scrofule ou à la syphilis acquise.
La syphilis héréditaire tardive peut se révéler pendant toute l’adolescence et même à l’âge adulte. Fournier donne comme limite extrême observée par lui l’âge de vingt-huit ans.
Les localisations nasales sont fréquentes : sur 212 cas d’hérédo-syphilis tardive, Fournier les a rencontrées 26 fois.
Les lésions cutanées au niveau des narines ou muqueuses dans les fosses nasales offrent les caractères de la période tertiaire de la syphilis acquise.
L’enquête faite auprès de la famille et la constatation d’autres manifestations syphilitiques seront d’une grande utilité pour le diagnostic.
§ 3. — Traitement de la syphilis nasale
On prescrira le plus tôt possible le traitement général classique. Nous nous occuperons seulement ici du traitement local et de la prothèse nasale.
1° Traitement local. — Le traitement local sera de peu d’importance en dehors des complications.
L’accident primitif estjusticiable d’une poudre ou d’une pommade antiseptique au calomel .
Une pommade borico-mentholée suffira à la période secondaire.
Dans la syphilis tertiaire, des irrigations nasales antiseptiques peu irritantes suivies d’insufflations de poudre antiseptique ou d’applications de vaseline borico-mentholée au niveau des narines, l’attouchement des ulcérations à la glycérine iodée à 1 p. 100 (Lermoyez) constitueront la thérapeutique locale lorsqu’il n’y a pas de séquestre.
Dans le cas de séquestre, on multipliera les lavages ; puis la conduite opératoire variera ainsi : 1° Si le séquestre est complètement détaché, on l’extraira comme iya simple corps étranger. 2° S’il est complètement adhérent, on s’abstiendra de toute tentative d’extraction (Lermoyez), car on risquerait de déterminer des accidents méningitiques mortels ou de préparer pour l’avenir des déformations nasales : on doit laisser à la nature le soin de tracer elle-même le sillon d’élimination. 3° Si le séquestre se trouve en partie détaché, on essaiera de l’extraire avec une pince à mors plats, en agissant toujours avec douceur.
L’exploration au stylet sera toujours faite avec la plus extrême prudence en raison du voisinage de la cavité crânienne et de l’orbite.
Quant aux complications (atrophie secondaire, synéchies, perforations palatines, etc.) elles seront traitées selon les procédés habituels.
Dans la syphilis héréditaire on fera des lavages antiseptiques du nez et des injections d’huile mentholée avec la seringue de Marfan. En cas de gêne respiratoire intense, on introduira dans les fosses nasales de petits tubes de caoutchouc mou.
2° Prothèse nasale. — Quand, pour corriger les déformations externes consécutives à la syphilis, on n’avait que la rhinoplastie sanglante à son service, il était permis ou plutôt commandé
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d’hésiter à essayer quelque chose. Il n’en est plus de même depuis la méthode des injections prothétiques.
Gersuny en fut le promoteur. Le 8 mars 1900, il corrigeait, avec un résultat satisfaisant, au moyen d’injections de vaseline, l’ensellure nasale d’une jeune fille de seize ans. Mais les inconvénients de ce procédé ne tardèrent pas à apparaître : la vaseline se résorbe, lentement peut-être, mais sûrement.
Eckstein supprima cette résorption en substituant à la vaseline une paraffine à point de fusion plus élevé. Broeckaert fut le premier à appliquer à la prothèse nasale la méthode d’EcKSTEiN ; il fut suivi dans cette voie par Choussaud (clinique de Moure), de Cazeneuve (clinique de Lermoyez) et de nombreux rhinologistes. Broeckaert utilise une paraffine fusible vers 56°; de Cazeneuve en emploie une fondant entre 45° et 50°. Elle doit naturellement être stérilisée.
Il existe plusieurs modèles de seringues ; celle de Broeckaert, courte et large, d’une contenance de 3 centimètres cubes se manie facilement d’une seule main. Le piston est en amiante et permet la stérilisation de l’instrument qu’on place, avant de s’en servir, dans l’eau bouillante. L’aiguille en argent, à diamètre très large, est terminée par une pointe en platine iridié ; on aura à sa disposition des aiguilles de longueur, de calibre et de courbure variables.
L’anesthésie locale est plutôt nuisible qu’utile. Après les précautions antiseptiques habituelles, on soulève de la main gauche un pli de la peau du nez à l’endroit le plus propice; on s’assure par l’écoulement de quelques gouttes de paraffine que le contenu de la seringue est resté à l’état liquide ; on procède alors à l’injection en mettant le pouce ou l’index de la main droite (suivant qu’on injecte de bas en haut ou de haut en bas) dans l’anneau qui surmonte la tige du piston ; un aide maintient la racine du nez entre le pouce et l’index pour empêcher le décollement vers le haut. Quand la quantité de paraffine introduite sous la peau est suffisante, on retire la canule et l’on procède au modelage.
Le point de l’injection varie d’après l’aplatissement, l’ensellure du nez à corriger ; on la fait parfois non à la racine mai6 à la pointe.
Les malades souffrent ordinairement pendant quarante-huit heures après l’opération; ils ont souvent de l’œdème des paupières, qui disparait raplidement.
Les injections de paraffine ne sont pas sans dangers: Hurd et Hollen ont rapporté un fait de cécité par embolie de l’artère centrale de la rétine; Pfannenstiel et Halbàn ont observé de l’embolie pulmonaire ; Stein a vu, chez des animaux en expérience, de la nécrose de la peau sous-jacente. Des brûlures et des eschares sont possibles. La paraffine peut émigrer au delà de la région où elle doit jouer son rôle de remplissage.
Nous ne parlerons pas des accidents infectieux naturellement consécutifs à une asepsie insuffisante .
Pour opérer dans de bonnes conditions, il faut que la peau ait conservé une certaine mobilité et qu’il n’y ait pas de cicatrices adhérentes ; dans ce dernier cas on devrait procéder au préalable au débridement.
En résumé, malgré la mauvaise impression de Nélaton et Ombrédanne et de quelques auteurs, la méthode des injections prothétiques de paraffine paraît devoir tenir ce qu’elle a promis. Si l’on en croit Broeckaert, dont l’affirmation doit ici faire foi, qu’il s’agisse de nez camus, ou simplement disgracieux, d’effondrement total ou partiel, on obtiendra une bonne restauration dont le résultat peut être garanti comme définitif.
ARTICLE III
Les manifestations de la tuberculose et de la syphilis occupent, nous venons de le voir, une place importante dans la pathologie nasale; il n’en est plus de même des autres affections chroniques spécifiques : le rhinosclérome, la lèpre et l'actinomycose du nez sont, au moins dans nos pays, des raretés.
§ 1. — Rhinosclérome
Le rhinosclérome a été décrit pour la première fois en 1870 par Hebra ; mais cette dénomination n’indique qu’une localisa-
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tion de la maladie et les plaques d’induration qui la caractérisent envahissent à la fois le nez, le pharynx, le larynx et même la trachée. Le début nasal est le plus fréquent, mais les autres régions des voies respiratoires supérieures peuvent également être frappées tout d’abord. Aussi est-il plus exact de considérer le rhinosclérome comme la forme nasale du sclérome. Kaposi, Mikulicz, Frisch, Pellizzari, Cornil et Alvarez, Castex, von Schroetter doivent être cités parmi les auteurs qui se sont plus spécialement occupés de cette question.
1° Étiologie. — La Galicie est la patrie de prédilection du rhinosclérome. On le rencontre encore dans la Bukovine, dans les provinces du sud-ouest de la Russie, la Podolie, la Wolhynie, la Bessarabie. La Pologne russe, la Hongrie, la Silésie, la Bohême, même la basse Autriche et le sud de l’Italie fournissent leur part de seléromateux. La maladie y est endémique. Dans le reste de l’Europe les exemples en sont extrêmement rares et s’observent habituellement chez des hôtes de passage venant d’un pays à sclérome : c’était le cas des malades de Besnier et de Verneuil ; Castex cependant a eu la bonne fortune d’en voir un chez une femme des environs de Paris.
Cette affection se retrouve à l’état endémique dans l’Amérique centrale, où Alvarez l’a étudiée à San Salvador. Elle a été constatée chez les nègres du Brésil. L’Amérique du Nord, l’Egypte, les Indes, le Japon, l’Australie, etc., ont eu, comme presque tous les pays de l’Europe, leurs rhinoscléromes.
La race et lé sexe ne semblent pas avoir d’importance. Wolkowitsch donne une proportion de 8 hommes pour 6 femmes : ce n’est pas là' une différence bien sensible.
Rare chez les enfants, surtout au-dessous de dix ans, le rhinosclérome n’a pas été observé dans la vieillesse. 11 apparaît dî ordinaire à l’âge moyen, entre dix-neuf et trente ans.
jf s’agit particulièrement de gens misérables à hygiène défectueuse, mal nourris, entassés dans des logements trop petits, sans ..air ni propreté.
La maladie ne semble pas en relation avec les affections générales ; dans quelques cas cependant elle survenait après
l'une (le celles-ci ou à la suite d’un traumatisme, d:un processus physiologique retentissant sur l’état général du sujet (règles, grossesse pénible). La contagion directe n’a jamais été démontrée, mais la faible intelligence des malades, l’insidiosité du début rendent l’étude difficile â ce point de vue (Pieniazek). Le rhinosclérome a été plusieurs fois rencontré chez les membres d’une même famille : Robertson et Pieniazek ont vu deux sœurs et deux frères en être atteints.
Le rhinosclérome paraît être une maladie parasitaire : on retrouve en effet constamment, dans les infiltrations scléromateuses un bacille que Frisch a été le premier à isoler; il existe dans les grandes cellules, dans la substance intercelluiaire, dans les vaisseaux superficiels du derme, dans les sécrétions nasales. Nous verrons ce qu’il faut penser de sa spécificité.
2Ü Anatomie pathologique. — Le rhinosclérome débute habituellement au niveau des choanes sous forme de tuméfactions granuleuses ou plus rarement dé tumeurs situées à la surface de la muqueuse, parfois encore à l’état d’infiltration diffuse de la sous-muqueuse. Ces tuméfactions sont constituées par la réunion de nodules dont les dimensions varient de celles d’un grain de millet à celles d’un pois. Le tissu de nouvelle formation est très vascularisé : sur les nodules et dans leur intervalle circule un riche réseau sanguin qui s’oblitère dans la suite et se perd dans une gangue de tissu conjonctif, tandis que les nodules eux-mêmes^se ratatinent (Pieniazek).
L’infiltration, partie de la cloison et surtout des choanes (Chiari), se propage aiix muqueuses du nez, du pharynx, du larynx, à la peau des narines et de la lèvre supérieure (ces dernières localisations étant moins ordinaires). Le squelette cartilagineux et osseux est pris à sçn tour.
Les masses scléromateuses ont une consistance ligneuse ; elles sont dures mais se laissent bien entamer par le couteau. A la coupe, elles sont gris jaunâtre, d’aspect lardacé. Les nodules cutanés sont plus petits et moins durs que l’infiltration souscutanée.
A l’examen liistologiiue (pour lequel Cornii. et Alvarez
DE L'OBEILLE.
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recommandent la coloration au violet de méthyle B, puis un séjour dans l’eau iodée), on remarque d’abondantes cellules épi- . théliales tassées au point d’entremêler leurs cils vibratiles. L’épiderme présente de l’éléidine dans ses conditions naturelles (Cornu l). 11 n'y a pas d’éléments embryonnaires dans le corps muqueux de Malpighi.
Les lésions les plus caractéristiques se trouvent dans le derme, point de départ de l’affection : les papilles sont hypertrophiées, très vasculaires, remplies de cellules migratrices ; les glandes sudoripares, sébacées, nmeipares sont étouffées par la sclérose et disparaissent après avoir eu longtemps leurs produits de sécrétion emprisonnés dans leur cavité; le poil des glandes pilosébacées empêche de les prendre après leur déformation pour des globes épidermiques ou de l’épithélioma (Castex).
Les parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques sont infiltrées et entourées d’une couronne de petites cellules rondes. D’après Pei.lizzari, la tunique adventice est la première atteinte, puis c’est le tour de la tunique moyenne et enfin de la tunique interne.
Les nerfs, comme les cartilages, les muscles et les os, subissent , mais tardivement, la même altération.
Enfin, parmi les faisceaux conjonctifs épaissis et les petites cellules rondes situées entre les vaisseaux, les nerfs et les divers organes, existent de grandes cellules sphéroïdales de 20 ja environ, à un ou plusieurs noyaux (Cornil). Considérées encore par certains auteurs (Castex) comme caractéristiques du selérome, ces cellules ont été retrouvées par Stepanow dans des polypes du nez, des papillomes et des végétations adénoïdes (Moritz Schmidt) . C’est dans leur protoplasma et autour d’elles que l’on constate surtout le bacille spécial décrit par Frisch ; on le décèle aussi dans les vaisseaux lymphatiques superficiels du derme, dans le sang et la substance intercellulaire (Pat.tauf), dans les sécrétions nasales (Lemke) .
Les cellules sphéroïdales, sous l’action du bacille, se. transforment assez pour que l’on ait pu croire à l’existence de deux groupes distincts : 1° les cellules œdématiées ou vacuo-. Usées, wetery-cells de Finck Noyés ; 2° les cellules colloïdes,
colloi'd-cells. Celles-ci ne sont autres que les premières, modifiées parla nutrition des bacilles (Cornil, Pawlowski) ou simplement dégénérées sans influence bacillaire (Polyak).
Le bacille de Frisch est un bâtonnet court, de 2 p. de long sur 12 p de large en moyenne, terminé par une extrémité arrondie et parfois étranglé en son milieu ; il est enveloppé d’une capsule anhiste ovoïde, visible à un fort grossissement (Corail ët Alvarez) . Une cellule en renferme environ une vingtaine ; dans les vaisseaux lymphatiques ils sont accolés à la tunique interne desquamée ; dans certaines cellules colloïdes ils entourent le dépôt central formé par la substance dégénérée (Castex).
Ensemencé sur gélatine par piqûres superficielles, ce bacille cultive en traînée ; par ponction profonde il cultive en clou (Castex). Paltauf et Eiselsrerg, Stepanow ont obtenu des cultures pures en ensemençant la chambre antérieure de l’œil du cobaye et en prenant des fragments d’une masse jaunâtre produite derrière la cornée deux mois après l’inoculation.
Le bacille de Frisch présente une grande analogie avec celui de Friedlaender et celui qu’un grand nombre de rhinologistes considèrent comme caractéristique de l’ozène. Pour Netter les deux premiers seraient identiques; celui de Frisch cependant se distingue par sa moindre virulence, l’odeur différente de ses cultures, sa propriété de coaguler le lait (Paltauf), sa plus faible tendance à se présenter en séries ét en filaments (Pellizzari).
Quelques auteurs, Cornil entre autres, se refusent à considérer le microbe de Frisch comme spécifique et le tiennent pour une bactérie banale produisant le rhinosclérome dans certaines conditions de climat et de lieu. D’autres microbes, le streptocoque pyogène par exemple (Jacquet), se rencontrent d ailleurs avec lui dans le tissu scléromateux. Alvarez enfin n’a-t-il pas trouvé sur une légumineuse, l’indigofera tinctoria, un parasite analogue à celui décrit par Frisch; il a même pu obtenir la fermentation transformant l’indigofera en indigo (réalisée d'ordinaire par le parasite qui se trouve sur la plante) en faisant agir des cultures de rhinosclérome sur une décoction stérilisée d’indigofera.
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3° Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.
1° Symptômes fonctionnels. — Le rhinosclérome débute habituellement par du catarrhe nasal chronique; bientôt les sécrétions nasales deviennent purulentes, plus ou moins fétides et se mêlent de croûtes. La fétidité n’est jamais si prononcée ni si pénétrante que dans l’ozène. Cette période prodromique passe souvent inaperçue des malades : pour la plupart de condition misérable, ils ne sont amenés chez le médecin que lorsque les productions seléromateuses déterminent de l’obstruction nasale.
Celle-ci augmente progressivement et entraîne les troubles accoutumés du côté de la respiration, de la voix, etc. ; l’anosmie est tardive.
Le sclérome évolue sans grande douleur, causant seulement une sensation de tension. La mastication cependant peut être douloureuse par suite de l’envahissement des gencives par l’affection.
2° Symptômes physiques. — Les symptômes physiques sont plus caractéristiques et empêchent toute confusion. Au début toutefois les fosses nasales ont un aspect rappelant assez celui de l’ozène : les cornets sont petits, la muqueuse pâle et atrophiée ; les choanes apparaissent larges. Pieniazek a observé des cas où l’erreur ne fut évitée que par l’apparition de la tumeur ; mais d’ordinaire l’atrophie n’atteint pas le degré qu’elle a dans l’ozène.
L’infiltration scléromateuse commence généralement au niveau des choanes ou dansle naso-phârynx sur les plis salpingo- . palatins, plus rarement sur le larynx, le pharynx ou même la trachée. Du nez le sclérome gagne les muqueuses voisines et la peau: les lèvres (la lèvre supérieure surtout), les gencives, la voûte palatine ossèuse, le naso-pharynx, la face supérieure du voile, le pharynx, le larynx sont pris tour à tour.
La tumeur se manifeste par des nodules mous, qui s’indurent bientôt et rappellent les chéloïdes. Ils sont confluents et forment rapidement des plaques saillantes dures et même une infiltration diffuse de la muqueuse. Il peut en résulter une tuméfaction
unique â surface irrégulière, à. coloration jaune plus ou moins foncée sur la peau et rouge sur la muqueuse.
Au niveau de la peau le sclérome fait corps avec le derme. 11 existe parfois des ulcérations superficielles donnant issue à un liquide visqueux, qui forme des croûtes jaunâtres ou brunâtres. On trouve souvent d£s fissurés dans le sillon naso-labial.
Les fosses nasales sont plus ou moins obstruées suivant le degré et l’âge de la maladie. Le nez devient bosselé et irrégulier lorsqu’il est complètement envahi ; il est élargi et erisellé. Mouuu a vu â la clinique de Stoerk, au niveau de l’os propre du nez du côté gauche, une véritable saillie acuminée du volume et de la consistance d’une petite noisette.
Les ailes du nez sont dures ; elles se rétractent en donnant l’aspect d’un « nez de bœuf » (Massei). La lèvre supérieure est également infiltrée ; dans un cas d’ALVAREz le rhinosclérome recouvrait presque toute la partie inférieure du visage. Les lésions des gencives déterminent la chute des dents. La voûte palatine, le voile, les piliers, sont aussi le siège de l’infiltration caractéristique. La luette peut disparaître, remplacée par le tissu cicatriciel (Chiaui et Riehl). Le voile donne au toucher la sensation d’un corps dur en métal ou en ivoire (Chiari) ; il se rétracte quélquefois au point d’adhérer avec la paroi postérieure du pharynx et comble ainsi le naso-pharynx (Kaposi). L’envahissement des trompes produit des troubles auditifs et des douleurs lancinantes. Les plaques situées auniveau du. pharynx sont susceptibles de s’ulcérer sous l’action de l’irritation constante des aliments.
Au larynx la muqueuse est grisâtre, sans ulcération. Les bandes ventriculaires, les cordes sont infiltrées; leur tendance â se réunir et à se souder nécessite parfois un tubage régulier pour combattre la sténose. La trachée, les bronches, le sinus maxillaire (Kaposi) peuvent être atteints également.
Il n’y a pas d’adénopathie.
Vers la fin de son évolution la tumeur laisse sourdre un liquide visqueux qui se coagule en croûtes à sa surface. Elle n’a aucune tendance à se généraliser à d’autres territoires que ceux que nous venons de passer en revue.
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4° Pronostic. — Le rhinosclérome est une affection essentiellement progressive et longue, capable de durer vingt ans et plus. On ne connaît pas d'exemple certain de guérison.
La mort par asphyxie peut être retardée longtemps par la trachéotomie, mais le malade reste condamné à la canule à perpétuité. Dans un cas de Mibelli la môrt survint par pneumonie interstitielle lente, coïncidence intéressante en raison des rapports que nous avons signalés entre les bacilles des deux affections. Dans une observation de von Schroetter il existait en même temps que du sclérome.des bronches, de.la gangrène pulmonaire et de la dégénérescence amyloïde de la rate et des reins.
5° Diagnostic. — Tous les auteurs s’accordent à dire que le diagnostic est facile pour qui a vu une seule fois du rhinosclérome. Il diffère de tout autre néoplasme (Cornil).
Le lupus et la syphilis ne sauraient donner lieu à de nombreuses hésitations ; celles-ci seraient bientôt d’ailleurs tranchées par l’aspect caractéristique du rhinosclérome et sa marche. Le traitement anti-syphilitique aggrave les lésions scléromateuses : Bojéw l’a vu provoquer des ulcérations et de l’odynophagie.
Quant au catarrhe et à l’atrophie du début, l’apparition de 1 induration spéciale en indique rapidement la nature.
6U Traitement. — L’incurabilité actuelle du rhinosclérome condamne à un traitement simplement palliatif. L’iodure de potassium, préconisé par quelques auteurs, échoue en effet. Il en est de même des injections interstitielles de salicylate de soude à 2 p. 100 (Lang), de liqueur de Fowleu, de sublimé à 1 p. 100, d’acide phénique à 1 p. 100, de rhinosclérine (Paavlowski). 11 y aurait lieu d’essayer l’action de la thiosinamino et de son dérivé la fibrolysine.
Les interventions locales larges sont impuissantes à empêcher la récidive : on se bornera donc à lutter contre la sténose. On rétablira la perméabilité par des flèches de chlorure de zinc, par le galvano-cautère ou le bistouri. On essayera de maintenir la
dilatalion au moyen de tiges de laminaire, de tubes métalliques, ou de caoutchouc.
B a lu n et Steun ont obtenu récemment une amélioration considérable après un traitement de cinq mois par des séances courtes et répétées de rayons X avec un courant de haute fréquence. Peut-être le développement de cette méthode et sa combinaison avec l’action chirurgicale permettront-ils un pronostic plus favorable.
§ 2. - — Lèpre
Les manifestations nasales tiennent dans la lèpre une place importante. Le revêtement externe du nez est frappé au même titre que le reste de la face ; les localisations intra-nasales sont communes et se rencontrent dans la forme nerveuse, mais surtout dans la forme tuberculeuse. Jeanselme et Laurens ont trouvé 15 fois sur 25 lépreux un énanthème de la muqueuse du nez, directement imputable à la' lèpre.
Cette affection se révèle d’ailleurs volontiers sous les allures d’une rhinite chronique avec sécrétions muco- purulentes fétides. On observe de l’enchil'rènement, de l’obstruction nasale par les croûtes et quelques épistaxis ; celles-ci ont une importance capitale et sont parfois un signe prénomitoire de la lèpre comme l’hémoptysie dans la tuberculose. Pour Jeanselme et Laurens la précocité de la rhinite lépreuse indiquerait peut-être que le bacille de Hansen pénètre dans l’organisme à la faveur d’une érosion insignifiante de la muqueuse ; le chancre lépreux, dissimulé dans une des anfractuosités nasales, passerait ainsi inaperçu.
Le coryza est intense dès le début, puis subit des exacerbations au moment des poussées tégumentaires. Il diminue au contraire et disparaît dans la lèpre à forme nerveuse.
A la rhinoscopie la pituitaire apparaît épaissie, rougeâtre, turgescente, souvent semée de tubercules. A la partie antéroinférieure de la cloison se voient fréquemment de petites croûtes laissées par une épistaxis récenté ; le moindre attouchement peut provoquer une nouvelle hémorragie. A la longue le cartilage
devient à. ce niveau le siège d’un ulcère perforant circulaire ou ' elliptique à bords régulièrement taillés. .
Enfin le nez se déforme, par suite des atteintes directes et intimes du processus lépreux sur le squelette nasal ou sur la cloison osseuse. Le dos du nez s’épaissit dans la portion comprise entre sa racine et l'extrémité inférieure des os propres, puis l’élargissement de l’arête nasale se prolonge jusqu’au lobule qui devient gros et rond (Jeanselme et Laurens). Ce dernier peut s’affaisser tandis que les ailes du nez se détachent : le nez prend la forme busquée. D’autres fois le lobule se sépare des os propres par suite de l’effondrement de la cloison : le nez est alors en lorgnette, comme dans la syphilis.
L’olfaction est habituellement conservée. Quant à la sensibilité générale, elle est tantôt en rapport avec l’éruption des tubercules, tantôt indépendante d’elle. L’anesthésie porte surtout sur les sensibilités thermique et douloureuse ; elle peut occuper toute la cloison.
Le bacillë*de la lèpre se décèle dans les sécrétions nasales | et dans le sang de l’épistaxis. Sur 10 sujets, Jeanselme et Lau- j rens ont trouvé des bacilles de Hansen dès le premier examen dans six cas ; ils étaient en abondance, tantôt inclus dans les 5 cellules, tantôt disséminés en dehors d’elles en amas formant des buissons ou des boules épineuses. Cette dernière disposition est importante au point de vue du diagnostic différentiel avec le bacille de la tuberculose.
Ces constatations bactériologiques impliquent : 1° la nécessité de se prémunir contre la virulence des sécrétions nasales des > lépreux qui sont une cause de propagation de la maladie ; 2° la possibilité d’un diagnostic précoce par l’examen du sang de l’épistaxis, celle-ci étant un signe du début de la lèpre.
Plus tard l’allure clinique générale si caractéristique de l’affection empêchera sa confusion avec les manifestations plus ou moins analogues du lupus, de la tubei’culose, de la syphilis ou du rhinosclérome.
L’incurabilité de la lèpre ne laisse place qu’à un traitement local palliatif consistant à maintenir la perméabilité nasale par la dilatation aidée de cautérisations au galvano-cautère. On
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appliquera une pommade antiseptique, de la vaseline ichthyoléeà 1/10 par exemple, sur les ulcérations. On prescrira à l’intérieur l’huile de chaulmoogra à. la dose de cent cinquante à deux cents gouttes par jour.
§ 3. — Actinomycose
La forme cervico-faciale est de beaucoup la plus fréquente parmi les diverses modalités de l’actinomycose. On sait que les lésions des maxillaires sont toujours précédées de l’envahissement. de la muqueuse et des tissus parostaux ; limitées d’ordinaire au corps de l'os, elles peuvent déchausser les dents ou les laisser intactes. L’inoculation dans ce dernier cas se fait plutôt dans les interstices des dents qu’à leur niveau. L’influence de la carie est cependant réelle et l’on a trouvé le canal dentaire bourré de mycélium (Parsh). On comprend dès lors la possibilité de l’infection du sinus maxillaire où l’on retrouvêra les grains jaunes caractéristiques ; mais ce fait n’a qu’une place très effacée dans les localisations actinomycosiques.
Dans l’actinomycose nécrosante, forme rare décrite par Poxcet et Quenet, l’antre est envahi en entier ; ses parois sont détruites comme dans la nécrose syphilitique. Chez une malade de Poncet, toute la voûte palatine avait été rongée et le sinus maxillaire s’ouvrait dans la bouche. La confusion avec la syphilis est alors d’autant plus facile que la quantité des grains jaunes diminue lorsque la lésion a fait tous ses dégâts..
Le pronostic et le traitement sont les mêmes qu’à l’ordinaire. On donnera de l’iodure de potassium à haute dose. On raclera les foyers aussi complètement que possible.
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