SYPHILIS NASALE
Les syphiligraphes se chargèrent d’abord de la description de la syphilis nasale, puis les rhinologistes vinrent compléter par un examen local plus approfondi une étude déjà bien faite par Fracastor, Mauriac, Fournier entre autres. Les matériaux d’ailleurs ne devaient pas manquer : la vérole aime le nez, ainsi que le dit Fournier. Tandis que Lermoyez décrivait les complications des ostéites naso-craniennes de la syphilis et que Gerber en étudiait les manifestations sinusiennes, plusieurs auteurs apportaient à la question leur contribution personnelle. Nous citerons spécialement les travaux de Michelson, de Schüster et Saenger, de Fraenkel, de Tissier (1896) et de Bernoud (1899).
Les manifestations nasales de la syphilis se rencontrent dans la syphilis acquise et dans la syphilis héréditaire. Elles se voient aux trois périodes de la maladie.
C est la période tertiaire qui fournit à ce cadre pathologique son plus fort contingent.
§ 1. — Syphilis acquise
La localisation de la syphilis se fait sur le revêtement externe du nez ou à l’intérieur des fosses nasales.
A) — Syphilis du revêtement externe du nez
Le revêtement externe du nez peut être touché par la syphilis à toutes les périodes de la maladie.
1° Chancre induré. — Il est exceptionnel d’observer un chancre au niveau du nez ; les diverses statistiques de chancres extra-génitaux lui assignent comme fréquence le chiffre de 1,5 p. 100. 11 se développe d’ordinaire à la faveur d’écorchures, de petites plaies, etc. ; le doigt est le plus communément responsable de l’inoculation.
Le chancre siège sur le dos ou plus souvent sur l’aile du nez. Il apparaît sous forme d’un petit bouton bientôt suivi d’une induration violacée, de dimension parfois considérable, pouvant empiéter sur la lèvre supérieure ou les joues. Cette induration est recouverte d’une croûte jaunâtre sous laquelle se trouve une ulcération à bords plats et à fond rouge chair, lisse et dure.
Les ganglions sous-maxillaires sont pris ; ceux de la région parotidienne et génienne sont plus rarement atteints.
Le chancre du nez est indolent; on note seulement d’habitude de la céphalée et de la fièvre.
Le diagnostic est basé sur l’adénopathie précoce, l’indolence et l’évolution. Les gommes ulcérées ne déterminent pas d’engorgement ganglionnaire. L’épithélioma a une allure plus lente ; son ulcération est plus végétante. L’ulcération lupique est
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anfractueuse, irrégulière, couverte de granulations mollasses, rouges, à bords tuméfiés.
2° Syphilis secondaire. — Elle peut évoluer sous forme de papules ou de condylomes suintants à type fissuraire surtout au niveau de l’orifice narinal. RicoRDet Fournier ont décrit sous le nom de syphilides granulées des ailes du nez, de petites tumeurs verruqueuses, papilliformes, sèches, grisâtres, croûtelleuses ou squameuses.
Les condylomes se diagnostiquent par leur siège, leur peu de profondeur et la coexistence de syphilides papuleuses ou papulotuberculeuses.
Les papules seront différenciées des nodules lupiques par leur teinte cuivrée ou jambonnée, leur disposition en demi-cercle, le nombre assez grand des éléments éruptifs, leur évolution de quelques mois ; les nodules lupiques au contraire ont une couleur rouge jaunâtre sucre d’orge, une consistance plus mollasse, un moins grand nombre d’éléments éruptifs, une disposition exceptionnellement en demi-cercle, une évolution de plusieurs années.
3° Syphilis tertiaire. — Les gommes siègent habituellement au niveau des ailes du nez ; elles sont rares. Ce sont de petits tubercules résistants à surface lisse, enchâssés dans la peau, du volume d’un grain de millet ou d’un pois, de couleur rouge sombre ou cuivrée, ou encore des tumeurs plus volumineuses. Elles peuvent se résorber en laissant une macule pigmentaire ou subir la fonte gommeuse et aboutir à l’ulcération. La peau s’amincit et se perfore, laissant échapper un liquide jaunâtre purulent, mélangé de débris cellulaires.
L’ulcération, taillée à l’emporte-pièce, mord toute l’épaisseur du derme ; son fond est grisâtre, inégal, à bords à pic non décollés entourés d’une zone rouge sombre, à base indurée. Elle a une sécrétion séreuse tendant à la formation de croûtes dures, adhérentes, brun verdâtre. Après la guérison il se produit une rétraction cicatricielle déformant l’entrée des narines. C’est à ces lésions que l’on a appliqué la mauvaise dénomination de lupus syphilitique (Tissier). Les ulcérations lupiques vraies s’en
distinguent par leur fond granuleux, mollasse, rouge pâle, leurs bords décollés, leur base molle, leurs croûtes molles enchâssées, jaunâtres ou jaune verdâtre.
B) — Syphilis de la muqueuse nasale
La syphilis de la muqueuse nasale intéresse bien davantage le rhinologiste. Nous la suivrons à ses trois périodes : Chancre induré, syphilis secondaire, syphilis tertiaire.
1° Chancre induré.
Ici comme sur le revêtement externe l’accident primitif est une rareté. Il siège en général au niveau de la cloison : l’inoculation y est faite par les doigts qui trouvent là un terrain tout préparé en raison des excoriations si fréquentes en ce point par suite du grattage ou d’une lésion antérieure. La contamination directe semble exceptionnelle.
Le chancre induré est encore observé à la face interne de l’aile du nez, en territoire cutané, et au niveau de l’orifice pharyngien de la trompe d’Eustache. L’inoculation par une sonde d’Itard contaminée, dans le chancre dit « des auristes », est heureusement extraordinaire ; on ne saurait néanmoins prendre trop de précautions pour désinfecter les cathéters .
1° Symptômes. — Tissier distingue deux types de chancre induré : 1° le chancre latent dans lequel les signes fonctionnels sont à peu près nuis ; 2° le chancre slénosant, le plus commun. Ce dernier est constitué par un petit bouton que le malade écorche et qui peu à peu augmente de volume. 11 arrive à réaliser une tumeur à base saillante d’une dureté caractéristique et à surface ulcérée. L’ulcération, ulcus elevatum, a un fond grisâtre ou rouge carmin, parfois tapissé d’une membrane blanchâtre. Ses dimensions sont en moyenne celle d’une pièce de 50 centimes. Le chancre est dans quelques cas (Moure) assez volumineux pour faire saillie à l’orifice narinal.
Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés; il peut en être de même des ganglions parotidiens et pré-auriculaires et de ceux
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qui avoisinent la grande corne de l’hyoïde (Mollet et Chapuis). Cette adénopathie est très importante pour le diagnostic.
Le chancre est le siège de démangeaisons, de picotements, quelquefois de douleurs véritables (Moure). L’obstruction nasale, proportionnelle à ses dimensions, s’accompagne de sécrétion muco-purulente mêlée de sang au début. Les symptômes généraux sont souvent intenses : il existe de la fièvre, de la prostration, de l’insomnie et surtout du côté de la lésion une céphalée unilatérale très violente, avec douleurs sus-orbitaires.
2° Diagnostic. — C’est surtout avec la rhinite pseudo-membraneuse (Moure, Lermoyez) qu’il faut différencier le chancre du nez quand l’ulcération est recouverte d’une membrane blanchâtre ; le doute ne subsiste pas après l’ablation de cette dernière. Les plaques muqueuses, la roséole ne tardent pas du reste à faire leur apparition et à trancher un diagnostic hésitant.
L’épithélioma a une allure lente, des épistaxis fréquentes ; l’engorgement ganglionnaire est plus tardif. Il en est de même du sarcome qui s’ulcère bien moins vite.
La tuberculose primitive a une évolution torpide ; son ulcération repose sur une base à peine saillante, mollasse, non indurée ; sa surface est rose pâle, granuleuse ; ses bords sont irréguliers, décollés, grisâtres ; elle ne s’accompagne pas d’adénopathie. Le chancre induré au contraire s’annonce volontiers par des maux de tête, de l’insomnie ; son ulcération repose sur une base surélevée, indurée ; sa surface est rouge, vernissée, saigne facilement ; ses bords adhérents se continuent avec les parois voisines ; il s’accompagne d’adénopathie sous-angulo-maxillaire et quelquefois parotidienne ou préauriculaire.
3° Pronostic. — Le pronostic, comme pour les autres chancres extra-génitaux, revêt un caractère de gravité très marquée.
2° Syphilis secondaire.
On était mal fixé, avant les recherches de Tissier, sur les manifestations nasales de la période secondaire de la syphilis.
La plupart des auteurs n’avaient pu constater de plaques muqueuses dans le nez. Seuls Davasse et Deville en avaient trouvé 8 fois sur 186 femmes examinées, et Bassereau 2 fois sur 110 hommes.
Tissier, sur 25 malades de l’hôpital de Lourcine, observa 17 fois des lésions nasales, soit une proportion de 68 p. 100 ; la localisation était 12 fois unilatérale et 5 fois bilatérale. Presque aucun malade n’accusait de troubles du côté du nez : la syphilis secondaire nasale veut donc être cherchée.
1° Symptômes. — On rencontre la syphilis secondaire : 1° à l’orifice des fosses nasales et dans le vestibule; 2° dans les fosses nasales proprement dites.
a) Les lésions du vestibule, territoire cutané, sont naturellement celles de la peau. Elles ont la tendance suintante et fissuraire qu’elles prennent dans les régions sans cesse baignées par des sécrétions On voit souvent des papules saillantes, mais il est très rare que les syphilides soient assez nombreuses et assez volumineuses pour déterminer de l’obstruction de l’orifice des narines. On observe parfois un écoulement purulent abondant et de vives démangeaisons.
Dans les fosses nasales, l’évolution de la syphilis secondaire comprend trois stades : 1° érythème vermillon ; 2° érosions ; 3° retour ad integrum ou production de synéchies.
L’érythème est diffus ou localisé. D’un rouge vif, il est toujours plus accentué sur certains points ; la cloison, et spécialement la partie antéro-inférieure de celle-ci, plus rarement les cornets, sont ses localisations de choix. L’érythème vermillon est exceptionnellement bilatéral ; son caractère d’unilatéralité distingue le coryza spécifique du coryza vulgaire.
A l’érythème succèdent les érosions. Gomme le fait remarquer Tissier, la pituitaire est, avec la muqueuse laryngo-trachéale, la seule muqueuse revêtue d’un épithélium cylindrique à cils vibratilesque Ton puisse étudier objectivement sur le vivant. On ne doit donc pas s’attendre à y trouver des plaques muqueuses analogues à celles de la bouche si ce n’est dans les points transformés par une lésion antérieure en muqueuse du type malpighien. Morell-
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Mackenzie, Moldenhauer, Rethi, Michelson, Bosworth, Tissier n’en ont pas vu sur la muqueuse nasale. Moure etLAcoARRETont observé des tumeurs condylomateuses, véritables crêtes de coqs. Ces productions végétantes sont parfois précoces ou tardives, secondo-tertiaires (Labit).
Les érosions ont été signalées au niveau des choanes, où la rhinoscopie postérieure les décèle; mais habituellement c’est à la partie antéro-inférieure de la cloison qu’on les rencontre ; Tissier n’en, a observé qu’un seul exemple sur le cornet inférieur. Elles sont ordinairement uniques et superficielles; dans certains cas elles mordent la couche sous-épithéliale et déterminent ainsi des épistaxis. Elles sont arrondies ou ovalaires, à bords nets, sans saillie ; leurs dimensions varient d’une lentille à une pièce de vingt centimes. La surface de l’érosion est tantôt rosée, recouverte d’un léger nuage opalin, tantôt revêtue d’un exsudât blanchâtre adhérent, dont l’ablation laisse voir un tissu congestionné saignant facilement. Autour de cette lésion se trouve un halo érythémateux assez large qui s’éteint par degrés.
Les troubles subjectifs sont ordinairement nuis ; les érosions ne sont pas douloureuses, même au contact.
L’évolution de l’érosion se termine en général par le retour ad integrum. Il peut en résulter cependant des synéchies entre les cornets et la cloison surtout si ces régions sont anormalement rapprochées.
2° Diagnostic. — L’érythème vermillon est différencié de la rhinite aiguë par son aspect, son siège, son étendue limitée.
L’érosion sera facile à distinguer des ulcérations simples, tuberculeuses, tertiaires, avec lesquelles elle n’a pas de ressemblance. Les syphilides végétantes elles-mêmes ne rappellent en rien les tumeurs tuberculeuses dont les caractères objectifs sont tout différents.
Les commémoratifs seuls permettront de rattacher des synéchies à la syphilis.
Dans chaque cas les symptômes concomitants extra-nasaux de la syphilis et l’effet du traitement spécifique préciseront le diagnostic.
3° Pronostic. — Le pronostic est bénin. La syphilis secondaire nasale évolue sans bruit et disparaît habituellement sans traces. Les synéchies qu’elle peut laisser sont faiblement étendues et faciles à sectionner. Cependant cette première localisation dans le nez prédispose cet organe à la syphilis tertiaire.
3° Syphilis tertiaire.
La syphilis en vieillissant, aime à se localiser : le nez est une de ses retraites de prédilection. La syphilis nasale tertiaire est fréquente, mais les différences sont énormes entre les chiffres donnés par les cliniciens et par les anatomo-pathologistes. Jullien compte 54 cas sur 237 syphilitiques, Wilugk n’en signale que 2,8 p. 100. Cela tient simplement à ce que, sous l’influence du traitement, le nez du syphilitique guérit très fréquemment.
La date d’apparition du tertiarisme nasal est variable. Dans les statistiques de Michelson et de Tissier le maximun de fréquence était dans les trois premières années après l’accident primitif ; dans celles de Mauriac, de Gerber, de Garel et Bernoüd, de Moure au 'contraire les accidents ne survenaient généralement que plusieurs années après l’infection. Les observations de Mauriac (au 7e mois), de Bernoud (20 ans après) représentent des cas extrêmes.
Les femmes seraient plus atteintes que les hommes (Tissier) .
Les syphilis graves semblent devoir inspirer plus de crainte que les autres au point de vue des complications nasales.
1° Anatomie pathologique. — La première atteinte de la muqueuse nasale par la syphilis tertiaire se traduit par de l’infiltration- embryonnaire avec hypertrophie. Celle-ci est inégalement répartie, ce qui la distingue de la rhinite chronique simple ; déplus, contrairement à ce qui se passe dans cette dernière affection, l’infiltration muqueuse est molle et friable. L évolution ultérieure peut revêtir trois formes différentes : 1° rétrocession sous l’action du traitement ; 2° production de sclérose, d’atrophie par apparition de tissu cicatriciel ou processus atrophique primitif des cornets (rhinite atrophique syphilitique de Fraen-
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kel) ; 3° infiltration gommeuse en nappe ou en foyers; la forme diffuse est la plus commune.
La gomme est, on le sait, caractérisée par la prolifération des cellules embryonnaires, l’altération des vaisseaux et la dégénérescence consécutive de l’exsudât. Dans le nez, l’infiltration embryonnaire gagne de bonne heure le périoste et touche l’os sous-jacent presque simultanément ; l’envahissement se fait en suivant les vaisseaux. Au niveau des cartilages, il se produit un processus analogue: le périchondre est pris d’abord, puis le cartilage. L’os est le siège d’une ostéite raréfiante ; la substance fondamentale du cartilage disparaît, tandis que les cellules prolifèrent et deviennent des cellules embryonnaires.
Les lésions du périoste et du périchondre sont habituellement consécutives à celles de la muqueuse et précèdent celles de l’os et du cartilage. L’atteinte primitive du squelette est cependant possible (Schuester et Saenger, Mauriac, Zuckerkandl).
La nécrose ne s’effectue pas touj ours par ostéite raréfiante ; elle peut être due à la suppression des moyens de nutrition du squelette par suite de la destruction du périoste et du périchondre (Stoerck) ou de l’oblitération des vaisseaux (Mauriac). Quoi qu’il en soit, cette nécrose aboutit à la formation d’un séquestre, avec abondante production de bourgeons charnus.
Lorsque l’affection cesse, l’infiltration est remplacée par du tissu cicatriciel ; il subsiste une perforation si la perte de substance a été trop vaste pour permettre une réparation complète.
Les synéchies ne sont pas rares à la suite du tertiarisme nasal ; elles se font remarquer par leur grande étendue.
La muqueuse des cavités accessoires présente parfois des lésions semblables à celles des fosses nasales proprement dites. Zuckerkandl a constaté de l’épaississement et par endroits de la dégénérescence kystique.
2° Symptômes. — Quelques phénomènes prodromiques, des douleurs faciales névralgiformes et de la céphalée marquent le début. Puis l’enchifrènement, le catarrhe nasal apparaissent et en une ou plusieurs semaines l’obstruction s’installe; elle s’accompagne d’une sécrétion fétide assez abondante, muco-puru-
lente ou sanieuse. A la rhinoscopie, on trouve soit une gomme de la cloison, du plancher, du cornet inférieur, etc., soit plutôt une infiltration diffuse de la muqueuse. Si l’évolution est laissée à elle-même la muqueuse s’ulcère, le malade mouche des fragments d’os cariés ou nécrosés, la racine du nez s’empâte; enfin la perforation de la cloison ou de la voûte palatine, l’effondrement de la charpente du nez, etc., sont possibles.
C’est lâune allure type mais, au nez comme ailleurs, la syphilis tertiaire est toujours prête à démentir les règles qu’on voudrait lui assigner. Nous essaierons cependant d’en analyser les divers symptômes.
A. Signes objectifs. — • Les signes objectifs varient avec la période de la maladie.
a. Début. — Bernoud distingue au début trois formes cliniques de la syphilis nasale tertiaire : 1° la tumeur gommeuse; 2° l’infiltration locale ; 3° l'infiltration diffuse généralisée.
a) La tumeur gommeuse est, pour la plupart des auteurs, le mode de début habituel de la syphilis tertiaire nasale. Elle présente les caractères ordinaires des gommes des muqueuses : elle est arrondie, rougeâtre, indolente, résistante et même dure. Elle se continue en général insensiblement avec les tissus voisins, mais elle peut former une saillie assez volumineuse pour déterminer de l’obstruction nasale.
Le plus souvent il n’existe qu’une gomme ; néanmoins la pré sence de plusieurs tumeurs n’est pas exceptionnelle : il y en a une dans chaque fosse nasale ou plusieurs du même côté : d’autres fois elles apparaissent par poussées successives. Elles siègent spécialement sur la cloison osseuse ; le plancher est fréquemment atteint; il l’est parfois simultanément avec la cloison. L’union du bord inférieur du vomer avec les lames horizontales des palatins et du maxillaire supérieur jouit à ce point de vue d’une évidente prédisposition. Le cornet inférieur, la voûte, la face interne de l’aile du nez sont plus rarement intéressés.
P) L 'infiltration localisée, décrite par Scheinmann, est exceptionnelle. C’est une gomme étalée, d’aspect peu caractéristique et ressemblant à une hypertrophie banale. Le cornet inférieur, qui
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est habituellement en cause à en juger par les observations publiées, est tuméfié , Sa consistance est dure, sa surface à peu près lisse. Des ulcérations pharyngiennes syphilitiques existaient en même temps chez les trois sujets de Scheinmann.
y) L’infiltration diffuse , plus ou moins passée sous silence par un grand nombre de rhinologistes, est considérée par Gakel et Bernoud comme pathognomonique de la syphilis nasale tertiaire, dont elle constituerait le mode de début le plus fréquent. Cloison, voûte, plancher, cornet, tout est gonflé, boursouflé. La muqueuse est d’un rouge vif. La cloison n’est plus séparée des cornets que par un espace linéaire. Le spéculum ne peut être introduit assez loin pour permettre un examen complet. Le stylet lui-même est quelquefois arrêté. Dans certains cas l’infiltration est limitée à la partie antérieure ou postérieure des fosses nasales. Un seul côté est ordinairement atteint. Les infiltrations bilatérales sont exceptionnelles (Bernoud).
L’aspect extérieur du nez, d’après Garel, est parfois capable de déceler à lui seul la syphilis et d’imposer le diagnostic: le dos et la racine présentent une tuméfaction accompagnée d’empâtement et d’une rougeur plus ou moins vive, même érysipélateuse. Douloureuse à la pression et spontanément, elle est liée à l’existence d’une périostite ou d’une ostéite des os propres . Aussi l’exploration minutieuse de la voûte est-elle importante à cette période de l’affection.
b) Période d’état. — L’infiltration gommeuse se termine de deux façons: 1° par régression spontanée sous l’influence du traitement ; 2° par ulcération. Celle-ci consiste soit en un petit clapier situé au sommet de la gomme et susceptible de masquer un véritable séquestre, soit plutôt en un ulcère à bords taillés à pic etéversés, superficiel ou profond, capable de détruire la cloison, la voûte, le plancher. Généralement allongé dans le sens horizontal, l’ulcère est plus rarement irrégulier. On le trouve surtout sur la cloison, puis sur le bord libre du cornet inférieur. On peut observer deux ulcères situés symétriquement à droite et à gauche de la cloison et en rencontrer aussi dans la même fosse nasale deux placés en regard l’un de l’autre sur la cloison et le cornet inférieur.
L’ulcération est souvent recouverte d’un magma grisâtre ou de croûtes noirâtres assez adhérentes à la muqueuse pour que leur ablation la fasse saigner. Un examen attentif des fosses nasales est donc imposé tant par cette dernière éventualité que par la diversité des localisations de la lésion ; on n’omettra pas notamment la rhinoscopie postérieure .
B. Symptômes fonctionnels. — L’obstruction nasale est ordinairement complète à la période d’infiltration ; lorsqu’elle est bilatérale, ce qui est exceptionnel, elle constitue un symptôme des plus pénibles. Elle diminue quand l’ulcère se forme, mais ne tarde pas à reprendre sous l’action obturante du magma et des croûtes. Après la guérison, il ne subsiste aucun trouble respiratoire, sauf en cas de synéchie.
La syphilis nasale tertiaire n’évolue pas sans douleurs ; cellesci sont précoces et débutent comme dans le coryza aigu. Le malade éprouve à la racine et sur le dos du nez une sensation de tension qui, après l’apparition de la périostite, se transforme en douleur aiguë exagérée par la pression, il existe fréquemment aussi des douleurs irradiées dans le territoire du trijumeau (névralgie faciale, névralgie sous-orbitaire) . Enfin, outre la céphalée syphilitique de la période tertiaire, le malade peut en avoir une d’origine nasale localisée en arrière des yeux ou à l’occiput, due surtout à des phénomènes de sinusite frontale ou sphénoïdale.
Sous l’influence de l’infiltration et de l’ulcération, les sécrétions nasales ne tardent pas à se modifier. Séreuses au début, elles deviennent muco-purulentes, puis purulentes. Le pus s'écoule par les orifices antérieurs et postérieurs des fosses nasales ; il est mélangé de croûtes noirâtres d’autant plus fétides que leur couleur est plus foncée (Moure). Les magmas mouchés sont parfois striés de sang mais il ne se produit pas d’épistaxis véritables ; on peut y trouver à une période avancée de la maladie des particules osseuses. Celles-ci se présentent sous forme de poussières et passent ainsi inaperçues ou constituent des séquestres. Ces derniers ont leurs bords crénelés ; leur aspect et leurs dimensions sont variables; on a rapporté des observations d’éli-
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initiation d’os propres dunez, de cornets entiers. Cette élimination s’effectue souvent spontanément, quand leur volume ne rend pas l’extraction chirurgicale elle-même assez difficile. La chute des séquestres dans les voies aériennes peut causer des phénomènes d’asphyxie, mais elle est exceptionnelle.
Le séjour généralement long des séquestres dans les fosses nasales joue le principal rôle dans la production de l’ozène syphilitique, symptôme d’une période déjà avancée de l’affection. L’odeur est plus infecte, plus pénétrante, plus souvent perçue par le malade que celle de la rhinite atrophique : aussi l’hypochondrie en est-elle fréquemment la conséquence. Toutefois comme dans l’ozène vrai, l’anosmie peut être complète.
C. Complications. — Par suite de l’obstruction et des modifications syphilitiques, la muqueuse nasale est moins résistante aux microbes habituels de la suppuration. Il en résulte quelquefois un écoulement purulent assez intense et assez tenace .
Bien plus intéressantes sont les complications que l’on rencontre du côté des cavités accessoires ou voisines des fosses nasales. La continuité des muqueuses nasale et sinusienne impose presque la propagation d'une inflammation de l’une à l’autre, et nous avons vu qu’au début de la syphilis nasale tertiaire l’infiltration avait une tendance manifeste à être diffuse et généralisée. La fréquence de la propagation aux sinus est démontrée par les recherches anatomiques de Zuckerkandl, qui a trouvé huit fois sur dix des altérations de la muqueuse des cavités accessoires, en particulier de celle du sinus maxillaire. Les séquestres des parois osseuses sinusiennes semblent être assez exceptionnels. Plus tard, sous l’action de la suppuration nasale, l’infection des sinus peut se produire et causer une véritable sinusite.
L’appareil lacrymal s’infecte aussi par continuité. Le canal na sal est obstrué par gonflement de sa muqueuse : larmoiement, dacryoeystite simple ou suppurée, fistule lacrymale en sont les conséquences. Plus rarement ces manifestations dépendront d’une lésion de la paroi osseuse du canal nasal.
Les complications auriculaires résultent de la propagation au
naso-pharynx de l’infiltration et de la suppuration nasale. Elles consistent en obstruction de la trompe et en infection de la caisse par la voie tubaire.
Les complications broncho-pulmonaires par cessation des fonctions protectrices du nez et les complications gastriques par déglutition des sécrétions nasales sont peu communes.
Au premier rang des complications siégeant sur le squelette nasal et entraînant une déformation définitive du nez se trouve la perforation de la cloison. Elle occupe 9 fois sur 10 la partie osseuse du septum, contrairement à l’ulcère simple ou à l’ulcère tuberculeux qui attaquent la cloison cartilagineuse. La partie postérieure de la cloison osseuse n’est atteinte qu’exceptionnellement (Moldenhauer). Lannois a communiqué à Bernoud pour sa thèse un cas où la cloison (os et cartilage) était totalement détruite. Imperceptible au début de l’évolution de l’ulcère, la perforation s’agrandit plus ou moins. Ses bords sont irréguliers et servent souvent de point d’insertion à des croûtes qui masquent la perte de substance.
Les perforations palatines, plus rares, sont allongées dans le sens antéro-postérieur vers le milieu du palais osseux ; leur grand axe ne dépasse guère deux centimètres. Elles font suite à une petite tumeur buccale secondaire à la lésion nasale et dont l’ouverture donne issue à un peu de pus mélangé de stries sanguines et de parcelles osseuses. Elles provoquent du nasonnement et des troubles de la déglutition, les aliments passant en partie dans le nez.
Les perforations de la face externe des fosses nasales, mettant celles-ci en communication avec le sinus maxillaire, sont des faits isolés.
Enfin les cornets peuvent être éliminés en partie ou même en totalité ; les fosses nasales sont alors transformées en vastes couloirs.
Les perforations déterminent volontiers des déformations navrantes au point de vue esthétique. 11 est aussi peu habituel en effet de les voir consister seulement en une déviation de la cloison que de rencontrer les destructions de 1 observation de Delpech dans laquelle les cornets, la cloison, le voile furent
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détruits, la voûte palatine perforée en plusieurs points, l’unguis, l’ethmoïde, le coronal,le sphénoïde, l’os basilaire de l’occipital, etc. en partie nécrosés.
D’ordinaire le nez tout entier s’affaisse. 11 peut prendre diverses formes et devenir : 1° nez en lorgnette par rétraction du tissu conjonctif unissant la portion cartilagineuse et la portion membraneuse du nez aux os propres (Zuckerkandl); 2° nez en selle par lésion des os propres ; 3° nez .en pied de marmite par destruction complète des os propres ; 4° nez en bec de perroquet par destruction de la sous-cloison. Cette dernière forme est rare.
Dans certains cas les ailes du nez sont plus, ou moins détruites par une gomme de leur face interne.
Enfin si la perforation siège au niveau de la voûte des fosses nasales, de la lame criblée de l’ethmoïde, du sphénoïde, il en peut résulter des complications encéphaliques mortelles qui évoluent de façon aiguë ou chronique (Bernoud). La mort est parfois presque foudroyante et survient quand les symptômes d’encéphalite aiguë commencent à peine à s’ébaucher; peut-être existe-t-il des abcès intra-cérébraux latents, sourdement développés déjà à l’apparition des accidents. D’autres fois la marche est lente : il s’agit d'encéphalite chronique partielle. Après quelques symptômes vagues (céphalée, apathie, changement de caractère), des signes de paralysie d’un ou plusieurs des nerfs antérieurs du cerveau s’affirment brusquement. La troisième et la sixième paire sont les plus atteintes ; on observe aussi des troubles du côté du nerf optique, de l’auditif et même des paralysies du bras, de la jambe, etc. Le malade est généralement emporté dans un ictus apoplectique.
3° Terminaisons. — La mort est exceptionnelle. Nous venons de . voir que fréquemment la guérison se fait avec une déformation permanente 'du nez; elle s’effectue également sans laisser de traces, surtout si le traitement a été précoce.
Il y a encore d’autres modes de terminaison. Le processus de cicatrisation peut aboutir à la production de synéchies quand deux ulcérations se trouvent en face l’une de l’autre,
sur le bord libre des cornets inférieur et moyen ou sur l'un d’eux et la cloison. Ces synéchies sont rétractiles et entraînent parfois des modifications dans l’intérieur des fosses nasales. Dans les naso-pharyngopathies syphilitiques, elles ne sont pas rares ; elles unissent la paroi postérieure du pharynx au voile du palais et déterminent ainsi une occlusion habituellement incomplète mais pouvant être hermétique.
La réaction hyperplastique de la muqueuse se fait dans quelques cas sous forme de tumeur post-syphilitique. Des masses dures, sessiles, rougeâtres oujaunâtres, ayant tendance à envahir les cornets, constituent cette dégénérescence fibreuse (Gurney, Fellows, Mackenzie, Lannois). D’autres fois, il s’agit de granulations de tissu conjonctif peu dense siégeant autour des perforations de la cloison ou sur les cornets. D’aspect gris rosé, généralement sessiles, elles sont très friables et enserrent en leur milieu une grande quantité de globules blancs. Pour Bernoud ce sont comme des tumeurs inflammatoires développées aux dépens d’une muqueuse irritée par le processus syphilitique et ayant réagi comme elle l’aurait fait à l’occasion de la tuberculose ou d’une ulcération banale.
Enfin, au lieu d’hyperplasie, la muqueuse nasale pourrait réaliser de l’atrophie susceptible d’aboutir à la rhinite atrophique ordinaire. Garel et Bernoud regardent cette transformation comme extrêmement douteuse ; à leur avis, quand la guérison apparente de la syphilis nasale laisse après elle de l’ozène, il reste encore en réalité quelques parcelles osseuses malades ignorées et difficiles à découvrir, responsables des symptômes observés.
4° Pronostic. — La syphilis tertiaire est une manifestation sérieuse puisqu’elle peut aboutir à des complications graves et même entraîner la mort. Elle sera d’autant plus bénigne que le traitement des accidents aura été plus immédiat.
5° Diagnostic. —Le diagnostic précoce de la syphilis tertiaire est des plus importants puisqu’il permet par un traitement hâtif d’arrêter les accidents. Nous suivrons la maladie àses différentes périodes.
MALADIES DU NEZ
a. Début. — L’infiltration est presque fatalement confondue avec le coryza hypertrophique (Garel et Bernoud) : aussi doit-on toujours considérer comme suspect un coryza persistant chez un syphilitique. La rhinite hypertrophique est ordinairement bilatérale et lorsqu’elle est unilatérale elle est plus généralisée que l’infiltration syphilitique. La coloration de la muqueuse est moins accentuée. L’évolution ultérieure tranche le diagnostic.
L’infiltration généralisée a des caractères nets ; son intensité est telle qu’elle ne peut être confondue même avec la rhinite hypertrophique la plus accentuée.
La tumeur gommeuse delà cloison sera différenciée : des déviations et de l’hypertrophie de la cloison, dans lesquelles l’inflammation de la muqueuse est absente ; des hématomes, des abcès de la cloison, dont l’étiologie et les signes physiques sont caractéristiques ; des diverses tumeurs des fosses nasales qui pourraient surtout être confondues avec les gommes ulcérées.
b. Période d'état. — Le principal diagnostic à faire sera celui de la syphilis et de la tuberculose. Voici le parallèle établi par Tissier entre ces deux affections.
TUBERCULOSE PRIMITIVE (lupus).
1° Atteint rarement la muqueuse nasale sans intéresser le revêtement cutané du nez.
2° Reste cantonnée au 1/3 antérieur des fosses nasales.
3» Débute par la cloison cartilagineuse.
.4° Est absolument indolore.
5» Marche torpide très lente.
6° Tend à rester cantonnée : le lupus est casanier.
