ARTICLE PREMIER

SINUSITES

Nous étudierons tout d’abord : 1° Y étiologie générale et l’évolution des sinusites, puis, suivant la localisation de l’inflammation ; 2° les sinusites frontales ; 3° les sinusites maxillaires ; 4° les sinusites sphénoïdales ; 5° les ethmoidites ; 6° les sinusites combinées ; 7° les complications oculo-orbitaires et 8® intra-cranienncs des sinusites.

§ 1. — Etiologie générale et évolution

Avant d’aborder l’étude des diverses sinusites, nous réunirons dans une description unique un certain nombre de causes qui leur sont communes et leur évolution accoutumée.

PRÉCIS DES MALADIES DE l’oREILLE, II.

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1‘' Etiologie générale. — Les inflammations des sinus sei’aient, d’après les constatations des auteurs qui ont examiné ces cavités sur le cadavre, beaucoup moins rares qu’on ne se l’imagine. On les rencontrerait dans plus d’un tiers des cas. La statistique de Harkes, basée sur 395 autopsies, donne une proportion de 36 p. 100; celle de Grünwald, 34,5 p. 100; celle de Killian 37 p. 100. Les sinus maxillaires représentent à eux seuls presque la moitié des cas.

Il ne faut pas oublier toutefois, dans ces constatations nécropsiques, de faire la part des transformations post mortem de la muqueuse. On a quelque peine à croire que le tiers de l’humanité promène ainsi une sinusite, ignorée la plupart du temps. La fréquence clinique des inflammations des cavités accessoires est très loin de ce chiffre.

Les sinusites l'ésultent de l’infection primitive ou secondaire de la muqueuse des sinus.

L’existence de sinusites primitives a été mise en doute ; elle semble pourtant démontrée par des constatations anatomopathologiques certaines. B’raenkel a en effet trouvé dans 28 sinus normaux le diplocoque de la pneumonie, diplocoque qu’il a constaté d’autre part dans les couches profondes du tissu muqueux dans plusieurs sinusites. La présence de cet agent pathogène n’a du reste rien qui doive sui'prendre, étant donné son séjour assez banal dans les voies aériennes supérieures. Sa virulence, sa quantité viennent-elles à être augmentées pour un motif quelconque, on comprend très bien qu’il en puisse résulter une altération de la muqueuse. Et de fait, on voit des inflammations des sinus évoluant de façon très aiguë en quelques jours, sans aucune modification anatomo-pathologique de la muqueuse des fosses nasales (Hajek). Il peut en être de même avec d’autres bacilles de la flore nasale.

Le plus souvent les sinusites sont secondaires. Elles succèdent à un traumatisme, à une affection osseuse, à une inoculation par des germes venus d’une cavité voisine, à une infection générale, à une maladie nasale.

a. Infection consécutive à un traumatisme. — Celui-ci agit en mettant la cavité en communication avec l’extérieur, ou simple-

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ment en déterminant une extravasation sanguine dans la muqueuse et le sinus, point de départ de l’infection.

b. Affection osseuse. — Ce sont les sinusites par propagation. Le type de cette pathogénie est réalisé par l’empyème du sinus maxillaire d’origine dentaire. Dans la majorité des cas, il se produit alors un abcès sous-muqueux du plancher du sinus, au niveau d’une molaire cariée. Plus rarement l’infection sinusienne est secondaire à un abcès sous-périostique : chez un malade de Luc, il existait un abcès sous-périostique de la paroi antérieure du sinus maxillaire, amené par la carie d’une canine.

Les suppurations osseuses orbitaires peuvent s’ouvrir excep tionnellement dans les cellules ethmoïdales antérieures.

Les lésions osseuses provoquées par la syphilis tertiaire, par la tuberculose sont aussi quelquefois en cause.

c. Inoculation résultant de l'apport mécanique de germes provenant de la suppuration d'une cavité voisine. — Fréquemment le pus d’une sinusite frontale s’écoule dans le sinus maxillaire et l’infecte. Inversement le pus maxillaire peut infecter le sinus frontal, à la faveur du décubitus dorsal notamment. Un empyème ethmoïdal sera souvent aussi secondaire à un pareil transport de. germes : Luc dit n’avoir observé qu’un seul fait de suppuration ethmoïdale, dans lequel l’exploration électrique des cavités de la face ait montré une parfaite translucidité des sinus frontaux et maxillaires permettant d’en présumer l’intégrité.

Cette action mécanique est puissamment secondée par l’infection de la muqueuse nasale s’effectuant de proche en proche. Les irrigations nasales mal faites peuvent également servir à transporter dans les sinus des éléments septiques trouvés sur leur passage. Enfin nous voyons rapportés dans le livre de Luc deux abcès encéphaliques ouverts dans les cellules ethmoïdales antérieures à travers la base du crâne. L’un, celui de Chiari, fut contrôlé par l’autopsie; l’autre, celui de Gaudissant, se termina par la guérison, mais l’abcès ethmoïdal était très certainement secondaire, car l’abcès cérébral primitif était consécutif à des blessures du front.

d. Infection générale. — Celle-ci peut agir de deux façons : 1“ en mettant l’organisme en état de moindre résistance contre

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les germes qui sont ses hôtes habituels ; 2° en apportant directement des germes spécifiques à la muqueuse sinusienne.

La grippe est ici au premier rang. Elle attaque les sinus soit par son bacille propre, soit en favorisant l’action d’autres bacilles coexistants. Fraenkel considère le diplocoque de la pneumonie comme le principal agent de l’infection sinusienne. Sur 40 sinusites, il put le cultiver 22 fois, dont 8 à l’état pur. Avec lui se rencontrent les staphylocoques pyogènes aureus et albus, le streptocoque, le bacterium coli, le bacille pseudo-diphtérique, etc.

Les sinusites peuvent être secondaires à l’érysipèle (Weich- SELBAUM, Luc, etc.). Dans un empyème maxillaire secondaire à un érysipèle de la face, observé par Luc, le pus ne contenait que des streptocoques. Le plus souvent, dans les cas de coexistence d’une affection sinusienne et d’un érysipèle de la face, c’est l’empyème qui est primitif (Hajek). L’inoculation se fait au niveau du vestibule ou de l’aile du nez, où l’écoulement purulent entretient une macération continuelle. La suppression d’érysipèles à répétition, consécutivement à la guérison d’un empyème, montre bien la réalité de ce mécanisme.

Les sinus peuvent s’infecter encore pendant une diphtérie ou après elle. Weichselbaum, Fraenkel, Dmoghowsky ont vu des membranes diphtériques pures dans les sinus. Mais les infections, tout en évoluant à l’occasion d’une diphtérie, sont parfois purement inflammatoires et dues à des agents pathogènes autres que le bacille de Loefïler (Zuckerkandl).

Des sinusites ont été également constatées au cours de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, de la rougeole, de la variole, dé la méningite cérébro-spinale ; dans ce dernier cas Weichselbaum a trouvé le méningococcus intracellulai'is.

e. Affection nasale. — Le retentissement d’une infection de la muqueuse nasale sur celle des sinus est tout naturel. 11 est favorisé, imposé presque, par les relations anatomiques des cavités principales et accessoires des fosses nasales : orifices de communication, continuation de la muqueuse d’une cavité à l’autre irrigation par un même district vasculaire.

Dans les sinusites primitives ou les sinusites extra-nasales,

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dentaires par exemple pour l’antre d’IIioHMORE, l’infection peut passer des sinus aux fosses nasales, mais le mécanisme inverse est le plus fréquent. Dans quelques cas, les lésions de la muqueuse nasale sont minimes et peuvent rester plus ou moinsjinaperçues ou disparaître rapidement, tandis que persistent celles des sinus. On peut ainsi croire à tort à une sinusite primitive. Parfois muqueuse nasale et muqueuse sinusienne sont frappées ensemble d’emblée, dans certaines infections générales notamment.

Tous les états inflammatoires du nez, même la simple rhinite aiguë, peuvent donc déterminer une sinusite ; mais ce sont sui*tout les suppurations chroniques qui en sont responsables.

L’ozène mérite à ce titre une mention spéciale. Les complications sinusiennes y sont si courantes que certains auteurs ont pu, à la suite de Grünwald, les considérer comme la maladie primitive et faire de Tozèneune complication des sinusites. Nous avons dit ce qu’il fallait en penser.

Les polypes du nez sont quelquefois la l’ésultante d’une inflammation chronique de la muqueuse nasale, dont la sinusite est une complication ; mais souvent aussi ils sont consécutifs à une sinusite et constituent le mode de réaction de la muqueuse nasale sous l’influence iri'itante des sécrétions purulentes. Ils peuvent, en obturant mécaniquement l’orifice d’un sinus, transformer celui-ci en cavité plus ou moins close et l’enforcer ainsi l’activité de l’infection.

2° Évolution. — Les sinusites évoluent de deux façons; elles sont aiguës ou chroniques :

a. Forme aiguë. — La guérison, à laquelle cette forme tend naturellement, survient rapidement, pour peu qu’on l’aide, en un laps de temps variant entre une huitaine de jours et six semaines. Dans quelques cas même la sinusite aiguë disparaît sans avoir presque éveillé l’attention : dans le coryza aigu les douleurs frontales sont dues fréquemment à un peu de catarrhe de la muqueuse du sinus frontal.

b. Forme chronique. — Les sinusites peuvent devenir d’emblée chroniques quand elles sont causées par un processus infectieux chronique, une affection osseuse par exemple. Souvent elles

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succèdent à une sinusite aiguë que diverses circonstances ont empêché de guérir ; affaiblissement de la résistance de la muqueuse par des poussées aiguës précédentes ayant déterminé un certain degré d’infiltration ; intensité de l’infection ; virulence extraordinaire des agents infectieux ; consistance des sécrétions favoi'isant leur stagnation ; obstacles à l’écoulement des sécrétions sinusiennes.

Sous ce rapport, le sinus maxillaire est le plus mal partagé. Nous avons vu l’inconstance des dimensions et de la situation de ses orifices. Une déviation du septum, un enroulement du cornet moyen peuvent être également un obstacle , à sa libre évacuation. Ainsi, dans une sinusite maxillaire double observée par Haiek, le côté droit guérit spontanément pendant que la sinusite gauche augmentait d’intensité et devenait chronique : il existait de ce côté un fort enroulement du cornet moyen obstruant complètement l’hiatus semi-lunaire.

L’état général du malade a son importance ; il peut être cause d’infections secondaires: les gens affaiblis, les débilités sont toujours les victimes désignées de toutes les infections.

§ 2. — Sinusite frontale

Les sinusites frontales sont des inflammations catarrhales ou purulentes de la muqueuse du sinus frontal ; elles sont aiguës ou chroniques .

1° Étiologie. — L’étiologie de la sinusite frontale se confond avec l’étiologie générale des sinusites. Le début en est souvent obscur et la cause véritable difficile à élucider.

La sinusite frontale est primitive ou secondaii’e à une sinusite maxillaire du même côté.

Primitive, elle sera due à une maladie infectieuse et en particulier à la grippe . Elle pourra se développer à la suite d’une irrigation nasale mal faite, surtout lorsque le nez est infecté comme dans les cas d’ozène, de syphilis, etc. Un plongeon dans l’eau, les pieds en bas, pourra agir par le même mécanisme. Enfin rappelons le fait, cité par Luc, d’un étudiant en médecine, chez

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lequel un empyème à pneumocoques se produisit simultanément dans le sinus frontal et le sinus maxillaire du même côté, quelques heures après l’autopsie d'un sujet mort de méningite céi’ébro-spinale à pneumonocoques.

Avec la sinusite frontale coexiste très fréquemment une sinusite maxillaire ; la sinusite frontale peut être secondaire à celle-ci, soit par transport du pus du sinus maxillaire dans le frontal (décubitus dorsal, polypes gênant l’écoulement), soit par infection de proche en proche. Mais la marche contraire est bien plus normale : c’est ordinairement du sinus frontal que part l’infection (Luc). Enfin quelquefois celle-ci s’opère simultanément dans les deux sinus frontal et maxillaire.

Les sinusites frontales sont généralement unilatérales. Dans les sinusites bilatérales, l’infection se fait habituellement par propagation d’un sinus à l’autre à travers la cloison, perforée ou non ; la sinusite bilatérale d’emblée est rare (Luc).

2“ Anatomie pathologique. — Les altérations les plus importantes portent sur la muqueuse ; celles des parois osseuses peuvent manquer et sont souvent secondaires.

A. Altérations de la muqueuse. — Ces altérations varient suivant qu’il s’agit d’une forme aiguë ou d’une forme chronique.

a. Sinusite aiguë. — La muqueuse peut se trouver à deux stades inflammatoires. Dans le premier (celui de l’inflammation aiguë catarrhale), elle est injectée et semée de points hémoi'ragiques. Elle est, dans son ensemble, le siège d’un gonflement, qui peut remplir presque entièrement la cavité.

Dans le deuxième stade (celui de l’inflammation aiguë purulente), la muqueuse, gonflée et injectée comme dans le cas précédent, est dé plus recouverte d’une couche purulente. La situation basse de l’ostium est ici des plus favorables à l’évacuation du pus. Le canal fronto-nasal est atteint fréquemment aussi de la même congestion.

b. Sinusite chronique. — La muqueuse s’épaissit considérablement, jusqu’à combler presque le sinus frontal. Elle devient fongueuse, prend une teinte vineuse. Un malade de Kuhnt avait de l’inflammation gangréneuse. Les lésions histologiques varient

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d’un point ù, l'autre : à côté d’un endroit intact, s'en trouve un où l’épithélium à cils vibratiles est desquamé et en partie remplacé par un épithélium stratifié cubique plus ou moins mortifié. Le stroma peut être assez infiltré pour ressembler complètement à un tissu de granulations (Hajek). Le même processus fongueux se produit dans le canal naso-frontal et souvent les cellules ethmoïdales antérieures participent à leur tour aux lésions. Ces altérations de la muqueuse du canal naso-frontal ont naturellement une grande importance au point de vue de la rétention purulente dans le sinus. La sténose de ce canal, relative dans la plupart des cas, peut devenir absolue, en particulier après des ulcérations syphilitiques ou après une cautérisation intempestive au galvano-cautère (Hajek).

c,. Tumeurs inflammatoires. — L’inflammation delà muqueuse sinusienne peut amener la formation de tumeurs . Celles-ci sont de trois ordres : des kystes, des polypes, des mucocèles.

a) Les kystes sont rares dans le sinus frontal. Gros comme des lentilles, ils renferment une substance blanche, épaisse’et poisseuse (Zuckerkandl). Leur paroi est épaisse, presque cartilagineuse (Barkhausen) .

P) Les polypes sont également rares, puisque Hajek n’en n'a retrouvé que deux observations sur le vivant, celles de Knapp et de 'Walker. Ils ont leur nature inflammatoire habituelle.

'{) h’hyclropisie du sinus frontal constitue la mucocèle récemment encoi’e étudiée par Rollet, Elle résulte tantôt de l'accumulation de sécrétion muqueuse dans le sinus, en suite de l’occlusion du canal naso-frontal, tantôt d’un traumatisme. Parfois enfin la cause reste inconnue.

Dans le premier cas, on a ordinairement affaire à une dégénérescence kystique de la muqueuse, consécutive à l'inflammation. Dans la mucocèle traumatique, il s’agit d’un coup sur la paroi du sinus frontal capable de provoquer une fracture, une fistule ou de l’ostéo-périostite. Plus tard, le canal naso-frontal s’obture à peu près constamment et les parois osseuses se raréfient. Finalement les parois ectasiées se composent d’une substance molle, ostéo-cartilagineuse, que l'on peut sectionner au couteau ou avec des ciseaux (Hajek). Tout n’est du reste pas

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clair dans la pathogénie de ces mucocèles traumatiques, puisqu’on en a rapporté des exemples survenus entre vingt et vingtcinq ans, alors que le traumatisme s’était produit en bas âge, de trois à six ans.

B. Altérations des parois osseuses. — Ces lésions sont primitives ou secondaires. Primitives, elles sont d’origine tuberculeuse, syphilitique ou traumatique. Les lésions tuberculeuses et syphilitiques sont encore mal connues et d’ailleurs rares. On n’est pas fixé très exactement sur les rapports d’apparition des lésions osseuses et muqueuses. Comme nous l’avons vu déjà à propos des mucocèles, le traumatisme peut entraîner de l’ostéopériostite, une fistule ou une fracture ; l’infection vient-elle alors à se faire, il en résulte non plus une mucocèle, mais un empyème purulent traumatique.

Normalement les lésions osseuses sont secondaires à celles de la muqueuse. Sous l’influence de l’infection, il s’opère de l’ostéite qui, sur la paroi antérieure, très dure, ne donne qu’un épaississement plus ou moins considérable de l'os, Sur les autres parois, qui au contraire sont minces, l’ostéite aboutit quelquefois à la perforation, aussi bien dans les sinusites aiguës que dans les sinusites chroniques. Ce processus d’ostéite est la cause la plus commune des perforations. Killian en signale deux autres : 1° la nécrose traumatique ; 2° l’existence congénitale d’une perforation anormale.

Sur la paroi inférieure du sinus, région où elle est la plus fréquente, la perforation se traduit par de l’infiltration de la Jpaupière supérieure. A la paroi postérieure, elle met en contact la dure-mère et le foyer purulent sinusien : on comprend les graves complications qui peuvent en résulter. La perforation peut enfin siéger sur la cloison qui sépare les sinus droit et gauche et faire communiquer les deux cavités.

Le pus présente ses caractères habituels.

3° Symptômes. — Le début varie selon qu’il s’agit d’une sinusite aiguë ou d’une sinusite chronique d’emblée.

A. Sinusite aigue. — L’affection s’annonce souvent, au cours

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d’un corjza, d'une grippe, par un frisson et une ascension thermique pouvant atteindre et dépasser même 40°. Simultanément s’installent de vives douleurs, localisées autour de l'œil et dans la moitié du front correspondant au sinus ; elles sont accrues par la pression exercée à ce niveau. Le malade mouche du pus du côté de sa sinusite ; à la rhinoscopie antérieure on en aperçoit dans le méat moyen ; l’éclairage du sinus montre de l’opacité. Mais, à moins de complications cérébrales ou oculaires, la suite de l’évolution est loin de répondre à ce début dramatique. Tout se résout d’ordinaire en quelques jours, spontanément ou sous l’influence d’un traitement anodin, comme il convient à un coryza du sinus.

B. Sinusite chronique. — L’empyème chronique d’emblée a une tout autre allure et peut se réduire aux seuls signes physiques, tant que l’écoulement du pus se fait librement. La rétention vient-elle à se produire plus ou moins, les signes subjectifs apparaissent.

a. Symptômes subjectifs. — La douleur est la première de ces manifestations. Elle siège au niveau du sinus et de l’œil du même côté ; elle est augmentée par la pression et la percussion, qui révèlent en ces points une sensibilité exquise, même aux moments d’accalmie. 11 existe aussi à peu près constamment une céphalée tantôt localisée à la moitié frontale du côté atteint, tantôt étendue à toute la région fi'ontale ou à toute la tête ; d’intensité variable, elle est sourde ou très violente. Douleur et céphalée ne sont habituellement pas continues, au début du moins ; des périodes d’accalmie coïncident avec l’évacuation momentanée du sinus.

Le malade voit les phénomènes précédents s’aviver quand il se mouche, éternue, ou porte la tête en avant. Les douleurs affectent parfois le type névralgique et, dans quelques cas, réapparaissent et disparaissent à heures fixes, ce qui orrespond à des conditions influençant parallèlement la rétention du pus ou son évacuation (changements de position du malade, qui sera tantôt assis, tantôt couché, etc.).

La durée des accalmies peut être de quelques semaines, de

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quelques mois, très rarement de plusieurs années. Il s’agit, dans ce dernier cas, de sinusite réchauffée. Des accès douloureux violents, quelquefois des frissons, de la fièvre de type rémittent ou d’allure typhique, marquent ces exarcerbations.

La sécrétion purulente est nettement plus considérable que dans la sinusite aiguë; le pus est plus épais, crémeux, même mêlé de croûtes. Il est fétide, mais jamais sa fétidité n’atteint celle du pus de l’empyème maxillaire.

L’écoulement purulent est ordinairement unilatéral. Il se fait par l’orifice antérieur de la fosse nasale, dans la station verticale ; dans le décubitus dorsal au contraii’e, le pus glisse dans le naso-pharynx, où il se dessèche et forme des croûtes pendant le sommeil. L’intensité de l’écoulement est très variable ; des débâcles correspondent à l’évacuation du sinus et succèdent à des périodes de rétention.

L’anosmie partielle ou totale se rencontre parfois : elle est due à l’hypertrophie de la muqueuse ou à la présence de polypes obstruant la fente olfactive. On peut observer des troubles du goût. La cacosmie, si fréquente dans l’empyème maxillaire, semble ne pas exister dans la sinusite frontale pure (Hajek).

L’obstruction nasale produite par la réaction hypertrophique de la pituitaire varie avec le degré de cette réaction ; elle peut s’accompagner de troubles réflexes.

Les épistaxis que l’on constate quelquefois résultent, dans les cas aigus, de la congestion de la muqueuse ; dans les cas chroniques, d’une érosion de celle-ci.

L’eczéma du vestibule, l’érysipèle de la face peuvent être la conséquence de la suppuration.

b. Symptômes généraux. — Les symptômes généraux consistent en phénomènes de congestion ou de dépression (Hajek). Les premiers apparaissent à l’occasion de certains états physiologiques, en particulier au moment des repas. Ils consistent en excitation générale, rougeur du visage, accélération du pouls, palpitations. Les yeux deviennent brillants. Fréquemment il y a de l’intolérance pour l’alcool et le tabac (Grünwald). En même temps le malade voit se rompre son équilibre moral, son caractère devient irritable.

Les troubles de dépression sont plus durables que les phénomènes de congestion, avec lesquels ils coexistent ordinairement. Au lieu d’accélération, on peut avoir du ralentissement du pouls. Le sujet est déprimé, n’a plus de goût au travail, il présente de l’aprosexie. 11 est d’humeur chagrine et changeante et arrive peu à peu à la neurasthénie, et même à une hypocondrie pouvant le mener au suicide.

Nous venons de voir que la fièvre pouvait se montrer avec des allures cliniques diverses au moment des exacerbations.

c. Symptômes objectifs. — La rhinoscopie antérieure permet de constater la présence du pus parfois répandu en traînées sur la paroi extei’ne de la fosse nasale et venant du méat moyen. Ce pus est épais, filant ou crémeux.

La rhinoscopie postérieure montre souvent l’extrémité postérieure du cornet moyen baignant dans le pus, tandis que la paroi postérieure du pharynx est tapissée de croûtes ou de pus plus ou moins desséché.

Pour peu que la sinusite dure déjà depuis quelque temps, la muqueuse nasale en contact avec les sécrétions purulentes réagit sous forme d’hypertrophie inflammatoire œdémateuse se traduisant par delà dégénérescence polypoïde et des polypes. L’emploi de la cocaïne rend compte, par la rétraction produite, du degré de dégénérescence de la muqueuse.

La percussion et la pression au niveau du sinus frontal suscitent d’habitude une sensibilité douloureuse dans le cas de sinusite unilatérale ; la pression exercée du côté sain sert de terme de comparaison. Si la région est spontanément douloureuse, la pression et la percussion augmentent la douleur.

Les parties molles, recouvrant le sinus et la paupière supérieure, sont assez fréquemment le siège d’un léger œdème, qui peut varier d’un instant à l’autre ; il sera, par exemple, intense le matin et disparaîtra dans la journée (IIajek).

Enfin, lorsque le processus est déjà avancé, les parois sinusiennes participent à l’inflammation. On voit alors un gonflement de la paroi antérieure du sinus, et la moitié du front du côté malade tranche ainsi nettement sur la moitié opposée. La palpation permet de reconnaître qu’il ne s’agit pas d’un

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œdème des parties molles, mais bien d’un gonflement osseux.

Dès lors, la paroi sinusienne est mûre pour la perforation qui peut survenir non seulement dans les cas chroniques, mais encore dans les sinusites aiguës. Son apparition amène une détente passagère des phénomènes occasionnés par la rétention purulente. La pai’oi inférieure étant la plus mince, c’est à son niveau que se fait ordinairement la perforation. Quand celle-ci siège à la partie antérieure du plancher du sinus, la paupière supérieure est envahie par la suppuration et son infiltration détermine une déformation caractéristique. La paupière supél’ieure s’étale et s’abaisse, en même temps que se comble le creux situé dans l’arcade sourcilière et l’angle interne de l’œil ; puis, peu à peu, la paupière s’ulcère et une fistule s’établit, par où s’écoule le pus.

Si la perforation se fait à la partie postérieure du plancher, le pus commence par peser sur la capsule orbitaire et son contenu ; il en résulte des troubles divers de la vision et une chute marquée du globe oculaire (Luc) .

La perforation de la paroi postérieure est autrement grave : elle s’accompagne d’infection endo-cranienne. Celle-ci peut d’ailleurs se produire sans lésion osseuse. L’infection intra-cranienne consécutive à l’empyème frontal a pour localisation presque constante la région contiguë du lobe frontal, sous forme de méningite ou d'encéphalite suppurée (Luc).

Dans certaines hydropisies du sinus, la déformation est particulièrement volumineuse et peut former une tumeur qui recouvre l’œil et s’étend à la moitié du front La paroi osseuse dilatée donne la sensation d’une mince lamelle métallique.

4° Diagnostic. — Dans les cas compliqués de déformation extéi’ieure, cette constatation, jointe à celle du pus dans le méat moyen, impose le diagnostic. Ce dernier est encore facile en présence de céphalée frontale marquée, avec gonflement et réaction douloureuse de la paroi sinusienne à la pression.

Comme toutes les fois qu’il faut apprécier l’élément douleur, on aura soin de bien examiner si l’on ne se trouve pas en face d'une algie hystérique : celle-ci se distingue par l’absence

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de pus dans le nez, la teinte plus lavée de la muqueuse, l’intensité presque égale de l’exacerbation douloureuse provoquée par le pincement de la peau ou la pression profonde.

Parfois la sinusite est restée latente et le sujet peut présenter un abcès cérébral sans avoir été amené à faire soigner son nez.

Ordinairement le diagnostic de la sinusite frontale est délicat.

On s’est assuré par la rhinoscopie, après un nettoyage de la fosse nasale au porte-coton imbibé de cocaïne, qu’il ne s’agit pas d’une maladie circonscrite du méat moyen. Dans ce dernier cas, indépendamment des caractères locaux, le pus ne se reproduit pas avec la même rapidité ; avec une sinusite, cinq minutes suffisent souvent pour le voir réapparaître.

11 faut alors savoir de quel sinus vient la suppuration : le pus constaté au niveau du méat moyen peut provenir du sinus frontal, du sinus maxillaire ou des cellules ethmoïdales antél'ieures.

La sinusite frontale s’accompagne fréquemment d’une sinusite maxillaire. Aussi le premier soin sera-t-il d’examiner l’état de l’antre d’Highmore. On le fera par les moyens que nous indiquerons au chapitre suivant. Si le sinus maxillaire est sain, le débat reste localisé entre le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures. S’il est malade, on le lavera et on l’évacuera par le méat inférieur. Si alors le pus réapparaît assez rapidement, après un quart d’heure par exemple, au niveau du méat moyen, c’est que le sinus maxillaire n’est pas seul à suppurer, car sa réplétion jusqu’au niveau de l’ostium nécessiterait plus longtemps.

On peut ainsi arriver à la conclusion ferme de suppuration du sinus frontal ou des cellules ethmoïdales antérieures.

L’examen de la région frontale, sa palpation, sa percussion fournissent des indications précieuses. 11 en est de même de la méthode de la transillumination. Place-t-on l’appareil sous l’extrémité interne de l’arcade orbitaire, la région sus-orbitaire correspondant au sinus apparaît plus ou moins opaque dans le cas de sinusite. L’appareil de Furet permet, par l’éclairage

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simultané des deux cavités, de comparer immédiatement les deux sinus.

Placée au-dessus de la racine du nez, entre les deux sinus, la lampe les éclairera inégalement, quand l’un d’eux sera malade (Lubet-Barbon) .

La transillumination n’a cependant pas pour le sinus frontal la même valeur que pour le sinus maxillaire, à cause des variations

fréquentes de dimension, de siège et d’épaisseur de sa paroi.

Le cathétérisme du sinus et son lavage consécutif ont été préconisés par Jürasz ; nous verrons plus loin ce qu’il en faut penser au point de vue thérapeutique. Pour ce qui est du diagnostic, les recherches anatomiques de Sieur et Jacob montrent que la sonde a, dans le cathétérisme, trois fois plus de chances de pénétrer dans les cellules ethmoïdales que dans le sinus frontal. Les vai'iations anatomiques sont telles qu'il est impossible d’afflrmer, alors même que la manœuvre paraît réussie, si l’on est dans le sinus ou dans une grosse bulle fronto-ethmoïdale : on a bien, il est vrai, la ressource de contrôler par la radioscopie la position du cathéter, mais peu de cliniciens semblent disposés à imiter Spiess dans cette vérification.

Quand on voudi’a le pratiquer, le cathétéiisme sera fait avec la canule de Lichtwitz, courbée à angle droit à un centimètre de son extrémité. On pourra se servir aussi d’une canule malléable, dont on modifiera la courbure suivant les individus. Après cocaïnisation, on introduit la sonde entre la

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paroi nasale externe et la tête du cornet moyen, puis on la pousse en haut et en avant, tandis que la main qui la tient décrit une courbe en sens inverse. On suppose que la sonde est arrivée dans le sinus lorsqu’elle est enfoncée de 6 à 7 centimètres dans la fosse nasale. Pendant le lavage, le malade a la sensation d’un courant d’eau passant dans le front.

On devra dans tous les cas rechercher s’il n’y a pas en même temps une suppuration des cellules ethmoïdales antérieures : nous l’etrouverons ce diagnostic au chapitre suivant. Au reste l’existence d’une suppuration des cellules ethmoïdales antérieure indépendante d’un empyème frontal est absolument exceptionnelle (Luc).

Vhydropisie du sinus est caractérisée par l’amincissement et la dilatation de la paroi osseuse ; celle-ci donne au toucher la sensation d’un mince couvercle de boîte métallique (Kuhnt). La tumeur est souvent élastique ; elle est assez volumineuse pour refouler le globe oculaire. Evoluant sans grand symptôme réactionnel tant qu’elle reste pure, l’hydi’opisie du sinus frontal s’accompagne de douleurs et de phénomènes inflammatoires si elle vient à s’infecter.

La sinusite frontale est pai’fois6itoïémZe;on s’appuiera pour son diagnostic sur la bilatéralité des symptômes, la présence de pus dans chaque méat moyen et la sensibilité douloureuse à la pression et à la percussion des deux sinus frontaux. L’opacité constatée à la transillumination aura moins de valeur, car elle pourrait traduire une épaisseur anormale des parois osseuses.

5° Pronostic. — La sinusite aiguë a une tendance naturelle à la guérison ; on peut la voir cependant se compliquer d’accidents cérébraux. La répétition de poussées aiguës favorise le passage de l’affection à l’état chronique.

La sinusite chronique est souvent rebelle ; la guérison est généralement obtenue par l’opération radicale, mais les récidives néanmoins ne sont pas exceptionnelles. La possibilité des complications endo-craniennes achèvera de rendre réservé le pronostic. La coexistence d’une ou plusieurs autres sinusites est toujours un facteur de gravité.

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6° Traitement. — Le traitement est médical ou chirurgical.

A. Traitement médical. — Malgré la propension de la sinusite aiguë à guérir spontanément, il sera toujours bon, et parfois nécessaire, de favoriser la rétraction de la muqueuse des voies d’excrétion et de fluidifier les sécrétions sinusiennes par un traitement approprié. On emploiera dans ce but :

1“ La cocaïnisation du méat moyen avec une solution à 1 p. tO; l’adrénalinisation du méat moyen avec une solution à

2'^ Les aspirations mécaniques du pus par le Politzer négatif (Seifert), avec une poire préalablement aplatie qu’on laisse se .regonfler au moment où le malade avale une gorgée d’eau.

3° Le menthol sous forme de pulvérisations d’huile mentholée ou mieux de fumigations de vapeur d’eau mentholée, suivant la formule de Lermoyez. Il agit comme vaso-constricteur, comme analgésique et comme antiseptique. L’efficacité de ce procédé est remarquable; il suffit dans la presque totalité des cas aigus.

4° Dans les sinusites subaiguës tendant à devenir chroniques, on aura recours à des méthodes plus énergiques constituant la deuxième étape du traitement médical.

' J..e lavage du sinus par son orifice naturel trouve alors son indication. L’enrouiement exagéré du cornet moyen, informe variable de la gouttière unciforme, la lumière souvent étroite ded’ostium, les variations de situation de ce dernier qui débouche une fois seulement sur quatre à l’extrémité antérieure de la gouttière unciforme, seule disposition qui permette d’y pénétrer

(Moure et Brixdel).

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(Sieur et Jacob), constituent en effet une série d’obstacles au cathétérisme. On réussit cependant à le pratiquer dans la moitié des cas d’après IIajek.

Le lavage du sinus frontal se fait d’ailleurs fréquemment, soit par ricochet du cul-de-sac antérieur de la gouttière de l’unciforme dans le sinus, soit à la faveur d’une effraction ou d’une destruction pathologique des cloisons osseuses des cellules ethmoïdales antérieures voisines du sinus frontal.

Pour les lavages on utilise la solution physiologique normale. Hajek y joint l’injection d’un demi-centimètre cube d’une solution de nitrate d’argent à 2 ou 5 p. 100.

Cette méthode thérapeutique- qui n’est ni dangereuse ni douloureuse, peut donner des résultats dans les évolutions subaigues. Elle échoue dans les vieilles sinusites.

B. Traitement CHIRURGICAL ENDO-NASAL. — La dernière étape du traitement conservateur est représentée par la chirurgie endonasale.

La résection de la tête du cornet moyen est spécialement recommandée par Hajek. On supprime de la sorte un des principaux obstacles au drainage naturel du sinus et le lavage est rendu plus facile. En combinant les lavages et la résection de la tête du cornet, Hajek a pu guérir radicalement 9 sinusites chroniques sur 27.

La ponction du plancher du sinus frontal et son effraction par un stylet solide et flexible, proposées par Schaeffer, doivent être absolument rejetées : ce sont là des pratiques dangereuses en raison du voisinage de la lame criblée.

C. Opér.vtions radicales. — Lorsqu’on n’arrive pas à tarir la suppuration à l’aide des procédés précédents, on aura recours à la cure radicale. La possibilité de complications orbitaires et cérébrales dictera au médecin sa conduite, au malade sa résolution, non seulement quand l’affection se traîne de poussée en poussée, de crise douloureuse en crise douloureuse, mais même dans les cas latents à évolution torpide, car c’est toujours un danger d’avoir une fabrique de pus installée dans son sinus frontal. Quand l’intervention ne s’impose pas, on expli-

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quera la situation à, l’intéressé, en le laissant juge sans l’influencer (Lermoyez).

D’après les recherches de Cauzard, l’opération pratiquée en 1750 par Runge parait être la première en date : il avait cureté la muqueuse sinusienne et tamponné par la plaie, ce qui avait laissé une cicatrice profonde.

La trépanation du sinus par voie orbitaire, selon les procédés de Guillemain, de Jansen, est généralement rejetée en France. Une ouverture orbitaire est insuffisante pour permettre d’explorer et de cureter complètement le sinus et entraîne après elle une déformation considérable.

La méthode ostéoplastlque à résection temporaire de Czerny, Gussenbauer, Winker, BARTHne présente pas d’avantage spécial.

Nous l'etiendrons les méthodes suivantes, qui se partagent actuellement la faveur.

a. Méthode de Luc. — Appliqué à l’état isolé par Ogston, ce procédé opératoire a été élevé par Luc au rang de véritable méthode de traitement de la sinusite frontale. Le principe en est de cureter et de drainer le sinus frontal en conservant sa cavité.

L’opération de Luc comprend six temps ; 1° Incision cutanéopériostée sur la partie interne du sourcil ; 2° Rugination et rétraction en dedans de la lèvre supérieure de la plaie pour découvrir la bosse fronto-nasale ; 3° Trépanation exploratrice de 5 à 6 millimètres de diamètre: a) Si le sinus est sain, on suture les téguments ; b) Si le sinus est malade, on agrandit l’orifice en haut et en dehors pour lui donner les dimensions d’une pièce d’un franc ; c) Si le sinus paraît absent, on va à sa recherche par voie orbitaire ; 4° Curetage soigneux du sinus et écouvillonnage au chlorure de zinc ; 5° Élargissement du canal nasofrontal à la curette ou à la gouge aux dépens de l’ethmoïde antérieur, dont on effondre ainsi les cellules péri-infundibulaires; on y place ensuite soit un gros drain, soit une mèche de gaze ; 6° Sutui*e de la plaie.

Cette méthode : 1“ évite toute défiguration ; 2“ assure la réunion immédiate ; 3° ouvre systématiquement l’ethmoïde antérieur. Elle est idéale dans trois sortes de cas ; 1° lorsque les dimensions du sinus sont limitées, surtout dans le sens trans-

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versai, tandis que le canal fronto-nasal est spacieux ; 2° quand le labyrinthe ethmoïdal est indemne de suppuration ; 3° quand la sinusite, sans être positivement aiguë, ne l'emonte pas au delà de quelques mois.

• Elle expose : 1° aux récidives par suite de l’existence possible de recessus du sinus, de suppuration persistante des cellules ethmoïdales antérieures, de sinusite frontale opposée latente, de sinusite maxillaire associée méconnue ; 2° au phlegmon du cuir chevelu; 3° à la sinusite frontale du côté opposé ; 4° aux complications encéphaliques (Lermoyez).

b. Méthode de Kuhnt. — Le principe de cette méthode est de cureter le sinus en supprimant sa cavité.

Pour cela Kuhnt : 1° tantôt enlève seulement la paroi antérieure du sinus frontal en totalité, sauf à la partie inférieure, dont il laisse subsister une très mince épaisseur au niveau du rebord de l’orbite ; 2° tantôt, surtout lorsque des lésions d’ostéite l’y contraignent, résèque également la paroi inférieure du sinus frontal.

Le curetage du sinus est ensuite fait avec le plus grand soin. Le canal naso-frontal ne doit pas être élargi ; on se contentera de le nettoyer et de le cureter. Pour terminer l’opération, on applique soigneusement les téguments sur la paroi interne de la cavité et l’on suture la plaie, sauf en un point, qui laisse passer un gros drain, horizontalement introduit jusqu’à l’extrémité externe du sinus. On fait des lavages quotidiens et des instillations fréquentes de nitrate d’argent, de chlorure de zinc. La plaie bourgeonne et se comble peu à peu.

Cette méthode supprime la possibilité d’une récidive. Mais : 1° elle nécessite le drainage externe ; 2° elle n’ouvre pas les cellules ethmoïdales antérieures ; 3° elle laisse une déformation frontale ; 4° elle produit parfois une diplégie persistante ; 5° elle cause pendant quelque temps de l’anesthésie hémi-frontale (Lermoyez).

c. Procédé de Kuhnt-Luc. — Ce procédé, recommandé particulièrement par Lermoyez, emprunte à la méthode de Kuhnt la résection totale de la paroi antérieure du sinus, à celle de Luc le drainage fronto-nasal, qui permet l’ouverture de l’ethmoïde antérieur et la fermeture immédiate.

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En voici la technique résumée par Lenormânt. .

Premier temps : incision cutanée. — Celle-ci côtoie le tiers interne du rebord orbitaire supérieur et se prolonge en dedans d’un centimètre sur la racine du nez. Au besoin on peut, pour se donner du jour, faire partir de son extrémité interne une incision verticale de 15 à 20 millimètres, qu’on tâchera de dis-

Fig. 237.

Tracé de l’incision cutanée pour la trépanation du sinus frontal.

simuler dans un pli cutané. S’il s’agit de trépaner simultanément les deux sinus on fera une incision médiane horizontale réunissant le tiers interne des deux rebords orbitaires. Le bistouri va d’emblée jusqu’à l’os ; après hémostase des parties molles, on dénude le frontal à larugine et l’on écarte les lèvres de la plaie pour bien exposer la paroi antérieure du sinus.

Deuxième temps : ouverture du sinus. — On reconnaît la racine du nez; on attaque l’os immédiatement au-dessus d’elle, tout près de la ligne médiane. On emploie la fraise ou la gouge et le maillet. Un stylet, introduit dans la cavité, en apprécie ensuite les dimensions.

Troisième temps : destruction complète de la paroi antérieure

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et curetage du sinus. — A la pince coupante on enlève toute l’étendue de la paroi antérieure du sinus, en respectant soigneu- . sement le rebord orbitaire. La curette détruit la muqueuse en totalité et tous les points osseux nécrosés jusqu’au tissu sain. On gratte soigneusement les angles du sinus.

Quatrième temps : mise en communication du sinus avec la fosse nasale. — Avec des curettes de volume progressivement croissant, on attaque le plancher sinusien près de la cloison médiane, au niveau de l’orifice du canal fronto-nasal, et l’on creuse à travers les cellules ethmoïdales antérieures jusqu’au méat moyen. Il faut agir avec précaution en évitant d’aller en dehors vers l’orbite ou en arrière vers la lame criblée. On s’arrête quand l’orifice de communication est assez large pour laisser passer facilement le petit doigt. Il est bon, pour assurer un drainage facile, d’agrandir le méat moyen en réséquant d’un coup de pince la tête du cornet moyen.

Cinquième temps : suture de la plaie. — Luc mettait un drain de caoutchouc sortant par la fosse nasale; d’autres auteurs drainent avec une mèche tamponnant le sinus ; actuellement on tend à laisser la brèche largement ouverte vers la fosse nasale sans drqinage. On suture complètement la plaie cutanée et on applique la peau du front dans le sinus par un pansement compressif.

Pour les grands sinus ce procédé est supérieur aux méthodes précédentes; pour les petits il se trouve être équivalent à la méthode de Luc. Gomme inconvénients : 1° il laisse subsister la déformation, que la paraffine permettra d’ailleurs de corriger dans la suite ; 2° avec lui la diplégie passagère ou ^définitive est possible; ce dernier cas du reste est très rare (Lermoyez).

d. Méthode de Killian. — Lenormant en résume ainsi la technique opératoire.

Premier temps : incision cutanée. — L’incision suit exactement le milieu du sourcil, de son extrémité externe à son extrémité interne, puis se recourbe, parcourt le milieu des faces latérales de la racine du nez et va, obliquement en bas et en dehors, dans le sillon formé par la partie nasale de l’élévateur du nez

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et de la lèvre supérieure ; elle s’arrête un peu au-dessus du niveau du bord inférieur des os du nez.

Deuxième temps : incisions périostiques. — On doit maintenir, dans un but esthétique, un pont osseux formé par le rebord orbitaire supérieur. Pour éviter la nécrose de ce pont, Killian croit nécessaire de lui conserver son périoste. Il faut donc deux incisions périostiques, au-dessus et au-dessous de ce pont ; l’incision supérieure est parallèle au rebord orbitaire, à 5 ou 6 millimètres au-dessus de lui ; l’incision inférieure reste au-dessous de ce rebord, et, en dedans, se recourbe pour suivre exactement le trajet de l’incision cutanée.

Troisième temps : ouverture et exploration du sinus frontal. — Le périoste est décollé au-dessus du pont orbitaire. Le sinus est trépané et exploré au stylet comme dans l’opération de Luc.

Quatrième temps : résection de la paroi antérieure et curetage du sinusf^ — La j)ince coupante abat toute la paroi antérieure en respectant soigneusement le pont osseux. En curetant, il ne faut pas oublier la muqueuse qui tapisse la face profonde de ce pont.

Cinquième temps: résection du plancher" du sinus. — L’opérateur se place derrière la tête du malade et s’éclaire avec une lampe électrique frontale. Il applique un ciseau étroit sur le plancher sinusien, en arrière du pont orbitaire, et commence à détruire la paroi inférieure du sinus. Dès que l’ouverture est suffisante, il y introduit une pince coupante, étroite et coudée, qui achève la destruction du plancher.

Sixième temps : résection de V apophyse montante du maxillaire et des restes du plancher du sinus. — On revient alors à la partie inférieure et interne de la plaie ; on décolle le périoste de l’apophyse montante et de l’os du nez, puis de la paroi intei-ne de l’orbite jusqu’à son bord inférieur et en haut jusqu’au plafond. Il faut, pour empêcher la diplopie consécutive, reconnaître et ménager la poulie de réflexion du grand oblique. Elle est facile à trouver ; on se rappellera qu’elle est voisine de l’échancrure sus-orbitaire, un peu plus en arrière et en dedans. Le ciseau, ou de préférence une petite fraise, creuse ensuite dans l’apophyse montante du maxillaire, toujours épaisse, un

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orifice qui est agrandi avec une pince coupante étroite. On ménagera pendant ce temps la muqueuse nasale pour éviter la pénétration du sang dans les voies aériennes. Arriyé à l’angle supérieur et interne de l’orbite, on reprend le ciseau et on achève de détruire le plancher du sinus en arrière du pont orbitaire conservé.

Septième temps : résection des cellules ethmo'idales antérieures et moyennes et de la portion correspondante du eornet moyen: — En décollant la muqueuse nasale on met à découvert la face interne de l’apophyse montante du maxillaire et de l’unguis. On résèque la tête du cornet moyen, si cette opération n’a pas été faite 24 ou 48 heures avant l’intervention, ce qui est préférable (Luc) . On peut alors, en s’éclairant avec la lampe frontale, attaquer à la pince coupante et à la curette les cellules ethmoïdales antérieures. On les détruit complètement et on les. transforme en une cavité à parois lisses communiquant largement avec le sinus. On peut même par cette voie ouvrir les cellules postérieures et atteindre le sinus sphénoïdal.

A ce moment Killian taille, aux dépens de la muqueuse nasale jusque-là respectée, un lambeau qui sera retourné en dehors et employé à recouvrir la partie de la plaie qui regarde la cavité nasale. Luc et Lenormant pensent que c’est une complication de technique absolument inutile et qu’il faut se contenter d’établir une large communication entre la cavité osseuse qu’on vient de creuser et la fosse nasale.

Huitième temps : fermeture de la plaie. — On met un drain qui traverse toute la largeur du sinus et ressort par le nez ; on le maintient en place par un tamponnement nasal ; on suture complètement la plaie cutanée et l’on fait un pansement compressif au niveau du sinus.

Le tamponnement est enlevé le deuxième jour, le drain le troisième ou le quatrième, sans aucun lavage.

La méthode de Killian, mieux qu’aucune de celles qui l’ont précédée : 1° a l’avantage de réaliser notre tendance à la suppression de la cavité du sinus frontal par les résections combinées de la paroi antérieure et du plancher de ce sinus ; 2° grâce à la conservation d’un pont osseux correspondant à l’arcade

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orbitaire supérieure, elle n’occasionne aux opérés qu’une minime défiguration; 3° par l’ouverture de l’apophyse montante du maxillaire, elle donne une voie d’accès idéale vers le labyrinthe ethmoïdal ; 4“ par suite de la destruction complète des cellules ethmoïdales antérieures ainsi obtenue, on détermine le plus grand élargissement possible du canal frontonasal, qui demeure perméable aux instruments après l’opération et leur permet, au prix d’une légère courbure, de pénétrer aisément jusque sous le tégument du front, d’où la suppression du danger des accidents de rétention purulente post-opératoire (Luc) .

Le seul inconvénient est une dépression souvent accusée et anti-esthétique (Jacques).

Avant Killian, Taptas avait préconisé déjà (1900) la résection de l’apophyse montante et de l’ethmoïde. Après avoir enlevé la paroi antérieure du sinus, il prolonge la brèche en réséquant l’apophyse montante du maxillaire supérieur et réalise ainsi une gouttière s’étendant du sinus au nez et permettant d’aborder l’ethmoïde. Ce procédé diffère de celui de Killian en laissant l’orbite intact et en ne conservant pas, sous forme de pont osseux, la suture fronto-maxillaire.

e. Méthode de Goris. — La méthode de Goris diffère de celles de Luc et de Kuhnt de la façon suivante :

1® Goris supprime totalement la cavité sinusienne. Après avoir enlevé la paroi antérieure, il glisse une rugine large dans l’orbite en maintenant soigneusement le bord tranchant contre l’os. Le décollement du périoste de la paroi orbitaire supérieure et de l’angle interne de l’orbite met la cavité orbitaire à l’abri de l’infection.

Il enlève alors toute la paroi inférieure du sinus, jusque dans l’angle orbitaire interne. Ce temps de l’opération laisse les parties molles détachées s’appliquer sans aucune difficulté sur la paroi sinusienne postéi'ieure, où leur propre poids suffit à les faire adhérer.

2® Dans un deuxième temps, Goris supprime la voie d’infection. Souvent la curette permet de creuser l’infundibulum et d’établir un orifice de drainage, large comme le petit doigt, du