PUÉCIS DES MALADIES DE I.’OREILLE, II

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front vers le nez ; sinon on taille ce canal à la gouge, de façon à pouvoir y introduire une large curette pour détruii'e l’ethmoïde antérieur ; avec une sonde on entaille également la paroi externe pour ménager l’écoulement des liquides qui s’accumuleront dans l’angle interne de l’orbite.

Toute la surface curetée est cautérisée au chlorure de zinc à 1/20; on place un gros drain dont l’orifice supérieur se trouve un peu au-dessous de l’orifice supérieur de Tinfundibulum élargi. Une suture endermique suivie d’un tamponnement serré termine l’intervention. Le drain est enlevé au quatrième jour.

f. Méthode de Jacques. — Le procédé de Jacques emprunte à celui de Luc la conservation de la portion verticale du sinus, à celui de Killian la suppression de sa portion horizontale et celle de l’ethmoïde antérieur. 11 comprend cinq temps : 1° incision des parties molles ; 2° résection totale du plancher du sinus et partielle de la branche montante du maxillaire supérieur ; 3° curetage du sinus ; 4° résection del’ethmoïde antérieur; 5° suture de l’incision cutanée. Cette méthode se recommande par la désinfection minutieuse et complète qu’elle permet de réaliser; par les conditions anatomiques nouvelles, éminemment défavoi’ables à la récidive, qu’elle crée ; par la suppression de toute déformation consécutive. Elle est indiquée surtout pour les sinus de grande étendue, à expansion orbitaire profonde, avec participation large du labyrinthe ethmoïdal et éventuellement du sphénoïde à la suppuration. (Jacques).

Luc estime que l’opération de Jacques, comme celle d’Ocston-Luc, expose aux complications ultérieures en n’assurant pas un curetage absolu.

Avec Moure nous conclurons que les sinus frontaux étant très différents les uns des autres, il ne faut pas chercher à faire adopter un procédé opératoire unique, mais au contraire s’efforcer de préciser les indications de chacun d’eux, suivant les cas auxquels on a affaire.

§ 3. — Sinusite maxillaire

Les sinusites maxillaires sont des inflammations, catarrhales

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OU purulentes, aiguës ou chroniques, de la muqueuse de l’antre d'Highmore.

1“ Etiologie. — La sinusite maxillaire est d’origine nasale ou extra-nasale. Longtemps les auteurs se sont opposé leurs diverses statistiques pour attribuer tantôt à l’un, tantôt à l’autre de ces deux groupes le maximum des sinusites observées. Avec Luc on peut penser que ces deux ordres de causes interviennent à peu près dans la même pi’oportion.

Mahu, dans des recherches l'écentes (1906), a trouvé sur 200 autopsies 18 accidents chroniques de l’antre d’Highmore; ils se répartissaient ainsi : 5 sinusites d’origine nasale et 1 d’origine dentaire; 7 empyèmes d’origine dentaire, 2 d’origine frontoethmoïdale, 1 d’origine atrophique et 2 parulies sinusales. Cette dernière lésion est réalisée quand le pus, s’étant fait jour à travers le plancher de l’antre maxillaire, a pénétré dans cette cavité mais sans perforation de la muqueuse qui est décollée et soulevée par lui.

a. Sinusite d’origine nasale. — C’est souvent au cours d’une maladie infectieuse, la grippe en particulier, qu’apparait la sinusite. L’infection se fait d’emblée et isolément sur la muqueuse sinusienne, ou simultanément sur les muqueuses nasale et sinusienne. Les sinusites aiguës rentrent presque toutes dans ce groupe. Dkns d’autres cas l’infection sinusienne est secondaire à une infection nasale ou à celle d’un autre sinus, avec ou sans participation de la pituitaire comme intermédiaire. Nous avons déjà exposé cette étiologie.

b. Sinusite d’origine extra-nasale. — Cette classe comprend : l'* les sinusites d’origine dentaire ; 2° les sinusites d’origine traumatique ; 3“ les sinusites consécutives à la syphilis ou à la tuberculose du maxillaire supérieur.

a) Les sinusites d'origine dentaire représentent la presque totalité des faits de ce groupe et une partie importante des sinusites maxillaires en général. Le mécanisme en est simple. Connaissant les rapports intimes du sinus maxillaire avec les ■ dents, en particulier avec la 2® pi'émolaire et les deux grosses molaires, on comprend aisément qu’un abcès alvéolaire ou

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dentaire, qu’une périostite consécutive à la carie dentaire, qu’un kyste radiculaire à contenu purulent puissent déterminer l’infection du sinus. Les interventions pratiquées sur ces dents, l’extraction, le plombage, le déplombage, les cautérisations, etc., pourront aussi être incriminés. Comme l’ont bien établi Mahu et Moure, l’infection est directe ou indirecte. Dans le premier cas la carie de la racine progresse vers la pointe de celle-ci, atteint la pulpe, détermine un abcès apical, nécrose la partie d’os séparant la dent malade du sinus; enfin l’abcès s’ouvre dans ce dernier. L’infection indirecte est réalisée par l’ouverturé d’un kyste suppuré intra-sinusien, formé à l’extrémité de l’une des racines (molaires de préférence) et ayant pénétré dans l’antre.

Les anomalies du sinus ou des racines dentaires rapprochant ces organes les uns des autres jouent un rôle prédisposant.

P) Les sinusites d’origine traumatique succèdent soit à un coup ou à un choc violent (Godlee, Bayer), soit à une blessure quelconque, soit à une intervention opératoire. L’empyème se développe alors par l’infection directe de la muqueuse ou par un mécanisme rappelant celui de l’hématome de la cloison; il se fait un épanchement sanguin sous-muqueux, qui s’infecte dans la suite (Hajek).

Dans certains cas, surtout avec des racines particulièrement longues, l’extraction dentaire peut agir simplement par action traumatique ; mais le plus souvent, comme dans l’observation de ScHUETz, il existe au préalable de la périostite alvéolaire et un abcès sous-muqueux du sinus. L’extraction a pour effet de provoquer la rupture de la muqueuse et d’ouvrir ainsi la route sinusienne au pus.

y) La syphilis tertiaire, la tuberculose, V actinomycose du maxillaire supérieur peuvent également se retrouver comme causes exceptionnelles d’un empyème sinusien.

2“ Anatomie pathologique. — Les altérations intéressent surtout la muqueuse ; celles des parois osseuses sont plus inconstantes.

Altéra^iSL^ la muqueuse. — L’inflammation de la

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muqueuse sinusienne est catarrhale ou purulente. Ces états constituent parfois les stades de la formation d’un empyème chronique.

L’inflammation catarrhale est aiguë ou chronique. La muqueuse du sinus, dit Zuckerkandl, est facilement vulnérable. En effet, en l’absence même de tout symptôme de sinusite, si l’on a l’occasion d’ouviûr un sinus maxillaire au début du catarrhe, on peut voir une muqueuse injectée, rouge et quelquefois semée d’hémorragies. La sécrétion apparaît seulement quand l’hypérémie dure depuis un certain temps. La muqueuse est alors gonflée, ramollie, comme infiltrée de liquide et renferme quelques kystes remplis d’une substance jaunâtre, grisâtre ou blanche ; l’épithélium est ordinaii’ement intact ; entre les faisceaux du tissu conjonctif se trouvent de larges mailles pleines de liquide séreux (Hajek).

Dans le catarrhe chronique, la muqueuse n’est pas seule atteinte, mais encore les couches profondes du revêtement interne fonctionnant comme périoste (Zuckerkandl). La membrane gonflée mesure jusqu’à dix ou quinze fois son épaisseur première ; elle est œdémateuse et ressemble à de la gelée. La cavité sinusienne se trouve proportionnellement rétrécie. Les glandes subissent la dégénérescence kystique ; cette transfoi’mation, lorsqu’elle est générale, aboutit à l’hydropisie du sinus. Suivant la prédominance du processus hypertrophique ou du processus œdémateux, Dmochowsky distingue deux formes ; une forme hyperplastique et une forme œdémateuse.

Dans le cas de propagation de l’inflammation au périoste, on peut voir se développer des ostéophytes et des ostéomes.

L’inflammation purulente est aiguë ou chronique. Dans l’inflammation aiguë la muqueuse est à peu près dans le même état que dans le catarrhe aigu; elle présente de plus un revêtement purulent à sa surface. Dans l’inflammation purulente chronique, on constate les lésions du calari'he chronique, mais avec une sécrétion muco-purulente ou purulente. L’infiltration des cellules rondes dans l’épithélium superficiel, dans le stroma et surtout dans les parties sous-épithéliales et les saillies papillaires est considérable. Les vaisseaux sont dilatés jusqu’aux capillaires

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(Zuckerkandl). Les ulcérations de la muqueuse peuvent se rencontrer dans les infections récentes (Hajek).

La transformation œdémateuse est souvent très marquée : il en résulte la production de tumeurs muquèuses de nature inflammatoire, semblables aux polypes du nez et remplissant parfois la cavité sinusienne. Ces polypes peuvent être pédiculés ou former des tumeurs plates ayant pour base une grande surface et représentant une hypertrophie diffuse de la muqueuse. Dans quelques cas, il existe comme un pont de néoformation entre deux parois du sinus, en suite prohablement de l’accolement de deux polypes primitivement indépendants (Zuckerkandl). On comprend que ces masses puissent devenir une cause de rétention, lorsqu’elles obstruent l’ostium.

Le processus inflammatoire aboutissant à cette formation de polypes ne reste pas habituellement cantonné au sinus. La muqueuse nasale réagit à son tour. Au niveau de l’hiatus semilunaire, elle s’hypertrophie au point de former quelquefois un bourrelet capable de simuler le cornet moyen qui est refoulé en haut (Kaufmann). La muqueuse du méat moyen est également prise dans les évolutions un peu longues : on sait la fréquence des polypes dans les empyémes.

En raison de son origine souvent dentaire, et aussi par suite de la stagnation résultant de la situation haute de l’ostium, le pus de l’empyème maxillaire est particuliérement fétide. Cette fétidité, beaucoup plus accentuée que celle des autres sinusites, fait défaut dans les cas récents et indépendants de la carie dentaire (Luc).

Le pus, ordinairement bien lié, peut se concréter en masses caséeuses, s’accumulant dans le méat moyen. C’est là la prétendue rhinite caséeuse décrite par quelques auteurs.

Nous ne reviendrons pas ici sur les caractères bactériologiques du pus : si l’origine en est nasale et récente, on peut trouver l’agent pathogène, le pneumocoque par exemple, à l’état de pureté ; est-elle au contraire ancienne et dentaire, on rencontre toute la flore microbienne.

b. Altérations osseuses. — Dans les deux formes d’inflammation le processus peut se propager à la couche périostique et à

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l’os. Il se produit des écailles périostiques libres ou soudées à la pai’oi osseuse. Celle-ci est rugueuse, dépolie, couverte de bourrelets plats ou de saillies en aiguilles. Le revêtement s’unit très intimement à la paroi osseuse. Dans les cas normaux et les inflammations légères, lorsque la muqueuse seule est épaissie, on peut la détacher facilement de l’os; on n’y arrive plus lorsque le périoste ou l’os ont été atteints : c’est là un indice de l’ancienneté de l’inflammation (Zuckerkandl).

2“ Symptômes. — Le caractère aigu ou chronique de l’évolution imprime à la sinusite des différences sensibles.

A. Sinusite aigue. — L’inflammation aiguë catarrhale du sinus maxillaire, uni ou bilatérale, se montre au cours d’un coryza aigu, d’une maladie infectieuse, etc. Elle se traduit surtout par une sensation de tension, de douleur plus, ou moins vive au niveau du sinus, et, dans sa forme la plus rudimentaire, elle évolue sans grand fracas et disparaît avec le coryza, qu’elle est venue compliquer.

La sinusite aiguë purulente constituée est un peu plus bruyante. Elle détermine une sensation de tension dans la région du maxillaire supérieur et une douleur vers l’apophyse frontale du maxillaire supérieur et au niveau de la racine du nez. On observe souvent aussi des névralgies dans le domaine du nerf sous-orbitaire et dans celui des nerfs dentaires supérieurs. Parfois les douleurs font défaut; le gonflement de l’orifice de l’ostium, en s’opposant au libre écoulement du pus, les augmente.

Les phénomènes névralgiques du côté du nei'f sous-orbitaire s accompagnent fréquemment d’irradiations dans les autres branches du trijumeau. On constate de la céphalée, des douleurs des régions frontale et orbitaire, de la congestion conjonctivale et un léger trouble de la vision. Ces manifestations peuvent exister dans la sinusite maxillaire pure, mais elle sont dues pour la plupart à la coexistence d’une sinusite frontale ou ethmoïdale (Hartmann, Killian).

L’écoulement du pus dans la fosse nasale correspondant à la lésion sinusienne constitue le signe caractéristique de l’affection.

lOi

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Dans les sinusites d’origine nasale, le pus n’est pas très fétide. Dans les sinusites dentaires au contraire, la fétidité est considérable ; elle précède de plusieurs heures l’évacuation purulente ; elle est très pénible pour le malade, mais celui-ci ne répand pas d’odeur autour de lui comme dans l’ozène.

Le pus, généralement bien lié. ne devient grumeleux que lorsque la sinusite passe à l’état chronique.

L’évacuation du sinus est irrégulière; elle augmente quand le malade penche la tête en avant et en bas, quand il éternue, quand il se mouche. On peut voir se produire de véritables débâcles purulentes. L’issue du pus par la voie naso-pharyngienne est favorisée par la position de la tête en arrière dans le sommeil, la congestion des cornets due à la rhinite concomitante, etc.

A la rhinoscopie, la muqueuse nasale se montre congestionnée, rouge, au niveau surtout du méat moyen qui est en outre haigné par le pus. Pour s’assui’er d’où vient celui-ci, on aura soin de sécher la région avec un tampon de coton et d’observer ensuite où il réapparaît.

Ces symptômes persistent quelques jours et cessent spontanément ou sous l’influence d’un traitement anodin.

Exceptionnellement la sinusite maxillaire aiguë est d’origine ostéomyélitique : elle se caractérise alors par l’intensité des symptômes douloureux et généraux; la fièvre peut atteindre 39'^, 40° ; la joue entière se tuméfie, et, si le traitement n’est pas assez prompt, la nécrose entraîne la production de fistules, le malade se cachectise et meurt. La guérison est au contraire possible avec l’ablation de l’os nécrosé.

B. Sinusite chronique. — Moins de douleur et beaucoup plus de fétidité, voilà les deux premières modifications imprégnées par la chronicité. Le pus devient grumeleux; il est jaune ou jauneverdâtre et tache le linge. La muqueuse du sinus et des fosses nasales au niveau du méat moyen subit la l'éaction inflammatoire polypeuse ; il en résulte un degré plus ou moins considérable d’obstruction nasale.

L’odorat est souvent influencé par la présence de ces masses

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polypeuses. L’hyposmie ou môme l’anosmie sont cependant tardives (Hajek). La grande fétidité des sécrétions, surtout lorsque l’affection est d’origine dentaire, est au contraire vivement sentie par le sujet, qui signale une odeur de pourriture, d’égoùt, etc., odeur que l’on perçoit quand on évacue le sinus, mais qui ne se répand pas d’ordinaire autour du malade. Ces troubles survivent parfois à la diminution de la sécrétion purulente.

La macération, produite par le passage continuel de pus au niveau du vestibule et de la lèvre supérieure, peut donner naissance à de l’eczéma et ouvrir la porte à un érysipèle.

L’évolution de l’empyème chronique est longue, même désespérante : aussi peut-on voir apparaître sous son influence les symptômes généraux de congestion et de dépression, que nous avons mentionnés au cours de la sinusite frontale. On observera également les complications digestives, broncho-pulmonaires, nerveuses, oculaires, intra-craniennes des sinusites.

Les constatations rhinoscopiques sont celles de la première série de Hajek : au niveau du méat moyen, du pus fétide, grumeleux ou caséeux, dont l’écoulement devient plus abondant lorsque le malade penche la tête en avant. Souvent cette région est encore le siège de dégénérescence polypoïde, de masses polypeuses ; le cornet moyen est simulé par l’hypertrophie de la muqueuse de la lèvre inférieure de l’hiatus (Kaufmann), mais l’écoulement purulent se fait en dedans de ce bourrelet, ce qui suffit à empêcher la confusion.

La rhinoscopie postérieure montre, à un degré plus ou moins accentué suivant les cas, de la sécheresse du pharynx, et, sur la paroi postérieure de celui-ci, du pus et des croûtes formées de pus desséché. La voie postérieure n’est d’ailleurs pas la route habituelle de l’évacuation du sinus maxillaire.

La caséification du pus peut être considérée comme un indice de guérison prochaine (Avellis, Luc).

11 e.st rare de remarquer du gonflement de la joue correspondant à la sinusite; il s’agit alors généralement d’une périostite d’origine dentaire (Hajek). Chez certains sujets, il existe passagèrement un peu d’œdème superficiel (Avellis) sans grand caractère inflammatoire. Dans les sinusites aiguës, Kuhnt et

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lOG

ÏÏAJEK ont trouvé quelquefois toute la fosse canine sensible à la pression ; dans les cas chroniques cette sensibilité est peu commune, en dehors de la périostite d’origine dentaire.

La dilatation des parois sinusiennes doit être regardée comme exceptionnelle dans l’empyème simple. Quand on la rencontre, il s’agit d’un kyste dentaire ou maxillaire ou d’un néoplasme du sinus. Hajek dit n’avoir jamais observé de dilatation de la paroi faciale de l’antre dans l’empyème ; celle de la paroi nasale, signalée par Hartmann, Zuckerkandl, Hajek, etc., est rare. 11 en est de même de celle que l’on peut voir au niveau des prolongements du sinus, en particulier au niveau du palais osseux.

Dans les sinusites d’origine dentaire, on retrouvera les diverses lésions causales signalées plus haut ; leur recherche devra suivre toute constatation de pus dans le méat moyen.

La sinusite atrophique rencontrée parfois au cours de l’ozène se distingue par son pus granuleux, peu abondant, même croûteux ; elle est rare et l’on ne doit pas lui assimiler les sinusites ordinaii'cs susceptibles de compliquer la rhinite atrophique.

3° Diagnostic. — C’est par l’examen du sinus maxillaii'e que doivent commencer les explorations nécessaires au diagnostic des sinusites de la premièi’e série de Hajek.

A. Pus. — Une première question se pose : y a-t-il du pus dans le sinus maxillaire ? on la résoudra au moyen de la transillumination, du cathétérisme, de la ponction.

a. Transillumination. — La méthode de la transillumination a, pour le sinus maxillaire, une bien plus grande valeur que pour le sinus frontal, et beaucoup d’auteurs en considèrent les conclusions comme des signes de certitude.

Cette conviction n’est cependant pas universelle : en Allemagne en particulier on n’accorde qu’un faible crédit à ce procédé d’investigation. Sans doute sa valeur n’est pas absolue ; l’épaisseur anormale des parois osseuses, la présence d’une tumeur dans le sinus, etc., pourront être des causes d’erreur;

mais ses résultats sont suffisamment constants pour lui mériter, sinon la première place, du moins une place honorable parmi les indices du diagnostic.

présence du pus sera indiquée par les signes suivants, auxquels il est d’usage de donner le nom de celui qui les a préconisés. Tous se constatent pendant l’éclairage intra-buccal :

Fig. 238.

Canule d’Hartmann pour le sinus maxillaire.

1° signe de Heryng ; opacité plus ou moins accentuée de la région du sinus maxillaire ; 2° signe de Vohsen-Davidson : défaut d’illumination de la pupille du côté du sinus malade ; 3° signe de Garel-Burger : défaut de sensation lumineuse sub-

Fig. 239.

Trocart de Lichwitz pour le sinus maxillaire.

jective ; 4° signe de Robertson : opacité plus ou moins grande de la paroi nasale sinusienne à la rhinoscopie.

b. Cathétérisme. — Le cathétérisme de l’ostium du sinus maxillaire est praticable dans 60 p. 100 des cas, d’après Garel. 11 se fait au moyen d’une sonde coudée à angle droit à 5 ou 6 millimètres de son extrémité, celle de Heryng ou de Hartmann par exemple. Après cocaïnisation du méat moyen on y porte la sonde, le bec en bas ; on la tourne ensuite en dehors et en haut, et, glissant dans la gouttière de l’infundibulum, par tâtonnements on arrive dans l’orifice ; on sent alors l'instrument

immobilisé d’avant en arrière. Un lavage permet de se rendre compte de la présence ou de l’absence de pus dans la cavité. Ce procédé tend à être abandonné aujourd’hui. On emploie à sa place la ponction, qui sert en outre à la recherche du signe de Mahu, dont nous parlerons plus loin.

c. Ponction. — La ponction se fait au niveau du méat moyen ou du méat inférieur. La possibilité de blesser l’orbite situé bas en agissant par le méat moyen et les avantages de la voie du méat inférieur en vue de l’évacuation plus complète du sinus ont fait généralement adopter cette dernière.

La ponction se pratique à l’aide d’un trocart courbe ou droit. On attaque la paroi en son point le plus mince, c’est-à-dire en dirigeant le trocart en haut et en dehors, immédiatement au-dessous de l’insertion du cornet inférieur et à 4 centimètres environ de l’épine nasale antérieure. Une aspiration ou un lavage renseigne sur la présence du pus.

B. Empyème ou sinusite. — Une première notion est acquise de la sorte : la présence du pus dans le sinus maxillaire. Reste la deuxième phase du diagnostic, la plus délicate, la plus incertaine aussi, phase de première importance cependant au sujet du traitement à instituer. 11 faut en effet reconnaître si, comme le dit Lermoyez, le sinus est une fabrique de pus indigène ou un entrepôt de pus de provenance étrangère ; s’il s’agit d’une sinusite vraie, affection grave et tenace ou d'un empyème, épisode sans gravité au cours d’une affection d’à côté. Ce diagnostic est des plus difficiles, puisque sinusite et empyème ont les mêmes allures cliniques et souvent un point de départ dentaire identique.

Lubeï-Barbon indique, comme symptôme de la présence de granulations dans le sinus, l’écoulement de gouttes de sang pur par la canule, après lavage et séchage de la cavité sinusienne. Toutefois, ajoute-t-il, il y a des sinusites vraies sans granulations; lorsqu’un sinus a été ouvert par l’alvéole, longtemps lavé et soigné, les granulations disparaissent et la muqueuse est simplement épaissie. Néanmoins elle sécrète du pus et l'antre ne tarde pas à se remplir si l’on bouche l’orifice alvéolaire. De

plus, les expériences de Mahu lui ont montré que l’hémorragie dans la ponction à travers le méat inférieur peut se produire indifféremment dans des sinus atteints de sinusite chronique ou d’empyème et même dans des sinus sains.

Guisez a remarqué que, lorsqu’il s’agissait d’un empyème, la joue et la pupille du côté malade, sombres avant le lavage, s’éclairaient lorsqu’on avait chassé le pus.

Mahu a décrit (1902) un procédé qui permettrait, presque à coup sûr d’après Lermoyez, de distinguer séance tenante la sinusite de l’empyème maxillaire. C’est le signe de capacité. Mahu se base sur ce fait qu’il n’est pas de sinusite maxillaire chronique sans un épaississement plus ou moins considérable dès les premières semaines et plus tard une dégénérescence fongueuse et œdémateuse de la muqueuse sinusienne, par conséquent sans une diminution très accentuée et toujours appréciable de la capacité de l’antre. Au cours d’un lavage du sinus maxillaire par la voie du méat inférieur, il suffit, après avoir poussé l’injection à l’aide d’une seringue graduée d’aspirer le liquide injecté qui remplit la cavité jusqu’à un plan horizontal passant par l’ostium : on a ainsi un jaugeage approximatif du sinus. En cas d’empyème, le volume est de plusieurs centimètres cubes. Une série d’expériences, faites sur le cadavre et sur le vivant, ont conduit Mahu à cette conclusion : quelle que soit la capacité du sinus à l’état sain, on peut admettre l’existence d’une sinusite chi’onique vraie toutes les fois que la quantité du liquide aspiré sera inférieure à un centimètre cube et demi.

Pour éviter les causes d’ei-reur on aura soin : 1° de faire précéder l’aspiration d’un lavage abondant du sinus ; 2° de ne poser le diagnostic de sinusite chronique qu’après trois ou quatre jaugeages négatifs, faits dans la même sê’ance ou de préférence dans plusieurs séances successives.

Le diagnostic différentiel entre l’empyème et la sinusite vraie reste malgré tout souvent incertain et l’on peut estimer, avec Moube, qu’on manque encore de signes suffisants pour le faire d'emblée.

L’évolution ultérieure caractérisera suffisamment la forme

E l’oUEILLE, II.

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suppurative des tumeurs malignes de l’antre susceptibles d’en imposer au début pour une sinusite simple.

C. Kystes. — Le diagnostic est généralement facile entre la sinusite maxillaire et les kystes. Ces derniers se distinguent en effet d’ordinaire par leur développement du côté de la fosse canine, qui est refoulée et donne à la pression une sensation de craquement parcheminé ne se rencontrant jamais dans la sinusite. Dans le cas de perforation, celle-ci se fait presque toujours du côté de la fosse canine. L’existence d’une fistule spontanée à ce niveau est au contraire très rare dans la sinusite chronique. Quand l’extension du kyste s’opère du côté des fosses nasales, sa rupture dans la cavité sinusienne peut être suivie d’une véritable sinusite ; le diagnostic est alors très difficile et ne sera fait parfois qu’au cours de la cure radicale.

40 Pronostic. — Le pronostic est bénin dans la sinusite aiguë ; les complications sont rares. Dans l’inflammation chronique, il varie pour l’empyème et la sinusite vraie : il est bénin dans le pi’emier, sérieux dans la seconde. La possibilité de complications broncho-pulmonaires ou autres susceptibles d’enraîner la moi't imprime toujours à la sinusite maxillaire un certain caractère de gravité.

5° Traitement. — Le traitement diffère suivant qu’il s’agit d’une sinusite aiguë, d’un empyème ou d’une sinusite chronique vraie.

A. Sinusite aigue. — Les sinusites aiguës guérissent d’habitude aisément. Dans les sinusites d’origine nasale on s’adressera au menthol. Dans l’empyème récent d’origine dentaire, on fera l’extraction des dents suspectes, l’incision des abcès gingivaux ou palatins, l’ablation des petits séquestres du bord alvéolaire.

B. Empyème du sinus maxillaire. — Les cas d’empyème sont justiciables d’un traitement simple, dont nous allons passer en revue les divers procédés. Ils peuvent même disparaître sponta-

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Dément, après la suppression de leur cause. Ce traitement étiolo. gique (traitement de carie dentaire, de nécrose du maxillaire, etc.) devra précéder toute autre intervention. On débarrassera également le méat moyen des polypes, qui y pourraient exister. Il ne reste plus ensuite qu’à favoriser la guérison ; on a pour cela à sa disposition les lavages du sinus par le nez, la perforation alvéolaire, l’ouverture de l’antre par le méat moyen ou le méat inférieur.

a. Lavages du sinus maxillaire par le nez . —

Ils se font : 1° par l’onfice naturel ; 2° par voie artificielle.

a) Quelques auteurs sont très partisans pour évacuer et laver le sinus de se servir de Vorifice naturel. Garel dit le cathétérisme possible dans 60p. lOOdescas. Zucker- Fig- ^^0.

KANDL cependant trouve Cathétérisme du sinus maxillaire par l’ostium si mal disposé Brindel).

pour le cathétéi’isme qu’il

est tout à fait superflu, dit-il, de se fatiguer à le sonder. Quoi qu’il en soit, l’ouvertui’e n’étant pas en un point déclive, on lave mal le sinus. Hajek s’en est assuré plusieurs fois : immédiatement après un lavage du sinus par l’ostium, dont le liquide était ressorti clair, la perforation alvéolaire était pratiquée et amenait du pus grumeleux.

P) Le lavage par voie artificielle se fait après ponction au niveàu du méat inférieur. On renouvelle l’opération tous les deux jours. Cette méthode donne de bons résultats. Elle permet de mieux vider la cavité que le procédé précédent. On devra faire 8 ou 10 lavages au moins avant de songer aune intervention plus radicale : chez un malade de Mahü la guérison survint

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seulement après le soixante-dizième. L’insuccès de ce traitement est causé par la persistance de lésions dentaires originelles, l’existence de fongosités intra-sinusiennes, la présence

Fig. 241.

Perforateur de Lermoyez pour le sinus maxillaire.

d’un foyer d’ostéite sur les parois de l’antre, la concomitance d’une sinusite frontale, le cloisonnement du sinus maxillaire

(Lermoyez).

b. Perforation alvéolaire.

Fig. 242.

Drain do Lermoyez pour sinus maxillaire.

’ouverlure du sinus est faite, de

Fig. 243.

Obturateur

pour sinus maxillaire.

préférence immédiatement ou peu après l’extraction de la dent à l'aide d’un perforateur à main ou d’un petit trépan mû par un moteur électrique. On fait ensuite les lavages par l'oriflce ainsi créé et on le ferme avec un obturateur. Garel recommande l’usage d’un obturateur en or facile ù, stériliser. L’avantage de ce procédé est la possibilité pour le sujet de faire ses lavages lui-même, mais la guérison est lente et incertaine • le malade non guéri est un infirme ; l’infection du sinus frontal est à craindre par suite des lavages forcés (Lermoyez).

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c. Ouverture du sinus maxillaire par le méat moyen. — Faite par Wagner en 1869 avec le petit doigt, l’ouverture du sinus maxillaire par le méat moyen a été préconisée par divers auteurs, Rethi, Siebenmann, Onodi notamment. Ce dernier la pratique au moyen d’un trocart dilatateur. L’instrument est

Fig. 244.

Trocart de Krause.

introduit dans le méat moyen, à la [distance de 1 centimètre de la tête du cornet moyen.

Après la perforation, on retire le trocart et l’on effectue ainsi un élargissement de l’ouverture jusqu’à 2 centimètres. Il suffit de donner quelques coups de pince de Hartmann ou de Mieses

Fig. 245.

Mandrin du trocart de Krause.

pour enlever toute la paroi interne entre le cornet inférieur et le cornet moyen. Cette résection s’exécute facilement ; il faut seulement se méfier en avant du conduit naso-lacrymal et en haut de l’orbite ; mais ces deux régions restent en dehors de la sphère d’intervention. Reïhi obtient une ouverture encore plus grande en sectionnant la tête du cornet inférieur. Vacher a fait la résection de toute la paroi nasale du sinus.

d. Ouverture du sinus maxillaire par le méat inférieur. — Cette voie a été utilisée par Mikülicz pour le traitement des

MALADIES DU NEZ

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sinusites maxillaires. Il établissait, avec le trocart de Krause, une ouverture qu’il s’efforçait de maintenir béante au moyen d’un mandrin et par où pouvaient être faits lavages, insufflations de poudres, etc. Quelques auteurs joignaient à cette intervention la résection du cornet inférieur.

Claoüé (1903) a proposé de pratiquer par le méat inférieur une résection large de la partie inférieure de la paroi sinusienne. L’opération comprend trois temps : 1° ablation des 2/3 antérieurs du cornet inférieur; 2° résection de la paroi au moyen d’une tréphine à main, d’une tréphine ou d’une fraise mue par le moteur électrique ; le sinus est attaqué à 2 centimètres de l’extrémité antérieure du cornet ; 3° nettoyage et pansement du sinus. On ne s’attache pas à faire un curetage minutieux, qui n’est pas le but de l’opération. Ce procédé, qui a donné à son auteur et à Escat de bons l’ésultats, est encore de date trop récente pour qu’on puisse formuler à son sujet un jugement définitif.

C. Sinusites maxillaires vraies. — Seule la cure radicale peut assurer la guérison de la sinusite maxillaire vraie. On distingue deux méthodes principales .

a. Méthode de DesauU. — La méthode de Desault consiste à ouvrir largement la fosse canine pour donner passage aux instruments permettant le curetage du sinus et à drainer ensuite la cavité pendant la durée de la réparation.

On s’est efforcé de hâter celle-ci en rabattant dans le sinus un lambeau de muqueuse buccale (Jansen), de muqueuse nasale (Bônningh.aus), par une greffe d’Ollier-Thiersch (Panse), en laissant les morceaux de muqueuse dont l’épithélium est intact (Hajek) .

L’avantage de cette intervention est la possibilité de surveiller la réparation de la muqueuse jusqu’à sa guérison.

Les inconvénients en sont : 1° les pansements nombreux et pénibles ; 2° la situation désagréable des malades pendant leur traitement ; 3° leur infirmité durable après la guérison ; 4° l’inconstance des résultats (Lermoyez). Sébileau cependant, qui fait exclusivement l’opération de Desault, trouve qu’elle ne mérite aucun des reproches dont on l’accahle.

MALADIES DES SINUS

b. Méthode de Cadwell-Luc. — C’est là l’intervention de choix. En voici la technique résumée par Lenormant.

Premier temps : incision muqueuse. — La lèvre est relevée

Fig. 246.

Trépanation du sinus maxillaire : !«'• temps.

pour bien découvrir le sillon gingivo-labial. On attaque la muqueuse un peu au-dessous de celui-ci, sur l’.os même, en ayant soin de conserver au-dessus de l’incision assez de muqueuse gingivale pour pouvoir suturer facilement la plaie à

Fig. 247.

Curette latérale

la fin de l’opération. L’incision s’étend de la racine de la canine à celle de la deuxième grosse molaire. On rugine la fosse canine dans toute son étendue, sans remonter trop haut pour ménager le bouquet nerveux sous-orbitaire.

MALADIES DU NEZ

Deuxième temps : ouverture du sinus. — On emploie d’ordinaire la gouge ou le maillet. Dès qu’on a ci'eusé une brèche suffisante au centre de la surface osseuse dénudée, on prend la pince-gouge et on abat la plus grande partie possible de la paroi

Fig. 248.

Curetfe coudée sur tige de Luc.

antérieure du sinus, qu’il faut détruire surtout en bas jusqu’au plancher et en dedans jusqu’à la paroi interne.

Troisième temps : curetage du sitius. — L’éclairage électrique est désormais indispensable. On aura un jeu de curettes de dimen¬

sions variées capables de gratter tous les points du sinus, en particulier l’angle antéro-inférieur et les abords de l’orifice naturel, où on laisse facilement des fongosités (Luc). On gardera quelques ménagements du côté de la mince paroi supérieure, à cause du voisinage de l’orbite et du nerf sous-orbitaire.

Quatrième temps : établissement d’une large communication entre la fosse nasale et le sinus. — C’est le point essentiel de la

MALADIES DES SINUS 117

méthode. On abat la paroi interne de l’antre au niveau de la partie antérieure du méat inférieur. Cette résection doit comprendre au moins le 1/3 antéro-inférieur de la paroi nasale du sinus. Cette brèche est faite à la gouge, à la curette tranchante et au

moyen d’une pince emporte-pièce, celle de Lombard par exemple.

Pour que le drainage s’effectue bien par le méat, il faut en outre réséquer la tête du cornet inférieur, ablation que l’on peut pratiquer un jour ou deux avant l’opération radicale.

Cinquième temps : drainage et suture. — On bourre le sinus avec une mèche de gaze ressortant par le nez ; puis, avec une aiguille courbe, on suture complètement l’incision faite à la muqueuse buccale.

L'inconvénient du Caldwell-Luc réside dans la possibilité de

Fig. 250.

Communication entre la fosse nasale et le sinus.

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complications (périostite du plancher de l’orbite et phlegmon de la joue) ; elles sont rares et sans gravité.

Ses avantages sont : 1° les pansements indolores ; 2“ la situation normale de l’opéré pendant le traitement ; 3° la restitution ad integrum après la guérison ; 4° la grande proportion des succès et la rapidité de la guérison.

L’échec de l’opération peut être causé par : 1° l’existence d’une sinusite frontale méconnue ; 2° l’insuffisance du curetage et l’étroitesse de l’oriflce naso-sinusien ; 3“ la non-extraction préalable des dents ; 4° la méconnaissance d’un foyer d’ostéite ; 5® la persistance d’une fistule bucco-sinusienne (Leumoyez).

En résumé, les suppurations du sinus maxillaire seront, suivant les cas, justiciables surtout des fumigations mentholées, des lavages par le méat inférieur ou de l’opération de Luc.

Sinusites maxillaires compliquées. — Quelques indications thérapeutiques spéciales peuvent résulter de l’existence d’une complication. C’est ainsi que, dans les sinusites maxillaires exté riorisées compliquées de phlegmons des parties voisines, de fistules cutanées, on fera d’abord le traitement local de la complication, puis à froid l’opération de Luc.

Dans les sinusites compliquées d’ostéite alvéolaire, on réséquera les portions osseuses malades ; si la brèche alors ouverte aux dépens du plancher du sinus est trop grande pour qu’un Luc soit pratiqué, on aura recours à l’opération de Desault.

§ 4. - SlNt SITES SPHÉNOÏDALES

Les sinusites sphénoïdales sont des inflammations, catarrhales ou pm'ulentes, aiguës ou chroniques, de la muqueuse du sinus sphénoïdal.

A) — Sinusite sphénoïdale aigue

« Nous avons trouvé en plusieurs endroits, dit Furet, la description , de la sinusite sphénoïdale aiguë, mais nous n’avons jamais pu mettre la main, malgré nos recherches, sur une obser-

MALADIES DES SINUS

vation vraiment typique. » C’est dire que cette sphénoïdite est rare. Sans doute, comme la muqueuse des autres sinus, celle du sinus sphénoïdal doit participer à l’inflammation, qui s’y produit à l’ôccasion d’un coryza aigu. Les douleurs au niveau de l’occiput ou à la base du crâne, la sensation de tension au fond des yeux, la ^raideur de la nuque peuvent en être la traduction; mais tous ces symptômes se confondent plus ou moins avec les autres signes de [l’affection.

A la rhinoscopie, la région de la pituitaire située au devant du sinus est congestionnée, tuméfiée. Lorsque la lésion est un peu avancée, on aperçoit à cet endroit un exsudât jaunâtre qui, enlevé au porte-coton, ne tarde pas à reparaître (Moure).

La sphénoïdite aiguë disparaît spontanément ou sous l’influence d’un traitement anodin, avec le coryza qu’elle est venue compliquer.

B) — Sinusite sphénoïdale chronique

Le temps n’est plus où le sinus sphénoïdal n’avait pas d’histoire : « Quant à la pathologie des sinus sphénoïdaux, écrivait alors ïillaux, je ne sache pas qu'il y ait rien de particulier à en .signaler. » Passé aussi le temps où l’on pensait avec Hybtl « que le sinus sphénoïdal échappe à toute intervention manuelle et instrumentale. »

En apprenant à en mieux connaître l’anatomie avec Zugkerkandl, la pathologie , avec Berger et Tirman, Kaplan, on s’acheminait à plus de hardiesse pour en combattre les infections. Citons seulement ici les travaux fondamentaux deJANSEN, Moure, B-oault, Lichtwiïz, Grünwald, ILajek, Lermoyez, Luc et le remarquable rapport présenté en 1901 par Furet à la Société française d’Otologie.

Nous ne reviendrons pas ici sur la description anatomique des sinus sphénoïdaux. Nous rappellerons seulement que le plancher en est irrégulier, excavé en fossettes et que les orifices en sont haut situés au-dessus de ce plancher, deux circonstances favorables à une mauvaise évacuation des sécrétions en cas d’inflammation de la muqueuse.

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1° Etiologie. — La grippe est'au pi-emier rang des affections causales. On a signalé aussi, parmi les maladies infectieuses, l’action de l’éi'jsipèle, de la rougeole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de la diphtérie. La rhinite aiguë a à son passif un cas mortel (Thiroloix et du Pasquier).

Parmi les rhinites chroniques c’est à l’ozène surtout que l'on a attribué des relations avec le sinus sphénoïdal ; et l’bn sait que pour Grünavald, Bresgen, Jacques, Georges, etc., l’ozène serait souvent fonction d’une sinusite ethmoïdo-sphénoïdale. 11 ne faut retenir de cette opinion que la fréquence de la sinusite sphénoïdale comme complication de l’ozène.

L’influence d’un traumatisme est plus rare; celui-ci est direct (WiLHEM et Jacques) ou indirect : Ruault a vu une sinusite sphénoïdale apparaître en suite d’un arrachement de polypes du nez, Lichtwiïz et Panas après une chute sur la tête.

La syphilis nasale atteint peu le sphénoïde (Furet). Toutefois des observations en ont été rapportées, dans lesquelles les lésions osseuses étaient considérables et entraînèrent même la mort. Dans un cas de Fournier, toute la portion du sphénoïde, qui forme le centime de la base du crâne, était nécrosée. Un malade de Baratoux cracha le centre de son sphénoïde à la suite d’une injection. Moure, Luret-Barron virentaussi d’énormes séquestres^

Lubet-Barbon a trouvé deux fois la sinusite sphénoïdale sous la dépendance de la tuberculose, chez des bacillaires nets.

Betz enfin mentionna une guérison après l’extraction d’un corps étranger constitué par un brin de paille de deux centimètres de long.

L’éternuement, le moucher (Harke), les injections nasales (Luc) peuvent transporter mécaniquenient le pus des fosses nasales ou du naso-pharynx dans le sinus. Sans doute ce sont là des hypothèses, mais les injections nasales mal faites ne sont probablement pas sans jouer un rôle dans la détermination des empyèmes combinés. Pour Bosworth et Bryan, la sinusite sphénoïdale ne serait ordinairement qu’une complication d’une ethmoïdite purulente parfois méconnue. La communication directe du sphénoïde et de l’ethmoïde, par ouverture de l’ostium sphénoïdal dans la dernière cellule de l’ethmoïde est

exceptionnelle. L’infection de l’un à l’autre de ces os doit se faire dans un certain nombre de cas par voie vasculaire. 11 n’en va plus de même quand toutes les cavités accessoires sont prises : il faut alors invoquer l’infection de muqueuse à muqueuse, l’inflammation primitive de la pituitaire gagnant de proche en proche (Furet).

La sinusite sphénoïdale est une maladie de l’adulte ; son maximum serait entre dix-neuf et trente-cinq ans (Rosenberg). Lichtvvitz en a observé une chez un petit garçon de dix ans.

Les hommes ont la majorité dans les statistiques, mais celles-ci sont encore très limitées.

Il est d’usage de dire que la sinusite sphénoïdale est fréquente : on se base pour cette affirmation sur le nombre trouvé aux autopsies, mais il s’agit souvent de phénomènes post mortem pouvant en imposer pour un processus purulent ancien. Avec Luc, Lermoyez, Furet, nous admettrons la rareté relative de la sinusite sphénoïdale, et nous considérerons comme l-expression de la vérité clinique l’ordre de fréquence établi par Furet : en première ligne, sinusite maxillaire ; en deuxième ligne, sinusite frontale, et, très loin derrière, sinusite sphénoïdale et ethmoïdite purulente.

2'^ Anatomie pathologique . — Le pus de la sinusite sphénoïdale est habituellement crémeux, liquide; dans quelques cas, sous l’influence de la rétention causée par la position haute de l’ostium, il prend un aspect grumeleux ou caséeux (Luc).

L’examen bactériologique n’en a été fait que rarement ; on a trouvé le bacille de la grippe, le pneumocoque, les staphylocoques doré et blanc et le streptocoque, le staphylocoque doré associé au bacillus fœtidus (Lichtwitz et Sabrazès). Veillard, examinant les croûtes, qui tapissaient les fosses nasales d’une malade de Fubet, a obtenu à la culture d’abondantes grappes de staphylocoques, quelques chaînes de streptocoques et ça et là des diplocoques sans analogie avec le hacille de Loewen-