DIFFUSE
La pharyngite catarrhale chronique diffuse est une affection caractérisée surtout par une sécrétion exagérée des glandes mucipares.
1° Étiologie. — Contrairement aux granulations adénoïdes, que l’on rencontre couramment chez les enfants et les jeunes gens, ce n’est guère qu’à partir de seize à vingt ans que l’on observe la pharyngite chronique diffuse. Sa plus grande fréquence serait, d’après Ruault, de dix-huit à vingt-cinq ans, mais cette limite doit être, croyons-nous, quelque peu reculée, la pharyngite chronique étant une' maladie de l’adulte. Les hommes sont plus atteints et dans de fortes proportions ; la statistique de Jürasz en relève 191 pour 36 femmes, celle de Chiari 421 pour 293 femmes ; pareilles constatations sont très naturelles si l’on se reporte aux causes efficientes.
La pharyngite chronique est de tous les pays, mais les changements brusques et considérables de température, les temps humides, en un mot tout ce qui favorise le développement des coi’yzas et des angines a sa part de responsabilité dans l’étiologie.
Le tempérament individuel n’a pas d’action spéciale.
Les causes efficientes sont celles qui déterminent localement un processus inflammatoire. Celui-ci sera tantôt le résultat de la propagation au pharynx d’une inflammation aiguë ou chronique de voisinage (nez ou cavité buccale), tantôt le produit d’une irritation directe. L’insuffisance nasale respiratoire est souvent à ce double titre la raison première de la pharyngite. Il est inutile en effet d’insister sur les inconvénients de la respiration buccale à ce point de vue. C’est ainsi qu’agiront les sténoses nasales congénitales ou acquises, les déviations de la cloison, les rhinites hypertrophiques.
PHARYNGITES CHRONIQUES
Sont également nuisibles le séjour dans une atmosphère viciée, dans une enceinte mal aérée, pleine de fumée de tabac, le travail habituel au milieu des poussières (meuniers, tailleurs de pierres, ouvriers des fabriques de laine, etc.), la respiration de gaz QU de vapeurs irritantes (vapeurs d’iode, d’ammoniaque, de chlore, etc.), l’usage des boissons trop chaudes, de condiments, l’abus de l’alcool, du tabac. Certaines substances toxiques irritantes pour le pharynx, comme le phosphore, le zinc, le plomb, le mercure, l’antimoine, agissent par l’intermédiaire d’une stomatite ou directement.
La pharyngite peut aussi faire partie de l’hypérémie générale des muqueuses des voies aériennes supérieures, que l’on observe au cours des maladies du cœur et des poumons.
Enfin elle est parfois symptomatique de diabète ou d’albuminurie (JoAL, Ruaült, Garel).
2'^ Anatomie pathologique. — La phai’yngite catarrhale chronique diffuse s’étend d’ordinaire aux trois étages du pharynx. Elle est caractérisée essentiellement par les lésions des glandes mucipares et accessoirement de la trame conjonctive de la muqueuse et du tissu adénoïdien de la paroi pharyngée postérieure.
Les glandes mucipares sont hypertrophiées et constituent les granulations mucipares répandues en un semis très fin sur la paroi pharyngée' et le voile. Les orifices des conduits excréteurs, qui apparaissent ainsi, sont élargis et présentent des altérations de leur épithélium. Une partie de ces conduits offre la particularité, signalée par Guéneau de Mussy et vérifiée par Cornil et Ranvier, de traverser les follicules lymphatiques et de s’ouvrir ainsi en pleine granulation adénoïde.
L’existence des granulations adénoïdes est en effet fréquente dans la pharyngite chronique, mais c’est là une lésion secondaire et accessoire. Les follicules lymphatiques participent à l’inflammation générale. Ils forment des îlots plus ou moins volumineux hémisphériques ou hémiovoïdes, à grand diamètre vertical, de dimensions plus considérables que les granulations mucipares. Nous n’insisterons pas ici sur les différences caracté-
ristiques des deux sortes de granulations, nous les étudierons à propos des granulations adénoïdes.
La muqueuse est rouge. L’épithélium est altéré, desquamé ou même très légèrement ulcéré. Il est épaissi, et cette infiltration inflammatoire s’étend au corps papillaire et au chorion. Ces altérations de la trame conjonctive montrent bien les relations existant entre cette forme de pharyngite diffuse et la pharyngite hypertrophique (Escat).
Les vaisseaux sont ordinairement dilatés. Les veines forment parfois de véritables varicosités.
3° Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques :
a. Symptômes fonctionnels. — La pharyngite catarrhale chronique reste souvent longtemps latente : il est bien rare de n’en pas trouver peu ou beaucoup lorsqu’on examine la gorge d’un fumeur, alors même que celui-ci n’en est nullement incommodé et se contente de râcler et de cracher un peu.
Il n’en est pas toujours ainsi et le plus habituellement l’affection se signale par des symptômes locaux, ou par des phénomènes de propagation de l’inflammation du côté des organes voisins.
La gorge est sèche ; il existe à son niveau une sensation de gêne, de constriction légère, de mucosités adhérentes. Ces phénomènes sont fréquemment plus accentués le matin et quelquefois le malade en est quitte pour toute la journée, après avoir reniflé, râclé, craché suffisamment pour obtenir un ramonage pharyngien complet.
La déglutition de la salive est difficile. La toux sèche, quand on la constate, est plutôt sous la dépendance de lésions amygdaliennes (Rüaült) ou d'altérations de la sphère du laryngé supérieur (Escat).
La sécheresse matinale de la gorge est généralement pour une part le résultat d’une obstruction natale due à une rhinite chronique hypertrophique coexistante.
La propagation de l’inflammation pharyngée à la trompe n est pas rare non plus et ce n’est pas là un des moindres incon-
PHARYNGITES CHRONIQUES
vénients -de la pharyngite. Tant qu’il ne s’agit que d’un peu d’obstruction tubaire passagère, ce n’est en somme qu’un accident de faible importance ; mais ces poussées ne vont pas sans s’accompagner d’inflammation du canal tubaire et même d’otite moyenne catarrhale exsudative ou purulente.
Du côté des voies respiratoires on observe de la laryngite, de la trachéite.
Ces phénomènes de propagation prennent souvent le pas sur la lésion primitive : c’est à l’occasion de bourdonnements, de surdité ou de vertiges de troubles vocaux, que l’on découvre une pharyngite.
Cette affection banale, peut devenir assez désagréable lorsqu’elle est définitivement organisée à Tétat chronique. Si le sujet est nerveux, elle peut être pour lui une véritable obsession et une occasion de neurasthénie. Au moindre froid en effet c’est une poussée nouvelle pour ce pharynx trop sensible et pour les organes voisins. Quelques malades s’effraient de cette toux et de cés râ cléments et se croient tuberculeux.
b. Symptômes physiques. — Localement on constate sur la paroi pharyngée, les piliers, le voile, une rougeur diffuse assez marquée. On y observe un semis de granulations peu volumineuses, dont l’ensemble donne à la région un aspect plus ou moins chagriné ; ce sont les granulations mucipares. Cellesci sont formées par l’hypertrophie des glandes de la muqueuse, dont les orifices dilatés, béants, contiennent chacun une goutte de mucus translucide, brillante, que Ton a l’habitude de comparer à un grain de semoule (Escat).
La luette est irrégulièrement épaissie ; souvent elle est effilée par suite du relâchement de la muqueuse et de l’adossement à sa pointe des couches antérieure et postérieure (Rüaült).
La paroi pharyngée postérieure est très fréquemment le siège de granulations adénoïdes développées secondairement. On les rencontre presque constamment chez les jeunes sujets. Plus tard au contraire, elles ont tendance à disparaître.
L’inflammation chronique est couramment plus marquée dans le naso-pharynx que dans le pharynx buccal. La région de 1 amygdale pharyngée, même lorsque celle-ci est atrophiée, devient
assez facilement le siège d’une sécrétion muco-purulente qui tapisse plus ou moins la paroi postérieure. Le voisinage de la trompe explique les douleurs irradiées et les dangers pour l’oreille de cette stagnation purulente.
La rhinoscopie postérieure montre en oùtre la participation de la face postérieure du voile à l’inflammation et parfois une hypertrophie des queues de cornets.
La rhinoscopie antérieure permet, s’il y a lieu, de constater l’existence d’une rhinite hypertrophique.
L’état des amygdales palatines est très variable. Le catarrhe général atteint cependant leur muqueuse et favorise le développement d’amygdales cryptiques.
La région de l’amygdale linguale, le vestibule laryngien sont aussi d’ordinaire plus ou moins atteints par la propagation de l’inflammation catarrhale; celle-ci peut également gagner la trachée. Mais, comme le fait très justement remarquer Escat, les cordes vocales ne sont pas forcément prises dans cet ensemble inflammatoire, le catarrhe pouvant passer du vestibule laryngien à la trachée en les l’espectant.
4° Pronostic. — La pharyngite chronique catarrhale diffuse est une affection essentiellement bénigne en elle-même. Une ombre cependant plane sur son pronostic en suite des considérations suivantes : 1° durée presqu’indéfinie, avec des alternatives d’amélioration et de rechutes, la guérison absolue et définitive étant exceptionnelle ; 2° possibilité de la transformation de la forme diffuse en forme atrophique et surtout hypertrophique ; 3? danger pour l’oreille du voisinage d’un catarrhe chronique, qui ne demande qu’à se propager à la trompe et à la caisse et à déterminer la surdité d’origine pharyngienne*; 4° inconvénients professionnels (orateurs, chanteurs, etc.) de sa propagation laryngée.
5° Diagnostic. — Le diagnostic de la pharyngite chronique s’impose. On n’a qu’à examiner la forme, diffuse, hypertrophique ou atrophique, en présence de laquelle on se trouve. La distinction entre les granulations mucipares et les granulations
PHARYNGITES CHRONIQUES 303
adénoïdes sera faite aisément, d’après les signes que nous avons donnés plus haut.
6° Traitement. On aura d’abord soin de s’occuper des lésions du nez, du naso-pharynx, qui pourraient être responsables du développement ou de l’entretien de la pharyngite.
Le traitement préconisé par Ruault qui consiste à brosser vigoureusement la muqueuse pharyngée à la solution iodoiodurée, après l’avoir lavée au bicarbonate de soude et cocaïnisée, a l’inconvénient d’être douloureux et d’être repoussé avec énergie par les malades qui en ont goûté. On le remplacera par de simples badigeonnages répétés deux fois par semaine, avec la même solution :
Iode . ) - a
lodure de potassium . . . )
Eau distillée . 20 —
On recommandera l’emploi d’un pinceau recourbé permettant le badigeonnage du naso-pharynx en même temps que celui du pharynx buccal.
Dans le cas où les malades se montreraient rebelles aux badigeonnages, on leur prescrira des gargarismes journaliers avec une solution iodée, la suivante par exemple (une ou deux cuillerées à café par demi- verre d’eau bouillie tiède pour chaque gargarisme) :
••••••; . I àà 2 gr.
lodure de potassium . ;
Glycérine . 40 —
Laudanum de Sydenham . 4 —
Dans les poussées aiguës, on utilisera les gargarismes et badigeonnages antiseptiques et anesthésiques.
La cautérisation des granulations est le plus souvent illusoire. Quand les granulations adénoïdes surajoutées sont particulièrement volumineuses, on les curettera.
Le traitement hydro-minéral sulfureux, arsenical ou alcalin sera très utile contre la pharyngite.
On recommandera enfin d’éviter toutes les causes d'irritation locale. On interdira l’alcool-, l’excès de tabac, etc.
B) — Pharyngite catarrhale chronique
HYPERTROPHIQUE
L'hypertrophie constitue une des modalités de la réaction inflammatoire chronique du pharynx. Avec Escat nous ne la considérerons pas comme une entité clinique spéciale. La pharyngite catarrhale chronique diffuse n’aboutit pas fatalement, il est vi’ai, à la pharyngite hypertrophique, mais celle-ci n’en est en réalité que le deuxième stade.
1° Étiologie. — L’étiologie est la même dans les deux cas. L’hypertrophie, elle, est déterminée par l’excès de travail imposé au pharynx, par les efforts pour expulser les sécrétions, par le hemmage continuel. Le neuro-arthritisme favorise ces conditions. Par son influence sclérogène il provoque en outre lui-même la sclérose interstitielle du chorion (Escat).. Aussi faut-il voir en lui un facteur prédisposant réel de la pharyngite hypertrophique. La ménopause agit de façon analogue en raison des troubles neuro-congestifs qu’elle occasionne.
2° Anatomie pathologique. — Muqueuse, tissu conjonctif, faisceaux musculaires, tout est pris plus ou moins dans la pharyngite hypertrophique ; mais, à mesure que les lésions gagnent en profondeur elles diminuent en superficie. Aussi les altérations de la muqueuse et des glandes mucipares, qui existent toujours au début (Escat) et qui sont celles de la pharyngite chronique diffuse, arrivent-elles à devenir insignifiantes.
Les lésions des tissus conjonctif et musculaire sont caractéristiques de l’affection. Celles du tissu conjonctif ont été étudiées par CoRNiL et R.anvier sur des luettes hypertrophiées. H y a une sclérose interstitielle du chorion muqueux ; entre des faisceaux hyalins épais de tissu fibreux se trouvent des amas de cellules plates et de cellules lymphatiques. Les papilles subissent un développement exagéré. Les vaisseaux artériels et veineux sont nombreux et volumineux.
PHARYNGITES CHRONIQUES
L’hypertrophie musculaire est générale, mais elle est surtout marquée au niveau de la paroi pharyngée postérieure ; les constricteurs supérieurs et notamment les faisceaux supérieurs du constricteur supérieur, l’occipito-staphylin de Sappey et le ptérygo-pharyngien de Santorini sont plus spécialement atteints. Cette localisation de l’hypertrophie serait susceptible, d’après Escat, d’en imposer pour une anomalie musculaire et telles particularités prétendues congénitales seraient en réalité le fait d’une pharyngite chronique hypertrophique. Les fossettes de Rosenmüller sont plus ou moins comblées. La bourse pharyngée acquiert constamment une grande profondeur; dans un cas observé par Escat, elle atteignait 14 millimètres.
3“ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques :
a. Symptômes fonctionnels. — La pharyngite chronique hypertrophique se montre surtout entre vingt-cinq et cinquante ans. Elle débute par une période de, pharyngite diffuse plus ou moins bruyante, qui dure des années, dix ans au moins (Escat).
Cette évolution discrète peut se poursuivre après la constitution de l’hypertrophie. Le malade, souvent un fumeur, n’éprouve pas de gêne; il râcle, il expectore sans fatigue. Une poussée du côté de l’oreille, un peu de diminution de l’acuité auditive, des bourdonnements, un certain degré d’enrouement, de la toux seront les phénomènes révélateurs de la pharyngite causale.
Cette forme silencieuse est loin d’être constante ; la pharyngite peut constituer un malaise sérieux, résultat de la pharyngodynie. C’est le matin surtout, au réveil, que le sujet est obligé de se débarrasser, par une série de ràclements, des mucosités amassées dans son pharynx buccal et son naso-pharynx. Cette expectoi’ation est accompagnée parfois d’un véritable état nauséeux et même de vomissements pituiteux. Ces mucosités, et aussi des sensations de gêne au niveau des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx, déterminent également des accès de toux. On a même observé du spasme glottique. Enfin l'hypertrophie, diminuant le volume de la cavité naso-pharyngée, fausse le timbre de la voix.
MALADIES DÜ PHARYNX
b. Symptômes physiques. — L’examen de la gorge est souvent rendu difficile par cet excès de sensibilité locale, qui fait du pharynx une région toujours prête à un réflexe. L’arrière-gorge apparait rouge, congestionnée, brillante, humide. L’hypertro-
Pharyngite catarrhale chronique hypertrophique.
phie générale frappe dès le premier abord. Les piliers sont volontiers doublés de faux piliers, apparents surtout lors des manifestations spasmodiques d’intolérance. Ces productions diffèrent des faux piliers adénoïdiens et sont constituées par l’hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel et des faisceaux du pharyngo-staphylin, spécialement du faisceau salpingo-pharyngien (Escat). La luette est volumineuse et allongée; son
PHARYNGITES CHRONIQUES 307
extrémité est arrondie ou renflée en massue (Ruault). Le voile est épaissi.
La rhinoscopie postérieure est rendue difficile tant par la susceptibilité spéciale du pharynx que par l’adossement de ses diverses parties. Pour les mêmes raisons le toucher naso-pharyngien, habituellement inutile du reste, est très désagréable pour le malade. La cavité pharyngienne est en effet virtuelle, suivant l’expression de Gellé, et c’est là vraiment le caractère général de la pharyngite hypertrophique.
4° Complications. — Si la pharyngite chronique hypertrophique est pénible pour le sujet, elle n’est pas dangereuse in situ. Cette affection cependant comporte en elle une certaine teinte de gravité : ici le danger est à l’oreille. Elle s’accompagne de catarrhe chronique de la trompe, de poussées intermittentes d’obstruction, d’otite moyenne catarrhale, exsudative ou même purulente : tout cela crée de toutes pièces à la longue une otite moyenne scléreuse, qui peu à peu va à l’oreille interne. D’après Lermoyez, 90 p. 100 des cas de surdité sont des surdités ascendantes d’origine naso-pharyngienne. Le vertige de Mênièue coexiste fréquemment (Gellé) ; il peut être une conséquence ou dépendre d’une même cause : les vaisseaux du labyrinthe et des canaux semi-circulaires seraient victimes des mêmes réactions congestives (Escat).
Les voies respiratoires inférieures ont moins à craindre de ce voisinage d’inflammation chronique. On observe couramment des poussées de laryngite catarrhale aiguë ou chronique, mais c’est surtout au niveau de l’épiglotte, du vestibule laryngien, des ventricules, que l’inflammation se localise. Les cordes sont en général respectées en dehors des poussées, alors même qu’il y a de la trachéo-bronchite.
Quant à la rhinite hypertrophique, elle coexiste volontiers avec la pharyngite chronique hypertrophique, primitive ou secondaire à elle, ou due à un même facteur étiologique.
5" Pronostic. — L’évolution de la pharyngite chronique hypertrophique est longue. Elle se fait progressivement, entre-
coupée de poussées d’angine. Plus ennuyeuse que grave, celte affection est cependant tenace. Elle dure des années et ne régresse que par le processus atrophique. Le véritable danger réside dans la possibilité de complications auriculaires. Cette dernière constatation suffit pour faire de cette affection plus qu’un simple désagrément.
6'^ Diagnostic. — Le diagnostic est extrêmement simple. 11 suffit de regarder pour distinguer une pharyngite hypertrophique d’une pharyngite diffuse simple.
7° Traitement. — Le traitement est surtout hygiénique. On évitera toutes les causes d’irritation pharyngée, tabac, alcool, etc. On soignera, s’il y a lieu, les affections nasales concomitantes ou causales. Localement on aura recours au menthol, au borate de soude. Les substances plus irritantes, comme l’jode, sont moins bien supportées.
Le traitement général du neuro-arthritisme, les eaux arsénicales et alcalines trouvent ici leur indication. Les eaux sulfureuses sont parfois un peu fortes, mais un grand nombre de malades en retirent une réelle amélioration .
G) — Pharyngite catarrhale chronique
ATROPHIQU E
La pharyngite chronique atrophique n’est pas à proprement parler une maladie. C’est une terminaison possible de la pharyngite catarrhale diffuse et de la pharyngite hypertrophique.
1° Étiologie. — La pharyngite atrophique ne présente pas d’étiologie spéciale . On la rencontre à l’âge adulte, entre trente et cinquante ans surtout, puisque l’évolution dont elle est la période terminale est toujours longue.
2'^ Anatomie pathologique. — Cet état est caractérisé par l’amincissement de la muqueuse et l’atrophie des follicules lymphoïdes, des glandes mucipares, des muscles. 11 ne reste
PHARYNGITES CHRONIQUES
plus que des faisceaux très denses de fibres conjonctives (Escat).
La muqueuse est semée de taches blanchâtres. Les vaisseaux artériels se sclérosent. Les veines deviennent variqueuses. Les acini et les conduits excréteurs glandulaires peuvent présenter des dilatations kystiques; on a vu celles-ci renfermer des concrétions calcaires (Cornil et Ranvier).
3° Symptômes. — L’atrophie est partielle ou générale. Dans le premier cas, la paroi pharyngée postérieure est seule intéressée. Elle apparaît nacrée, variqueuse, tachée par endroits de plaques cicatricielles. Le malade éprouve de la sécheresse de la gorge, mais, comme les glandes sont atrophiées, les sécrétions appelées à se dessécher sont minimes ; aussi n’observe-t-on pas de croûtes proprement dites.
La forme généralisée est plus spécialement l’apanage des vieillards, dont le pharynx, comme les autres organes, est prédisposé à l’atrophie. Les muscles, devenus insuffisants, réagissent mal pendant la déglutition, qui est parfois défectueuse! Le sujet éprouve, comme dans la forme localisée, de la gêne et de la sécheresse du côté de la gorge. Les mucosités y sont peu abondantes et ne produisent pas de croûtes véritables.
4'^ Pronostic. — La pharyngite atrophique est, nous l’avons dit, une fin d’évolution. Elle ne régresse pas, mais son apparition, surtout après la pharyngite hypexûrophique, peut être con-r sidérée comme amenant avec elle un soulagement.
5« Diagnostic. — Le diagnostic de cette forme de pharyngite atrophique devra être fait avec la forme ozéneuse. Cette dernière peut se rencontrer à tout âge. Elle se distingue par la présence de croûtes caractéristiques fétides et coexiste ordinairement avec un ozène nasal. Quand celui-ci fait défauÇ le diagnostic devient plus délicat : les croûtes ne sont pas fétides, mais plus abondantes que dans la forme simple.
Pour la différenciation avec la phai'yngite chronique diffuse, l’examen physique suffit : il montre en particulier l’aspect décoloré de la muqueuse.
6"’ Traitement. — Le traitement sera celui de la pharyngite chronique diffuse. Escat recommande d’insister spécialement sur les préparations iodées et le traitement hydro-minéral sulfureux.
D) — Pharyngite atrophique ozéneuse
La participation du naso-pharynx au processus atrophique de l’ozène est presque constante. Elle fait partie du cadre symptomatique de cette affection et nous n’aurions pas à la signaler ici si, dans quelques rares cas, elle ne pouvait exister à l’état isolé, sans rhinite atrophique.
Les symptômes sont alors les mêmes que ceux de la propagation naso-pharyngée de l’ozène. Le malade a la gorge sèche, râcle et expulse des croûtes, qui adhèrent à la paroi postérieure du pharynx et à tout le naso-pharynx. Habituellement fétides, celles-ci communiquent à l’haleine l’odeur caractéristique si désagréable de la punaisie. D’autres fois il n’y a au contraire aucune fétidité. Sous les croûtes la muqueuse est sèche et mate. 11 peut se produire de petites hémorragies. La propagation du côté du larynx et les complications auriculaires se rencontrent comme dans l’ozène ordinaire.
La pharyngite atrophique est assez difficile à distinguer de la pharyngite atrophique simple lorsqu’elle existe à l’état isolé, sans manifestation nasale et sans fétidité. Les croûtes cependant y sont plus abondantes.
Le diagnostic avec le catarrhe naso-pharyngien est assez délicat aussi lorsqu’il n’y a ni ozène nasal ni fétidité ; c’est en effet ce dernier signe, qui aide à la différenciation. Il y a d’ailleurs des formes de transition entre ces deux types cliniques.
La pharyngite chronique atrophique ozéneuse est tenace, mais elle peut guérir avec des soins précoces.
Le traitement consiste en badigeonnages iodés ou mentholés et en lavages du nez et du naso-pharynx avec une solution salée ou légèrement antiseptique. L’iodure de potassium et surtout le traitement hydro-minéral sulfm'eux local et général auront souvent une action des plus favorables.
PHARYNGITES CHRONIQUES
L’ozène nasal sera traité suivant les procédés d’usage, en particulier par les injections de paraffine solide.
§ 2. — Hypertrophie de l’amygdale
