CHAPITRE VI

Les différentes formes de pharyngite chronique, que nous venons d’étudier dans le chapitre précédent, ont le plus souvent une origine assez banale. Lès diverses causes d’inflammations répétées jouent le plus grand rôle dans leur étiologie. Celle-ci est au contraire sous la dépendance d’un agent spécifique dans : U la syphilis ; 2® la tuberculose ; 3° la lèpre ; 4° \' actinomycose ; 5° la morve; ^^\&my cosis du pharynx.

§ 1 . — Syphilis

Le pharynx est au premier rang parmi les organes préférés de la syphilis. L’angine est l’un des symptômes classiques de la période secondaire. Pour n’être pas aussi fréquents, les accidents primitifs ou tertiaires n’en gardent pas moins une réelle importance.

A) — Chancre

La localisation au pharynx de l’accident primitif fut longtemps mal connue. Elle paraît aujourd’hui moins rare qu’on ne l’avait cru tout d’abord. Dès 1838 Ricord, sur un ensemble de 588 chancres, avait relevé 2'i! cas d’accidents extra-génitaux, parmi lesquels se trouvaient 3 chancres de la gorge. Roux, Jolv, Martellière, Cuj.iærier en publiaient à leur tour des exemples, mais, malgré tout, nombre de cliniciens restaient sceptiques et, à la suite de Velpeau, se refusaient à admettre le chancre de l’amygdale. Diday enfin (1861) leva les derniers doutes. Dès lors les observations se succédèrent et, en 1896, Mubnchheiher

AFl<’EGïIONS CHRONIQUES SPÉCIFIQUES 381

sur 10 263 chancres extra-génitaux en comptait 504 localisés sur les amygdales et 290 dont le siège était le pharynx ou les fosses nasales. Les chances amygdaliens représentent donc environ 5 p. 100 des chancres extra-génitaux.

Étiologie. — Les pratiques contre nature sont certainement la cause la plus courante des chancres du pharynx. Les baisers sur les lèvres émanant de personnes contaminées olfrent un danger signalé déjà par Diday, la salive pouvant alors véhiculer le virus jusqu’aux amygdales et au pharynx. Les mamelons de leur nourrice pour les enfants, les ustensiles malpropres, cuillères, verres, etc., les pipes, les instruments à vent, les chalumeaux, les sarbacanes, etc., peuvent être autant de sources d’infection. On a pu voir ainsi de véritables épidémies de chancres pharyngiens par exemple dans des fabriques de verre, où plusieurs ouvriers « soufflaient » avec le même instrument. Enfin rappelons les chancres de l’orifice naso-pharyngien de la trompe, nés à la suite^d’un cathétérisme infectant.

L’existence d’une lésion antérieure du pharynx, de l’amygdale en particulier, joue le rôle de cause prédisposante.

3“ Symptômes. — Le siège le plus fréquent du chancre pharyngien est l’amygdale palatine. La paroi postérieure du pharynx et surtout la luette, le voile et ses piliers, la voûte palatine, l’amygdale linguale sont bien plus rarement infectés.

a. Siège. — Le tableau clinique varie sensiblement de netteté suivant que le chancre siège plus ou moins haut.

“) Le chancre du naso-pharynx se traduit par des phénomènes d’obstruction tubaire, d’otalgie, d’obstruction nasale, de catarrhe naso-pharyngien, qui ne présentent rien de caractéristique. Le diagnostic n’est possible qu’avec l’apparition des symptômes de la période secondaire et si on peut affirmer l’absence de toute autre porte d’entrée.

P) Le chancre du laryngo-pharynx, représenté par le chancre de l’amygdale linguale, passe forcément inaperçu si l’on néglige l’examen au miroir laryngoscopique ; il est d’ailleurs exceptionnel. 11 détermine de vives douleurs pendant la déglutition et se

montre comme une tumeur grisâtre, irrégulière, ulcérée (Schif- FERs) . Les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-masloïdiens sont engorgés. L’apparition des accidents secondaires confirme le diagnostic.

y) Le chancre de l’amygdale constitue la forme classique du chancre pharyngien . Il se manifeste par une tuméfaction indurée de la glande, qui peut devenir très marquée, et par une pléiade ganglionnaire groupée toujours autour d’un ganglion’ plus gros que les autres, au niveau de l’angle du maxillaire inférieur. L’adénopathie peut s’étendre à la région cervicale et même être bilatérale (Dieulafoy). Elle est indolore. Le chancre l’evêt toute une série d’aspects et sa réputation de polymorphisme est solidement établie : elle est même très exagérée au point de vue comparatif, si l’on en croit Fournier, car, dit cet auteur, « en tant que variétés de physionomie, le chancre amygdalien ne fait ni plus ni moins que le chanci'e génital », qui peut affecter lui aussi une multiplicité de types.

b. Formes. — Fournier distingue ti'ois formes principales : la forme angineuse, la forme érosive, la forme ulcéreuse.

a) La forme angineuse se développe sous les allures d’une amygdalite aiguë ou d’une angine phlegmoneuse. Le malade a de la fièvre, des frissons, de la courbature, de la céphalée. La déglutition est très douloureuse. En même temps une des amygdales apparaît très hypertrophiée, rouge, et devient parfois le siège de dépôts pultacés (Moure). A côté de ces symptômes, l'unilatéralité des lésions, l’adénopathie sous-angulo-maxillaire caractéristique et surtout la persistance de l’angine et de la dysphagie au delà des limites habituelles à l’évolution d’une amygdalite invitent seules à penser à la syphilis.

P) La forme érosive est un peu mieux caractérisée. L’amygdale hypertrophiée est le siège d’une érosion grisâtre, livide, qui se trouve d’ordinaire au point de la tuméfaction (Escaï). En revanche les symptômes fonctionnels sont moins accentués que dans la forme angineuse.

y) La forme ulcéreuse, susceptible de succéder à la précédente, se distingue par l’existence d’une ulcération profonde à bords irréguliers, indurés, rouges, pouvant atteimbre les dimensions

AKl^’ECTIONS CHRONIQUES SPÉCIFIQUES

d une pièce de 50 centimes et même d'une pièce de 2 francs. Son fond est revêtu d’un enduit grisâtre ou jaunâtre. La dvsphagie est assez marquée.

Dans d’autres cas, dont Escat fait autant de formes, l'aspect de l'ulcération diffère : tantôt le chancre est diphtéroïde, une fausse membrane analogue à celle de la diphtérie recouvrant l'amygdale érodée ou ulcérée ; tantôt il est végétant, ayant l’apparence d’un épithéliome par suite du bourgeonnement de la surface de rulcération ; tantôt enfin il est gangréneux, s’accompagnant de troubles de l’état général ; l’ulcération, profonde, suintante, prend une teinte brunâtre et détermine de la fétidité de l’haleine.

c. Durée. — La durée de l’évolution du chancre est d’environ un mois.

3“ Diagnostic. — La multiplicité des formes du chancre fait prévoir la difficulté fréquente de son diagnostic.

. Dans les exemples typiques, l’induration de l’amygdale, la présence de ganglions sous-angulo-maxillaires groupés autour d’un ganglion plus volumineux, l’unilatéralité des lésions sont caractéristiques du chancre et permettent d’éloigner l’idée d’amygdalile aiguë simple ou phlegmoneuse. Mais l’hésitation est souvent d’autant plus facile que les symptômes habituels sont pou accentués : les malades présentent simplement de grosses amygdales ; les ganglions sont rares. Le diagnostic échappe alors, comme le dit Fournier, parce qu’on n’y pense pas. L’existence d’une dysphagie prolongée, datant de trois semaines, doit y faire songer. La valeur de ce signe a été montrée par Larei. et ses élèves : Bellisskn insistait encore récemment sur son importance dans les cas suspects et citait quatre sujets, chez lesquels l’inspection ne permettait guère de soupçonner la syphilis : le diagnostic, fait d’après la dysphagie prolongée, fut confirmé par l’apparition des accidents secondaires.

L’amygdalite lacunaire ulcéreuse aiguë ne s’accompagne ni de l’hypertrophie amygdalienne intense, ni de 1 adénopathie marquée du chancre. L’évolution ultérieure de l’affection trancherait du reste le diagnostic.

384 MALADIES DU PHAUYNX

L’amygdalite ulcéro- membraneuse, ou amygdalite chancriforme de Raoult. est aussi la source d’hésitations. Le moindre développement de l’adénopathie, la rapidité dè la marche parleront en sa faveur. L’apparition des accidents secondaires est parfois le seul signe ''de certitude.

L’ulcération tuberculeuse de l’amygdale est caractérisée par son aspect grisâtre, la pâleur du voisinage, du voile du palais spécialement, l’existence dé follicules tuberculeux, la présence du bacille de Koch dans les sécrétions, la concomitance habituelle de lésions bacillaires des poumons et du larynx. L’inefficacité du traitement spécifique et l’examen histologique d’un fragment du tissu ulcéré achèveraient la distinction.

Dans les cas délicats, la recherche du bacille de Loffler empêchera la confusion du chancre avec la diphtérie ; l’examen microscopique, celle avec une tumeur maligne au début.

La constatation des manifestations syphilitiques secondaires indiquera la nature de la forme gangréneuse.

Les localisations pharyngées des périodes secondaire et tei;tiaire de la syphilis se distinguent assez aisément du chancre.

Les plaques muqueuses ulcérées sont plus fugaces, plus disséminées, moins profondes. Les gommes ulcérées sont également plus diffuses ; elles ne s’accompagnent pas de la pléiade ganglionnaire caractéristique. Enfin l’évolution de .la maladie est toujours un élément de diagnostic.

4° Pronostic. — Le chancre a une tendance naturelle à la guérison spontanée ; mais l’absence du traitement spécifique peut entraîner une persistance et une augmentation notables des phénomènes. Elle a surtout le grand inconvénient de ne pas combattre l’infection générale et de préparer ainsi pour plus tai'd un retour offensif sérieux de la maladie. C’est pour ce motif, parce qu’il est plus aisément méconnu, que le chancre pharyngien est d’un pronostic plus grave que les chancres génitaux. Soigné régulièrement dès le début, il ne semble ni plus ni moins redoutable que les autres.

S*' Traitement. — Le traitement général sera institué de façon précoce.

AFFECTIONS CHlioNIQUES SPÉCIFIQUES

Le ti’aitement local se bornera à des attouchements au nitrate d’argent à I/o, à des gargarismes antiseptiques au phénosalyl, au’chlorate de potasse en solution saturée, etc. Dans les formes gangréneuses, Escat conseille les badigeonnages au chlorure de zinc à 1/30, à la glycérine phéniquée à d/üO.

B) — Accidents secondaires

Les manifestations pharyngées sont habituelles au cours de la période secondaire de la syphilis. Elles apparaissent ordinairement cinq semaines environ après le chancre. Elles suivent immédiatement la roséole ou coïncident avec elle ; parfois même elles la précèdent.

1“ Symptômes. — On observe les accidents secondaires sur toutes les parties du pharynx et sous des aspects que l’on peut, avec Moüre, ramènera trois ; 1° Vénanlhéme simple-, 2° V hypertrophie ; 3*^ les plaques muqueuses.

a. Enanthème. — L’énanthème coexiste normalement avec les autres accidents secondaires ; il peut cependant traduire seul l’angine spécifique. Le pharynx est rouge, spécialement au niveau du voile et des amygdales. La muqueuse est recouverte d’un pointillé très fin de môme teinte, rappelant l’angine scarlatineuse, mais de façon plus discrète et sans phénomènes réac-

• tionnels généraux (Mouke). H y a aussi une très légère hypertrophie inflammatoire de la région. Dans le naso-pharynx, il en résulte un degré plus ou moins marqué d’obstruction tubaire entraînant des bourdonnements et de la surdité.

b. Hypertrophie . — L’hypertrophie s’étend à tout le tissu adénoïde, et son apparition, lorsqu’elle se fait brusquement, en

, dehors de tout état inflammatoire chez un sujet à amygdales saines, doit attirer l’attention du côté de la syphilis (Mouke). Elle coïncide le plus souvent avec les plaques muqueuses.

L hypertrophie des amygdales palatines est la plus aisément constatée. Elle est ordinairement bilatérale et détermine une rougeur plus accentuée que l’hypertrophie simple.

L'hypertrophie de l’amygdale pharyngée passe facilement

MALADIES DU PHAUYNX

inaperçue faute d’un examen à la rhinoscopie postérieure. Elle est d’ailleurs moins fréquente que celle des autres amygdales, car à l’âge où se contracte la syphilis l’amygdale pharyngée est habituellement déjà en grande partie atrophiée. Dans le cas d’héi'édo-syphilis, on pourra observer le syndrome des végétations adénoïdes.

L’amygdale linguale est assez fréquemment atteinte. Son hypertrophie spécifique, signalée d’abord par L.xncereaux, a été bien étudiée par plusieurs auteurs, en particulier par Mouue et Raülin qui en distinguent deux formes ; 1° une forme folliculaire; 2° une forme folliculo-interstitielle, suivant que la couche sous-muqueuse participe ou non au processus. Cette hypertrophie se traduit par les signes de l’hypertrophie simple, notamment par des troubles dysphagiques, par une sensation de gêne et des accès de toux lorsque l’amygdale pousse des bourgeons au contact de l’épiglotte. L’examen au miroir laryngoscopique donne l’explication de ces phénomènes.

L’hypertrophie de l’amygdale linguale joue, ainsi que l’a montré Augagneur, un rôle prépondérant dans la pathogénie de la dysphagie tenace de la période secondaire de la syphilis. Cette action n’est cependant pas exclusive, et, comme le fait i-emarquer Escat, il est rationnel d’en attribuer une partie aux autres portions de l’anneau de Waldeyer.

Le retour à leur volume normal des amygdales hyperti’ophiées est lent, même sous l’influence du traitement spécifique. 11 n’est pas exceptionnel de voir persister un peu d’hypertrophie chronique.

c. Plaques muqueuses. — Les plaques muqueuses du pharynx font partie des manifestations classiques de la période secondaire de la syphilis. Elles ne figurent que très rarement sur la paroi phai*yngée postérieure : c’est dans la fossette susamygdalienne, sur les piliers antérieurs, sur le voile, sur les amygdales palatines qu’on les remarque tout d’abord. L’amygdale linguale est fréquemment atteinte aussi, comme on le constate lorsqu’on en recherche systématiquement les lésions. L’amygdale pharyngée, la face supérieure du voile, les trompes peuvent également en être le siège.

Elles affectent différents aspects et sont : érosives ou

papulo-éi'osives, l’érosion siégeant dans ce dernier cas sur une saillie papuleuse ; la muqueuse à leur niveau prend une teinte violacée, grisâtre, opaline, comme si l’on avait touché le point envahi avec un crayon de nitrate d’argent (Moure), tandis que l’énanthème voisin achève de les faire ressortir ; 2° diphtéroïdes, une fausse membrane analogue à celle de la diphtérie, mais plus adhérente qu’elle, les masquant pendant un certain temps ; 3° ulcéreuses, leur surface se laissant entamer plus ou moins profondément ; 4° papulo-hypertrophiques, occupant alors une vaste place recouverte de bourgeonnements fongueux ou papillomateux ; Moure a vu les condylomes envahir toute l’arrière-gorge, jusqu’à la voûte palatine ellemême.

Ea forme des plaques muqueuses varie également. Ordinairement assez discrètes, arrondies ou allongées, elles peuvent devenir confluentes. Parfois elles se distinguent à peine de la muqueuse environnante : il est bon d’examiner alors la gorge à la lumière solaire, qui rend leur teinte plus nette que la lumière artificielle.

Les symptômes fonctionnels sont souvent presque nuis. La déglutition est à peine douloureuse. La dysphagie cependant peut être assez marquée, comme nous l’avons vu, et la persistance d’une angine au delà de quinze jours doit faire tenir celle-ci pour suspecte (Garel).

L’évolution de l’angine de la période secondaire est en effet traînante; elle peut durer plusieurs mois et récidiver, surtout chez les fumeurs et les gens à hygiène buccale défectueuse. D autres fois, particulièrement chez la femme, elle passe plus ou moins inaperçue.

2° Diagnostic. — L’aspect spécial des plaques muqueuses, la persistance de l’angine, la dysphagie prolongée sont les principaux signes différentiels du diagnostic. L’existence du chancre et des lésions secondaires diverses sont de précieux éléments de certitude.

L’herpès du pharynx a un début dramatique qui suffit dhabi-

MAr.ADIIîS lJU IMIAUYNX

Inde à le caractériser. Ses vésicules, même lorsqu'elles se desséchent, ne ressemblent pas aux plaques muqueuses.

L’examen bactériologique séparera les plaques diphtéroïdes de la diphtérie, dans les cas qui pourraient être douteux.

Les aphtes ont une teinte jaune différente de la couleur grisâtre, violacée des plaques muqueuses.

L’absence d’induration des amygdales, l’absence d’adénopathie, la moindre durée des plaques muqueuses empêchera leur confusion avec le chancre.

3° Traitement. — Le traitement général ne comporte ici aucune indication spéciale.

Localement on fera des attouchements â la glycérine iodée, à la teinture d’iode et surtout au nitrate d’argent et au nitrate acide de mercure à 1/3. On pratiquei’a ces derniers tous les dix jours. Dans l’intervalle on conseillera des gai’garismes iodés. L’emploi du tabac sera absolument proscrit.

C) — Accidents tertiaires

Le développement si fréquv^'nt des accidents tertiaires, au niveau du pharynx est sous la dépendance des causes habituelles générales. Comme toujours l’insuffisance ou l’absence de traitement favorisent l’éclosion des manifestations tertiaires. Les inflammations et les irritations locales, l’usage immodéré du abac, l’alcool jouent le rôle de causes prédisposantes.

1° Début. — L’apparition des accidents tertiaires se fait d’ordinaire après la quatrième année ; parfois dix, vingt ans après le chancre, cinquante-cinq ans même dans un cas de Fournier. Plus rarement cette évolution est précoce ; il s’agit alors de véritables accidents secondo-tertiaires se produisant cinq à six mois après le début de la maladie.

2'^ Siège. — Les lésions siègent sur chacun des étages du pharynx mais, contrairement à ce qui se produit à la période secondaire, le tissu adénoïde est assez peu atteint. Les parois

pharyngées postérieure et latérale, le voile du palais sur ses deux faces, les piliers postérieurs sont leurs séjours de prédilection. On les rencontre moins souvent à la base de la langue ou sur l’arrière-gorge tout entière.

3° Symptômes. — Avec Escat nous distinguerons trois formes de syphilis pharyngée tertiaire : 1° Vulcération serpigineuse; 2“ la gomme circonscrite ; 3° le syphilome diffus.

a. Ulcération serpigineuse. — Les ulcérations serpigineuses correspondent surtout aux manifestations secondo-tertiaires. Elles se distinguent des autres formes par l’absence presque totale d’infiltration profonde et d’hypertrophie. La muqueuse est rouge pourpre. L’ulcération gris jaunâtre s’étend en carte de géographie, mordant de préférence de ses déchirures ii*régulières le voile et la base de la luette. Celle-ci peut même être détachée de son insertion.

b. Gomme circonscrite. — Comme le fait très justement remarquer Moure, il est plus théorique que clinique de distinguer ici avec la plupart des auteurs deux sortes de lésions : la gomme et les ulcérations. Celles-ci sont toujours le stade terminal d’une infiltration gommeuse pouvant passer inaperçue car le plus ordinairement c’est après son ramollissement que l’on soigne le malade.

Quand on assiste au début de la gomme, elle apparaît comme une tumeur rouge poui’pre sombre, lisse, soulevant le voile, la paroi postérieure ou latérale, la base de la langue, etc. Puis le ramollissement se fait, de petits pertuis se creusent et se < réunissent pour constituer une ulcération. Celle-ci a des bords rouges, taillés à pic; son fond est revêtu d’un exsudât gris jaunâtre sale.

Parfois les gommes sont multiples ; les ulcérations peuvent se fondre en un clapier unique plus ou moins étendu.

c. Syphilome diffus. — Le syphilome diffus est la forme la plus fréquente. Ce n’est en somme qu’un vaste processus gommeux s étendant progressivement et présentant les mêmes particularités que la gomme circonscrite. La transition entre les deux types est d’ailleurs souvent insensible.

MALADIES DE PHARYNX

L’évolution des Jésions tertiaires du pharynx est lente, sans douleurs ni fièvre, mais se poursuit tant que le traitement n’intervient pas. Les tissus sont tour à tour envahis. Le voile du palais se troue, se détruit en partie. Le palais osseux peut être pris lui-même et sa perforation met en communication la

Fig. 297.

Syphilis tertiaire du pharynx.

cavité buccale et les fosses nasales. Les lésions des corps vertébraux, de la base du crâne entraînent quelquefois des accidents médullaires ou encéphaliques mortels. Les ulcérations sont susceptibles enfin d’atteindre les gros vaisseaux.

Dès que les os sont pris, la maladie se trouve compliquée. U faut en effet, même dans les cas traités et marchant à la guérison, que le tissu nécrosé s’élimine sous forme de séquestre. La

AFFECTIONS CHUONIQUES SPÉCIFIQUES

cicatrisation ultérieure n'est pas sans déterminer des déformations, des adhérences, des rétrécissements du naso-phai'ynx ou du laryngo-pharynx, des pertes de substance plus ou moins irréparables.

4'^ Pronostic. — Traitée suffisamment tôt, la syphilis tertiaire du pharynx garde un pronostic favorable. 11 n’en est plus de même lorsque l’intervention thérapeutique est retardée. On a alors à redouter les accidents immédiats mortels et des suites extrêmement fâcheuses ou incui’ables.

5° Diagnostic. — Le diagnostic précoce est très utile. L’interrogatoire du malade n’est fréquemment qu’une base fragile d’investigation ; nombreux sont les gens, qui ignorent ou veulent ignorer leur vérole. La constatation des stigmates, l’existencè de fausses couches chez la femme seront toujours des éléments d’appréciation importants. Toutefois on ne devra pas oublier que pour être syphilitique on n’en est pas moins exposé à des affections n’ayant rien de spécifique.

C’est surtout avec la tuberculose et le cancer, qu’il faut diagnostiquer la syphilis tertiaire quand on l’observe, comme c’est l’usage, à l’état d’ulcération.

La tuberculose se distingue par la pâleur de la muqueuse pharyngée, la situation habituelle de ses fongosités sur les amygdales palatines, la production d’adénopathie sous Tangle du maxillaire inféi-ieur, tous caractères qui tranchent avec la teinte pourpre de la syphilis tertiaire, sa localisation ordinaire au voile et aux parois postérieure et latérale du pharynx et l’absence d’adénopathie. Dans les cas douteux, on fait appel â la recherche du follicule tuberculeux et du bacille de Koch et au traitement d’épreuve.

Le lupus a une évolution très longue, un aspect giûsâtre, ndté. 11 ronge en superficie, tandis que la syphilis agit plus vite, par infiltration sous-muqueuse profonde, en provoquant des

ulcérations taillées à pic.

L’épithéliome diffère en général assez nettement d’une lésion tertiaire. L’absence d’adénopathie dans cette dernière est un

signe important de diagnostic. L’examen microscopique est toujours là en dernier ressoi't.

L’actinomycose est rare au pharynx. L’envahissement peut succéder à une lésion de la région maxillaire ; la constatation des grains jaunes suffit à le caractériser.

La morve a des symptômes spéciaux qui permettent de diffél’encier aisément ses ulcérations de celles produites par la syphilis tertiaire. Les commémoratifs, les signes articulaires, le jetage, etc. empêchent toute confusion.

Le diagnostic peut être difficile en présence d’une gomme circonscrite non ulcérée. On devi'a éliminer l’idée d’une tumeur solide ou liquide. Le sarcome, avec son évolution lente, sans adénopathie, est particulièrement susceptible d’entraîner la confusion. Parfois l’essai du traitement spécifique sera seul capable de donner la certitude (Escat).

Le phlegmon péri-amygdalien est une affection aiguë, douloureuse spontanément et au toucher (Escat), s’accompagnant d’adénopathie sous-angulo-maxillaire.

L’abcès froid du voile ou du palais osseux s’ouvre assez rapidement. Le pus et le bacille de Koch sont aloi's les éléments du diagnostic.

Dans tous les cas, quand on a des doutes, on demandera au traitement d’épreuve de les faire disparaître.

6*^ Traitement. — Le traitement général classique agii’a avec rapidité à la condition d’être institué à dose suffisante. (ÎAREL insiste sur la nécessité de donner au moins 4 grammes d’iodure de potassium. De nombreux auteurs, Moure, Escat, l.ANNOis, etc., donnent la préférence au traitement mixte, qui est plus actif que les médications iodiques ou mercurielles seules, même à haute dose.

Localement on se contentera de quelques gargarismes antiseptiques ou iodés et d’attouchements à la solution iodo-iodurée. Les cautérisations ignées, conseillées par certains spécialistes, accroissent la tendance sclérogène et prédisposent aux sténoses cicatricielles (Escat).

(Juant aux accidents susceptibles de succéder à la syphilis ter-

AFFECTIONS GHllONIQUES SPÉCIFIQUES 393

tiaire, on les traitera comme nous l’avons indiqué dans les chapitres les concernant.

D) — Syphilis héréditaire

Les lésions du pharynx ne sont pas exceptionnelles tant dans la syphilis héréditaire précoce que dans la syphilis tardive. La première se manifeste par les signes de la période secondaire de l’adulte ; la seconde, par ceux de la période tertiaire.

Dans l’une et l’autre l’existence d’autres stigmates hérédosyphilitiques constitue la base du diagnostic ; l’enquête menée du côté de la famille du malade est également d’une grande importance.

Le traitement n’offre ici rien de spécial.

§ 2, — Tuberculose

La localisation de l’infection tuberculeuse à la gorge et au pharynx a été signalée pour la première fois par Morgagni, mais son, étude date seulement de la période contemporaine. Tandis qu’IsAMBERT décrivait la tuberculose miliaire aiguë du pharynx, l’action du bacille de Koch était successivement constatée sur la voûte palatine par Meyer, sur le voile par Talamon, Corradi, sur l’amygdale phai’yngée par Dieülafoy, Lermoyez, Brindel, sur les amygdales palatines par Moure, Marcel Labbé, Lévi, etc.

La tuberculose pharyngée est rare. La statistique de Rosenberg n’en relève que 22 cas sur un total de 22.000 affections du larynx. Les adultes jeunes sont les plus frappés. Les enfants, les vieillards sont moins atteints. Moure cependant a observé la maladie à l’âge de soixante-quatorze et soixante-seize ans ; îiANTwoRD, IsAMBERT, MouRE, EscAT chez dcs enfants de dixhuit mois, quatre ans et demi, sept ans, huit ans.

Rosenberg et Moure s’accordent à reconnaître que les hommes sont plus souvent en cause que les femmes.

La tuberculose pharyngée est pi'imitive ou secondaire.

La forme primitive est ti'ès restreinte : on la rencontrerait une fois seulement sur quatorze cas de tuberculose pharyngée, d’après

MALADIES DU PHARVNX

Wrcblewski. L’infection se fait alors directement par l’air, par des aliments ou des objets contaminés. Les affections des fosses nasales, les inflammations amygdaliennes, entravant la destruction normale des agents microbiens, peuvent jouer le rôle de causes prédisposantes.

La forme secondaire est plus fréquente sans être pour cela très commune. Rosenberg ne compte qu’une tuberculose pharyngée pour quarante tuberculoses du. larynx ; Willigks en relève une pour deux cent trente-sept bacilloses laryngées.

La lésion du pharynx apparaît ordinairement chez des tuberculeux avérés. Elle se produit quelquefois au début de la maladie et peut alors être prise pour une tuberculose primitive. Chez certains malades enfin elle est latente et reste une trouvaille d’autopsie. Pour quelques auteurs ce serait là un fait d’une banalité extrême (Dmochowski, Strassmann). -L’amygdale pharyngée serait particulièrement intéressée : sur soixante-quatre autopsies de tuberculeux on aurait trouvé vingt-quatre fois des lésions tuberculeuses du naso-pharynx.

Pour DiEüLAfOY même, l’infection latente de l’arrière-cavité des fosses nasales par le bacille de Koch se rencontrerait souvent chez des individus indemnes de tuberculose pulmonaire. Les végétations adénoïdes, d’après lui, seraient tuberculeuses dans 20 p. 100 des cas ; c’est là une exagération manifeste. Sans doute il n’est pas rare de trouver le bacille de Koch au niveau de l’amygdale pharyngée : Freüdenthal l’a constaté 24 fois sur 52 tuberculeux examinés et 9 fois sur 84 sujets sains. 11 ne s’en suit pas qu’il faille considérer comme bacillaires toutes les inflammations ou hypertrophies de tels naso-pharynx bacillifère n’équivaut pas à bacillaire, Cornil, Lermoyez, Brindel, etc. l’ont démontré pour l’amygdale pharyngée. Les végétations adénoïdes tuberculeuses existent, mais sont loin d’être aussi fréquentes que l’enseigne Dieulafoy.

L’infection du pharynx dans la tuberculose secondaire se fait par voie respiratoire, lymphatique ou sanguine. La voie respiratoire est le plus volontiers suivie par le bacille. Celui-ci remonte des poumons avec les crachats, s’arrête dans le pharynx et s’y développe.

Les lésions ou inflammations locales créant un lieu de moindre résistance ont ici l’action qu'il est facile de prévoir.

La tuberculose pharyngée revêt trois grandes formes : 1*^ la tuberculose miliaire aiguë ; 2“ la tuberculose chronique ; S'’ le lupus. Ce dernier, malgré sa communauté de nature avec la tuberculose chronique, s’en distingue par son allure clinique.

A) — Tuberculose miliaire aigue

La tuberculose miliaire aiguë est rare. Elle est souvent désignée sous le nom de maladie d’Isambert en souvenir des éludes de cet auteur à son sujet. Elle apparaît habituellement chez des malades porteurs déjà de lésions pulmonaires chroniques, parfois au cours d’une granulie.

La tuberculose miliaire se manifeste tout d’abord par de la fièvre et par une douleur vive de l’arrière-gorge, marquée surtout pendant la déglutition. La dysphagie existe non seulement pour les solides mais encore pour les liquides et même la salive. La déglutition à vide est extrêmement pénible. La salivation est abondante car le sujet évite autant qu’il peut les mouvements de déglutition. Il redoute tellement ces derniers qu’il arrive à se soustraire à toute alimentation. Couramment les douleurs s’irradient à l’oreille, surtout s’il existe des lésions au niveau même des trompes.

La muqueuse recouvi’ant le voile s’infiltre. 11 en résulte un certain degré d’impotence des muscles sous-jacents. Cet étal entraîne plus ou moins le reflux des aliments dans le nez pendant la déglutition, l’altération du timbre de la voix, la difficulté du rejet des sécrétions encombrant l’arrière-goi'ge (Bos- WORTH, MoURe) .

L adénopathie sous-maxillaire, fréquente .d’après Escat, est Tare selon Moure. Elle n’a qu’une importance secondaire.

Moure distingue deux formes de tuberculose miliaire aiguë : une forme ulcéreuse et une forme végétante. Cette dernière ayant’ une évolution presque chronique, nous croyons plus juste d en renvoyer la description au paragraphe suivant et de ne retenir ici que la forme miliaire proprement dite.

Elle est caractérisée par une éruption de granulations blanc grisâtre ou jaunâtres répandues sur le pharynx, le voile, les piliers, la luette, les amygdales, la base de la langue. La paroi pharyngée postérieure est la partie la moins atteinte. Toute

Fig. 298.

Tuberculose miliaire aiguë (Moure).

Tarrière-gorge participe à cette teinte blafarde générale et devient le siège d’infiltration. Les granulations sont souvent confluentes, leur fonte donne lieu à la production d’ulcérations suppurantes plus au moins étendues. Le fond de ces dernières est grisâtre, leurs bords vont se perdre peu à peu dans les tissus sains voisins. La muqueuse se trouve ainsi ravinée. 11 semble, suivant l’expression de Moure, que des mites y soient passées pour y tracer des sillons nombreux s’entrecroisant les uns les autres. Parfois des ulcérations analogues se voient sur les parois de la cavité buccale et sur la langue.

AFFECTIONS CUllONIQUES SPÉCIFIQUES

La tuberculose miliaire aiguë est d’un diagnostic facile. Son allure clinique, son existence habituelle chez un tuberculeux avéï'é empêchent toute confusion avec les diverses angines.

La tuberculose miliaire aiguë est fatale; elle l’est rapidement. La dysphagie empêche le malade de s’alimenter et la localisation pharyngée se fait d’ordinaire chez un ’ bacillaire fortement touché déjà. C’est par mois et même par semaines qu’il faut calculer la survie.

Le traitement se réduira à essayer de diminuer la dysphagie et à soutenir l’état général.

On prescrii’a, sans succès bien souvent, contre la dysphagie ;

1" des badigeonnages à l’huile mentholée à 1/30, ou la solution suivante (Moure) ;

Borate de soude . 3 grammes

Ghlorhydi’ate de cocaïne . . 1 ■ —

Eau de laurier cerise . )

Glycérine . . . j

2° des insufflations de poudre de morphine, de cocaïne, de menthol, d’orthoforme, d’antipyrine, etc.; 3® des pulvérisations antiseptiques et anesthésiques ; 4° des gargaidsmes antiseptiques et alcalins ; 3° l’emploi de glace et d’aliments froids.

B) — Tuberculose chronique

La tuberculose chronique est le mode de réaction ordinaire du pharynx sous l’influence du bacille de Koch. •

1“ Symptômes. — Les symptômes sont physiques et fonctionnels.

A. Symptômes physiques. — On peut distinguer quatre formes de tuberculose chronique du pharynx : 1“ une forme ulcéreuse ;

20 une forme infiltro-œdémateuse ; 3^ une forme hypertrophique ;

4° une forme suppurée. Les deux premières sont les plus communes.

a. Forme ulcéreuse. — Les ulcérations s observent sur tous les points du pharynx et aussi à la base de la langue. La mu» queuse, d’abord infiltrée, chagrinée, se recouvre de granulations

l’oreille, II.

grises et jaunâtres. Celles-ci se réunissent bientôt en groupes et se ramollissent. Une érosion apparaît, puis l’ulcération se creuse. Tout autour de l’ulcération principale peuvent exister des granulations et des ulcérations secondaires. La tendance à l’extension est générale : Talamon a vu ce processus aboutir à la perforation du voile. Le squelette même peut être atteint.

Le fond de l’ulcération est jaunâtre, ses bords sont nets,^ à contours découpés enjeu dê patience. Sur les amygdales palatines l’ulcération peut être profonde, anfractueuse, et présenter par endroits des fongosités (Escat).

Quelquefois, en particulier au niveau du pilier antérieur et de la base de la langue, la surface ulcéreuse est végétante, revêtue de saillies polypiformes et l’ensemble de la lésion a un aspect hypertrophique, alors qu’en réalité il s’agit d’un processus destructif (Moure) .

b. Forme infiltro-œdémateuse . — Moure désigne ainsi une infiltration diffuse, véritable sclérème de Tarrière-gorge, occupant la luette, le voile du palais avec ses piliers, même la paroi du pharynx et presque toujours Tépiglotte. Cette infiltration rappelle la lésion observée du côté du larynx. Les tissus sont pâles, durs au toucher; leur incision ne détermine pas d’écoulement de liquide. L’évolution de cette forme est marquée de poussées aiguës, survenant de préférence au printemps et en automne, pendant lesquelles la muqueuse subit un léger gonflement et se recouvre de petites éi'osions superficielles d’aspect blafard.

c. Forme hypert'rjyphique. — La forme hypertrophique de Moure, forme végétante d’EscAT, est constituée par une hypertrophie des amygdales, dont le plus ordinairement la nature bacillaire n’est démontrée qu’à l’examen microscopique. Celui-ci permet de constater des noyaux tuberculeux, des cellules géantes et du bacille de Koch. Ces sortes de tumeurs sont l’ares. Elles ne sé signalent habituellement que par des troubles mécaniques semblables à ceux d’une hyperti’ophie simple. C’est surtout chez les enfants qu’on les observe et ceux-ci ont souvent toutes les apparences d’une bonne santé. Ainsi que l’a constaté Brindel, ces malades ne paraissent pas avoir plus que d’autres tendance à faire des foyers tuberculeux à distance. Cette géné-

ralisalion est cependant possible. L’hypertrophie tuberculeuse se rencontre sur chacune des amygdales. Sur l’amygdale pharyngée elle constitue les végétations adénoïdes tuberculeuses. Pareilles lésions ont été étudiées sur l’amygdale palatine par Mouret, sur l’amygdale linguale par Michael.

d. Forme suppurée. — On peut enfin, avec Escat, ranger à la suite des formes précédentes les abcès froids tuberculeux localisés au pharynx, spécialement sur le voile du palais et la voûte palatine, et les tuberculomes de la base de la langue qui s’abcèdent et s’ouvrent au niveau de l’amygdale linguale. Le développement de ces collections liquides est exceptionnel : elles ne comprennent en effet que les abcès froids pharyngiéns proprement dits et non les abcès rétro-pharyngiens.

B. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels varient sensiblement avec chaque forme. Dans la forme ulcéreuse ils diffèrent peu de ceux de la tuberculose aiguë, sauf au point de vue de l’intensité, qui est notablement moindre. Parfois cependant la douleur est très vive, la dysphagie marquée, surtout lorsque les ulcérations se trouvent au niveau du voile, de l’amygdale palatine, de la base de la langue. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont pris (Escat). L’évolution dépend en grande partie de l’état des lésions pulmonaires ; la guérison du pharynx est même possible quand celles-ci sont peu avancées. Souvent le malade succombe par suite des progrès de sa bacillose ou de quelque complication du côté des méninges, du larynx, des oreilles, etc.

La forme infiltro-œdémateuse est beaucoup moins bruyante. Les phénomènes douloureux sont à peu près nuis ; ils n’apparaissent qu’au moment de la production d’érosions de la muqueuse. Le reflux des liquides par le nez est rare. La voix est seulement nasonnée par suite de l’infiltration du voile. L état général est quelquefois si peu touché qu’il faut l-examen histologique pour révéler la nature tuberculeuse de la lésion.

La forme hypertrophique est plus trompeuse encore. Les s.vmptômes ne diffèrent pas de ceux d’une hypertrophie simple. Ils varient avec la localisation de l’affection.

Quant à la forme suppurée, elle ne détermine couramment ni fièvre ni douleur. Les symptômes provoqués par la présence de l’abcès dépendent de la situation de celui-ci.

2° Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose chronique change beaucoup suivant la forme à laquelle on a affaire.

L’ulcération tuberculeuse devra surtout être distinguée du chancre syphilitique ou d’une ulcération syphilitique tertiaire. L’inefficacité du traitement spécifique et l’examen microscopique du tissu ulcéré renseignent dans les cas difficiles.

La nature des ulcérations que l’on peut rencontrer au cours des fièvres éruptives est indiquée par la maladie causale.

L’aspect véritablement bourgeonnant des tumeurs malignes de l’arrière-gorge, l’adénopathie, la fétidité de l’haleine, qui les accompagnent, la marche si différente empêcheront toute confusion avec les formes végétantes de tuberculose.

Le diagnostic des formes infiltro-œdémateuse et hyperti*ophique est souvent très délicat. Pour la première on se basera sur l’aspect sclérémateux de la lésion, l’apparition de poussées aiguës se traduisant par de petites érosions superficielles blafardes et douloureuses ; mais il faudra parfois l’examen microscopique d’un fragment du tissu malade pour permettre d’affirmer la nature bacillaire de l’affection. C’est également à l’examen biopsique que l’on aura recours dans la forme hypertrophique. On sera poussé à cette vérification par les antécédents du sujet, la coexistence de lésions tuberculeuses, l’atteinte sérieuse de l’état général, la disproportion de cet état avec celui qu’engendrerait une hypertrophie simple (Lermoyez).

La forme suppurée est caractérisée par l’aspect habituel des abcès froids, par le pus grumeleux et séreux ; la constatation du bacille de Koch, l’inoculation aux animaux indiqueront, en cas de doute, sa nature tuberculeuse.

3° Pronostic. — La tubei’culose chronique est susceptible de guérison ; l’évolution de la maladie dépend en grande partie de l’état général du sujet, de la concomitance d’une autre localisation tuberculeuse, pulmonaire ou laryngée notamment.

C’est dire que la forme ulcéreuse reste une manifestation sérieuse, à marche bien moins rapide que la tuberculose miliaire, mais à pronostic ultime sombre.

La forme infiltro-œdémateuse, la forme suppurée rétrocèdent plus facilement et surtout se montrent beaucoup plus traînantes.

La forme hypertrophique peut et doit même exister fréquemment avec des poumons sains. Elle indique cependant que l’on se trouve en présence d’un sujet tuberculisable aisémcht et aussi d’une source possible d’infection bacillaire. On conçoit l’importance de cette constatation au point de vue de la lutte à engager sans tarder contre le bacille de Koch.

4° Traitement. — Le traitement de la tuberculose chronique variera avec les formes.

Les ulcérations seront cautérisées au chlorure de zinc à 1/10 ou 1/20, à l’acide lactique, au galvano-cautère.

En même temps on recommandera l’usage de gargarismes et pulvérisations antiseptiques et, s’il y a lieu, anesthésiques. La dysphagie sera combattue comme dans la tuberculose aiguë, mais avec plus de succès.

Contre la forme infiltro-œdémateuse Moure conseille, en dehors des poussées aiguës qui seront soignées par des gargarismes antiseptiques et astringents, l’emploi de pointes de feu appliquées tous les q^uinze à vingt jours dans l’épaisseur même du tissu à 1 centimètre et demi de profondeur. A ce traitement il ajoute quelquefois la résection à la pince coupante des portions infiltrées.

La forme hypertrophique sera soignée comme une hypertrophie simple des amygdales. Si la lésion porte sur l’amygdale pharyngée, il sera bon de faire suivre le curettage d’une cautérisation au galvano-cautère ou au chlorure de zinc pour prévenir la récidive (Escat).

Le traitement de la forme suppurée consistera à exciser la poche de l’abcès froid et à cautériser ensuite au chlorure de zinc ou au galvano-cautère.

Le traitement général habituel de la tuberculose sera cons-

tamment prescrit, spécialement dans les formes bénignes, quand il est temps encore d’enrayer l’infection tuberculeuse et de prévenir l’installation du bacille de Koch dans le poumon.

C) — Lupus

Bien que le bacill^e de Koch soit difficile à déceler dans les préparations du lupus, la nature tuberculeuse de cette affection est actuellement hors de conteste ; mais son aspect clinique spécial lui mérite une place à. part parmi les formes chroniques de tuberculose pharyngée.

Le lupus est parfois primitif; le plus souvent il est secondaire à une lésion de même nature du nez, de la peau, des gencives, du larynx. Dans certains cas on observe, en même temps que lui, cette f^’me d’atrophie des cornets que Moure a appelée prébacillaire et qui, après avoir évolué comme une rhinite atrophique sans ozène, aboutit à du lupus,

1° Étiologie. — L’étiologie ne présente ici rien de particulier. Les fumeurs, les buveurs seraient cependant, d’après quelques auteurs, prédisposés à cette localisation lupique.

2° Symptômes. — Les symptômes fonctionnels sont d’ordinaire peu accentués. Le lupus n’est pas une affection douloureuse. Parfois néanmoins il existe un certain degré de dysphagie et une sensation de brûlure au niveau de la gorge.

Les symptômes physiques au contraire sont caractéristiques. Brindel et Raoult distinguent deux formes ; une forme amygdalienne et une forme vélo-palatine.

La première est rare. L’amygdale est alors hypertrophiée ; elle a une teinte violacée. On y constate une ulcération peu profonde, sur laquelle poussent des bourgeons.

La forme vélo-palatine est celle que l’on rencontre normalement. De la luette ou du voile du palais, où elles débutent, les lésions s’étendent aux piliers, à l'amygdale palatine, à la' voûte, à la base de la langue. Les gencives, Fépiglotte, le larynx peuvent être envahis à leur tour. Cette marche se fait par poussées se reproduisant surtout au printemps et à l’automne (Moure).

La muqueuse s’infiltre et devient le siège de granulations rougeâtres. Les bords des îlots formés par l’agglomération de ces dernières sont irréguliers. Le centre de la région se fissure et prend un aspect mité. A la longue des ulcérations se forment, grisâtres, ternes, à bords asymétriques et recouvertes de muco-pus. Les lésions sont toujours plus profondes qu’elles'ne paraissent : le lupus ronge lentement. Assez fréquemment, entre deux poussées et sans que l’envahissement ne s’arrête, une partie des lésions se cicatrisent. 11 en résulte des cordons blanchâti’es susceptibles de déterminer des synéchies ou des défor mations. Ces cicatrices se recouvrent quelquefois elles-mêmes d’ulcérations dans la suite.

Il n’y a pas d’adénopathie.

3° Pronostic. — L’évolution du lupus est très lente et se fait à peu pi'ès sans .douleur ; elle dure des années. Aussi le pronostic est-il relativement bénin tant que les lésions restent stationnaires. 11 n’en est plus de même lorsqu’elles gagnent la base de la langue et le pharynx.

La généralisation tuberculeuse, et notamment l’infection du poumon, est possible ; elle est rare cependant. Escat dit ne l’avoir jamais observée.

4“ Diagnostic. — C’est de l’ulcération syphilitique tertiaire qu’il faut surtout distinguer le lupus. La coexistence de lésions lupiques cutanées et nasales est souvent un élément de diagnostic. La syphilis a une prédilection pour la paroi pharyngée postérieure. Son ulcération est cratériforme à bords rouge pourpre taillés à pic, à fond grisâtre suppurant. Le lupus au contraire est plutôt localisé sur les côtés du pharynx, au niveau du voile; les ulcérations, multiples, sont superficielles ; leurs hords sont irréguliers, ternes, leurs surfaces granuleuses. Tandis que la syphilis détruit rapidement, le lupus ronge lentement. Enfin l’action du traitement spécifique lève les derniers doutes.

Dans certains cas de lupus se présentant chez des syphilitiques, le diagnostic peut être très difficile en raison du peu de netteté des lésions ; le traitement spécifique que l’on administrera alors

avec précaution montrera s’il s’agit d’un lupus chez un syphilitique ou d’une lésion syphilitique véritable.

Le diagnostic avec la lèpre n’est pas à faire dans nos pays.

Il est d’ailleurs facile par suite de l’existence successive dans cette affection de plaques hypérémiques, d’indurations verruqueuses, puis d’ulcéi-ations.

5^ Traitement. ^ — Le traitement doit être précoce et énergique. A ces conditions le succès, d’après Moure, serait à peu près certain. On curettera profondément toute la région malade, puis on cautérisera la surface ainsi nettoyée à l’acide lactique pur ou à 50 p. 100 ou au galvano-cautère. Les cautérisations galvaniques profondes sont également utiles pour favoriser la sclérose cicatricielle.

La production consécutive de sténoses du naso-pharynx est rare. Moure en a cependant observé des exemples dans quelques formes graves récidivantes et diffuses.

On surveillera le sujet pendant longtemps en vue des récidives possibles et l’on prescrira le traitement général habituel.

^ § 3. — Lèpre

La lèpre du pharynx n’offre pas grand intérêt. Elle n’est jamais primitive et ses symptômes ont peu d’importance au milieu du tableau clinique de la maladie. Nous nous contenterons de les mentionner d’après la description de Lennox Browne, qui eut l’occasion de voir des lépreux à f’île de Robben.

Après une période d’hypérémie apparaissent des excroissances papillomateuses, qui augmentent progressivement de volume, et des indurations, qui ne tardent pas à s’ulcérer. De la luette, où elle commence d’ordinaire, la lésion gagne le voile, le palais, la base de la langue.

Dès la fin de la phase d’hypérémie, la muqueuse de la bouche et de la gorge prend un aspect vernissé, une teinte pâle, jaunâtre, qu’HiLus compare à ce que l’on observe chez les malades atteints d’anémie pernicieuse. 11 semble, suivant l’expression de Lennox Browne, que la muqueuse est infiltrée de suif.

C’est là le signe différentiel le plus caractéristique avec le lupus.

Ces lésions pharyngées provoquent peu do symptômes. 11 n’y a habituellement ni douleur spontanée, ni dysphagie, ni odynophagie. Morell Mackenzie n’a constaté la dysphagie qu’une fois sur vingt cas et Lennon Hrowne a vu une ulcération occupant • le palais et la surface dorsale de la langue rester absolument indolore. Pour Lecoir cependant la mastication serait fréquemment douloureuse, quand les sillons séparant les tubercules se fendillent.

La voix est rauque, parfois même éteinte complètement. Quant aux troubles de ia i*espiration, ils sont sous la dépendance des altérations nasales et laryngées.

Sans les symptômes concomitants le. diagnostic serait souvent très difficile avec le lupus, surtout au début de l’affection, avec la syphilis tertiaire, avec le rhinosclérome. Gomme les accidents pharyngés sont toujours secondaires à une lésion cutanée, il n’y a pas place pour l’hésitation.

§ 4. — Actinomycose

Le parasite de l'actinomycose se localise dans la région cervicale sans laisser de trace sur la muqueuse du pharynx qu'il a travei'sée. Même lorsque l’amygdale est intéressée primitivement, ce qui est exceptionnel, l'abcès se forme et s’ouvre du côté de la région cervicale. Les phénomènes pharyngés sont tantôt nuis, tantôt ceux d’une amygdalite banale (Israël). On sent seulement au toucher pharyngien une induration faisant corps avec la tumeur cervicale. Koehler a observé pourtant un abcès pharyngien actinomycosique du volume d’une petite orange; son ouverture spontanée débarrassa le malade des symptômes asphyxiques qu'il provoquait.

Les lésions aclinomycosiques des régions voisines se propagent quelquefois secondairement au pharynx ; des foyers du maxillaii'e supérieur ou inférieur et de la base de la langue peuvent envahir le naso-pharynx, la voûte palatine, le voile, et de là gagner la cavité crânienne (Poncet et Bérard) .

Les lésions cervicales concomitantes, la recherche des grains

jaunes permettront le diagnostic. On instituera le traitement habituel : iodure de potassium et curettage.

§ 5. — Morve

Les manifestations pharyngées de la morve sont ordinairement peu intéressantes. '11 se forme, sur les parois du pharynx, une éruption de nodules rougeâtres, qui donnent naissance aux pustules et aux ulcérations phagédéniques caractéristiques. 11 en résulte, au niveau de la gorge, une sensation de brûlure et d’obstruction. Les sécrétions s’écoulent en partie par la bouche; elles sont épaisses, glaireuses.

Dans quelques cas le pharynx a cependant un rôle plus important. 11 peut servir de porte d’entrée à l’infection : un malade de Mackenzie fut contaminé en buvant dans le seau de son cheval. Quelques auteurs ont rapporté des faits de morve primitive d’une ou des deux amygdales (Mackenzie, Mac Donnel, Lefebvre et Branche) . La tonsille est hypertrophiée, de petits abcès se forment dans sa masse et laissent, parfois en plusieurs points, des ulcérations suppurant abondamment (Brindel et Baodlt). Le sujet éprouve une dysphagie violente. Les ganglions sous-an gulo-maxillaires et parotidiens sont engorgés.

Le diagnostic est fait d’après les autres signes de l’affection, symptômes généraux, jetage, etc. Au besoin la réaction de la malléine et la recherche du bacille spécifique donneraient la certitude.

Localement, le traitement des accidents pharyngées de la morve consistera en lavages et collutoires antiseptiques.

§ (3. — - Mycosis

Le mycosis est une affection du pharynx buccal caractérisée par la production à la surface des follicules clos de cette région de petites touffes blanchâtres dont l’existence est liée au développement du leptothrix buccalis.

Historique. — B. Fraenkel en décrivit le pi'emier cas

AFFECTIONS CHRONIOUES SPÉCIFIQUES 407

en 1873 sous le nom de mycose bénigne du pharynx. A leur tour, quelques autres auteurs, Gumbiner , Heryng, Moüre et Mendés Benito en rapportèrent des observations ; et, bien que le nombre des faits publiés jusque-là ne dépassât pas 20, Moure affirmait la fréquence relative de cette affection. Avec Goris, Kracs, Colin (1893) apparut une nouvelle série de mycosis. Puis Garel (1893), faisant delà question une revue générale, y ajoutait lui-même 29 exemples personnels. « La prétendue rareté de la mycose est due seulement, disait-il, à ce qu’elle est ordinairement méconnue, le médecin qui l’observe pour la premièi’e fois croyant infailliblement avoir affaire à une amygdalite folliculaire. »

2° Étiologie. — Le mycosis se rencontre plus souvent chez la femme que chez l’homme. On le voit surtout de vingt à trente ans d’après Colin, de dix à vingt ans d’après Garel. Des cas ont été signalés chez des vieillards et chez de tout jeunes enfants ; une malade de Garel avait soixante-quatre ans, un enfant soigné par Dubler huit mois.

L’étiologie du mycosis est obscure. Le développement de la lésion serait favorisé par un état catarrhal du pharynx (Kraus). Les inflammations chroniques du pharynx, du naso-pharynx, de la cavité buccale, la carie dentaire notamment, et aussi, par propagation, les inflammations chroniques des fosses nasales ont ainsi une action étiologique. Cet état inflammatoire est d’ailleurs entretenu par le parasite, dès que celui-ci a pu se développer.

Le rôle de l’acidité de la salive, admis par Robin, sur le développement du leptothrix n’est pas indispensable puisque Decker et Seifert ont pu cultiver le parasite sur des amygdales, quel que fût le degré de cette acidité. Le froid humide (Goris), la scrofule (Guinier), le surmenage physique ou moral, le mauvais état général ont l’influence banale qu'on leur connaît dans la plupart des angines. La tuberculose, la syphilis, le paludisme, invoqués par certains auteurs, semblent sans effet.

Le mycosis ne parait pas contagieux.

3'^ Anatomie pathologique. — Le parasite du mycosis est

le leptothrix buccalis, hôte habituel de la bouche. C’est lui qui forme la base des touffes blanchâtres de la mycose. C’est avec lui que Decker et Seifert (1888) ont, par inoculation sur des amygdales, produit l’affection. Mais, dans un milieu aussi richement parasitaire que la cavité buccale, il ne faut pas' s’attendre à rencontrer un microorganisme à l’état isolé. Aussi ne doit-on pas s’étonner de trouver ordinairement les filaments de leptothrix entourés de cocci et de voir quelques observateurs signaler dans le mycosis le bacillus fasciculatus (Sadebeck), l’oïdium albicans, l’aspergillus fumigatus et toute une série de champignons.

C’est sur les amygdales palatines que l'on aperçoit le mieux les productions leptothrixiques; on les constate également sur les autres points du pharynx, sur les amygdales linguale et pharyngée, les aryténoïdes (Castex), etc. Elles sont formées de taches lisses hlanc jaunâtre ou plus souvent de points de même couleur, résistants et pointus, qui se groupent en touffes et prennent l'aspect de crêtes de coq (Colin).

Sur une coupe de l’amygdale, on voit le leptothrix implanté seulement sur la partie superficielle et ne pénétrant que peu profondément dans l’intérieur des cryptes. Celles-ci sont dilatées et renferment des amas de cellules épithéliales serrées concentriquement en véritables globes. La masse de cette substance fait hernie hors de la crypte, se fendille et donne naissance à une série de petits pinceaux de lamelles cornées d’une finesse extrême . C’est dans les intervalles de cette pénicillation que se déposent et germent les spores du leptothrix.

Sur une préparation colorée au Gram, on voit les couches de leptothrix en violet au milieu des cellules épithéliales, qui sont en jaune. En même temps (Garel et Lacroix) on observe parfois, secondairement à la lésion épithéliale, une sclérose marquée de l’amygdale; le tissu lymphoïde et les follicules clos peuvent disparaître presque entièrement, les vaisseaux sanguins s’atrophier en plusieurs poinis. Ces constatations anatomopathologiques semblent permettre de se rattacher à l’opinion de Garel et Lacroix. Pour eux la mycose est une « affection spéciale de l’épithélium de revêtement des cryptes aniygdaliennes. Cet

épithélium, lorsqu’il vient déborder à la surface, donne lieu à des touffes blanchâtres, dans l’intérieur desquelles le leptothrix trouve un milieu favorable à son développement. L’adjonction aux masses épithéliales exubérantes de ces touffes de leptothrix donne alors à l’affection sa véritable caractéristique et en fait un type clinique bien défini ».

4° Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont souvent insignifiants et les cas où l’affection reste méconnue ne doivent pas être exceptionnels. D’autres fois, en- particulier lorsque les lésions siègent vers la base de la langue, des signes éveillent l’attention du sujet. C’est une gène du côté de la gorge, une sensation de chatouillement, de picotement, de rudesse.

« Le malade se plaint d’avoir la bouche comme s’il avait mangé des artichauts crus (Moure). » Il a même, mais plus rarement, de la dysphagie. On peut observer de la toux pharyngée réflexe accompagnée ou non de vomissements. L’haleine est légèrement fétide. Un malade de Heryng avait été si affecté par son affection qu’il en avait subi une dépression morale considérable. Garel rapporte une mycose généralisée même au niveau des trompes, dans laquelle il existait quelques troubles de l’audition.

b. Symptômes physiques. — L’amygdale palatine est le lieu d’élection du parasite. Puis viennent la base de la langue, les fossettes glosso-épiglottiques, la paroi postéro-latérale du pharynx, les piliers, la voûte, la trompe, les fosses nasales. Garel ne croit pas à la prédisposition de l’amj^gdale gauche admise par Vanderpoel : sur ses 29 cas les lésions étaient unilatérales trois fois seulement.

L’aspect du mycosis est caractéristique. Il varie suivant trois lypes bien différenciés par Colin, et que l’on rencontre sous forme de ; 1» petits points blanchâtres, analogues à des grains de millet, légèrement saillants sur la muqueuse ; 2o îlots touffus, dont la surface, hérissée d’un grand nombre de petites piques, ressemble à une crête de coq; ces touffes atteignent parfois une

épaisseur de plusieurs millimètres, même de 1 centimètre (Moure) ; 30 taches ou plaques blanc jaunâtre, simulant des plaques diphtériques.

Les masses mycosiques offrent au toucher une consistance dure, cornée. Très adhérentes, elles résistent à la pince qui tente de les extraire; souvent les filaments se brisent au niveau de leur point d’émergence (Garel). Les touffes sont ordinairement assez confluentes sur les amygdales ; elles le sont moins ailleurs.

Tl n’y a pas d’infection locale autour d’elles. Il ne se produit pas non plus d’infection générale.

50 Pronostic. — Affection bénigne, le mycosis évolue lentement. Il récidive volontiers et peut se montrer désespérément rebelle au traitement ; Escat cite un cas où, malgré tous ses efforts, la guérison se fit attendre plus de six mois.

6° Diagnostic. — • Le diagnostic est évident pour qui a vu du mycosis.

L’adhérence des touffes suffit à les distinguer des points blancs de l’amygdalite cryptique caséeuse. L’angine pultacée, l’angine herpétique s’accompagnent de symptômes généraux, qui manquent dans la mycose ; l’aspect local est en outre bien différent.

La diphtérie peut difficilement être confondue avec la forme en plaques du mycosis ; elle s’en sépare par son allure aiguë, par l’existence de symptômes généraux, fièvre, aibuminurie, par la moindre adhérence de ses fausses membranes, par l’absence habituelle de celles-ci à la base de la langue. Dans le doute, l’examen microscopique et la culture permettront un diagnostic certain.

7" Traitement. — Le traitement demande beaucoup de patience, car si l’affection, lorsqu’elle est totalement guérie, ne récidive pas en général, il n’en est pas de même après une guérison incomplète ; les récidives sont alors désespérantes.

On épilera les touffes mycosiques avec une pince. On fera suivre cette extirpation d’un badigeonnage au chlorm*e de zinc

à 1/15, puis immédiatement après d’un nouveau badigeonnage, à la solution iodée à 1 /57 Le perchlorure de fer, l’acide lactique à 50 p. 100 ou pur, l’acide chromique ont été également conseillés.

Garel combine à l’extirpation la galvano-cautérisation profonde de tous les points blancs inaccessibles à la pince.

Dans l’intervalle des séances, on prescrira des gargarismes iodés (Moure), boriqués, salicylés (Garel), au sublimé à 1/2000 (Oltuszewski), phéniqués, etc.