CATARRHALE CHRONIQUE

L’amygdalite cryptique chronique, amygdalite lacunaire caséeuse de la plupart des auteurs, est constituée par l’inflamma-

PHAUYNGITES CHUONIQÜES

tion caUrrhale chronique des cryptes amygdaliennes. On peut la rencontrer sur toutes les amygdales, mais sa localisation à l’amygdale palatine est proportionnellement si fréquente que l’on se contente de mentionner celle des autres amygdales.

Etiologie. — L’amygdalite cryptique chronique ne s’obsei’ve guère avant six ans. On la voit surtout à partir de quinze ans, spécialement de vingt à quarante (Ruault) et indifféremment dans l'un et l’autre sexe.

Les causes de l’amygdalite cryptique catarrhale chronique sont les mêmes que celles de la pharyngite catarrhale chronique. Sous l’action de l’inflammation, cryptes et éléments de voisinage réagissent simultanément et, tandis que les orifices des premièi*es s’oblitèrent en totalité ou en partie, les glandes mucipares, à qui les cryptes servent de cuvette d’abouchement, y accumulent leurs produits sécrétoires. La portion liquide de ces sécrétions filtre à l’extérieur par l’orifice des cryptes ou se résorbe sur place, laissant à l’intérieur de celles-ci un magma caséeux composé des éléments que nous énumérerons en étudiant l’anatomie pathologique. Quand l’occlusion de la crypte n’est que partielle, ce magma vient faire hernie à son orifice, constituant ainsi à la surface de l’amygdale une série de points blanc jaunâtre de la grosseur d’une tête d’épingle ordinaire. Quand la rétention est absolue, le magma se solidifie et s’enkyste en distendant la crypte, à moins que la virulence des éléments microbiens qui s’y trouvent ne détermine l'apparition d’une amygdalite ulcéreuse aiguë.

Ces notions pathogéniques, ont une grande importance thérapeutique. Elles commandent en effet d’éviter toute intervention locale qui enfermerait le magma caséeux dans la crypte. C’est parfois le cas de l’ignipuncture qui, produisant des traînées de sclérose, détruit sans doute les cryptes superficielles, mais peut aussi rendre plus difficile l’évacuation des cryptes profondes.

2“ Anatomie pathologique. — La composition du magma caséeux caractéristique de l’amygdalite cryptique chronique a

PRÉCIS DES MALADIES DE l'oREII.LE, II. -1

été bien étudiée par Uuault. De forme plus ou moins sphérique ou cubique, les bouchons caséeux ont couramment le volume d’une tête de petite épingle en verre; ils peuvent atteindre celui d’un petit pois. Des couches stratifiées de cellules épithéliales desquamées en constituent la partie fondamentale. Elles abondent surtout à la périphérie. Au centre au contraire on remarque des acides gras, de la graisse, de la cholestérine et parfois des grumeaux calcaires; on peut même rencontrer de A'éritables calculs. Enfin, à côté de quelques leucocytes, on voit des microorganismes pathogènes ou saprophytes.

Quant aux cryptes, leurs cavités dilatées ont leurs parois amincies, tandis que leur col rétréci ou même complètement oblitéré a ses parois épaissies.

Les follicules lymphoïdes voisins participent fréquemment plus ou moins à l’inflammation et leur hypertrophie contribue à rétrécir la lumière du canal cryptique. Les leucocytes abondent, à ce niveau (Ruault). Chez les prédisposés on peut constater alors une véritable hypertrophie du tissu adénoïde.

Dans certains cas enfin l’inflammation du tissu conjonctif sous-jacent détermine une amygdalite interstitielle chronique susceptible d’aboutir à la sclérose (Escat).

3“ Symptômes. — On peut, avec Escat, distinguer quatre formes d’amygdalite ci’yptique chronique: 1° classique ; en- ■hjstée ; 3'^ pseudo-hypertrophique ; 4° scléreuse,

A. Forme classique. — Les symptômes sont quelquefois extrêmement réduits (forme fruste d’EscAï). A peine un peu de toux arnygdalienne ou de douleur vague à la déglutition signalentelles par instants la présence de quelques bouchons caséeux en formation. 11 n’est même pas rare d’en apercevoir à l’occasion d’un examen chez des sujets qui n’en sont pas incommodés. Quand les bouchons sont plus abondants et plus développés, le tableau clinique devient plus caractéristique.

a. Symptômes fonctionnels. — Le symptôme le plus habituel consiste en une sensation douloureuse, gêne ou piqûre, marquée surtout quand le malade avale sa salive. Localisée au niveau

PHARYNGITES CHRONIQUES

de l'amygdale, dans la région soiis-angulo-maxillaire, cette douleur se propage du côté de l’oreille. Elle est souvent unilatérale. Le râclement de la gorge, que le patient fait, instinctivement pour se débarrasser de cette impression désagréable, donne issue à de petits grumeaux blanc jaunâtre, semblables à du lait caillé et dont l’écrasement dégage une odeur fétide. Cette fétidité se développe même sur place et se communique au goût et àTlialeine du sujet. Parfois, au lever notamment, la douleur provoque des accès de toux, qui peuvent être suivis de vomissements et constituer le principal symptôme ; c’est alors une toux sèche, véritablement amygdalienne.

Le larynx réagit quelquefois par catarrhe secondaire et des troubles de la voix apparaissent.

On a signalé exceptionnellement des symptômes de névralgie faciale (Schmidt, Gampert).

Toutes ces manifestations subissent fréquemment des alternatives de rémission et d’augmentation. Ces dernières coïncident avec une inflammation locale ou générale, quand le malade aura pris froid, parlé beaucoup ou trop fumé, chez les femmes à la période menstruelle (Ruaclt). Il se produit alors des poussées subaiguës durant deux ou trois joui's, avec état fébrile plus ou moins accentué.

b; bymptômes physiques. — A l’examen de la gorge, on aperçoit, sur des amygdales un peu hypertrophiées, rouges, des grumeaux caséeux en nombre variable, faisant hernie à 1 orifice rétréci des ci’yptes. La compression de la tonsille, les efforts nauséeux favorisent leur issue. Le stylet et la curette mousse peuvent aller les chercher ; ils pénètrent ainsi à 1 centimètre et demi et plus, par suite de la communication de plusieurs cryptes entre elles. Les plus atteintes d’entre celles-ci sont, dapiès IluAULT, une vaste crypte dont l’orifice recouvert par le pilier antérieur s’ouvre au niveau de l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du bord antérieur de l’amygdale, puis les cryptes du pôle supérieur, au niveau de la fossette sus-amygdalienne.

lîans quelques cas, en particulier au moment des poussées subaiguës, on voit à la surface de l’amygdale des taches jaunâtres dues à une lésion sous-épithéliale ayant aminci la paroi

cryptique et permettant de voir le magma caséeux à travers elle (SoKOLOwsKi).

B. Forme-enkystée. — La forme enkystée résulte de l’oblitération complète des orifices cryptiques. L’étroitesse de ces derniers peut jouer un rôle dans cette évolution de l’amygdalite cryptique, mais c’est surtout la répétition des poussées inflammatoires qui en est responsable. Les symptômes fonctionnels sont moins marqués que dans la forme précédente. Ils consistent seulement en douleur et en toux ; d’habitude ce.s deux phénomènes sont peu marqués.

A l’examen, la tonsille apparaît rouge, bosselée par endroits par suite des dilatations produites par l’enkystement des sécrétions cryptiques. Cette saillie varie du volume d’un grain de chènevis à celui d’une cerise. La consistance de l’amygdale est dure. Son pôle supérieur, moins soumis aux frottements, est le plus souvent en cause. Parfois la ’matière caséeuse enkystée se voit sous forme de taches jaunâtres à travers la muqueuse, qui peut même s’ulcérer à ce niveau. Le contenu des cryptes ressemble à celui des kystes sébacés. Brindel l’a trouvé constitué par des débris épithéliaux, des leucocytes, etc.

C. Forme pseudo-hypertrophique. — Chez les enfants, quand elle se présente, l’amygdalite cryptique revêt la forme pseudohypertrophique. Les symptômes sont ceux de .l’hypertrophie simple des amygdales.

D. Forme scléreuse. — La sclérose du tissu amygdalien peut déterminer l’atrophie presque complète de l’organe. Cette forme s’observe â une période avancée de l’évolution. On la rencontre chez des sujets de quarante ans et plus. Les symptômes rappellent ceux de la forme ordinaire.

4*^ Marche. — Nous ne nous arrêterons pas à la propagation de l’inflammation au larynx, à l’oreille, etc. Ces manifestations sont les mêmes que celles des amygdalites chroniques. Localement l’amygdalite cryptique peut figurer â l’origine de la formation d’un calcul et, dans les inflammations aiguës, être le point de départ d’une ulcération ou d’un abcès.

Crochets mousse et

PHARYNGITES CHRONIQUES

5° Pronostic. — L’amygdalite cryptique chronique est par elle-même une affection bénigne et l’éventualité des complications, que nous venons de signa. 1er, n’assombrit guère le pronostic. Elle réclame cependant un traitement ; elle n’a pas de tendance à la guérison spontanée et, lorsqu’elle est bien constituée, elle est souvent pénible pour le malade. La thérapeutique du reste est ici très puissante.

6° Diagnostic. — Le diagnostic est facile. La constatation des bouchons caséeux y suffit. Dans les cas frustes on recherchera ces derniers en écartant "3 le pilier antérieur avec un crochet. ^ Dans la foi’me enkystée, l’existence sur ^ l’amygdale de petits soulèvements clairs, X rosés ou jaunâtres, côïncidant avec celle d’une douleur, dont on narelève pas la cause autre part, attirera l’attention.

La ponction établira le diagnostic.

La forme pseudo-hypertrophique se distingue de l’hypertrophie simple par la présence de bouchons caséeux.

La mycose leptothrixique, indépendamment de tout autre caractère et de l’examen microscopique, se différencie de l’amygdalite cryptique chronique par la localisation de saillies blanchâtres entre les orifices cryptiques (Ruault).

Elles sont aussi plus adhérentes et se retrouvent presque constamment à la base de la langue et sur la paroi pharyngée postérieure.

La tuberculose ulcérée, les gommes

MALADIES DU PHAUYA’X

de l'amygdale diffèrent assez sensiblement de l’amygdalite cryptique pour qu’il soit inutile de s’arrêter à ce diagnostic.

Ouant aux calculs susceptibles de venir compliquer secondairement l’amygdalite cryptique, l’exploration au stylet permettrait de les reconnaître.

7° Traitement. — Le traitement de l’amygdalite cryptique

Fig. 295.

Instruments de Botey.

catarrhale chronique consiste à vider de leur contenu les cavités closes qui constituent et entretiennent l’affection et à empêcher leur reproduction ultérieure. C’est l’affaire de la discision. Nous ne mentionnerons en effet que pour la rejeter cette vieille méthode consistant à ouvrir les cryptes et à les faire communiquer entre elles au moyen du galvano-cautère. Nous avons dit déjà les motifs de cet abandon en parlant de l’hypertrophie chronique de l’amygdale.

La discision s’effectue avec des crochets spéciaux de formes diverses, mousses ou tranchants, pointus ou boutonnés.

PHARYNGITES CHRONIQUES

langue est maintenue avec l’abaisse-langue ordinaire ou celui de Lubet-Barbon. On ouvre les cryptes où se fait la rétention, et l’on rompt les tractus fibreux formant les points de séparation. On est souvent conduit à réunir entre elles plusieurs cryptes et à réaliser ainsi une seule cavité ouverte à l’extérieur. Si l’on détermine de la sorte la formation de lambeaux, on les enlève au morceleur. Le contenu est généralement évacué au cours de l’opération ; sinon, on l’extrait avec un crochet-mousse ou une fine curette.

Dans la forme pseudo-hypertrophique, la discision est couramment remplacée avec avantage par le morcellement, qui débarrasse en même' temps le malade de ses cryptes et d’un organe trop volumineux.

Dans la forme scléreuse, notamment lorsque le Æujet a subi au préalable un traitement par l’électro-puncture, les tissus à rompre sont pai'fois très durs et la discision peut entraîner des hémorragies en raison de la béance des vaisseaux. Dans les cas habituels, l’hémorragie est insignifiante.

Après la discision on prescrira quelques gargarismes antiseptiques ; certains auteurs font immédiatement un badigeonnage avec la solution iodo-iodurée.

§ 7. — Amygdalite cryptiqüe ulcéreuse

L’amygdalite cryptique ulcéreuse, amygdalite lacunaire ulcéreuse de Moure, est une complication survenant au cours de l’amygdalite cryptique chronique (Escat) et caractérisée par l’existence de vastes cratères ulcéreux évoluant d’une façon aiguë sur le tissu amygdalien lui-même.

Décrite en premier lieu par Moure sur l’amygdale palatine, cette affection peut se rencontrer sur l’amygdale linguale et 1 amygdale pharyngée ; mais ces dernières localisations sont exceptionnelles.

1'^ Étiologie. — L’amygdalite cryptique ulcéreuse est une maladie de l’adolescence et de l’âge mûr. Elle est rare chez les enfants ; .elle l’est aussi au-dessus de quarante ans, ce qui

3Gb

MALADIES DIT PHAIIYNX

s’explique aisément par la transformation libreuse du tissu amygdalien à cette période (Moure).

L’amygdalite cryptique ulcéreuse semlile plus fréquente au printemps et à l’automne. Elle revêt parfois un caractère presque épidémique. Le refroidissement, le mauvais état général du sujet jouent le rôle de causes prédisposantes.

La cause efficiente est l’action microbienne, mais il n’y pas de microbe spécifique. Brixdei. et Liaras ont en effet trouvé des streptocoques, des pneumocoques, des staphylocoques, des bacilles fusiformes, des spirilles, des bacilles longs et grêles indéterminés.

Cliniquement l'amygdalite ulcéreuse est provoquée par l’inllammation aiguë de cryptes oblitérées totalement ou en grande partie. L’infection, qui de l’extérieur se propage à elles, amène la fonte de leurs parois et de leur contenu caséeux et produit l’ulcération à bords frangés.

2'^ Anatomie pathologique. — Brindel, à qui nous emprunterons ces notions anatomo-pathologiques, distingue deux périodes dans l’évolution de l’amygdalite cryptique ulcéi’euse : l° une période pré -ulcéreuse ; 2° un période ulcéreuse.

a) La période pré-ulcéreuse est caractérisée par l’existence d’une amygdalite cryptique chronique enkystée latente. Sur des coupes, le tissu de ces kystes lacunaires apparaît normal. Les parois, très minces, sont limitées à leur face interne par un épithélium pavimenteux à une ou deux rangées de cellules seulement. Le contenu est stérile ; il est composé de cellules épithéliales ayant perdu leurs noyaux, de quelques leucocytes et de substance hyaline. A la période pré-ulcéreuse, les kystes lacunaires soulèvent la surface amygdalienne, qui se teinte d’un liseré rouge à cet endroit. La paroi kystique est alors déchiquetée par places. Le tissu amygdalien de voisinage présente des îlots nécrosiques environnés de tissu inflammatoire. Les vaisseaux sont très dilatés, les follicules clos méconnaissables. Le magma caséeux des cryptes renferme de nombreux staphylocoques et des streptocoques.

P) Vulcération-, sectionnée transversalement, a la forme d’une

PHAllVNGITES CHRONIQUES

encoche, au milieu de laquelle l’épithélium amygdalien manque complètement. Elle est limitée dans sa profondeur par du tissu amygdaliennéci-osé. La substance de l’ulcération est constituée par une infinité de petites granulations, mais il est impossible d’y reconnaître des apparences cellulaires.

3° Symptômes. — La période pré-ulcéreuse n’a rien de caractéristique. Elle débute comme une amygdalite banale, par

Fig. 296.

Amygdalite lacunaire ulcéreuse aigue (Mouhe).

une douleur ou seulement un peu de gêne au niveau de l’amygdale et pendant les mouvements de déglutition. Des irradiations se font parfois du côté de l’oreille correspondante. 11 existe un léger degré de fièvre. Dans quelques cas, l’affection est vraiment aiguë, avec de la dysphagie marquée, de la fièvre, de

1 adénopathie.

Le point de l'amygdale qui va s'ulcérer fait saillie sous torme d’une zone rouge, souvent blanchâtre en son milieu. Cette période dure de deux à trois jours.

L’apparition de l’ulcération n'accentue pas beaucoup d’ordi-

naire les symptômes fonctionnels. La langue est saburrale, l'haleine mauvaise. 11 y a quelquefois un peu d’adénopathie sousangulo-maxillaire. La muqueuse buccale reste saine.

L’ulcération est située en plein tissu arnygdalien. Elle ne provoque pas de réaction de voisinage sensible. Les piliers sont généralement intacts. On peut observer plusieurs ulcérations primitives unies en une seule et également deux ulcérations distinctes sur la même amygdale, l'une supérieure, l’autre inférieure. L’ulcération ressemble à l’eschare faite avec le thermocautère, au moment où elle va se détacher (Moure). Elle peut être' profonde et détruire jusqu’aux deux tiers de l’amygdale. Ses bords sont nets, taillés à pie, à contours arrondis. Son fond, recouvert d’un magma caséeux blanc jaunâtre, est sanieux après l’ablation de celui-ci au porte-coton.

La cicatrice de l’ulcération se fait rapidement sous l’influence d’un traitement approprié; elle est anfractueuse.

L’évolution de l’amygdalite ulcéreuse dui’e huit à quinze jours, un mois et plus. Il n’y a habituellement pas de récidive.

40 Pronostic. — L’ulcération ouvre une porte aux infections secondaires. Sous cette réserve le pronostic est bénin.

5° Diagnostic. — L’ulcération produite par une cautérisation de l’amygdale au thermo-cautère n’est évidemment pas courante. Quelques praticiens de campagne, n’ayant pas d’électricité sous la main pour faire de la galvano-cautérisation et peu familiarisés avec le morceleur ou le disciseur, ont recoui’s à ce procédé de traitement. Les anamnestiques suffiront à faire évitea’ toute confusion avec l’amygdalite ulcéreuse.

Le diagnostic de l’ulcération de la tuberculose aiguë n’offre pas de difficulté. La recherche du bacille ou l’examen d’un fragment au microscope est même inutile, car les'symptômes fonctionnels, l’apparence de la lésion, la marche sont bien différents dans l’un et l’autre cas. L’ulcération lupique est rare à l’amygdale; elle évolue par poussées, lentement, et a un aspect mité cai'actéristique ; elle gagne les tissus voisins et coexiste d’ordinaire avec un lupus du nez ou de la face.

Le chancre syphilitique ulcéreux présente avec l’amygdalite

PHARYNGITES CHRONIQUES

ulcéreuse assez de ressemblance pour que Mendel ait pu désigner celle-ci sous le nom d’amygdalite ulcéreuse chancriforme. L’attente des accidents secondaires est parfois nécessaire pour permettre la certitude. La tuméfaction de l’amygdale, l'intensité de l’adénopathie sous-angulo-maxillaire, la longue durée de la lésion témoignent en faveur de la syphilis.

Les plaques muqueuses sont plus diffuses et plus superficielles que l’ulcération de l’amygdalite cryptique.

La gomme ulcérée peut, au début de son évolution, être une cause d’erreur. Avec elle les lésions sont plus diffuses ; elles s’étendent tolontiers à la paroi pharyngée, au voile. L’insuccès du traitement local et le résultat du traitement spécifique affirment le diagnostic.

L’amygdalite ulcéro-membraneuse a plusieurs points d’analogie avec l’amygdalite cryptique ulcéreuse; nous avons vu ce diagnostic en étudiant la première de ces affections.

6“ Traitement. — Le traitement de toute amygdalite cryptique chronique constituera la thérapeutique préventive de l’amygdalite cryptique ulcéreuse.

Lorsque celle-ci sera développée, on aura recours à des badigeonnages et gargarismes antiseptiques. Après avoir détergé l’ulcération à la. curette de Lubet-Barbon, on la badigeonnera au chlorure de zinc à 1/20 ou 1/30 (Mouhe), à la solution iodoiodurée, à la teinture d’iode pure (Escat), au sublimé à l/oO, à l’acide phénique à 3/50. Puis, toutes les deux ou trois heures, le malade fera des gargarismes antiseptiques boratés (Moüre), phénosalylés à 2/1000, à l’eau oxygénée, etc.

B’après Moüre, un seul badigeonnage au chlorure de zinc suffi! le plus souvent pour améliorer notablement 1 ulcération. On pourra, s’il y a lieu, le répéter après quarante-huit heures.

On recommandera de ne pas fumer. On conseillera une hygiène tonique et une alimentation douce, alcaline.

§ 8. — Catarrhe naso-pharyngien chronique

Le catarrhe naso-pharyngien chronique est une intlammation

MAIADIES DU PHARYNX

se rencontranl chez l’adulte et assez nettement localisée au naso-pharynx.

11 ne s’agit donc ici ni du catarrhe naso-pharyngien accompagnant couramment chez l’enfant les végétations adénoïdes, ni des manifestations catarrhales naso-pharyngées, faisant presque constamment partie, chez l'adulte, du cadre de la pharyngite chronique.

1'^ Anatomie pathologique. — Tohnwaldï, en décrivant cette affection (1885), en localisait le siège à la bourse pharyngée de Luschka, vestige du canal fœtal reliant l’hypophyse à l’aditus antérieur. Ce n’est là qu’une forme, et non la plus fréquente, du catarrhe naso-pharyngien chronique, car la persistance de la bourse phai'yngée est exceptionnelle.

Le plus souvent la lésion est localisée dans les récessus de l’amygdale pharyngée. Celle-ci a subi la transformation fibreuse partielle ; on trouve sur la voûte du naso-phai-ynx, comme l’ont constaté Chatellier etBoswoRTH, des saillies globuleuses, séparées par des sillons de profondeurs diverses.

La région prend ainsi un aspect mamelonné. Les saillies, constituées par du tissu conjonctif, renferment des amas de cellules lymphatiques. Les sécrétions y sont abondantes ; elles sont muqueuses et muco-purulentes; on y voit des cellules épithéliales desquamées et des globules de pus. Avec les progrès de la maladie, la proportion de mucus diminue dans les sécrétions, qui deviennent compactes et se présentent sous forme de clou. Leur origine dans une cavité semble dés lors probable et l’on peut faire pénétrer parfois un stylet dans un orifice visible à la rhinoscopie postérieure.

Les travaux de Sghwabach, Mégevenï, Suchannek, Poti- QUET, etc., ont en effet montré l’existence assez régulière de cavités à ce niveau. Elles répondent à. la transformation en canal, par soudure de ses lèvres, de l’un des sillons normaux de l’amygdale pharyngée, du sillon médian en particulier. Le canal ainsi réalisé se termine en cul-de-sac dans sa profondeur et s ouvre par un orifice inférieur ou siipéro- antérieur (l’o'riquet, Ruault). La soudure des lèvres du sillon peut sc faire en

PHARYNGITES CHRONIQUES

plusieurs points et déterminer des cavités closes distinctes, où la rétention des produits de sécrétion forme quelquefois des pseudo-kystes plus ou moins volumineux.

2° Étiologie. — On retrouve ici les mêmes causes générales que dans la pharyngite catarrhale chronique.

Localement, le naso-pharynx est prédisposé au catarrhe par sa situation entre le nez et la bouche. Il participe ainsi plus ou moins à toutes les poussées inflammatoires de ces organes. L’adénoïdite, la stagnation dans le naso-pharynx du pus des diverses sinusites préparent de même le terrain au catarrhe chronique. Enfin la moindre facilité de l’examen et de l'abord du naso-pharynx rend plus persistantes à son , niveau les manifestations aiguës ou non, spécifiques ou non, agissant à la fois sur le pharynx buccal ou les fosses nasales et sur le naso-pharynx.

L’humidité, la vie dans les poussières (maçons, tourneurs en cuivre), la fumée du tabac, sont des causes prédisposantes.

Le diabète, la néphrite interstitielle peuvent reconnaître le catarrhe naso- pharyngien comme un de leurs symptômes (Kuaült) ..

3° Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et en symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Longtemps les malades accusent seulement un peu de gêne, de chatouillement, une sensation de peau entre le nez et la gorge. Ils rôdent le matin et font des efforts pour se débarrasser de leurs mucosités. Après avoir essayé sans succès de les moucher, ils reniflent violemment pour les faire tomber dans l’ain-ière-gorge et les expulser ainsi. Parfois ces efforts déterminent des sensations nauséeuses et même des vomissements. Cette expectoration, muqueuse au début, devient ensuite muco-purulente. Les sécrétions se concrètent en croûtes et celles-ci, effilées, reproduisent volontiers la forme du canal qu’elles remplissaient. Certains sujets n arrivent pas, malgré tous leurs essais, à vider chaque matin leur naso-pharynx. Il en résulte pour eux une sécheresse Continuelle très désagréable disparaissant au moment des repas mais pouvant dans leur intervalle gêner la déglutition de la salive.

MALADIES DU DIIARYNX

Quand le calaiThe naso-pharyngien est l)ien organisé, des troubles auditifs se constatent; longtemps intermittents, ils correspondent à des poussées inllammatoires locales. Peu à peu l’audition diminue, les bourdonnements deviennent constants, la sclérose d’origine naso- pharyngienne s’installe. C’est le grave inconvénient du catarrhe naso-pharyngien chronique.

On observe aussi de l’eni'ouement, de la toux et quelquefois un peu de spasme par suite de l’irritation causée par l’écoulement des sécrétions. 11 peut se faire secondairement de la laryngite catarrhale.

11 existe dans quelques cas une céphalée vague ou localisée à la racine du nez, à la région occipitale. Souvent l’haleine est légèrement mauvaise mais sans fédité véritable.

b. Symptômes physiques. — Gomme le dit IIuault, il n’y a pas en réalité de formes cliniques ou de variétés spéciales de l’ah fection. Celle-ci se présente seulement sous différents aspects suivant le point où elle en est de son évolution. Avant de parvenir à l’atrophie qui est son stade ultime, la muqueuse est tantôt simplement rouge, tantôt hypertrophiée, tantôt cryptique.

A la rhinoscopie postérieure, on trouve parfois le nasopharynx un peu élargi ; les fossettes de Rosenmüller, les replis salpingo-staphylins et salpingo-pharyngiens sont nettement accusés. L’amygdale pharyngée est plus ou moins volumineuse suivant le degré de régression auquel elle était parvenue avant d’étre malade et suivant la période du catarrhe. Quand elle est assez apparente, on peut lui constater un aspect mamelonné : ses sillons, le sillon médian surtout, sont plus marqués que normalement et remplis de sécrétions muco-purulentes. Plus tard, avec l’atrophie du, tissu adénoïdien rétro-nasal, ces sillons se transforment en canaux et de véritables clapiers anfractueux traversent l’amygdale pharyngée, aü niveau notamment de ses limites supérieure et latérale.

Au début de l’affection, la muqueuse est simplement rouge. Les sécrétions, encore humides, ne forment pas de croûtes ; elles s’étalent seulement en nappes ou en filaments muqueux, opalins ou crémeux. Plus tard, les croûtes recouvrent la voûte et descendent plus ou moins le long de la paroi pharyngée pos-

PHARYNGITES CHRONIQUES

3To

térieure, où on les aperçoit en amas grisâtres au-dessus du tubercule antérieur de l’atlas. Elles sont tantôt irrégulièrement triangulaires, tantôt effilées en clou, en cœur de cartes à jouer. Dures et sèches sur leur surface libre, elles sont visqueuses de leur côté adhérent. 11 n^en existe pas sur la partie antérieure de la voûte ni sur les choanes.

La muqueuse nasale, au niveau surtout de sa partie postérieure, subit facilement le contre-coup de cette inflammation voisine et se congestionne. Il en est de même du pharynx buccal et du larynx ; des poussées intermittentes de pharyngite et de' laryngite -se succèdent et fréquemment cet état aboutit à la longue à une inflammation chronique de ces organes.

4° Pronostic. — La marche du catarrhe naso-pharyngien chronique est lente et continue. Mais là n’est pas le plus gros inconvénient de cette affection. Comme nous l’avons signalé déjà, la lésion est au naso-pharynx et le danger est à l'oreille. Aussi la possibilité du développement d’une sclérose secondaire empêche-t-elle de considérer comme négligeable une maladie qui en elle-même est essentiellement bénigne. C’est également un voisinage dangereux pour le larynx des chanteurs.

Diagnostic. — Le diagnostic avec l’ozène est ordinairement facile. En dehors même des symptômes fonctionnels, la rhinoscopie antérieure suffit à l’éclairer. La tâche est plus délicate quand l’atrophie n’a pas encore atteint les cornets et dans quelques formes d’ozène limité au naso-pharynx, qui sont comme une transition physique entre les deux affections. Dans' le catari’he naso-pharyngien les croûtes ne siègent jamais (Kuault), comme dans l’ozène, au niveau des choanes : elles respectent la partie antéri|ure de la voûte. L'haleine est quelquefois mauvaise mais n’a jamais l’odeur caractéristique de la punaisie.

La rhinoscopie postérieure empêche de rapporter au nasopharynx les croûtes laissées par le pus desséché d'une ethmoïdite postérieure ou d’une sinusite sphénoïdale. Le pus apparaît sur l’extrémité postérieure des cornets moyen et supérieur.

Les manifestations coexistantes indiqueront la nature du catarrhe naso-pharyngien de la période secondaire de là syphilis.

La rhinoscopie postéi'ieure pei'meltra, après écouvillonnage, d'apercevoir les ulcérations caractéristiques d’une gomme ou d’une lésion lupique. Dans' certains cas de/îlapier amygdalien, la ressemblance avec la gomme est très grande (Brindel) : le traitement spécifique tranche alors la question.

On n’oubliera pas que le diabète et la néphrite interstitielle peuvent reconnaître le catarrhe naso-pharyngien comme un de 'leurs symptômes de début.

6"^ Traitement. — Le premier soin sera de rechercher si le catarrhe naso-pharyngien n’a pas sa cause dans les fosses nasales. On traitera alors la rhinite hypertrophique, la déviation de la cloison, etc., responsables. On regardera ensuite à la rhinoscopie postérieure l’état de l’amygdale pharyngée : on ouvrira les clapiers, s’il y en a, au disciseur, ou bien on curettera la région à la curette annulaire de Ruault, à celle de Hartmann, de Trautmann. Ce dernier traitement s’applique également, aux amygdales phai'yngées hypertrophiées.

Quand il existe simplement du catarrhe ou si l’atrophie de la tonsille est réalisée, on se contente de badigeonnages deux fois par semaine à la solution iodo-iodurée, au chlorui'e de zinc à 1/30, à l’huile mentholée à 1/30.

Les douches nasales sont quelquefois utiles pour balayer la voûte naso-pharyngienne. On les fait à l’eau salée ou bicarbonatée ou avec une solution faiblement antiseptique.

On examinera toujours avec soin l’audition et l’on chei’chera a enrayer la marche de la sclérose.

Les eaux sulfureuses sous forme de douches nasales, rétronasales, etc., sont nettement indiquées ici,

§ 9. — Calculs de l’amygdale

Les calculs de l’amygdales sont des productions d’origine cryptique développées dans la tonsille, où elles jouent le rôle de coi’ps étrangers.

PHAUYNGITES CHRONIQUES

1'^ Etiologie. -- Les calculs de l’amygdale sont rares ; Botey n’en relève qu’un seul exemple sur 5 000 cas d’affections phai-yngées. On les rencontre chez les sujets porteurs d’amygdales cryptiques. Leur apparition est favorisée par les poussées inflammatoires aiguës ou chroniques. Les malades sont généralement des adultes; dans une observation de Délié il s’agissait exceptionnellement d’une fillette de onze ans.

L’opinion, qui assimilait les calculs à des tophi goutteux, est aujourd’hui abandonnée ; l’analyse chimique est d’ailleurs là pour établir la différence de leur nature. Ils sont plutôt le résultat de l incrustation calcaire des débris alimentaires venant se loger dans les cryptes ou des desquamations se faisant à leur niveau. Il existe constamment autour d’eux un degré plus ou moins marqué d’inflammation chronique.

2° Anatomie pathologique. — Lisses ou rugueux, pyriformes ou très irréguliers, de teinte grisâti'e, jaune verdâtre ou noirâtre, les calculs présentent habituellement la consistance de la craie ; quelques-uns sont très durs. Leur volume varie de celui d’un pois ou d’une petite noisette à celui d’un petit œuf de poule (Robertson). Rosenberg en a vu ayant 4 centimètres de diamètre; Lange, dans un cas, en trouva deux pesant l’un 24,

1 autre 4 grammes et mesurant ensemble de 10 à H, 5 centimètres de circonférence.

Les calculs arnygdaliens se développent concentriquement et présentent à leur centre une cavité ou un noyau. Ils sont composés en grande partie de phosphate et de carbonate de chaux. ■^louRE donne l’analyse chimique suivante :

Carbonate de chaux . .

Phosphate de chaux . .

Phosphate de magnésie

Matières organiques . .

Eau .

Ces proportions représentent assez exactement une moyenne, mais elles ne sont pas absolument constantes. Dans un cas de Winogradow- il y avait 20 p. 100 de matières organiques. Une analyse de Lange fournit 11,8 p. 100 de matières organiques.

4,8 p. 100 de phosphate de magnésie, 77,4 p. 100 de phosphate de chaux, 4 p. 100 de carbonate de chaux.

3'^ Symptômes. — Le développement des calculs se fait lentement, en silence. Les faits comme celui deBaYANT où l’apparition eut lieu après une inflammation de vingt-quatre heures se rapportent probablement à des calculs restés latents plus ou moins longtemps. Leur présence se manifeste de façon fort différente. Escat distingue quatre formes cliniques que leurs noms suffisent à caractériser : latente, angineuse, pseudo-néoplastique, ulcéreuse.

Dans la forme latente, le calcul évolue inaperçu et le malade peut le rendre sans s’étre. douté de son existence (Laugier).

Dans la forme angineuse, la plus fréquente, le calcul, véritable corps • étranger, détermine des poussées inflammatoires avec leui’s symptômes habituels. Dans l’intervalle, il reste une sensation de gêne et de picotement de la gorge.

Dans la forme pseudo-néoplasique, l’hypertrophie de l’amygdale est assez forte parfois pour en imposer pour une tumeur maligne de cet organe (Terrillon).

Dans la forme ulcéreuse, l’aspect est celui de l’amygdalite cryptique ulcéreuse ou du chancre syphilitique.

L’inspection montre les divers états précédents : c’est dire que ses indications ne sont pas très .précises si le calcul ii’est pas à découvert. On devra recourir au toucher et à l’exploration au stylet boutonné qui donneront la sensation d’un corps dur.

4P Diagnostic. — Ces constatations rendent facile le diagnostic ; celui-ci demande cependant, lorsque le calcul est entièrement recouvert, un examen un peu approfondi de la région.

5° Pronostic. — Le pronostic est bénin, mais l’état inflammatoire entretenu par le calcul, indépendamment des symptômes fonctionnels possibles, impose son ablation.

6"^ Traitement. — L’extraction sera faite après ouverture de la crypte au disciseur ou au morceleur.

PHARYNGITES CHRONIQUES

On traitera ensuite l’amygdalite cryptique coexistante par les moyens habituels. La récidive, observée par Tobold, se rapportait probablement à un cas où ce traitement ultérieur avait été négligé.