ARTICLE PREM.I;ER

TUMEURS DU NASO-PHARYNX

Les tumeurs du naso-pharynx sont bénignes ou malignes. Les tumeurs bénignes comprennent : I'^ les kystes; 2° les polypes fibro-œdémateux; et 3°, à l’état de rareté, les papillomes, les enchondromes, les lipomes, les fibro-adéno-enchondromes. Nous décrirons ensuite : 4° les fibromes naso-phar yngiens, susceptibles d’évoluer dans l’un ou l’autre sens. Les tumeurs malignes sont 5° le sarcome et 6® Vépithéliome.

§ 1. — Kystes

Connus depuis les travaux de Gzerm.vck (1863), He.nle, von Troeltsch, Lüschka, mieux étudiés par Tornwaldt (1885),

TUMEURS DU PHARYNX

Mküevand, Moure, Raugé, Raülin, les kystes du naso-pharynx ne sont pas extrêmement rares.

Étiologie. — Ces tumeurs se rencontrent de vingt à cinquante ans. Elles semblent plus fréquentes chez l’homme que chez la femme.

Les causes d’inflammations provoquant du cataridie naso-pharyngien chronique, les affections déterminant des inflammations du pharynx, telles que la variole, la rougeole, la scarlatine, se retrouvent dans leur étiologie.

Tornwaldt considérait les kystes du naso-pharynx comme le résultat de l’obstruction du canal de la bourse pharyngée; mais, si cette localisation médiane est la plus courante, elle n’est pas générale, et l’on doit, à côté de cette première forme, en reconnaître d’autres. En réalité les kystes sont de deux sortes : les uns, dus à la rétention lacunaire produite au niveau de la bourse pharyngée ou des sillons adénoïdiens ; les autres relevant de la rétention glandulaire consécutive à l’inflammation du canal excréteur d’une glande mucipare.

2° Anatomie pathologique. — Cette différence de nature se reconnaît dans la constitution intime du kyste. Ses parois sont faites de tissu conjonctif compris entre deux couches d’épithélium cylindrique stratifié et doublé souvent de tissu adénoïde. Mais tandis que, dans les kystes lacunaires, des glandes niucipares peuvent venir s’ouvrir à l’intérieur de la poche, dans les kystes glandulaires c’est une glande mucipare qui réalise elle-même la poche sécrétante. Le contenu des kystes diffère aussi dans l’un et l’autre cas : muco-purulent ou purulent, grumeleux dans les kystes lacunaires, il est limpide, séreux, séi’omuqueux ou gélatineux dans les kystes glandulaires (Raulin) .

S"* Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et en symptômes physiques.

R- Symptômes fonctionnels. — Tant qu’il est petit le kyste du naso-pharynx détermine peu de gêne. Sa présence cependant se signale parfois par du catarrhe naso-pharyngien chronique et par des phénomènes d’obstruction et de catarrhe tuhaires.

MALADIES DU PHARYî^X

Lorsqu’il atteint le volume d’un grain de raisin, les signes d’obstruction nasale apparaissent. Ils sont plus marqués d’un côté si le kyste n’est pas médian. Le malade a de la rhinolalie fermée. Des troubles réfléxes peuvent se produire : céphalée, toux spasmodique, accès d’oppression, névralgies, etc.

b. Symptômes physiques . — C’est surtout par la voie postérieure que l’on aura à examiner le kyste>du naso-pharynx. La rhinoscopie antérieure ne permet de l’apercevoir de façon précise que dans le cas d’élargissement marqué de la fosse nasale.

La rhinoscopie postérieure, aidée au besoin de l’application du releveur et aussi du toucher digital et du toucher avec la sonde, donne au contraire des renseignements très précis. Le kyste remplit plus ou moins le naso-pharynx. Il obture une ou les deux choanes suivant son volume et selon que son insertion est médiane ou latérale. Ses dimensions varient de la grosseur d’un petit pois à celle d’un œuf de pigeon. De forme arrondie, généralement uniloculaire, le kyste est quelquefois bilobé (Raulus). Sa surface est vascularisée, transparente, lisse, dépressible, rougeâtre ou jaunâtre dans le kyste cryptique, grisâtre s’il s’agit d’un kyste glandulaire un peu vieux. Le toucher digital ou avec la sonde donne la sensation de dépressibilité caractéristique des tumeurs liquides et montre que l’on est en présence d’une tumeur fixe, impossible à refouler dans les fosses nasales.

4° Marche. — Les kystes du naso-pharynx sont susceptibles de disparition spontanée par éclatement de leur paroi à la suite d’un traumatisme produit en se mouchant, dans un effort de toux, dans un toucher, etc. Cette guérison toutefois n’est que passagère et la récidive est alors de règle. L’évolution est lente et progressive, entrecoupée de poussées inflammatoires qui donnent un coup de fouet au développement de la tumeur. ,

5° Pronostic. — Le pronostic est bénin. L’ablation du kyste entraîne la disparition des troubles fonctionnels qu’il occasionne.

6'’ Diagnostic. — La rhinoscopie postérieure et surtout le toucher naso-pharyngien (.Moüre) rendront presque toujours le diagnostic facile.

TUMEURS DU PHAUViNX

La différence des symptômes fonctionnels suffira à faire éviter la confusion avec les fibromes naso-pharyngiens.

Par contre, la détermination exacte du point d’implantation de la tumeur ne sera pas toujours aisée et le diagnostic avec les polypes kystiques de la portion postérieure des fosses nasales pourra être presque impossible dans le cas d’un néoplasme très volumineux. La coexistence dans les fosses nasales d’autres polypes constatés à la rhinoscopie antérieure tranchera habituellement la question en faveur du polype, bien que des polypes du nez puissent se rencontrer avec un kyste du naso-pharynx. La possibilité de refouler la tumeur dans les fosses nasales indiquerait de même qu’il s’agit d’un polype (Escat). Une erreur entre ces deux affections serait d’ailleurs sans grande importance.

7° Traitement. — L’ablation chirurgicale sera le seul traitement actif. Quelques auteurs recommandent l’emploi, de l’adénotome électrique ou de l’anse galvanique. Avec Escat nous préférons absolument le curettage avec l’adénotome ordinaire, qui débarrassera bien mieux de tous les débris. On s’aidera de l’anesthésie à la cocaïne et au besoin de l’application d’un releveur du voile. L’introduction de l’adénotome détermine régulièrement la rupture du kyste, ce qui rend immédiatement plus aisée la continuation de l’opération. On peut, si l’on préfère, ouvrir au préalable la tumeur au galvano ou avec un bistouri à courbure appropriée. Le curettage se fait comme s’il s’agissait de végétations adénoïdes avec la pince de Chatellier et les diverses curettes à adénoïdes.

En cas d’hémorragie, on pratiquerait un tamponnement du cavum. Escat fait suivre le curettage d’une cautérisation de la voûte au chlorure de zinc à 1 /20.

On prescrira ensuite au malade les précautions antiseptiques dusage, en particulier les reniflements de vaseline borico-mentholée ou borico-résorcinée.

§ 2. — Polypes fibro-œdémateux

Les fibro-myxomes ou, plus exactement, les polypes fibroœdémateux du naso-pharynx sont des productions assez ana-

logues aux polypes ordinaires dés fosses nasales et rappelant par leur structure les fibromes naso-pharyngiens.

1° Étiologie. — Observés par Mourr chez des enfants de six à douze ans, par Panas chez des vieillards, ils se rencontrent plus généralement sur des adultes, sans prédilection pour l’un ou l’autre sexe.

2° Anatomie pathologique. — Les polypes fibro-œdémateux sont souvent appelés polypes choanaux en raison de leur insertion habituelle. On les trouve en effet à l’extrémité postérieure des trois cornets (Escaï), sur le bord postérieur de la cloison (Mac Cqy), sur la voûte pharyngée (Legouest), sur le dos du voile (Castex). Ils sont plus volumineux que les polypes du nez : leurs dimensions peuvent atteindre celles d’un œuf de pigeon ou même d’un œuf de poule. Contrairement aux fibromes, ils sont pédiculés et ne contractent pas d’adhérences avec les parois de la région ; leur volume s’oppose fréquemment à toute mobilité. Ils deviennent parfois bilobés, ayant un prolongement dans le nez, un autre dans le pharynx (Escat).

Les polypes fibro-œdémateux ont une forme arrondie ou plus ou moins ovoïde, une teinte grisâtre ou rougeâtre. D’aspect lisse, ils présentent une consistance ferme n’atteignant pas néanmoins la dureté ligneuse des fibromes.

Leur intérieur est volontiers le siège de pseudo-kystes (Moüre) ; ceux-ci prennent quelquefois un développement tel que la tumeur en impose pour un kyste naso-pharyngien (Escat).

La nature anatomo-pathologique de ces néoplasmes en constitue véritablement la caractéristique. Elle résulte de la structure choanale, dont la muqueuse est, ainsi que l’a montré Panas, riche en tissu conjonctif. Les polypes fibro-œdémateux sont des tumeurs de transition (Cornil et Goyne, Meslay) : leur coupe montre à la fois le type du polype du nez â aréoles œdémateuses et le type fibreux du fibrome naso-pharyngien.

3^ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et én symptômes physiques.

TUMEURS DU PHARYNX

a. Symptômes fonctionnels. — C’est l’installation progressive du syndrome de l’obstruction nasale unilatérale d’abord, puis bilatérale, avec son cortège (réaction inflammatoire du côté des trompes produisant des bourdonnements et de la surdité, dimi-

Polype flbro-œdémateux du naso-pharynx.

nution de l’odorat, rhinolalie fermée, etc.). Le malade épi’ouve de la céphalée, de la gêne du côté du ’ naso-pharynx, même des nausées et des quintes de toux. Les hémorragies spontanées, Tares du reste, sont sans importance.

Symptômes physiques. — La rhinoscopie antérieure permet, lorsque les fosses nasales sont suffisamment larges après dilatation par la cocaïne, d’apercevoir le polype qui, comme nous lavons vu, peut envoyer un prolongement dans le nez. Souvent le simple examen avec l’abaisse-langue montre une tumeur

MALADIES DU PHAUVAX

derrière le voile ; elle fait bomber celui-ci en avant et dépasse son bord inférieur ; elle empiète d’ordinaire davantage sur l’une des deux moitiés du naso-pharynx. On lui retrouvera les divers caractères physiques que nous avons signalés plus haut.

^ La rhinoscopie postérieure ne

^ fommit pas grand détail, même

avecl’aidedureleveur, car, lorsque la tumeur est d’un certain volume, il devient impossible de distinguer

\ L’examen au stylet, tant par

Yoie antérieure que par voie posz térieure, fait reconnaître la mobi-

lité, l’élasticité du polype fibro-

Le toucher donne les mêmes renseignements. Il montre en outre la tumeur libre dans le naso-pharynx et laisse même dans quelques cas^ délimiter son point d’implan-

4° Marche et pronostic. —

L’augmentation du volume dunéoplasme est progressif, mais il ne se fait ni envahissement des cavités voisines, ni déformations osseuses comme on en observe dans les fibromes.

Le pronostic est bénin. L’ablation n’est pas suivie de récidive.

Polype fibro-œdémateux du naso-pharynx (grosseur na-

5'^ Diagnostic. — Le diagnostic sera fait avec les polypes des fosses nasales, les fibromes naso-pharyngiens, les kystes nasopharyngiens.

Les polypes assez développés pour venir remplir le naso-pharynx sont exceptionnels. Leur consistance est plus molle; leur point d’implantation se trouve dans une fosse nasale. La confusion serait du reste sans inconvénient.

TUMEURS DU PHARYNX

Les fibromes naso-pharyngiens sont des tumeui's du sexe masculin, de la seconde enfance ou de l'adolescence. Ils sont sessiles, d’une dureté ligneuse. Ils déterminent des hémorragies spontanées, rebelles et répétées. Ils envahissent les cavités voisines et déforment le squelette. Tous ces caractères sont en opposition avec ceux du polype flbro-œdémateux.

Les kystes naso-pharyngiens sont parfois simulés à s’y méprendre (Escat) par un polype kystique, dans lequel la partie kystique a acquis un développement prépondérant.

6*^ Traitement. — L’ablation, toujours possible par les voies naturelles, est volontiers difficile. Aussi doit-on, comme le recommande Moldenhauer « ne pas s’en tenir par caprice à une méthode unique et être en mesure d’employer avec une grande sûreté de main telle ou telle méthode suivant les cas ». L’opération sera faite par voie nasale ou pharyngée.

a. Voie nasale antérieure. — Lorsqu’une fosse nasale est assez perméable pour permettre sous le' contrôle de la vue l’abord du pédicule, on sectionnera celui-ci avec le crochet de Lange ou avec le crochet galvano-caustique de Baratoux. On l’introduit comme une sonde d’itard le bec en bas le long de la cloison; on le conduit jusqu’à la paroi pharyngée postérieure et on le ramène d’arrière en avant, après lui avoir imprimé un mouvement de 90° de façon à embrasser le pédicule dans son bec rendu horizontal. La tumeur tombe dans le pharynx et le malade l’expectore.

L’emploi de l’anse est plus frequent. On peut se servir de l’anse chaude, mais comme le polype n’est pas très vasculaire et que Ton n’a pas d’hémorragie grave à redouter, Tanse froide semble préférable.

On utilise de préférence un manche à vis de serrage. La tumeur est chargée dans Tanse directement, comme un polype ordinaire ou une queue de cornet, ou avec l’index ii^troduit dans le naso-pharynx. Lorsqu’elle est volumineuse, il est en effet impossible de la charger directement. L’anse est donc poussée dans le naso-pharynx eu avant de la tumeur, au moyen parfois d’une sonde de Belloc ou d’une sonde en caoutchouc.

On en attire le fil avec le doigt et l’on engage le polype à son intérieur. On n’a plus qu’à arracher celui-ci lentement, en serrant la vis de l’instrument.

b. Voie pharyngée. — La voie pharyngée est plus rarement suivie. 11 s’agit alors de cas où les fosses nasales n’offrent qu’une lumière très restreinte. On emploiera tantôt l’anse, tantôt la pince. L’application du releveur aidera la manœuvre s’il y a lieu. La tumeur est saisie puis arrachée avec l’anse que l’on fait monter le plus près possible du pédicule, en s’aidant au besoin du doigt. On pourra également se servir d’une pince prenante spéciale et arracher avec elle le polype. Dans un cas qui avait résisté à de nombreuses tentatives, une heureuse application de la pince à végétations adénoïdes sur le pédicule permit à Lannois de retirer facilement un énorme polype.

Quel que soit le procédé usité, on prescrira ensuite les précautions antiseptiques habituelles.

Si l’hémorragie est un peu durable, on fera un tamponnement naso-pharyngien avec de l’ouate imbibée d’eau oxygénée.

Si, quelques jours après l’opération, il restait vers le pédicule des débris de tumeur, on pourrait les cautériser au galvanocautère (Escat).

§ 3. — Autres tumeurs bénignes

Quelques faits de papillomes du naso-pharynx ont été publiés {JüRAsz, Sendziak, Hill, Newmann, Schrœtter, ïiLLEY, Chr. Schmidt). Ces productions étaient insérées au niveau de l’exti'émité postérieure de la cloison ou du cornet inférieur et sur la voûte pharyngée. L’analyse des observations montre qu’il s’agissait de tumeurs complexes (fibrome et papillome), de végétations mùriformes de la muqueuse ou de polypes fibi’oœdémateux dont la surface avait subi la transformation papillaire.

D’autres tumeurs bénignes du naso-pharynx ont été signalées à titre exceptionnel : V enchondrome (Max Müller, Migge, von IviNs et Minkiewigz, etc.), le lipome (von Bach), le fibro-adéno-

TUMEURS DU PHARYNX 421

cnehoiidrome (Platt). Ces faits ne présentent que l’intérêt de la rareté.

§ 4. — Fibromes naso-pharyngiens

Les fibromes naso-pharyngiens sont des tumeurs fibreuses ou fibro-sarcomateuses de l’arrière-caYité des fosses nasales. La dénomination de polypes naso-pharyngiens, sous laquelle on les désigne souvent, e.st impropre quand elle ne cache pas une erreur. Elle doit être absolument rejetée.

1“ Étiologie. — L’étude complète des fibromes naso-pharyngiens date des travaux de Nélaton et de ses élèves. On les rencontre presque exclusivement chez les adolescents, vers dix ou quinze ans. Ils régressent spontanément à vingt-quatre ou vingtcinq ans, s’ils ont permis la survie. Des faits exceptionnels ont été observés à deux et à cinq ans, peutrêtre même chez un nouveau-né (Voisin), et à soixante-deux et soixante-quatre ans (Verneüil); dans ces deux derniers cas il s’agissait de femmes. Pluyette estime que c’est à l’âge adulte que l’on voit d’ordinaire les exemples féminins de fibromes naso-pharyngiens. Pour lui, l’aptitude individuelle à faire du tissu fibreux se traduit chez l’homme par la production de fibromes naso-pharyngiens, chez la femme par celle de fibromes utérins. En fait, les fibromes naso-pharyngiens sont absolument rares chez la femme.

Les enfants des campagnes semblent plus souvent frappés que ceux des villes.

En dehors de ces notions de sexe et d’âge, l’étiologie reste obscure. On a voulu faire jouer un rôle aux traumatismes, aux mauvaises conditions hygiéniques et constitutionnelles. Mieux vaut avouer que l’on ne sait rien.

2“ Anatomie pathologique. — Le fibrome naso-pharyngien est habituellement unique. 11 s’insère presque constamment à la base du crâne. Quelques auteurs, Nélaton, d’OnNELLAS, Robin, Massé entre autres, considéraient même comme seule surface d'implantation l’espace compris entre l’insertion du grand droit

lÉCIS DES MALADIES

'oreille, n.

antérieur en arrière, l’insertion sphénoïdale du vomer en avant et les fosses ptérygoïdes droite et gauche. C’est là une exagération. Dans le pharynx, leur point d’implantation peut se trouver non seulement à la région basilaire, mais encore sur le corps du sphénoïde, l’apophyse basilaire, les premières vertèbres cervicales, l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, le pourtour de la trompe (Gosselin, Spilmann). En dehors du phai'ynx, l'insertion peut se faire sur le trou déchiré antérieur, la suture pétro-occipitale, la fosse ptéi’ygo-maxillaire.

- En somme le fibrome naso-pharyngien peut naître partout où existe le tissu fibreux qui double la muqueuse. Moure et Escat pensent que, de toutes les insertions possibles, la plus fréquente est celle de la partie supérieure des choanes, dans la région sphénoïdale.

Des insertions secondaires peuvent du reste se pi'oduire par accotement du fibrome à une muqueuse voisine, à la suite de l’inflammation et de l’ulcération de l'un et de l’autre. Ces adhérences sont parfois ti’ès lai*ges et très solides, voire même plus résistantes que l’insertion primitive (Michaux).

Ordinairement unilatéral au début (Escat), le fibrome nasopharyngien atteint progressivement le volume d’une noix, d’un œuf, du poing et même davantage. 11 refoule en se développant tout ce qui gêne son extension, use et perfore les os, envahit les cavités voisines, poussant des prolongements dans les fosses nasales, le pharynx buccal, les fosses zygomatiques et temporales, l’orbite, le crâne.

Lisses et lobulés, lorsqu’ils sont un peu volumineux, les fibromes naso-pharyngiens sont durs, peu élatisques. Jaunâtres à la coupe, ils sont rougeâtres sur le vivant par suite de la riche vascularisation de la muqueuse qui les recouvre; celle-ci est tantôt épaissie, tantôt amincie ou même ulcérée.

La structure des fibromes naso-pharyngiens est caractérisée par ce fait qu’elle peut offrir tous les intermédiaires entre le fibrome pur et le sarcome. On s’explique ainsi leurs différents degrés de malignité. Les fibres, parallèles entre elles dans le pédicule et perpendiculaires à la surface d’insertion (Jamain et Terrier) d’habitude assez large, s’enroulent ensuite plus ou

TUMEURS DU PHARYNX

moins. Entre ces fibres se trouvent des éléments cellulaires jeunes, cellules embryonnaires, cellules fibro-plastiques. Dès 1873, Lannelongüe insistait sur cette disposition ; il y voyait l’explication de la tendance si marquée de ces tumeurs à la récidive, tendance qui est exceptionnelle dans le fibrome et qui au contraire est de règle dans le sarcome. Les vaisseaux sanguins abondent dans les fibromes naso-pharyngiens et parfois leurs tuniques sont incomplètement développées (Müron) : on comprend donc la facilité des hémorragies.

La dégénérescence des fibromes naso-pharyngiens est rare. On a signalé en particulier leur transformation calcaire (Cloqüet), kystique (Çruveilhier, Maisonneuve), séreuse (Broca). Quant à l’évolution sarcomateuse, ce n’est pas une transformation proprement dite, mais une conséquence de la prédominance des éléments sarcomateux sur les éléments fibreux.

3° Symptômes. — On peut distinguer trois stades dans l’évolution des fibromes naso-pharyngiens : 1° une période de latence; 2° une période d'état; 3° \m& période d' envahissement.

a. Période de latence. — Le fibrome naso-pharyngien n’est pas une de ces affections que l’on est appelé à soigner dès leur apparition. Celle-ci s’opère sourdement et c’est seulement lorsque la tumeur est assez volumineuse pour déterminer des troubles d’insuffisance nasale respiratoire qu’elle attire l’attention du malade. Les choanes sont plus ou moins obstruées. Il en résulte de l’enchifrènement, quelquefois de l’hydrorrhée séreuse ou muqueuse. Le sujet éprouve une céphalée persistante, qu’il localise à la base du crâne. Des épistaxis légères mais répétées se produisent. Enfin aucun amendement ne sûrvient dans ce qu’on prenait au début pour un simple coryza.

b. Période d’état. — L’accroissement de la tumeur amène progressi\ement les signes du syndrome de l’obstruction nasale. La respiration buccale supplée l’insuffisance respiratoire nasale . La Yoix prend le timbre nasonné. L’odorat, le goût s’émoussent. L’audition peut être diminuée par obstruction uni ou bilatérale, mécanique ou inflammatoire, des trompes. Les symptômes s’accentuent ; la rhinorrhée se transforme en écoulement muco-

MALADIES DU PHADYNX

purulent ; la céphalée augmente ; les épistaxis deviennent abondantes et souvent inquiétantes. Ces symptômes fonctionnels sont alors assez marqués pour imposer un examen physique.

La bouche ouverte du malade traduit à première vue sa difficulté à respirer par le nez. Le voile du palais est fréquemment abaissé d’un ou des deux côtés. Quand la tumeur est déjà volumineuse, on la voit faire saillie dans le pharynx buccal. D’une consistance ligneuse, elle est mamelonnée, plus ou moins congestionnée. Le toucher naso-pharyngien sera . pratiqué avec de grandes précautions, car il peut suffire à produire des hémorragies. Il renseigne sur le volume de la tumeur, sa consistance, son point d’implantation. Les indications qu’il donne seront complétées par l’examen rhinoscopique. On voit ainsi parfois le fibrome déjà engagé dans une ou les deux fosses nasales. L’exploration au stylet, pratiquée. avec prudence par voie nasale, est importante pour la recherche de l’implantation.

L’état général, bon au début, ressent peu à peu les atteintes dés troubles apportés par la tumeur, en particulier des hémorragies qu’elle cause. Il devient vraiment grave avec la période suivante.

c. Période d’envahissement. — Lorsqu’une intervention ne vient pas s’y opposer, l’envahissement progressif des cavités voisines se réalise.

Du côté du pharynx buccal, la tumeur fait de plus en plus saillie au-dessous du voile. Elle pèse sur lui et détermine de la gêne de la déglutition, des nausées, de la régurgitation des liquides par le nez, des accès de suffocation.

Les fosses nasales sont envahies, et c’est le premier stade des complication’s sérieuses. Le squelette nasal est déformé, aplati; la tumeur peut venir faire issue au niveau des narines. Le palais osseux est quelquefois détruit. Un écoulement mucopurulent d’odeur fétide se produit par le nez et par la bouche. L’obturation du canal lacrymal est susceptible de déterminer de l’épiphora, de la dacryocystite.

En même temps les phénomènes auriculaires augmentent ; le malade ressent des douleurs névralgiques dans l’oreille.

L’envahissement du sinus maxillaire occasionne une défor-

TUMEURS DU PHARYNX

mation de la joue et des douleurs dans le territoire du nerf maxillaire supérieur. Si la paroi inférieure du sinus est détruite, la tumeur se fait jour vers la cavité buccale.

L’orbite est atteint soit par destruction de sa paroi interne, au niveau de l’unguis notamment, soit par pi’opagation par la fente sphéno-maxillaire (Gérard-Marchand). 11 en résulte de l’exophtalmie et souvent de la diplopie. Dans quelques cas il existe une véiû table luxation du globe. Par suite de la gêne apportée au fonctionnement des paupières, les conjonctives et la cornée ne tardent pas à devenir le siège d’inflammation. Enfin la compression du nerf optique peut provoquer la cécité.

L’envahissement des fosses zygoniatiques se fait par la fente ptérygo-maxillaire ; il est ordinairement unilatéral. Ce prolongement zygomatique, arrêté ensuite par la branche montante du maxillaire inférieur, est dévié vers le haut et gagne la fosse temporale (Jamain et Terrier). Le creux parotidien se trouve ainsi comblé et repoussé en dehors. Le visage est empâté, la mastication entravée.

L’envahissement des sinus frontaux et des cellules ethmoïdales prépare celui de la cavité crânienne. D’autres fois ce sera l’orbite ou le sinus sphénoïdal qui servira de passage à la tumeur. Fréquemment la présence intra-cranienne du fibrome est une trouvaille d’autopsie : le cerveau, ainsi que le fait remarquer Gérard-Marchand, tolère bien une compression lente. On constate parfois une céphalée violente, des vertiges, de la somnolence, du confia.

Sous l’influence de ces diverses déformations, le visage du ïDalade peut prendre un aspect effrayant, réalisant le frog face (face de crapaud) des auteurs anglais. Dans une pièce du musée Dupuytren, la tumeur faisait issue parles deux narines et remplissait complètement une des cavités orbitaires.

Pendant ce temps l’état général est devenu très grave : les hémorragies ont affaibli le sujet; la respiration, la déglutition sont entravées. La cachexie s’établit au milieu de douleurs névralgiques souvent considérables. Quand le fibrome s’ul- ‘îère, la déglutition des produits néoplasiques hâte l’évolution fatale.

4^ Marche. — La guérison spontanée par gangrène du pédicule et élimination consécutive a été observée par Ghrard-Mar- CHANDT, mais il s’agit là d’un fait absolument exceptionnel.

Non traité, le fibrome naso-pharyngien aune marche qui varie avec ses qualités histologiques ; son caractère est d’autant plus malin que la tumeur se rapproche davantage du sarcome par sa constitution. La mort peut survenir dans un délai variant de six mois à trois ans et plus. Elle est due aux hémorragies, aux troubles nutritifs résultant de la dysphagie, aux accidents asphyxiques ou cérébraux. Elle peut suivre une intervention chirurgicale. La gravité est moindre, lorsque le débutes! tardif ; le fibrome naso-pharyngien présente en effet cette particularité remarquable de régresser spontanément vers vingt-quatre ou vingt-cinq ans. •

5° Pronostic. — Le pronostic est donc spécialement grave lorsque la tumeur apparaît chez un sujet jeune et quand ses éléments constitutionnels se rapprochent du sarcome. Même dans les cas les plus favorables il reste toujours très réservé.

6° Diagnostic'. — Le diagnostic doit être précoce. Dans toutes les obstructions nasales persistantes entrecoupées d’épistaxis, le médecin ne négligera pas l’examen rhinoscopique. La rhinoscopie postérieure, le plus souvent inutile quand la tumeur est déjà développée et remplit le naso-pharynx, révélera alors la présence du fibrome. Le toucher achèvera de renseigner.

On évitera de la sorte la confusion avec les végétations adénoïdes dont la sensation au toucher est toute différente et qui n’entraînent pas d’hémorragies; après la période de latence aucune confusion n’est possible entre ces deüx affections.

Les polypes du nez, quand ils siègent au niveau des choanes et pendent dans le naso-pharynx, peuvent simuler les fibromes naso-pharyngiens ; mais ils sont plus nettement pédiculés, leur mobilité est plus grande et on la constate à la rhinoscopie antérieure ; leur consistance est moins résistante ; ils ne sont pas hémorragiques comme le fibrome ; ils se rencontrent surtout dans le sexe féminin (Escat). La coexistence des deux sortes de tumeurs es,t d’ailleurs possible (Düplay).

TUMEURS DU PHARYNX

Les tumeurs épithéliales du naso-pharynx sont rares. Elles s’observent chez l'adulte et déterminent de l’adénopathie cervicale. Leur marche est rapide ; leur consistance plus molle. Leur surface s’ulcère vite.

Quant au sarcome, c’est l’examen histologique qui en fera le diagnostic. Comme le disait Thélat, il n’y a entre les fibromes, les fibro-sarcomes et les sarcomes vrais que des transitions insensibles.

Les tumeurs du voile seront localisées exactement par la rhinoseopie postérieure et le toucher.

L’abcès froid des premières vertèbres cervicales est i*econnu rapidement à sa fluctuation.

L’abcès rétro-pharyngien est également fluctuant. Son évolution est du reste toute différente. C’est une maladie aiguë ou subaiguë qui est surtout l’apanage des nourrissons.

Signalons enfin le fait de Cruveilhier, dans lequel une hernie du cerveau et des méninges à travers l’ethmoïde en imposa pour un fibrome naso-pharyngien.

Le diagnostic des insertions primitives ou secondaires se fera au moyen de la rhinoscopie aidée du toucher et de l’exploration au stylet. L'éclairage des sinus sera d’une grande utilité pour reconnaître l’envahissement des cavités accessoires.

6° Traitement. — Le traitement des fibromes naso-pharyngiens a subi de nombreuses alteimatives, tantôt plus, tantôt moins radical, tour à tour simple ou composé. Escat a mis les choses au point et avec lui nous envisagerons la question à la lumière des constatations fondamentales suivantes: 1*^ L éradication n’est pas plus large dans les méthodes composées que dans les méthodes simples consciencieusement conduites. 2“ La récidive se produit aussi bien après les interventions solennelles par voie faciale, palatine, nasale, qu’après les modestes extractions par voie naturelle. 3° Dans l’état actuel de la technique rhinologique, le nez et le naso-phai*ynx sont abordables par les voies naturelles tant pour l’opération que pour l'hémostase.

C’est dire que nous répudions pour le traitement du fibrome naso-phai'yngien pur les méthodes composées : 1“ La méthode

palatine utilisant une incision du voile du palais accompagnée ou non de la résection partielle de la lame palatine des deux maxillaires supérieurs (Nélaton) ; 2° La méthode faciale se servant d’une résection tempoi'aire (Huguier) ou permanente (Syme) du maxillaire supérieur; 3° La méthode nasale par ostéotomie verticale et latérale du nez et son renversement de haut en bas (Ollier) .

L’une de ces méthodes a au contraire quelquefois son indication dans les fibro-sarcomes et dans le cas de prolongements considérables et diffus du fibrome dans le nez, les sinus, l’oi^bite, l’espace ptérygo-maxillaire ; mais, comme le fait très justement remarquer Escat, cette période ultime de l’évolution doit devenir absolument exceptionnelle. Avec la rhinoscopie antérieure et postérieure, la tum,eur est découverte à son début, dès qu’elle se traduit par l’obstruction nasale. L’emploi des méthodes composées sera donc de plus en plus l’are. Pour Doyen même, le fibrome naso-pharyngien serait toujours justiciable des méthodes simples, quel que soit son développement.

Le traitement par les voies naturelles aura à s’occuper : 1° du fibrome naso-pharyngien; 2° de ses prolongements dans les fosses nasales.

A. Extraction de la tumeur naso-pharyngée. — Le fibrome naso-pharyngien peut être attaqué de trois façons : 1° par ablationsimple; 2° par rugination ; 3° pas électrolyse.

a. Ablation simple. — L’ablation simple se fait à l’anse ou à la pince coupante. L’anesthésie générale n’est pas nécessaire, à moins que l’on ait affaire à un sujet pusillanime ou indocile. On se contente de l’anesthésie locale à la cocaïne à 1/10.

L’emploi de l’anse est indiqué seulement dans les tumeurs absolument pédiculées ou pour se procurer un fragment destiné à être examiné au microscope. On se sert de l’anse galvanique, qui est l’instrument déterminant le moins d’hémorragie. Après avoir conduit le guide-anse par une fosse nasale, le long du plancher, jusqu’à la choane, on pousse dans le pharynx buccal les deux chefs du fil métallique. Avec un doigt introduit dans le nasopharynx, on charge la tumeur sur le fil dont on tire ensuite les

TUMEURS UU PHARYNX

deux extrémités et l’on monte le guide-anse sur un manche de Kûttner ou de Jacoby. On sectionne alors le fibrome en faisant passer le courant par intermittences ; il tombe dans la bouche du malade qui le crache. En cas d’hémorragie, on tamponne le naso-pharynx avec de l’ouate imbibée d’eau oxygénée.

La pince coupante sert pour les fibromes sessiles, sur les-

Fig. 301.

Pince coupante d’Escat.

quels l’anse galvanique n’aurait pas de prise. La pince de Doyen, modifiée par Escat, constitue un instrument excellent. Elle se manie de la façon suivante : « la pince étant engagée derrière la tumeur, puis ouverte, les deux mors doivent glisser le long des gouttières postéro-latérales du pharynx dans la direction des fossettes de Rosenmüller ; la pince est ensuite attirée un peu vers l’opérateur, de façon à rapprocher le plus possible des choanes l’extrémité tranchante ». La prise sera faite en rasant la voûte. La tumeur est d’une dureté extrême demandant parfois l’emploi des deux mains pour la section. L’extraction se termine d’ailleurs par arrachement, en imprimant à l’instrument un mouvement de torsion. Trois ou quatre prises semblables sont nécessaires pour Tablation complète de la tumeur. Un tamponnement termine l’opération, comme dans le cas précédent. Ce procédé n’est acceptable qu’à la condition d’être combiné à la rugination .

b. Rugination. — Préconisée par Doyen, la rugination est une excellente méthode opératoire pour les tumeurs non pédiculées, volumineuses, présentant des adhérences.

Le malade est anesthésié à l’éther ou au chloroforme. 11 est placé dans la position de Rose, pour éviter l’entrée du sang dans les voies respiratoires. Doyen pratique même un tubage

préalable pour parer à la suffocation possible; Escat estime ce temps opératoire généralement inutile.

Les mâchoires sont maintenues au moyen de l’écarteur de Doyen. Quelques auteurs relèvent le voile du palais soit avec un releveur, soit avec un cordon de soie (Délié) ou un dtain (Escat) dont l’une des extrémités est poussée par une narine et ramenée par la bouche vers l’autre extrémité à laquelle on l’attache.

L’opération doit être conduite rapidement jusqu’à la fin.

On ne s’inquiétera pas trop de l’hémorragie opératoire :

elle s’arrête habituellement lorsque la rugination est terminée.

Fig. 302. Fig. 303.

Tube laryngien avec pince introductrice de Doyen pour donner le chloroforme.

Les rugines d’EscAT, l’une latérale et l’autre transversale, sont d’excellents instruments. La rugine latérale, en forme de crochet développé dans un plan vertical, est destinée à agir de gauche à droite ou de droite à gauche, d’une gouttière postéro-

TUMEURS DU PHARYNX

latérale à l’autre. La rugine transversale a deux courbures ; elle est mousse par son extrémité et tranchante par ses bords. Elle se manie le long de la voûte pharyngée, transversalement de bas en haut et d’arrière en avant, en sens inverse de la curette à adénoïdes.

La langue est saisie avec une pince à langue et tirée forte-

Fig- 304.

Rugines d’Escat.

ment en dehors. Le fibrome est alors exploré avec le doigt et les adhérences, s’il en existe, sont rompues au moyen de ciseaux courbes ou avec la rugine latérale passée entre le voile et la tumeur (Escat). Celle-ci est tenue avec une pince à gi-ilîes puissante (Escat) ou avec un petit forceps naso-pharyngien (Moüre). La pince ou le forceps sont ensuite saisis de la main gauche.

« La rugine latérale tenue à pleines mains, dit Escat, est introduite la première entre la paroi latérale gauche du pharynx et la face correspondante de la tumeur. Elle est engagée le long de la gouttière postéro-latérale gauche du naso-pharynx, puis dirigée transversalement vers la gouttière postéro-latérale droite pour détacher l’insertion de la tumeur à la paroi postérieure du naso-pharynx. Si l’on a de la peine à la faire ressoi-tir du côté droit, on peut la retirer et l’engager par ce côté en lui faisant suivre une marche inverse. »

On prend alors la rugine transversale. On attire à soi la tumeur avec la pince ou le forceps et l’on engage la rugine entre la face postérieure du fibrome et la paroi correspondante du pharynx. On la conduit énergiquement tout le long de la voûte de bas en haut, par un mouvement de la main exécu-

MALADIES Dü PHARYNX

tée en sens inverse et ramenant le manche des incisives supérieures vers les inférieures. La rugine transversale peut également être maniée comme une curette à adénoïdes, d’avant en arrière et de haut en bas par conséquent.

La tumeur finalement détachée est retirée avec l’instrument qui la tient.

L’opération demande en tout quelques secondes, quelques

Pince d’Escat pour l’extraction des prolongements nasaux.

minutes au plus. L'hémorragie opératoire s’arrête spontanément; sinon on place un tamponnement qui sera provisoire ou que l’on enlèvera au bout de vingt-quatre heures.

c. Électrolyse. — L’électrolyse bipolaire a été conseillée par divers auteurs pour le traitement des fibromes, notamment par Nélaton, Lallemand, Lermoyez. Elle se fait, suivant la technique habituelle, au moyen de deux aiguilles en platine iridié montées sur des tiges à courbure appropriée. On les introduit, sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure, le plus près possible du pédicule de la tumeur. On peut également employer, pour l’une des aiguilles, la voie nasale. Chaque séance a une durée de dix minutes à un quart d’heure ; dans la première Lermoyez conseille de ne pas dépasser 10 milliampères. Dans les suivantes on peut atteindre 40, 50, 60 et même 80 milli-

TUMEURS DU PHARYNX

ampèl’es. Ce traitement a l’avantage d’être inol'fensif et de combattre la tendance aux hémorragies. Il est malheureusement trop long, nécessitant de vingt à quarante séances. Aussi lui préfère-t-on les méthodes que nous venons d’exposer.

B. Extraction des prolongements des fosses nasales. — Les prolongements existant à l’intérieur des fosses nasales sont, après anesthésie locale à la cocaïne, extraits à l’anse galvanique lorsqu’ils sont bien pédiculés. Dans les autres cas on se sert d’une pince spéciale dont un bon modèle est celui d’EscAT. Présentant des mors rectangulaires et étroits, cet instrument broie et arrache.

Même avec l’anse galvanique on a généralement des hémorragies. Celles-ci viennent le plus .jsouvent de la région des choanes qui est particulièrement riche en vaisseaux. Aussi est-on fréquemment obligé de pratiquer, pour les combattre, un tamponnement nasal et naso-pharyngien.

Si les cornets inférieurs et moyens gênent les manœuvres d’exü’action et empêchent de poursuivre tous les prolongements du fibrome, on en fait la résection pour se donner du jour. On emploiera au besoin des procédés plus con3tpliqués, l’opération de Rouge ou même une intervention par voie artificielle.

C. Résultats. — Les récidives, que les opérations les plus compliquées sont incapables de prévenir, se produisent naturellement avec les méthodes simples . Un malade porteur de fibrome naso-pharyngien doit être surveillé et opéré, s’il y a lieu, tous les six mois jusqu’à l’âge de la régression spontanée de sa tumeur.

§ 5. — Sarcome

Nous venons de voir, en étudiant les fibromes naso-pharyngiens, qu’il existait entre eux et les sarcomes des formes de transition, les fibro-sarcomes. La malignité est en rapport chez ces derniers avec leurs éléments sarcomateux.

1“ Etiologie. — Les sarcomes purs constituent des tumeurs assez rares, mais dont on a déjà publié toute une série d’exemples. On les observe à tout âge et dans les deux sexes.

MALADIES DE l’ OREILLE, II.

2“ Anatomie pathologique. — Les sarcomes naso-pharyngiens se trouvent sous les différents modes habituels de cette tumeur : sarcome embryonnaire, sarcome fascicule, sarcome myéloïde, sarcome télangiectasique, myxo-sarcome. Nous n’insisterons pas sur leurs caractères microscopiques. Leur point d’origine est tantôt le périoste de l’apophyse basilaire, tantôt le tissu adénoïdien de la région de l’amygdale pharyngée.

3" Symptômes. — Plus malins que les fibromes, les sarcomes évoluent plus vite qu’eux. A cette particularité près ils se manifestent par les mêmes signes fonctionnels. Ils provoquent en outre assez souvent des douleurs du côté des oreilles et de la nuque (Moure).

Les sarcomes naso-pharyngiens forment une masse rouge grisâtre, vasculaire, molle, généralement pédiculée et bourgeonnante, qui peut rester peu volumineuse, mais qui le plus souvent déborde rapidement le voile du palais.

Le sarcome envahit vite le voisinage, voile, parois pharyngées, fosses nasales et sinus. La cavité crânienne est fréquemment envahie et l’on voit alors survenir des paralysies multiples des nerfs crâniens. 11 en était ainsi dans le cas de Lannois qu’ont publié Lyonnet et Hegaud ; dans un autre la tumeur s’extériorisa même secondairement par l’orbite et la fosse temporale.

Le malade arrive bientôt à la cachexie. Les ganglions ne se prennent qu’à une période déjà avancée.

L’évolution du sarcome est rapide : Escat a vu une tumeur tripler de volume en moins de quinze jours.

4° Pronostic. — Le pronostic est très grave. Il l’est d’autant plus que la tumeur s’éloigne davantage de la forme fibro-sarcomateuse de transition.

5° Diagnostic . — Les symptômes fonctionnels feront aisément distinguer le sarcome des végétations adénoïdes. Dans les cas exceptionnels où la tumeur n’est pas bourgeonnante et a par conséquent l’aspect d’un fibrome, la sensation de mollesse au toucher sera contre cette dernière hypothèse. L’examen

TUMEURS DU PHARYNX 435

microscopique est toujours là d’ailleurs pour indiquer exactement la forme à laquelle on a affaire.

6° Traitenaent. — On fera autant que possible une ablation chirurgicale complète par les voies naturelles ; sa technique est celle des fibromes. On cautérisera ensuite le point d’implantation au chlorure de zinc à 1/20.

Quand l’envahissement est déjà commencé, on devra parfois avoir recours à des méthodes composées.

L’électrolyse sera employée lorsqu’on ne pourra pas agir plus énergiquement.

Habituellement du reste la récidive suit d’assez près l’intervention, quelque radicale qu’elle paraisse au premier abord. Les guérisons signalées semblent se rapporter plutôt à des fibrosarcomes.

§ 6. — Epithéliome

L’histoire de l’épithéliome naso-pharyngien se réduit à quelques observations. Monbouyran en a fait une étude générale.

Étiologie. — On rencontre l’épithéliome naso-pharyngien chez l’adulte, la tumeur maligne de l’enfant étant plutôt de nature sarcomateuse.

2“ Anatomie pathologique. — L’épithéliome prend naissance à la voûte ou sur les parois latérales ou postérieures du nasopharynx. Dans plusieui^s cas, la tumeur s’était développée au niveau des trompes.

3“ Symptômes. — La localisation tubaii'e de l'épithéliome explique la possibilité de la prédominance des symptômes auriculaires, douloureux et inflammatoires. Les autres symptômes fonctionnels sont sensiblement les mêmes que dans le fibrosarcome. La céphalée est intense. L’envahissement est rapide, surtout dans les encéphaloïdes. Mentionnons enfin 1 écoulement nasal et l’expectoration d’une matière muco-purulente, sanieuse, fétide, résultant de l’ulcération de la tumeur.

A la rhinoscopie postérieui'e, on peut reconnaître la localisa-

lion de l’épithéliome, son développement, son aspect fongueux' l’existence à son niveau d’une ulcération précoce.

Le toucher montre la consistance du néoplasme, sa mollesse, notamment dans l’encéphaloïde.

L’adénopathie constitue ici un symptôme un peu spécial à l’épithéliome ; on l’observe au niveau des ganglions rétro-pharyngiens et sous-maxillaires.

La généralisation est rapide, l’envahissement intra-cranien précoce.

4° Pronostic. — Le pronostic est fatal, quelle que soit l’étendue de l’intervention.

5» Diagnostic. — Les caractères spéciaux, que nous venons de signaler, seront, avec l’examen physique, la base du diagnostic. Le fibrome naso- pharyngien et le fibro-sarcome se distinguent aisément par leurs signes objectifs. Ce sont en outre des tumeurs de jeunes; on les voit avant vingt-cinq ans, tandis que l’épithéliome est une affection de l’adulte.

Le sarcome ulcéré, la syphilis tertiaire dans sa forme végétante prêtent parfois à confusion. L’examen microscopique, le traitement spécifique lèveront les doutes. C’est encore le traitement spécifique et aussi les accidents secondaires, qui confirmeraient le diagnostic de chancre du pavillon tubaire ayant simulé un début d’épithéliome.

6° Traitement. — On sera réduit à se contenter d’un traitement palliatif. Les opérations compliquées, tout comme l’électrolyse, le curettage et la rugination, sont impuissantes conti'e l’épithéliome naso-pharyngien.

ARTICLE II