CHAPITRE XII

TUMEURS BÉNIGNES

Les tumeurs bénignes du nez comprennent : U les polypes ; 2° les polypes hémorragiques ; 3° les papillomes ; 4® les adénomes ; 5° les ostéomes ; 6° les enchondromes.

§ 1. — Polypes du nez

La connaissance des polypes du nez n’est pas nouvelle : on en retrouve des traces dans Hippocrate; mais tumeurs bénignes et malignes l’estèrent longtemps plus ou moins confondues dans le même cadre nosologique. La précision des études rhinologiques entraîna celle delà nomenclature.

Avec Jacques nous définissons aujourd’hui les polypes du nez des dégénérescences bénignes de la muqueuse.

1® Étiologie. — Les polypes sont les productions nasales les plus fréquentes. Zückerkandl, dans ses dissections, en a trouvé

PRÉCIS DES MALADIES DE I.'oREILLE, II. 1

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dans un dixième des cas. A sa clinique, Moiutz Sghmiut sur 42 635 malades en a rencontré 1 030 atteints de polypes (soit 1 pour 41) ; Fhaenkel 850 sur 27 600 (soit! pour 32). Cette différence de proportion entre les examens sur le vivant et ceux pratiqués à l’autopsie provient évidemment de ce qu’une grande quantité d’individus restent toute leur vie porteurs de polypes sans éprouver le besoin de s’en faire débarrasser.

Les polypes du nez semblent plus habituels chez l’homme que chez la femme.

Il est difficile de savoir exactement l’époque de leur début, car les malades attendent pour venir chez le médecin d’être gênés par leur développement. Il est rare d’en constater chez des sujets de moins de 15 ans; les adultes en fournissent 97 p. 100 (Natier et Ripault) . Sur 392 cas Heymann n’en a observé que 9 audessous de 16 ans; sur ce nombre, 6 se rapportaient à des enfants de moins de 10 ans. Un malade de Lannois avait 9 ans. On cite dans la littérature rhinologique une dizaine de cas congénitaux (Cardone, Le Roy, Moritz Schmidt); Krakauer a vu 11 polypes chez un enfant de 4 mois. Le maximum de fréquence est de 25 à 50 ans. Heymann a opéré une femme de 89 ans.

Les polypes du nez seraient plus rares chez les nègres que chez les blancs (De Roaldès) ; ils sont aussi communs au Japon qu’en Europe (Okada).

Il existe peut-être une prédisposition héréditaire à l’affection, mais la véritable cause est locale.

Nous ne nous arrêterons pas à l’hypothèse de Schaeffer, pour qui le moucher violent détacherait des parcelles de muqueuse susceptibles de se transformer plus tard en polypes; nous écarterons de même celle qui rattache l’origine des polypes à un prolapsus de la muqueuse : elles sont contredites par les examens anatomo-pathologiques.

WoAKEs déclare avoir rencontré la nécrose de l’ethmoïde dans tous les cas de polypes du nez où il l’a recherchée ; pour Lack l’ostéite raréfiante non nécrosante de la muqueuse constitue la lésion initiale et la condition essentielle du développement des polypes. L’exagération de ces opinions est aujourd’hui reconnue.

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Les blastomycètes, signalés par Barrago, Ciarelba, Gotti et Brazzola, ne semblent avoir qu'une action irritative.

Il ne faut pas chercher une étiologie unique et attribuer, par exemple, une influence prépondérante à l’empyème du sinus maxillaire, de l’ethmoïde, aux traumatismes de la muqueusCjetc. Les polypes du nez sont le résultat de la réaction banale de la muqueuse sous l’influence d’irritations répétées, quelles que soient d’ailleurs ces irritations (suppuration sinusienne, rhinite chronique, traumatisme, corps étrangers, etc). La dégénérescence polypeuse est aussi la résultante d’un trouble vaso-moteur d’origine arthritique ou hystérique.

Aussi trouvons-nous parfaitement justifiée cette remarque de Lermoyez que le diagnostic « polype du nez » est un diagnostic incomplet, que l’on doit toujours faire suivre du diagnostic étiologique.

2'^ Anatomie pathologique. — a. Nombre. — Un polype n’existe presque jamais seul : un premier examen rhinoscopique montre-t-il une fosse nasale obstruée par un polype paraissant unique, il est bien rare qu’il n’y en ait pas derrière lui un ou plusieurs auti'esqui, las d’être refoulés, n’attendent que l’ablation du premier pour faire leur apparition. Leur nombre est parfois considérable; on en trouve de 5 à 10, et même davantage. Le record est détenu par un malade de Noqüet qui en possédait le nombre extraordinaire de 80.

b. Volume. — Les dimensions sont des plus variables, allant du volume d’un grain de blé à celui d’une noix. Comme polypephénomène, on peut citer celui de Schaeffer, qui mesurait 14 centimètres de long; Stoerk et Mackenzie en ont observé qui remplissaient complètement le nez et le naso-phai'ynx.

c. Forme. — Zuckerkandl distingue à ce point de vue deux catégories de polypes : ceux qui ont une large base et ceux dont la base est étroite. Cette base est formée par un pédicule inappréciable au début du développement de la tumeur qui paraît alors sessile ; elle rattache celle-ci à sa surface d’implantation.

Les polypes à pédicule étroit ont un aspect plus ou moins pyriforme : leur diamètre longitudinal l’emporte sur leurs

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dimensions en largeur et en épaisseur. Ils arrivent dans certains cas à, prendre la forme d’un champignon.

Les polypes à large pédicule s’étalent au contraire en crête de coq ou en feuille ; leur diamètre longitudinal est inférieur au diamètre transversal, leur épaisseur est faible, lis poussent parfois de véritables prolongements pseudopodes, mais n’ont jamais plusieurs pédicules. La polypédiculisation, que l’on rencontre exceptionnellement, traduit une ou plusieurs synéchies consécutives à une inflammation antérieure, à un traumatisme opératoire par exemple.

D’aspect brillant, lumineux, transparent, les polypes ont une teinte blanc grisâtre ou gris rosé. Ils sont colorés en rouge quand les vaisseaux les sillonnant sont volumineux ou lorsqu’ils sont le siège d’un processus inflammatoire ; il en est souvent ainsi quand le polype vient se montrer à l’orifice narinaire. Le pédicule est plus nacré que le corps.

La surface est lisse, parfois lobulée et subdivisée en une série de grains plus ou moins volumineux.

La consistance des polypes est habituellement molle et gélatineuse ; ils se laissent aisément déplacer et déprimer sous la sonde. Quelquefois l’état n’est pas partout le même, une partie est molle, l’autre dure et résistante. La dureté est en général l’indice d’une transformation de sti'ucture.

d. Siège. — Les polypes du nez, écrivait Voltolini, naissent le plus souvent de la paroi supérieure, bien qu’on ne puisse nier qu’ils se développent aussi sur les cornets. Petrequin avait professé la même opinion, qui correspond à une erreur absolue, ainsi que l’a démontré Zuckerkandl. Les polypes naissant sur le toit, les fosses nasales et le territoire olfactif sont l’exception ; leur siège est la région respiratoire .

Les différents points où on les rencontre sont les suivants ;

1° Lèvres de l’hiatus semi-lunaire; 2° infundibulum ; 3° ostiums ethmoïdaux ; 4° ostium frontal ; 5° ostium maxillaire ; 6° bords du cornet moyen (angle médian et latéral du bord inférieur) ; 7° lèvres des sillons accessoires qui se rencontrent à la face médiane du cornet moyen; 8° bulle ethmoïdale; 9» cellules ethmoïdales (Zuckerkandl).

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Les polypes des autres portions des fosses nasales sont rares ; ceux de la cloison siègent plutôt dans les régions antérieure et postérieure que dans la région irioyenne (Chiari).

Sur le cornet inférieur on n’observe pas de polypes, mais on trouve à leur place, des hypertrophies polypoïdes et des hypertrophies papillon! ateuses.

Les polypes des choanes méritent une place spéciale par leur allure clinique et souvent aussi par leur nature histologique. Ce sont ordinairement des polypes fibro-œdémateux ; ils se rattachent d’une manière évidente à cette. variété de tumeurs du naso-pharynx, que l’on désigne, improprement d’ailleui's, sous le nom de fibro-myxomes. A l’exemple d’EscAT, nous les décrirons avec elles.

e. Nature. — La dégénérescence de la muqueuse nasale peut se manifester sous deux formes : à l’état de dégénérescence polypoïde ou à l’état de polypes.

Les hypertrophies polypoïdes sont lisses ou légèrement verl'uqueuses; dans ce dernier cas elles revêtent parfois l’aspect de petites tumeurs mamelonnées. Elles sont -formées de tissu conjonctif finement fibrillaii’e constitué en majeure partie par l’épaississement des couches superficielles de la muqueuse. 11 existe habituellement une infiltration de cellules rondes. Les néoformations glandulaires sont rares. Les orifices glandulaires sont dilatés. Les glandes de la paroi externe des fosses nasales se transforment souvent en kystes.

On retrouve ces mêmes caractères dans les polypes proprement dits. Leur stroma est formé, d’après Hopmann et Zucker- KANDL, par une trame dè tissu conjonctif aréolaire, dans laquelle les néoformations glandulaires sont très rares. Des grosses travées de tissu conjonctif partent d’autres fibres de plus en plus petites, qui se résolvent en un réticulum très fin, dans les mailles duquel on trouve des cellules rondes en plus ou moins grand nombre et de la sérosité albumineuse. Ce sont tantôt les cellules, tantôt le sérum qui dominent : ce dernier cas correspond aux polypes gélatineux. Pour Hopmann et Churi, la présence du sérum aurait une origine mécanique ; elle serait en rapport avec de la stase dans les capillaires, stase résultant

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du laible développement des vaisseaux afférents ou de la présence d’obstacles sur le trajet veineux. Pour Zuckeukandl, l’exsuda *• tion séreuse est d’origine inflammatoire.

La sérosité des polypes du nez renferme de l’albumine et se coagule sous l’action de la chaleur ; elle se trouve parfois en quantité assez considérable pour rompre en plusieurs points les travées, qui la contiennent. Il en résulte la fusion de plusieurs lacunes en une cavité unique. L’importance de l’exsudation dans les polypes gélatineux est telle qu’on peut les vide r en exprimant leur contenu au point qu’il ne reste plus qu’un lambeau de muqueuse informe (Hopmann, Zuckebkandl).

L’infiltration de cellules rondes est aussi d’origine inflammatoire ; mais il ne s'agit pas là, comme le pensent certains auteurs, d’une inflammation secondaire au développement du polype et due aux irritations subies par celui-ci ; on constate en effet cette infiltration dans de très petits polypes. On trouve des cellules rondes dans les couches sous-épithéliales, dans les travées fibrillaires, autour des vaisseaux et des glandes et aussi en liberté dans l’exsudât (Zuckerkandl).

Les néôformations glandulaires sont rares ; il y a même des polypes sans glandes (Hopmann). Pourtant il existe des glandes dans les polypes, mais ce sont les glandes de la muqueuse hypertrophiée, que le développement interstitiel a écartées les unes des autres. Leur distribution est d’ailleurs fort irrégulière. Dans quelques cas elles donnent naissance à des kystes qui peuvent être très volumineux.

Les polypes du nez sont pauvres en vaisseaux ; ils ne renferment pas de nerfs : Billroth en a cependant rencontré dans une préparation.

L’épithélium superficiel ne diffère souvent de celui de la muqueuse nasale que par son infiltration de cellules rondes. Toutefois sur les parties exposées aux traumatismes, au contact de l’air, etc., l’épithélium vibratile peut se transformer en épithélium pavimenteux (Billroth, Goyne).

Zuckerkandl a observé deux fois la formation d’un pigment hématique rappelant le processus xanthosique de la muqueuse.

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En somme, comme l’établit fort nettement Jacques, les polypes muqueux du nez doivent être envisagés comme des hypertrophies œdémateuses localisées, inflammatoires ou non, de la pituitaire. Ces dégénérescences de la muqueuse se réduisent à deux points essentiels : infiltration œdémateuse du stroma conjonctif de la muqueuse et multiplication de ses éléments flbrillaires et cellulaires. On doit donc rejeter absolument la dénomination de myxomes, qui traduit une opinion fausse et encore classique néanmoins en médecine générale,- à savoir que les polypes muqueux ont une constitution reproduisant le type du tissu conjonctif fœtal.

Quand iis séjournent longtemps dans les fosses nasales et lorsqu’ils sont volumineux, les polypes peuvent déterminer, sur les points où ils prennent naissance ou sur les parties avoisinantes, diverses modifications. Zuckerkandl en fait l’énumération suivante : 1® obstruction des méats, de l’hiatus semi-lunaire , des choanes, de l’orifice pharyngien dé la trompe ; 2® occlusion de la fente olfactive ; 3° compression des cornets et atrophie de ceux-ci ; 4° formation de fossettes sur la paroi latérale du nez ; 5° élargissement des orifices ethmoïdaux et de la fente semilunaire ; mise à nu de l’infundibulum, des orifices frontal et maxillaire ; ô*? hypertrophie de la muqueuse nasale au voisinage du polype ; 7° allongement des os, sur lesquels le polype s’implante.

Enfin Zuckerkandl a vu un polype kystique se souder à la paroi du nez.

Les polypes du nez peuvent se transformer en kystes dont les parois se rompent parfois spontanément et dont le contenu est tantôt séreux, tantôt épais, blanchâtre. Quelques auteurs ont signalé leur transformation en tumeurs malignes (Bayer, Schif- FERs, Moure). Des interventions répétées et incomplètes, des cautérisations en particulier, seraient généralement responsables de cette évolution. Il s’agit alors habituellement de sarcomes (Moure) ; c’est là du reste un fait exceptionnel. Dans le cas de coïncidence d’un polype avec une tumeur maligne, le polype est secondaire, par réaction inflammatoire.

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3 ’ Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.

. a. Symptômes fonctionnels. — Les polypes du nez se développent sans bruit. Progressivement le malade se sent la l’espiration nasale moins facile; il est enchifrené; il a des accès d'éternuements réflexes, surtout quand le polype est encore petit et mobile. 11 lui semble être en proie h un coryza perpétuel, mais c’est à peine si la sécrétion est accrue : elle est muqueuse et peut à la longue devenir purulente par suite de l’existence d’une rhinite chronique. Il n’y a pas d’ordinaire d’épistaxis. Peu à peu la gêne respiratoire augmente, en dépit des efforts d’expiration bruyante que lé sujet fait instinctivement. Les anciens auteurs signalaient pendant l’expiration un bruit spécial, bruit de drapeau, produit par les mouvements du polype ; chacun s’accorde aujourd’hui à le considérer comme rare. Enfin apparaît le syndrome de l’obstruction nasale, plus précoce et plus accusé naturellement si les deux fosses nasales sont prises. L’enchifrènement est plus marqué par les temps humides.

Sous l’influence de la suppression de la respiration nasale, la gorge est sèche, la déglutition gênée, la voix nasonnée d’une façon caractéristique. Le malade a la bouche ouverte, l’air hébété ; il ronfle la nuit, il a des insomnies. L’odorat est souvent très diminué ou même, aboli; le goût s’altère.

Parfois le polype obstrue mécaniquement l’orifice du canal nasal ou celui de la trompe et détermine des troubles du côté des voies lacrymales et de l’oreille.

La céphalée est assez fréquente ainsi qne l’aprosexie. Les troubles nerveux, névralgies, asthme nasal, etc. sont rares.

b. Symptômes physiques. — Les polypes du nez ne font qu’exceptionnellement saillie hoi’s des narines. En général ils ne sont pas non plus assez volumineux pour refouler les ailes du nez ou disjoindre les os propres, comme cela a été observé par Colles et par Lannois.

A la rhinoscopie antérieure, on aperçoit une ou plusieurs masses grisâtres, légèi'ement rosées, lisses, semi-translucides, globuleuses, plus ou moins mobiles pendant les mouvements d’expiration un peu énergiques. Les cornets hypertrophiés, le

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cornet inférieur surtout, peuvent masquer au premier abord les polypes ; ceux-ci apparaissent après cocaïnisation des fosses nasales et, fait important, ils ne se rétractent pas sous l’action de la cocaïne. 11 est rare de distinguer nettement leur point d’implantation: c’est le stylet qui renseigne à ce sujet. On constate également par son intermédiaire la mobilité, l’indolence, la consistance de la tumeur. Même avec la cocaïne on n’aperçoit habituellement qu’une partie des polypes; il en existe souvent quelques-uns à qui le volume des autres n’a pas permis de se développer. Aussi est-il d’usage de recommander aux malades de faire examiner à nouveau leurs fosses nasales un mois après l’intervention : on voit alors s’il y a lieu de pratiquer une nouvelle extirpation.

La muqueuse des cornets est assez fréquemment le siège d’une dégénérescence plus ou moins marquée.

Quant à la cloison, on a signalé sa déviation (Mackenzie) et même sa perforation (Luc) sous l’influence de la compression exercée parles polypes, mais ce sont là des faits isolés.

La rhinoscopie postérieure ne doit jamais être négligée : elle montre parfois les polypes débordant plus ou moins les choanes. Dans quelques cas ils plongent dans le naso-pharynx et apparaissent derrière le voile du palais auquel ils causent un peu de parésie. Les liquides peuvent alors refluer en partie par le nez. Suivant la remarque de Moure, les polypes situés à la portion postéi’ieure des fosses nasales sont particulièrement volumineux; ils sont volontiers kystiques et contiennent une grande quantité de liquide. Ils ont moins que les autres tendance à récidiver.

Enfin les sinus eux-mêmes ne sont pas toujours respectés et des signes plus ou moins vagues de sinusite s’ajoutent aux symptômes précédents sans que l’éclaii’age donne des renseignements bien précis. Si les polypes du nez sont secondaires à la sinusite, on constatera de façon plus ou moins nette le tableau clinique de l’affection causale. Aussi ne doit-on pas oublier d’explorer avec' soin les diverses cavités accessoires.

4"^ Pronostic. — Les polypes ont une marche lente mais

MALADIliS nu NEJ!

progressive el sans rémissions; ils arrivent à déterminer des troubles d’obstruction très accentués et l'on ne doit pas compter sur l’élimination spontanée, dont quelques exemples ont été cités au moment du moucher, d’éternuements ou d’efforts expiratoires. Leur présence favorise enfin la suppuration nasale et la suppuration sinusienne. Le pronostic cependant reste bénin car leur ablation est exempte de danger et la transformation en tumeur maligne absolument exceptionnelle.

5^ Diagnostic. — Le diagnostic, après cocaïnisation, est ordinairement facile. L’amas simple de mucosités ne peut en imposer longtemps, non plus qu’une déviation, un hématome, un abcès de la cloison, un enchondrome, un ostéome on un corps étranger. Le stylet ferait bientôt justice d’une hésitation. L’angiome, le papillome pi'ésentent des signes différentiels que nous retrouverons plus loin.

Les tumeurs malignes sont irrégulières, non pédiculées; elles n’ont pas l’aspect grisâtre, semi-transparent, gélatineux du polype; elles saignent facilement sous le stylet. Elles s’accompagnent d’adénopathie et de symptômes généraux graves. Enfin l’examen microscopique d’un fragment de la tumeur lèverait le dernier doute.

Les méningocèles se distinguent par leur l’éductibilité et les symptômes spéciaux déterminés par leur compression ; elles sont du reste des plus rares.

Les dilatations kystiques du cornet moyen sont uniques ; leur siège, leur configuration, leur dureté les font reconnaître.

La rhinite hypertrophique est fréquemment le premier stade d’une production de polypes. Les hypertrophies simples sont localisées sur les cornets ; leur base est large ; le stylet montre leur immobilité.

Quant aux polypes, qui plongent dans lenaso-pharynx,la rhinoscopie postérieure empêchera de les confondre avec une queue de cornet, avec un polype du pharynx ; l’absence d’hémorragie, de défoi’mation, écartera l’idée de fibrome naso-pharyngien. Les kystes de la voûte y sont adhérents ; [ils n’ont pas la mobilité du polype. Nous mentionnerons seulement les végétations adénoïdes.

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Le diagnostic des polypes des sinus est difficile : comme signe de certitude, dit Hopmann, il n’y a que l’opération ou l’autopsie.

Le diagnostic des polypes du nez devient délicat quand il s’agit de rechercher s’il n’existe plus de production polypeuse : c’est affaire de cocaïne et de patience.

Enfin les polypes ne sont parfois qu’un épiphénomène greffé sur une altération osseuse ou accompagnant une sinusite : c’est donc un examen complet du nez et de ses cavités accessoires que l’on devra toujours pratiquer.

6“ Traitement. — Le traitement doit être radical et varier suivant la forme delà dégénérescence polypeuse.

a. Polypes volumineux. — L’ablation des polypes d’un certain volume sera faite à l’anse froide après cocaïno-adrénalinisation du nez; on ne se souvient plus de la pince de Duplay, introduite au petit bonheur, que comme d’un instrument de torture.

On charge le polype dans l’anse, puis on remonte celle-ci vers le point d’implantation : un serrement lent et progressif du fil détermine la section du pédicule. Souvent, après avoir saisi le polype et resserré le fil sans achever la section, on l’arrache d’un coup sec imprimé à l’instrument.

L’hémoi’ragie consécutive est ordinairement peu abondante, surtout dans le cas de section ; elle s’arrête vite et au besoin les moyens habituels en auraient aisément raison. On prescrira pendant les jours suivant une huile ou une poudre antiseptique (pulvérisations d’huile airolée, prises d’aristol, etc.).

L’emploi de l’anse galvanique (Jacques) sera réservé aux polypes extrêmement saignants (polypes à tendance fibreuse, sarcomateuse, sujets dyscrasiques).

La cautérisation du point d’insertion du pédicule est inutile (Hajek) et peut être dangereuse, car elle serait faite dans le méat moyen et risquerait d’ouvrir une voie à l’infection. L’excision à l’anse suffit d’ailleurs.

b. Dégénérescence polypoïde de la muqueuse. — L’intervention précédente est insuffisante dans la dégénérescence polypoïde de la muqueuse ethmoïdale. La masse dégénérée doit être. détruite :

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on emploie dans ce hui l’anse, la curelte ou la pince de Luc.

a) On peut faire avec l’anse froide une véritable décortication : on saisit une portion de la masse dégénérée et, d’une traction bi'usque, on amène non seulement le polype mais une bonne pai'tie de la muqueuse exubérante. C’est dans les hypertrophies œdémateuses de la rhinite spasmodique que ce mode d’arrachement trouve sa principale indication (.Iacques).

(3) Le cui’etage doit être précédé d’une énergique cocaïnisation ou même être feit sous anesthésie générale. On sè sert soit d’une curette fine, comme celle de ]..ermoyez, soit de la curette annulaire de Lambert Lack.

Fig. 229.

Curette de Lermoyez.

Pour agir efficacement, il faut atteindre toute la muqueuse malade et aller jusqu’à l’os. Cette intervention est naturellement entourée de toutes les précautions antiseptiques convenables. LacIc, qui l’a spécialement préconisée ces dernières années, dit n’avoir jamais eu de récidive après elle.

La résection de la tête du cornet moyen à l’anse, au conchotome ou à la curette de Martin est souvent le premier temps obligatoire d’un bon curetage du méat moyen.

y) Luc ne croit pas à l’efficacité du curetage. « Les curettes, même les plus larges que nous puissions introduire dans les fosses nasales dans nos tentatives d’extraction des masses myxomateuses, dit-il, ne font que pénétrer leur tissu mou, sans réussir à en extraire plus que de minimes fragments ou en font simplement écouler le contenu liquide. Elles n’ont guère d’action plus efficace sur les parois osseuses ambiantes, celles-ci, après s’être laissé facilement défoncer ou briser, restant le plus souvent

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appendues pai‘ quelque fragment de partie molle. » Pour le déblayage rapide du tissu polypoïde aussi bien que pour la résection des cornets moyens et des autres parties du labyrinthe ethmoïdal,' Luc emploie des pinces spéciales, de différentes dimensions, à mors aplatis .

Voici la technique de l’opération qu’il pratique, après ablation préalable à l’anse froide des polypes pédiculés et après cocaïnoadrénalinisation énergique. « On choisit, dit-il, la pince la plus large qui puisse être introduite dans la fosse nasale et on la

Pince plate de Luc.

pousse lentement vers le cornet moyen en écartant suffisamment les mprs pour que le cornet s’engage dans leur intervalle et l’on continue de pousser l’instrument jusqu’à ce que l’on rencontre la résistance de la paroi externe de la fosse nasale, c’est-à-dire jusqu’à ce que l’on ait atteint l’insertion du cornet à cette paroi. Les mors de la pince sont alors brusquement rapprochés et l’instrument est vivement retiré, après un vigoureux mouvement de torsion emportant le morceau d’os et de muqueuse saisis. Avant que l’écoulement du sang ait le temps de masquer le champ opératoire, une nouvelle application de la pince est faite sur la portion encore respectée du cornet, dont la presque totalité peut être ainsi réséquée en trois ou quatre coups, c’est-à-dire en quelques secondes, grâce à la largeur des mors de l’instrument. L’hémorragie qui commence alors à devenir gênante est facile-

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menl maîtrisée au moyen d’une des longues mèches de gaze que l’opérateur doit avoir à sa portée, et qu’il introduit rapidement dans le fond du méat moyen à la place des parties qui viennent d’étre extraites. Au bout de quelques minutes cette mèche peut être retirée et l’opération reprise. Il est fréquent de découvrir alors sous le cornet qui vient d’être réséqué des masses fongueuses et myxomateuses qui, sans cette résection préalable, fussent demeurées inaperçues, et que l’on peut facilement saisir et enlever au moyen de la pince plate. » Dans le lésions des cellules ethmoïdales postérieures, l’opération est terminée par la destruction de ces cavités.

Luc a pu, grâce à cette méthode, qu’il applique même aux polypes indépendants de suppuration sinusienne, guérir radicalement en une ou deux séances des cas qui, traités au moyen de l’anse froide, auraient exigé plusieurs semaines de soins.

Pour Jacques, la l'ésection d’une partie plus ou moins étendue de l’ethmoïde n’est légitimée, en l’absence de sinusite constatée, que par la nécessité de se créer une voie vers les régions les plus reculées de la fibro-muqueuse dégénérée. L’opération de Luc reste l’intervention de choix dans la dégénérescence totale de l’ethmoïde postérieur par ethmo-sphénoïdite chronique caractérisée, à la rhinoscopie postérieure, par l’aspect polypoïde de toute la région sus-jacente au cornet moyen.

§ 2. — Polypes hémorragiques

Les polypes hémorragiques constituent une variété intéressante de tumeurs bénignes des fosses nasales.

On les désigne encore sous le nom de tumeurs érectiles, d’angiomes, de polypes saignants de la cloison, car c’est presque toujours sur cette dernière qu’ils siègent. Cette localisation cependant n’est pas absolument constante : Citelli par exemple en a publié deux cas implantés l’un sur le cornet inférieur, l’autre sur le plancher.

1" Étiologie. — Signalés en 1887 par Tsakyroglous, les polypes hémorragiques ont été rencontrés depuis lors par diffé-

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rents auteurs. Nadoleczny (1901) en a relevé 60 observations. On ne connaît pas de cause spécifique à leur développement.

C’est ordinairement de 20 à 40 ans qu’on les voit apparaître ; entre 50 et 70, ils sont rares; Egger en a vu un chez une malade de 71 ans.

Les femmes sont le plus souvent atteintes. Il semble que les modifications de la circulation et de la tension vasculaire accompagnant la puberté, la menstruation, la grossesse prédisposent au développement de la tumeur (Nadoleczny) .

Les traumatismes des fosses nasales (Fheudenthal, Luc, Suchannek) , les irritations chroniques de la muqueuse, l’habitude de priser (Egger, Garel), de renifler de l’eau le matin (Garel) peuvent jouer le rôle de causes secondaires. Parmi ces dernières une importance particulière doit être attribué au grattage, avec l’ongle, de la partie antérieure de la cloison. Ce traumatisme habituel avait été considéré comme la cause véritable du polype hémorragique; mais le contraste entre la rareté relative de cette tumeur et la fréquence de ce grattage suffit à montrer l’existence d’un autre facteur renforçant l’action insignifiante de ces irritations (Hasslaüer).

Macaigne attribue la néoformation à un caillot, dont l’organisation donne lieu à une abondante production de tissu conjonctif et de vaisseaux. Pour Nadoleczny, il s’agirait peut-être d’une hémorragie superficielle avec nécrose ; il en résulterait une réaction du tissu conjonctif formant une capsule de fibres plus dense autour du tissu léger et vulnérable de la tumeur, qu’un épithélium cylindrique protège mal et qui est exposée à toutes sortes d’insultes.

2° Anatomie pathologique. — Le polype hémorragique de la cloison est généralement pédiculé (Nadoleczny), mais le pédicule est plus large que celui des polypes simples ; parfois la tumeur est sessile sur la muqueuse (Moure).

Le polype siège sur la partie cartilagineuse du septum, au lieu d’élection de l’épistaxis ou à la limite des portions cai'tilagineuse et osseuse, exceptionnellement sur le cornet inférieur ou le plancher. Il est aussi fréquent à droite qu’à gauche.

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Les polypes liémorragiques ont une teinte blanc grisâtre, rose ou môme rouge foncé. Leur volume varie de celui d'un grain de mil à celui d’une grosse noix. Leur forme est ronde ou ovoïde, leur consistance fibreuse ou molle.

Histologiquement, ces tumeurs dérivent du polype œdémateux ordinaire ; elles en diffèrent par la prédominance plus ou moins marquée du tissu conjonctif ou des vaisseaux veineux dont l’ectasie forme de véritables cavernes. On aura ainsi, suivant les cas, un fibrome télangiectasique, un fibroangiome ou un angiome caverneux pur. Cette dernière alternative est extrêmement rare ; elle a été également signalée ailleurs que sur la cloison, sur les cornets inférieurs par exemple (Schwager). Quelquefois l’infiltration cellulaire est abondante et la tumeur prend l’aspect d’un sarcome.

La surface externe du polype est recouverte complètement, ou seulement au niveau de son pôle antérieur, d’un épithélium pavimenteux ; cette particularité s’explique par le voisinage du vestibule et par la transformation banale de l’épithélium cylindrique en épithélium pavimenteux sous l'action des irritations locales (Calamida).

3° Symptômes. — Les polypes hémorragiques sont caractérisés par : 1° l’unilatéralité de la lésion; 2“ l’augmentation rapide du volume du néoplasme; 3° la fréquence et l’abondance des hémorragies; 4“ leur allure nettement bénigne (Gra-

DENIGO) .

Les hémorragies, qu’un simple attouchement au stylet ou avec le spéculum suffit à provoquer, peuvent par leur répétition déterminer une anémie grave (Verneuil, Chiari, Moure, etc.) ; elles manquent parfois (Alexander).

Dans les angiomes caverneux on a signalé, sur la tumeur, des battements isochrones à ceux du cœur, et l’hémorragie peut se faire en un jet semblablement rythmé. Moure a vu le sang projeté hors de la fosse nasale avec assez de force.

- La tumeur produit une obstruction nasale proportionnelle à son volume ; elle a les caractères signalés plus haut et se rétracte ordinairement sous l’action de la cocaïne.

TUMEURS BÉNIGNES

Il peut exister sur d’autres points du corps des formations angiomateuses, nœvi, etc. (Verneuil.)

4° Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. La localisation de la tumeur, la répétition des hémorragies empêchent la confusion avec les polypes simples. La consistance plus dure du papillome, son aspect mamelonné, la moindre abondance de ses hémoi'ragies serviront à empêcher une erreur que le microscope achèverait de dissiper. C’est encore ce dernier qui, avec les signes coexitants, différenciera le polype hémorragique à aspect sarcomateux du sarcome vrai.

5° Pronostic. — Le pronostic est bon. 11 faut tenir compte cependant de la possibilité d’une anémie grave à la suite des hémorragies, en particulier lorsqu’elles se produisent au cours d’une grossesse. Les récidives sont assez fréquentes : Garel en a observé jusqu’à 4; elles apparaissent peu après l’opération, mais ne compromettent pas la guérison finale.

6*’ Traitement. — On enlèvera la tumeur à l’anse chaude et on en cautéiûsera le pédicule pour éviter une récidive.

On parera à l’hémorragie susceptible de se produire à la suite de cette intervention par les moyens préventifs et curatifs habituels.

§ 3. — Papillomes

Le papUlome est une tumeur bénigne rare des fosses nasales. Cette notion de rareté fut quelque temps mise en doute par Hopmann (1883); réunissant dans une même classe et sous le même nom des tumeurs ou de simples proliférations papillaires et des papillomes vrais, cet auteur avait distingué en effet des papillomes mous et des papillomes durs. Dès lors, ces productions devenaient si banales que Gérard-Marchand se demandait s’il devait décrire les papillomes des fosses nasales comme de véritables tumeurs ou les tenir pour de simples végétations. Les protestations cependant ne tardèrent pas à s’élever et, à la suite

MALADIES DU NEZ

do Noquet, Mouhe, Lacoahuet, Wright, on ne conserva à la classe des papillomes que les tumeurs authentiquées par le microscope. Nous résumerons ici une étude complète que nous avons faite tout récemment de cette question (Chavanne).

1'^ Étiologie. — Le papillome se rencontre de préférence chez des adultes encore jeunes, mais on peut l’observer à tout âge : le malade d’ARHOwsMiTH avait six ans, celui de de Santi quatre-vingt-deux. Le sexe est sans influence. Les éléments étiologiques sont d’une remarquable banalité : on y relève les diverses causes d’irritation répétées ou durables (coryza aigu ou chronique, traumatisme haliituel par les poussières, le grattage, etc.); quelques sujets étaient des ozéneux. Un malade de Babeu avait une verrue sur le front et avait pu s’inoculer. L’hérédité ou les prédispositions individuelles n’ont pas d’action définie.

2“ Anatomie pathologique. — On sait que les tumeurs non destructives et d’évolution lente déterminent, en proportions naturellement très variables, une hyperproduction de tous les éléments constituants du tissu ou de l’organe affecté. L’exubérance des papilles vaut à celles qui nous occupent le nom de papillomes ; mais cet état scléreux s’accompagne d’une production « considérablement et irrégulièrement augmentée de l’épithélium malpighien, qui offre- à sa superficie une exfoliation abondante, et de sclérose du tissu intermusculaire (Tripier) ».

Le papillome peut se rencontrer sur toute l’étendue des fosses nasales mais, à l’analyse des différents cas publiés, on est frappé de la simplicité d’allure, de l’unité symptomatique, de la bénignité des tumeurs de l’extrémité antérieure des fosses nasales ; leur nombre les indique de plus comme les représentants les mieux qualifiés des papillomes. Au contraire celles du naso-pharynx, du trajet moyen des fosses nasales et des sinus apparaissent d’emblée sous les traits de néoplasmes d’exception et, si l’on doit admettre la possibilité des papillomes dans ces régions, les faits montrent qu’ils y sont mal caractérisés : ils sont généralement simulés par des hypertrophies localisées ou des tumeurs d’une autre nature, bénignes ou malignes.

TUMEURS HÉNIGNES

3" Symptômes. — Le papillome débute de façon insidieuse, mettant des mois et des années à incommoder vraiment le porteur. Les symptômes rappellent ceux des polypes du nez. Ils sont fonctionnels et physiques.

a. Symptômes fonctionnels . — On note dans toutes les observations de l’obstruction nasale et dans presque toutes des épistaxis : ces deux symptômes constituent à peu près tout le tableau clinique.

La gène respiratoire augmente progressivement avec la tumeur, sans atteindre les proportions de celle causée par les polypes; elle est plus marquée par les temps humides. Elle peut être accompagnée des divers symptômes de l’obstruction ; on observera de l’enchifrènement, du nasonnement; le sujet gardera la bouche ouverte, ronflei’à la nuit, fera en respirant un bruit plus ou moins caractéristique, répétera des efforts expiratoires pour se débarrasser de l’obstacle qu’il sent. Il présentera parfois des signes réflexes d’origine nasale (éternuements, asthme, toux, spasmes laryngés et bronchiques), aura de la cépalée, de l’aprosexie, des névralgies, des vomissements, etc. Dans les cas de papillomes du naso-pharynx, les phénomènes, d’obstruction se ressentiront naturellement de la localisation. La coexistence de catarrhe chronique est beaucoup moins habituelle qu’avec les polypes. Les épistaxis sont fréquentes; elles sont peu abondantes et résultent d’ordinaire de grattages, de frottements avec le mouchoir. La présence de la tumeur peut, surtout lorsque celle-ci est volumineuse, déterminer un certain degré d’anosmie et provoquer, du côté de la gorge, de l’inflammation chronique consécutive à la respiration buccale. Il n’y a ni douleur, ni engorgement ganglionnaire.

Les complications du côté des voies lacrymales et la tuméfaction des os du nez relèvent généralement de tumeurs autres que les papillomes. Il en est de même des symptômes graves dus à des néoplasmes ayant envahi les sinus. 11 s’agit alors, le plus souvent sinon toujours, de tumeurs malignes plus ou moins latentes en imposant pour un papillome ou de papillomes dégénérés en tumeurs malignes.

h. Symptômes physiques. — Le papillome siège indifféremment

MALADIES DU NEZ

à droite ou à gauche, rarement des deux côtés à la fois. 11 est mobile et se fixe presque constamment h l’entrée des fosses nasales par un pédicule mince, susceptible môme de se rompre dans le moucher (Moure). On l’apei'çoit en relevant simplement le lobule du nez ; il déborde parfois la narine et rend alors difficile la rhinoscopie. La cloison cartilagineuse est de beaucoup sa localisation préférée ; on le rencontre encore sur le plancher, la face interne de l’aile du nez. Les productions signalées sur le cornet inférieur étaient d’ordinaire de faux papillomes ; il en est de même des tumeurs sessiles à large base d’implantation. Dans quelques cas il y a des insertions multiples. On ne trouve généralement qu’un seul papillome, mais on peut en rencontrer plusieurs; toutefois les observations où il y en avait un grand nombre se rapportaient constamment à de l’hypertrophie papillaire. La coexistence d’une néoformation de même nature a été constatée dans le larynx par Solis-Cohen, sur la luette par Garel.

La prédilection de séjour des papillomes sur la portion inférieure des fosses nasales s’explique par les caractères de la muqueuse de cette région. Noquet pense que cette situation n’est pas sans action sur l’irrégularité de la surface du papillome; les mouvements de la respiration, en le ballottant sans cesse, produiraient à son niveau un effet analogue à celui du passage de l’urine sur les tumeurs du bas-fond de la vessie et, comme elles, le rendrait villeux (de Lapersonne).

Ayant des dimensions variant de celles d'une lentille à celles d’une noisette, le papillome a une teinte grisâtre, rosée, rougeâtre ou rouge sombre ; quand il sort de la narine, il est noirci par les poussières de l’air et prend l’aspect d’une brosse sale (Zarniko). 11 est irrégulièrement lobulé ou polyédrique, allongé dans le sens an téi’o-postérieur ou replié et remplit plus ou moins le méat inférieur. Les qualificatifs de « mûriforme, framboisé, en chou-fleur, villeux » reviennent le plus souvent pour caractériser l’impression donnée par la surface papillaire. Plus dur, plus élastique que le polype, le papillome saigne facilement sous le stylet comme sous les doigts du malade.

La présence de la tumeur ne détermine ordinairement pas de

TUMEURS ÜÉNIGNES

réaction sur la muqueuse voisine et l’on constate l’intégrité des fosses nasales tant à la rhinoscopie antérieure qu’à la rhinoscopie postérieure.

Les papillomes du trajet moyen des fosses nasales, du nasopharynx et des sinus sont exceptionnels, si tant est qu’on en ait observé de purs. Ils diffèrent par leur surface papillaire des tumeurs bénignes de ces régions; ils rappellent par leur symptomatologie les néoplasmes bénins ou malins qu’ils simulent, et avec lesquels ils s’identifient plus ou moins, tôt ou tard.

On a signalé la possibilité pour le papillome d'être expulsé par rupture de çon pédicule dans un effort expiratoire. Généralement au contraire sa marche est progressive. Après son ablation, les récidives sont beaucoup moins fréquentes que pour les polypes. Poli pense que la majorité des carcinomes du nez passent par un stade, parfois assez long, de papillome; mais il ne faut pas oublier la possibilité de tumeurs paradoxales à évolution longtemps bénigne et ressemblant morphologiquement au papillome : or « le derme sous-jacent ou papille, loin d’être sain comme dans le papillome simple, est déjà envahi par l’involution épidermique ; ce sont dès leur origine des épithéliomes véritables à forme papillaire » (Renaut et Mollière). Quoi qu’il en soit, la transformation du papillome nasal en tumeur maligne est exceptionnelle.

4fi Pronostic. — Le pronostic est bénin, à la restriction près que « l’existence d’une tumeur bénigne indique une prédisposition à la production d’une tumeur maligne (Tripier) ». On se gardera d’exagérer l’importance de cette loi générale.

5" Diagnostic. — Le diagnostic du papillome est basé sur son aspect mùriforme, sa situation dans l’étage inférieur des fosses nasales, son allure clinique se traduisant seulement par de l’obstruction et des épistaxis légères, ses caractères microscopiques.

L’exploration au stylet aura vite éliminé, s’il en était besoin, l’hypothèse d’un corps étranger, d’une rhinolithe, d’un hématome, d’un abcès ou d’une déviation de la cloison, d’un ostéome.

MALADIES DU NBZ

d’un enchondrome. La syphilis, la tuberculose, le lupus se différencient par les caractères que nous connaissons.

La rhinite hypertrophique simple se traduit par un gonflement plus syméti’ique, plus lisse, plus diffus, non pédicule.

La dégénérescence papillomateuse de la muqueuse est généralement plus diffuse aussi; elle occupe de préférence les cornets inférieur et moyen, habituellement délaissés par le papillome ; elle est volontiers bilatérale ; enfin ses bourgeons verruqueux font corps avec la muqueuse et sont rarement pédiculés.

Les polypes sont gélatineux, translucides, pâles ; ils n’entraînent guère d’épistaxis et siègent souvent en nombre dans la région des méats moyen et supérieur.

Le polype hémorragique, comme le papillome, se rencontre d’ordinaire sur la cloison, est unilatéral et son attouchement pro^ voque facilement des hémorragies, mais celles-ci sont plus importantes. En cas de doute, c’est le microscope qui tranchera le diagnostic.

C’est encore à lui que l’on s’adressera pour les tumeurs malignes insuffisamment caractérisées.

Les papillomes du trajet moyen des fosses nasales et du nasopharynx sont exceptionnels : c’est l’examen microscopique qui permettra de reconnaîti'e si les productions, qui pourraient en donner l’impression, sont des papillomes vrais, des tumeurs mixtes, ou de simples polypes fibro-œdémateux.

Quant aux papillomes des sinus, on y pensera dans les néoplasmes à évolution paradoxale; on ne sera renseigné alors que par l’examen au microscope.

6° Traitement. — On enlèvera le papillome à l’anse froide ou chaude ; on pourra ensuite cautériser le point d’implantation au galvano-cautère. Dans le cas d’invasion sinusienne, on aurait recours à l’intervention appropriée.

§ 4. — Adénomes

Tumeurs unilatérales formées de tissu, glandulaire, les adénomes des fosses nasales sont rares. Habituellement volumi-

TUMEÜllS IIÉNIGNES

neux, blanc grisâtre ou rosés, ils sont plus durs que les polypes et saignent facilement.

Dans les deux cas de Roum et Verneuil, l’implantation de la tumeur était large et siégeait dans les parties supérieures des fosses nasales ; elle se faisait dans la région du tubercule de la cloison chez un malade de Eichler. L’évolution des adénomes est lente ; mais les auteurs s’accordent à leur reconnaître une tendance à envoyer des prolongements dans les cavités voisines, (sinus, orbite) et à dégénérer en épithéliome. Le pronostic, bénin, est assombri par la possibilité d’une telle transformation. Le microscope fera le diagnostic exact de cette forme de néoplasme. Le traitement, radical et précoce, consistera en l’ablation de la tumeur à l’anse galvanique, ou plutôt en une (intervention plus large, rhinotomie sous-labiale avec curettage.

§ 5. — OSTÉOMES

Les ostéomes des fosses nasales proprement dites sont extrêmement rares ; Heymann n’en a jamais observé et la plupart des rhinologistes peuvent faire la même déclaration.

1° Étiologie. — Les ostéomes se rencontrent dans l’enfance ou l’adolescence, de 15 à 20 ans surtout, sans qu’on soit bien fixé sur leurs causes véritables. Peut-être les traumatismes, en particulier les chutes sur le nez si fréquentes chez les enfants, expliqueraient-ils quelquefois leur apparition (Moure).

La Syphilis ne joue aucun rôle étiologique.

2® Pathogénie. — Les ostéomes ne sont ni des polypes ossifiés, comme le croyait Croquet, ni des enchondromes ossifiés comme le pensait Rokitaxsky : on ne trouve pas de cellules cartilagineuses à leur intérieur. Leur constitution anatomique s’oppose à ce qu’on les assimile à des exostoses. Virchow rattachait à un processus d’énostose les cas où l’ostéome adhère par une • large surface à l’os sous-jacent ; il s’agirait alors d’une exostose spéciale, issue du diploë et perforant la table externe pour devenir libre au dehors (Gérard-Marchand). Quant aux faits les plus

MALADIES DU NEZ

nombreux où l’adhérence s’opère par un simple pédicule, il semble qù’il faille leur attribuer une origine périostique (Dol- «EAU, Verneuil).

3*^ Anatomie pathologique. — Les dimensions des ostéomes varient de celles d’un petit pois à celles d’un œuf ou même du poing (Spillmann) ; une tumeur opérée par Bruns pesait ôO grammes et mesurait 8 centimètres 1/2 de long, 4 centimètres de haut et de 3 centimètres 1/2 de large.

Les ostéomes sont plus ou moins ovoïdes et de forme toujours irrégulière. Leur implantation se fait par un pédicule étroit mais ils sont comme enclavés dans les anfractuosités du squelette avec lequel ils ne contractent aucune adhérence (Moore). Parfois cependant ils adhèrent à l’os : il s’agirait alors, d’après Montaz, de tumeurs développées à l’âge mûr.

La consistance des ostéomes est variable, et l’on distingue à ce point de vue deux sortes de tumeurs osseuses : 1° les ostéomes celluleux, qui sont mous ou spongieux et se laissent écraser de façon relativement facile ; ce spnt les plus rares ; 2° les ostéomes durs, qui résistent sous les instruments avec lesquels on essaye de les entamer et peuvent les fausser ; ils sont faits de minces lamelles de tissu compact concentriquement superposées, dont la coupe rappelle celle de certains calculs urinaires ; leur centre renferme quelquefois un peu de tissu spongieux. Les ostéomes celluleux au contraire sont foi’més d’une coque mince de tissu compact, dont partent des aiguilles osseuses convergeant vers le centre et plongées dans du tissu médullaire.

La structure des ostéomes est celle du tissu osseux normal ; on y retrouve les ostéoblastes, les canaux de Havers, etc.

Leur surface est revêtue d’une muqueuse analogue à la membrane de Schneider jouant à leur égard le rôle de périoste.

4*^ Symptômes. — Le début de l’affection est insidieux : l’obstruction nasale est précédée seulement de démangeaisons, de signes de coryza léger et de quelques épistaxis ; puis, à mesure que la tumeur grossit, apparaissent la gêne respiratoire et son cortège. Les filets nerveux comprimés par l’ostéome réagissent

TUMEURS ÜÉNIUNES

SOUS forme de douleurs névralgiques et aussi d’anesthésie des territoires cutanés. En même temps existent des douleurs diffuses et une céphalée profonde. Plus tard diverses déformations s’effectuent, suivant la direction dans laquelle se fait la propagation de la tumeur. Elles se manifesteront du côté de l’aile du nez qui sera repoussée, au niveau de la joue, vers le sinus frontal et l’orbite ; elles entraîneront de la conjonctivite, de l’exophtalmie, de la diplopie, etc., complications que nous retrouverons en étudiant les ostéomes du sinus frontal. Enfin la cavité crânienne peut être envahie.

A la rhinoscopie, on aperçoit une tumeur irrégulière, rosée au début, baignant plus tard dans des sécrétions muco-purulentes. La cloison est souvent refoulée du côté sain. Lorsque l’ostéome' est suffisamment volumineux, la pituitaire s’ulcère, le tissu osseux se nécrose, il se produit des croûtes et la suppuration devient fétide.

La rhinoscopie postérieure et le toucher naso-pharyngien permettent de reconnaître l’extrémité postérieure de l’ostéome si ses dimensions sont déjà considéi'ables.

Au stylet cette tumeur apparaît dure, sonore comme un séquestre osseux ; elle ne se laisse pas entamer par une aiguille exploratrice.

L’évolution est progressive et lente ; elle se termine par l’envahissement des cavités voisines, des sinus, de l’orbite, du pharynx (Legoüest) et du crâne. L’élimination spontanée à la faveur de la nécrose des os du voisinage, citée par Helten, est exceptionnelle.

5® Diagnostic. — Il n’y a pas lieu de faii’e le diagnostic pendant la période d’insidiosité du début, car l’attention du malade n’est pas attirée à cette époque ; il faudrait procéder à un examen minutieux des fosses nasales pour découvrir l’ostéome. Dès qu’il est assez développé pour manifester sa présence, sa consistance, indépendamment des autres signes, suffît à le distinguer des autres tumeurs bénignes ou malignes.

Les symptômes -des corps étrangers et des rhinolithes diffèrent de ceux des ostéomes ; ces derniers ne se laissent pas entamer

maladies

, 'oreille, II.

MALADIES DU NEZ

par des aiguilles exploratrices, des instruments, etc. ; les corps étrangers au contraire se laissent écraser facilement ; les tentatives d’extraction soulignent encore ces oppositions.

Les exostoses syphilitiques ne dépassent guère les dimensions d’un haricot ; elles sont habituellement multiples et ne provoquent pas de troubles. L’histoire du malade et l'action du traitement spécifique achèvent la différenciation.

6® Pronostic. — Le pronostic est sérieux : l’ostéome n’a pas de propension à récidiver mais il a une marche progressive, tend à envahir les sinus, l’orbite, la cavité crânienne et nécessite parfois d’importantes opérations.

7'^ Traitement. — L'intervention sera faite dès que le diagnostic sera posé, après élimination par le traitement spécifique de l'hypothèse d’exostose syphilitique. Elle variera alors avec chaque cas, d’après le volume de la tumeur, sa localisation, le degré de son extension. On ne peut pas morceler un ostéome : on ouvrira donc une voie large pour son extraction en s’efforçant de faire le moins de dégâts possibles. On combinera les diverses opérations usitées pour les sinusites et pour les tumeurs malignes des fosses nasales.

§ 6. — Enchondromes

Les enchondromes des fosses nasales sont encore plus rares que les ostéomes. Sur les 29 cas, réunis par Sicard (1897), les deux tiers se rapportaient à des enchondroses de la cloison et à des tumeurs malignes ou avaient une origine extra-nasale (Heymann).

Les enchondromes apparaissent ordinairement dans l’enfance et l’adolescence. Leur étiologie est obscure.

Ces tumeurs se rencontrent sur le septum cartilagineux, à l’union du cartilage et du plancher, sur la paroi nasale extei-ne et sur les cellules ethmoïdales. Elles restent solitaires et sont arrondies, lisses et recouvertes par la muqueuse ou par une enveloppe de tissu conjonctif.

Les signes du début sont â peu près les mêmes que ceux des

TUMEURS RÉNIGNES

ostéomes ; les épistaxis cependant font défaut et les sécrétions fétides sont exceptionnelles. L’obstruction nasale est propoi-tionnelle au volume de la tumeur, qui varie de celui d’un pois à celui d’une amande. Quand il est volumineux, l’enchondrome peut entraîner des déformations de voisinage comme les ostéomes. Sa consistance est élastique et la facilité avec laquelle une aiguille exploratrice pénètre à son intérieur le distingue des tumeurs osseuses.

Le tissu cartilagineux se trouve sous diverses modalités, à l’état de cartilage hyalin, de cartilage l'éticulaire, de fibro-cartilage, parfois dans la même tumeur (Heurtaux). Il est rare d’observer par places un processus d’ossification constituant un enchondrome ostéoïde, devant être rattaché aux tumeurs malignes.

L’évolution est longue le plus souvent ; elle dura seize et dixsept ans dans les observations de Heath et de Morgan; elle peut pourtant être rapide et réaliser en quelques mois une tumeur d’un volume considérable. Le pronostic est bénin ; les enchondromes ne récidivent qu’avec une ablation incomplète.

Le diagnostic est basé sur le siègp, la consistance, la marche lente et indolente de l’enchondrome ; les déviations et crêtes de la cloison se distinguent de celui-ci, indépendamment de leur aspect et des autres signes, en ce qu’elles font absolument corps avec le septum.

Le traitement sera radical. L’intervention variera suivant les cas ; elle ne nécessitera jamais de grands délabrements.

La surface externe du nez est assez souvent le siège d’une tumeur maligne. Il en va tout autrement de l’intérieur des fosses nasales : les polypes y abondent, mais le cancer y est relativement rare. Sur 42.635 malades de la polyclinique de Moritz Schmidt, on comptait 1.012 polypes du nez et seulement 6 sarcomes, 5 lymphosarcomes, 9 carcinomes ; à la clinique de Berlin, sur 27.600 malades figurent 920 polypes pour 10 sarcomes ou lymphosarcomes et 2 carcinomes.

Le sarcome est donc plus fréquent que le carcinome ; et Kümmel, à l’appui de cette constatation, dit avoir noté 69 cas de sarcome pour 40.de carcinome.

Quant à la transformation des polypes en tumeurs malignes et en particulier en sarcomes, elle est si exceptionnelle, malgré la fréquence des polypes, que plusieurs auteurs la révoquent en doute. Jacques pense que dans la coexistence de tumeur maligne et de polypes, ceux-ci sont secondaires et surviennent à titre d’œdème réactionnel de voisinage. Bertemès écrit de son côté : « sans vouloir nier complètement la possibilité de transformation épithéliomateuse des polypes (dont il existe deux observations sérieuses de Schiffers), nous ne la croyons pas démontrée. Tout ce qu’on peut admettre, mais à titre de simple hypothèse, c’est que chez des sujets âgés ou prédisposés héréditairement, les polypes peuvent à la longue préparer le terrain et faciliter la dégénérescence épithéliomateuse de la muqueuse. >>

Les tumeurs malignes des fosses nasales sont primitives (ce sont celles qui nous intéresseront directement ici) ou secondaires à un néoplasme de même nature des sinus ou des régions voi-

TUMiîuns malignes des fosses nasales

sines. Nous retrouverons plus loin les tumeurs des sinus. Quant à celles des régions juxta-nasales nous ne saurions nous y arrêter. Les symptômes, que leur généralisation donne du côté du nez, ne font que s’ajouter au tableau clinique préexistant.

Nous étudierons successivement : 1° le sarcome et 2° l’épithéliome en groupant dans un même chapitre 3° le diagnostic et le traitement de toutes les tumeurs malignes.

§ 1. — Sarcome

Le sarcome du nez est une affection, dont la rareté n’est que relative. Grosjean, dans une excellente revue générale, en relève en effet jusqu’à ce jour 178 cas.

1° Étiologie. — Le sarcome du nez se rencontre surtout chez les jeunes gens et les adultes ; le vieillard est moins souvent atteint. Le sexe ne semble pas avoir d’influence.

D’après Delaux, le sarcome myéloïde appartiendraitàl’enfance, le sarcome fasciculé à l’âge adulte (de vingt à quarante ans) ; le sarcome embryonnaire serait plus fréquent de quarante à cinquante-cinq. ScHMiEGELOw a rapporté un fait de chondrosarcome chez un enfant de deux ans et demi, Moure une observation de fibrosarcome chez un sujet du même âge. Le sarcome est donc un cancer des jeunes.

L’hérédité joue son rôle étiologique habituel.

L’irritation, cette cause si souvent invoquée par les malades, a certainement parfois une action adjuvante dans la production de la tumeur ; ainsi agissent les traumatismes, les inflammations chroniques dues aux polypes, etc.

2° Anatomie pathologique. — Le sarcome peut siéger partout dans le nez ; il intéresse plus volontiers la muqueuse que le squelette cartilagineux et osseux. La cloison est sans contredit son siège de prédilection et toute tumeur de cette l'égion doit être suspecte. Peut-être cependant faut-il supposer (Tissier) que la confusion possible du polype hémorragique de la cloison et du sarcome n’est pas étrangère à la fréquence relative de cette

MALADIES DU NEZ

localisation. La voûte, les cornets, le moyen surtout, l’apophyse palatine du maxillaii’e supérieur, l’union du plancher et de la cloison sont encore des points où se rencontre le sarcome. L’implantation se fait par un pédicule large et diffus.

Toutes les variétés de sarcome s’observent dans les fosses nasales, avec les mêmes caractères généraux que pour les autres organes. On en distingue 6 formes (Gouguenhiîim, Tissier) :

1° Le sarcome encéphaloïde ou embryonnaire. Légèrement rosée, de consistance molle, cette tumeur est essentiellement maligne ; elle s’étend avec rapidité. A la coupe, elle donne, si on la racle, un liquide blanc assez épais. Au microscope, on trouve des cellules embryonnaires habituellement rondes avec noyaux à nucléoles.

2° Le sarcome myéloïde. Sa coloration est rouge foqcé, sa consistance molle. Les cellules sont larges, aplaties; elles renferment des granulations graisseuses. Le nombi’e des noyaux varie de 1 à 10.

3® Le sarcome fasciculé. Le tissu en est dur, rouge, constitué par des faisceaux parallèles ou entrecroisés avec des cellules juxtaposées.

4° Le fibrosarcome. Les cellules en sont plus fusiformes et le tissu fibreux y prédomine.

5° Le sarcome télangiectasique, forme exceptionnelle.

6° Le mélanosarcome, observé plusieurs fois (Lincoln, Heymann, Michael, Clark) sous forme de tumeurs grisâtres ou gris noirâtre et récidivant facilement. Il faut éviter de les confondre avec les polypes susceptibles de prendre une coloration noirâtre à la suite d’une hémorragie (Tissier)..

Quant aux cas de myxosarcomes qui, pour Rollet et Dupont, seraient la transition entre le myxome et le sarcome, ils semblent devoir être rangés dans les sarcomes vrais (Grosjean). Cette expression de myxosarcomes doit d’ailleurs être rejetée si l’on entend par là une transformation d’un polype muqueux en tumeur maligne : les polypes muqueux ne sont pas des myxomes, et nous avons dit combien hypothétique était leur transformation en sarcomes .

Ces tumeurs sont toutes fortement vascularisées : aussi les

épistaxis sont-elles fréquentes et leur extirpation donne-t-elle souvent lieu il d’abondantes hémorragies.

Les sarcomes ont, moins cependant que l’épithéliome, tendance à envahir les régions voisines de leur point de départ. Les parois du sinus maxillaire, de l’orbite, de la base du crâne, peuvent être détruites par eux. En général la voûte palatine est respectée; le développement se fait du côté des narines, rarement du côté des choanes.

Symptômes. — Les symptômes du sarcome nasal sont subjectifs et objectifs.

a. Symptômes subjectifs. — Le sarcome des fosses nasales est ordinairement unilatéral et débute de façon insidieuse par des épistaxis, puis par de légères douleurs irradiées dans la région malaire du côté de la tumeur ou même bilatérales. G.es douleurs arrivent plus tard à être violentes ; elles se reproduisent par accès et ont la forme névralgique, ^occupant une moitié de la tête ou la tête tout entière.

Enfin apparaît l’obstruction nasale. Unilatérale, au début elle augmente progressivement et devient bilatérale et presque complète. Avec elle se développent les symptômes qui en sont la conséquence, la gêne respiratoire, le nasonnemenU l’anosmie, etc.

L’irritation déterminée sur la pituitaire par la tumeur peut provoquer des accès d’asthme réflexes.

Les sécrétions nasales, d’abord muqueuses, deviennent peu à peu jaunâtres ou jaune verdâtre et parfois se teintent de sang. Leur odeur est souvent très désagréable, d’une fétidité rappelant la putréfaction. Cette rhinori’hée fétide n’est d’ailleurs pas constante .

Les épistaxis sont de plus en plus fréquentes avec l’évolution de la tumeur; elles se produisent spontanément et sous l’action des efforts faits parle malade pour lutter contre son obstruction. Elles ne sont généralement pas assez abondantes pour être graves en elles-mêmes, mais leur répétition peut devenir l’origine d’une anémie séiûeuse.

Dans quelques cas, rares du reste, le malade expulse par le

MALADIES DU NEZ

nez des fragments de tumeur, et ce rejet est suivi d’une diminution passagère de l’obstruction nasale (Le Fur, Grosjean).

b. Symptômes objectifs. — La tumeur est quelquefois visible sans, spéculum, en relevant seulement le lobule du nez ; elle peut même faire saillie k l’extérieur sous forme d’une masse rougeâtre ou gris sale. Il s’agit naturellement alors d’un néoplasme déjà vieux. Au début, il faut avoir recours à la rhinoscopie. La rhinoscopie antérieure permet d’apei’cevoir une tumeur fixe, lisse, arrondie, à insertion diiïuse ou largement pédiculée, de couleur rosée, rougeâtre ou grise. Des stries rouges la sillonnent, constituées par les vaisseaux. L’exploration au stylet renseigne sur son point d’implantation, son siège et sa consistance. Celle-ci varie suivant la forme de sarcome à laquelle on a affaire. Stamatiadés résume ainsi ces différences :

Les sarcomes embryonnaires ont une consistance molle et donnent lieu à la sensation de fausse fluctuation fournie par exemple par les fongosités; — les sarcomes fasciculés donnent la sensation d’un tissu élastique et ferme; ils ne produisent la fluctuation que lorsqu’ils sont creusés de nombreuses vacuoles -ou de véritables kystes ; — les sarcomes myéloïdes sont durs à leur période d’état ; ils donnent la sensation de fausse fluctuation des sarcomes embryonnaires lorsqu’ils sont ramollis ou qu’ils ont subi la dégénérescence graisseuse; — les fibrosarcomes sont encore plus fermes que les sarcomes fasciculés ; — les ostéosarcomes ont une dureté qui ne permet pas de les confondre avec les autres variétés.

. La rhinoscopie antérieure montre encore, s’il y a lieu, le refoulement, la perforation de la cloison, l’envahissement de la fosse nasale du côté opposé à celui de la tumeur.

La rhinoscopie postérieure laisse voir les limites postérieures du sarcome, mais celui-ci se porte de préférence du côté antérieur des fosses nasales.

4° Marche. — En se développant, le néoplasme peut refouler simplement la cloison du côté de la narine saine, mais souvent il l’use, la perfore et envahit ainsi les deux fosses nasales. La tumeur repousse en même temps plus ou moins le squelette carli-

lagineuxet osseux; elle détermine, quand son volume est assez considérable, des déformations extérieures du nez qui s’élargit vers l’orifice des narines ou à, sa partie supérieure. La déformation, ordinairement unilatérale, reste toujours plus accen-

Fig. 231.

Enfant de deux ans et demi ayant succombé à un sarcome des fosses nasales (Baudrimont) .

tuée du côté de la tumeur, même si celle-ci a déjà pénétré dans l’autre fosse nasale.

Chez des malades de Lang et de Gérard-Marchand, le néoplasme faisait saillie sur le dos du nez sous forme d’une masse rouge, élastique, d’apparence fluctuante, simulant -un abcès, une gomme. Cette ulcération des téguments est exceptionnelle (Grosjean ).

MALADIES DU NEZ

Dans sa marche envahissante, le sarcome se porte de préférence ; 1° du côté des sinus ; 2° du côté des canaux naso-lacrymaux, déterminant ainsi de l’épiphora; 3° du côté de la trompe, provoquant alors des troubles auditifs ; 4“ du côté des orbites; les muscles de l’œil se paralysent, le droit externe et l’élévateur surtout (Stamatiadès) ; les globes oculaires sont repoussés, et, sous l’influence de cette exopbtalmie progi’essivc, le sujet prend un faciès hideux, que les auteurs anglais comparent à celui de la grenouille (frog face) ; 5° du côté de l’encéphale, à travers la lame criblée ; les pai'alysies multiples des nerfs crâniens, la méningo-encéphalite, des abcès cérébraux parfois latents sont la conséquence de cette l’edoutable complication. Dans un cas de Durante, la mort subite survint sans qu’aucun symptôme ait trahi l’existence d’un énorme abcès des lobes frontaux avec destruction de la paroi supérieure des fosses nasales.

L’état général ne subit que tardivement le contre-coup de cette lésion essentiellement maligne et les malades ne se doutent pas de la gravité de leur état.

Il n’y a pas habituellement d’adénopathie, sauf à la fin de l’affection où les ganglions sous-maxillaires sont plus ou moins hypertrophiés.

La durée de l’évolution est très variable : une dizaine de mois s’étaient écoulés entre les premiers symptômes d’obstruction nasale du malade de Lehmann et sa mort ; dans une observation de Duplay, au contraire, après 12 ans la tumeur avait seulement la grosseur d’une noisette.

Normalement le sarcome marche assez vite ; il récidive rapidement sur place, quelquefois en 15 jours ou un mois.

50 Pronostic. — Le pronostic est grave. 11 varie assez sensiblement suivant les formes.

Le sarcome à myéloplaxes est susceptible d’un pronostic bénin, mais il peut aussi se généraliser. Le fibro-sarcome récidive 7 à 8 fois avant de se généi'aliser. Le sarcome angiolitique a moins de tendance que les autres à l’envahissement. Le mélano-sarcome paraît être le plus malin de tous.

L’intervention radicale peut amélioi'er le pronostic; mais il

faut pour cela qu’elle soit suffisamment précoce et qu’elle puisse être assez large.

§ î2. — Épithéliome

Comme le fait remai-quer KüMMEL,les statistiques des tumeurs malignes ne sont pas parfaitement exactes, car habituellement les cas opérés sont les seuls publiés. L’épithéliome est toutefo is certainement plus rare que le sarcome .

1“ Etiologie et anatomie pathologique. — L’épithéliome apparaît d’ordinaire de 50 à 70 ans. Forns en a cependant vu un sur la cloison cartilagineuse d’une enfant de 6 ans.

Suivant qu’il siège à l’entrée des fosses nasales, au niveau du revêtement interne de la narine ou sur la muqueuse, l’épithéliome est pavimenteux ou cylindrique.

Son point de départ le plus fréquent, est la cloison, surtout dans sa partie antérieure ; on l’observe aussi sur la paroi latérale et même sur les cornets inférieur et moyen (Kümmel) ; la tumeur peut d’ailleurs avoir alors son origine première dans le sinus maxillaire.

2° Symptômes. — Le tableau clinique rappelle celui du sarcome mais en diffère sur quelques points.

L’épithéliome n’a pas une aussi grande tendance à repousser en dehors le squelette nasal; les épistaxis spontanées y sont beaucoup plus rares : on remarque plutôt une teinte ecchymotique de la muqueuse, qui saigne du reste au moindre contact. Les hémorragies provoquées au cours d’interventions, même au galvano-cautère , peuvent être très violentes.

La tumeur, ordinairement unique, a parfois un aspect qui se rapproche assez de celui des polypes ; mais elle est plus rosée, plus vasculaire. Elle s’ulcère souvent spontanément et des fragments s'en éliminent quelquefois, même par la bouche, où ils arrivent du naso-pharynx ou à travers la voûte palatine.

Les douleurs sont précoces et localisées à l’occiput ou à la région frontale : le siège primitif de la tumeur joue sans doute

MALADIES DU NEZ

un rôle dans cette localisation (Kümmel). Elles peuvent revêtir une violence extraordinaire et ont fréquemment le caractère névralgique.

La marche est rapide. L’engorgement des ganglions sous-maxillaires est plus habituel, l’état général plus atteint que dans le sarcome. Le malade maigrit, perd ses forces, prend plus ou moins la teinte jaune paille caractéristique, mais les métastases malgré tout sont exceptionnelles. Par contre, l’envahissement des régions voisines (cayum, voûte palatine, orbite, trompe) est courant, plus encore que dans le sarcome. Les complications crâniennes sont presque constantes et la plupart des sujets meurent de méningite. L’abcès cérébral est plus rare.

3° Pronostic. — Le pronostic est évidemment de toute gravité.

§ 3. — Diagnostic et traitement