DES TUMEURS MALIGNES

1° Diagnostic. — Le diagnostic de tumeur maligne des fosses nasales est souvent délicat. Il a été bien résumé dans le travail de Grosjean.

a. Lapremière question, lorsqu'il s'agit d’une tumeur, est desavoir si celle-ci est liquide ou solide.

Au premier abord ce diagnostic semble aisé. Le sarcome myéloïde peut cependant, comme certains cancers encéphaloïdes, présenter de la fluctuation. Chez un malade de Rendu, la tumeur, qui se voyait des deux côtés de la cloison, était molle, rénitente, rosée et faisait croire à un abcès : l’incision ne fit pas sortir la moindre goutte de sang ; il s’agissait d’une tumeur encéphaloïde.

Le diagnostic avec les hématomes et les abcès de la cloison peut donc être ti'ès embari’assant. Les commémoratifs (l’existence d’un traumatisme, d’une maladie infectieuse, etc.) permettront souvent de rejeter l’idée de sarcome ; les cas douteux seront tranchés par la ponction, qui, pour une tumeur maligne, ne don-

nera rien ou seulement un peu de sérosité rougeâtre. Ordinairement d’ailleurs le diagnostic d’hématome ou d’abcès de la cloison n’offre pas de difficulté.

b. Il s’agit d’une tumeur solide, quelle est sa nature? — Les coi'ps éü’angers et les rhinolithes ont une coloration plus grisâtre, une surface moins lisse, plus anfractueuse ; mais quand ils sont entourés d’une muqueuse plus ou moins enflammée, de débris épithéliaux, de sécrétions muco-pui'ulentes, leur aspect n’est plus caractéristique : l’exploration au «tylet fait alors apprécier leur dureté, leur configuration, leurs limites; leur évolution du reste est toute différente.

Le papillome se distingue par sa bénignité, sa forme en choufleur, l’absence d’ulcération et d’envahissement des régions voisines.

Le fibrome naso-pharyngien occupe parfois les fosses nasales, les sinus, l’orbite, etc., mais le toucher permet de bien le localiser dans le naso-pharynx. C’est seulement au contraire à la fin de la maladie que le sarcome déborde les choanes, et à cette période le diagnostic est déjà fait d’après les autres symptômes. De plus le fibrome se rencontre exclusivement avant vingtcinq ou trente ans et les tumeurs malignes apparaissent plus tard : on en a vu toutefois chez des adolescents et même chez des enfants.

Les polypes ordinaires sont gélatineux, translucides; ils se déplacent sous l’action des efforts respiratoires. Le microscope lèvera les doutes dans les cas plus délicats de polypes enflammés ou de coexistence avec une tumeur maligne.

Les polypes hémorragiques de la cloison siègent à la partie antéro-inférieure du septum cartilagineux; leur grosseur varie de celle d’un pois à celle d’un œuf de pigeon ; ils sont extrêmement friables, n’ont aucune tendance à l’envahissement et ne déterminent pas d’adénopathie.

Les angiomes ont une teinte plus foncée que les sarcomes, dont ils se rapprochent au point» de vue anatomo-pathologique (Tissier). Ils ne retentissent pas sur lesystème ganglionnaire.

Les adénomes sont très rares; leur différenciation avec les tumeurs malignes est faite au microscope.

[.'oreille, lî.

38 MALADIES Su NEZ

L’cnchondronie est une maladie de l’enfance et du jeune âge : son évolution est lente.

L’ostéome évolue lentement, ne provoque pas d’épistaxis abondantes; sa dureté est caractéristique.

Le rhinosclérome a une allure absolument pathognomonique. Son développement est essentiellement lent; les symptômes concomitants, du côté du larynx en particulier, suffisent â empêcher la confusion.

La tuberculose peut être responsable de bourgeonnements au niveau de la cloison, mais les ulcérations caractéristiques apparaissent bientôt, rendant net un diagnostic, que l’inoculation au cobaye vient confirmer. Le lupus a parfois l’aspect d’une tumeur végétante, mais ses ulcérations spéciales et la différence des autres symptômes ne permettent pas la confusion.

La syphilis compte à son actif plusieurs erreurs de diagnostic. Les sarcomes de Lang et de Gérard-Marchand faisaient saillie sur le dos du nez et simulaient à s’y méprendre une gomme. Un malade de Castex, considéré comme porteur d’un sarcome par plusieurs maîtres de la rhinologie, fut guéri par le traitement anti-syphilitique. La confusion en somme est si légitime que, dans les cas douteux, on en est réduit à demander à l’organisme de se charger lui-même du diagnostic, et l’on administre le traitement anti-syphilitique. Pour donner des indications décisives celui-ci devra être prescrit à doses assez élevées : deux grammes par jour d’iodure de potassium ne tranchent pas un diagnostic; il en faut au moins quatre; Garer insiste sur ce point et cite à l’appui de cette affirmation plusieurs faits dans lesquels deux grammes d’iodure pris régulièrement chaque jour pendant plusieurs semaines n’avaient donné aucun résultat alors que huit jours de traitement à quatre gi’ammes par jour modifièrent absolument l’aspect de la tumeur nasale.

Signalons seulement la hernie de la muqueuse ethmoïdale, les encéphaloïdes et tumeurs cérébrales faisant saillie à travers la lame ci'iblée.

c. Il s’agit d’une tumeur maligne. Quelle est-elle ?

Le sarcome s’observe d’ordinaire chez les jeunes et les adultes ;

l’épithéliome chez les gens ayant passé la cinquantaine et les Vieillards.

Sans revenir ici sur les symptômes de ces deux affections, nous rappellerons que l’épithéliome provoque moins d’épistaxis spontanées que le sarcome, qu’il retentit beaucoup plus et bien plus tôt que lui sur l’état général.

L’examen histologique fait le diagnostic précis de la nature de la tumeur maligne et de la variété de celle-ci. Le détermination du siège est fournie par la rhinoscopie aidée de l’exploration au stylet; cette notion a une grande importance car, si la tumeur a des prolongements vers la base du crâne, c’est une contre-indication à l’intervention chirurgicale. On examinera avec soin l’état des sinus, du sinus maxillaire en particulier. 11 va sans dire qu’on aura immédiatement recherché si la tumeur du nez n’est pas secondaire à une tumeur d’une région voisine.

2*^ Traitement. — Le traitement des tumeurs malignes des fosses nasales sevsi palliatif on chirurgical.

A. Traitement palliatif. — Quand on arrive trop tard, quand l’envahissement est déjà commencé, une intervention large est inutile. 11 est inutile aussi, à cause de la récidive presque immédiate, et nuisible parfois en raison des hémorragies possibles, d'enlever à Tanse chaude des fragments de la tumeur. Sans doute on procurera ainsi au sujet l’illusion de se voir traiter de façon active, mais son obstruction nasale réapparaîtra si vite qu’il vaut mieux s’abstenir de ces sortes d’ablations. 11 en est de même de l’emploi des caustiques chimiques.

On se bornera à un traitement symptomatique. Si les hémorragies sont abondantes, on les arrêtera avec de l’eau oxygénée , du penghawar, des irrigations chaudes ou au moyen d’un tamponnement à la gaze aseptique. Une poudre ou une pommade appropriée servira à faire un peu d’antisepsie dans la fosse nasale obstruée ; contre les douleurs on donnera de la morphine à haute dose ; on prescrira la médication par la quinine, suivant la méthode de Jaboülay; on fera des badigeonnages avec une solution d’adrénaline.

MALADIES DU NEZ

B. Traitement chirurgical. — Quand la tumeur est opérable, c’est-à-dire quand elle est encore limitée et que l’état général du sujet est assez satisfaisant, l’intervention devra être aussi large que possible. 11 faudra extirper le néoplasme dans toute son étendue et cureter au delà de sa racine visible.

11 est rare que Ton puisse se contenter d’enlever la tumeur

Fig. 232.

Ostéotomie verticale et bilatérale d’Ollier.

à Tanse galvanique et de cautériser la base d’implantation. Ordinairement on est obligé de s’ouvrir une large voie pour pouvoir aborder le néoplasme et en poursuivre les limites. On a alors recours à l’abaissement du nez par la méthode d’OcuER ou plutôt à la rhinotomie sous-labiale de Rouge, qui a Tavan-

tage de ne pas laisser de cicatrice apparente et découvre cependant largement les cavités nasales.

a. Ostéotomie. — L’abaissement du nez par ostéotomie verticale et bilatérale d'Ollier se fait en quatre temps ; i®'' temps. — Incision en forme de fer à cheval commençant

Fig. -233.

Rhinotomie sous-labiale de Rouge.

au niveau du bord postérieur de l’aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin, jusqu’au niveau du bord postérieur de l’aile du nez; cette incision va du premier coup jusqu’à l’os.

2® temps. — Deux écarteurs attirent fortement en ai'rière la lèvre postérieure de chaque moitié de l’incision ; avec une 'scie

MALADIES DU NEZ

à lame étroile, on sectionne la charpente nasale dans la direction de l’incision cutanée jusqu’à ce qu'on ait dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes ; on le renverse en bas et on fait la ligature des branches des artères fronto-nasales.

3® temps. — Si la cloison n’a pas été détruite par la tumeur, on essaie de la mobiliser et de la rejeter du côté de la fosse nasale saine avec le doigt sans rompre la muqueuse ; si l’on n’y parvient pas, on donne deux coups de ciseaux sur les bords supérieur et inférieur du septum. On fait en outre une turbinotomie, s’il y a lieu.

4® temps. — Après l’extirpation de la tumeur, le nez est remis en place et fixé par quelques points de suture.

b. Rhinotomie sous-labiale. — La rhinotomie sous-labiale de Rouge comprend quatre temps.

i®"" temps. — Un aide saisit la lèvre supérieure entre le pouce et l’index de chaque main et se tient à la tête du malade. 11 poi'te la lèvre en haut, comme pour l’appliquer fortement contre les orifices narinaires, et la maintient tendue.

A droite et à gauche, dans le fond du sillon labio-gingival, on met une lanière de gaze destinée à éponger le sang et à empêcher sa chute dans le larynx.

L’opérateur, placé à droite du patient, pratique au bistouri, d’une pi’emière molaire l’autre et à 4 ou 5 millimètres en dehors du sillon labio-gingival, une incision jusqu’à l’os. La petite lèvre inférieure qu’on ménage ainsi permettra les sutures.

2® temps. — A la rugine, on détache rapidement et sans difficulté les parties molles de l’os sous-jacent. A l’aide de ciseaux courbes, on sectionne la cloison cartilagineuse de l’épine nasale antérieure au bord inférieur des os propres, c’est-à-dire de bas en haut. Le nez se laisse alors [retrousser. Une compression de quelques secondes à la gaze aseptique suffit à arrêter l’hémorragie.

3® temps. — L’aide récline en haut le masque facial etdécouvre ainsi largement l’ouverture antéi’ieure des fosses nasales; la paroi antérieure du sinus maxillaire se trouve également à nu.

4° temps. — Après l’ablation de la tumeur on nettoie la plaie, en même temps qu’on fait l’hémostase définitive en tamponnant avec des mèches de gaze. On rabat le masque qui se réapplique exactement; on affronte les lèvres de la plaie et l’on , suture en surjet. 11 serait imprudent de ne pas sutui'er, car on s’exposerait à un déplacement possible des parties molles sectionnées et à une infection de la plaie opératoire. Enfin on fait un pansement ouaté légèrement compressif.

Dans ces interventions, on aura à compter avec le choc opératoire et avec les hémorragies secondaires qui peuvent être assez intenses pour emporter le malade. Pour éviter des complications encéphaliques, on aura soin, surtout lorsque l’opération aura porté au niveau de l’ethmoïde, de surveiller minutieusement l’asepsie des cavités nasales et de prévenir l’infection pouvant résulter du tamponnement .

c. Autres méthodes opératoires. — D’autres méthodes opératoires sont plus rarement employées.

1° h’ostéotomie médiane de Chalot : dans un premier procédé, unilatéral, on incise, sur la ligne médiane, les téguments de J’arête dorsale du nez jusqu’aux os propres et à la racine nasale ; une petite incision transversale croise ensuite l’apophyse orbitaire interne. On sectionne de bas en haut l’os nasal, puis, suivant l’incision transversale, ce même os et l’apophyse montante du maxillaire supérieur. On fracture et l’on renverse en dehors le volet ainsi constitué. Dans le procédé bilatéral, après avoir fait l’opération précédente, on luxe la sous-cloison du côté opposé et l’on détache le septum au-dessus de ce cartilage, sous l’arête dorsale du nez et de bas en haut. On forme alors un second volet, après incision transversale et section de l’os nasal et de l’apophyse comme précédemment;

2° h’ostéotomie de Moure pour l’abord de l’ethmoïde, indiquée surtout pour les tumeurs haut placées ;

3° La décortication de la face de Bardenhauer et Goris.

Nous retrouverons, au chapitre des sinusites, ces deux dernières opérations.