Troubles paralytiques

Il est tout d’abord facile de diviser les paralysies du larynx en R paralysies d'origine centrale et 2° en paralysies périphériques. Mais la complexité des paralysies laryngées est telle qu'il

TRUUliLES NERVEUX DU LARYNX

faudra faire un chapitre isolé pour 3“ les paralysies musculaires : nous terminerons par 4“ le traitement de ces paralysies.

A) — Paralysies centrales

Les paralysies centrales se distinguent en deux groupes : 1® les paralysies cortico-bubaires"; les paralysies bulbaires.

1° Paralysies cortico-bulbaires. — On sait que les physiologistes ne sont point encore entièrement d'accord sur le fonctionnement du centre phonateur cortical et les observations anatomo-cliniques n’ont pas encore fait une lumière complète sur le rôle de ce centre chez l’homme où il occuperait l’extrémité inférieure de la frontale ascendante.

La lésion cérébrale n’entraîne cliniquement de troubles phonatoires qu’associés à des troubles d’articulation des mots. On n’a pas d’observation où la fonction vocale soit supprimée sans que l’articulation, qui ne dépend plus du larynx mais de tout l’organisme bucco-pharyngé, ne le soit en même temps. 11 ne semble donc pas qu’il y ait un centre spécial des sons laryngés coordonnés, mais seulement des cellules motrices des cordes vocales non dissociées de celles de l’articulation.

Ohez l’hémiplégique lorsque la paralysie a atteint le centre cortical, la moitié correspondante de la glotte est paralysée ou oonti’acturée, l’émission de la voix est défectueuse et l’articulation des mots difficile. La lésion ne semble pas se localiser à un muscle vocal, au thyro-aryténoïdien, mais à toute la moitié de l’appareil laryngé et des cavités accessoires.

Lorsque la phonation n'est pas troublée, il faut admettre une double innervation hémi-glottique, venant de l’hémisphère correspondant d’une part, et de l’hémisphère opposé d’autre part, pour expliquer l’amoindrissement mais non l’abolition de la voix.

La localisation d’une zone" psycho-motrice pour le larynx semblait avoir été nettement définie parles observations cliniques de Garel, de Seguin, de Munzer, de Rossbach, d'EisENUOLE et de

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Dégerine ; le centre cortical laryngé occupe la portion de la circonvolution frontale ascendante située en arrière du sillon prérolandiquc inférieur. Dans un cas récent de Roque et Chalier, la lésion très limitée siégeait dans la deuxième pariétale à l’extrémité de la scissure de Sylvius. Sunerka qui a examiné 23 hémiplégiques n’a observé chez 19 aucun trouble des cordes; chez les 4 autres la corde vocale restait en adduction pendant la respiration.

Ceci tendrait à faire admettre l’opinion de Semon et IIorsley qui ci’oient que les centres laryngés se partagent également la fonction motrice des deux moitiés ou de la totalité de la glotte. Pour Brissaud et Souques, l’hypothèse de Masini qui admet que chaque hémisphère exerce une action prédominante sur la moitié opposée de la glotte, non sans être capable d’actionner accessoirement l’autre moitié, serait plus conforme aux faits cliniques chez l’homme.

On sait qu’à côté de son rôle phonatoire, le larynx possède un centre l'espiratoire destiné à donner la motricité aux abducteurs des cordes et un centre modérateur ou de ralentissement respiratoire. Le premier de ces centres, très étendu, siégerait audessus du centre phonateur, le second sur le lobe frontal. Les faits de retentissement des lésions sur ces centres n’ont jamais été établis nettement en clinique, ce qui tient peut-être, comme en ce qui concerne les lésions phonatoires, moins à leur rareté qu’à la difficulté de pratiquer l’examen laryngoscopique chez des sujets obnubilés (hémorragie cérébrale, etc.).

2° Paralysies bulbaires. — Ces pai'alysies sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes. Elles peuvent apparaître d’une façon aiguë (intoxication diphtéritique par exemple) ou comme conséquence d’altérations chroniques soit systématiquès et progressives, soit disséminées sous forme de plaques de sclérose ou de méningite.

Les phénomènes paralytiques des muscles du larynx seront parfois le premier indice de l’extension à la région bulbaire de la sclérose latérale amyotrophique, de l’atrophie labio-glossolaryngée.

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Les recherches de Semon et Horsley, Dubois-Reymond, KatzENSTEiN ont montré qu’il existe deux centres bulbaires bi-latéraux situés à peu de distance l’un de l’autre, dont l’excitation amène pour l’un la contraction des muscles adducteurs et pour l’autre celle des abducteurs du larjnx. Lorsque ces centres sont touchés, 1 examen laryngoscopique ne montre d’abord qu’une simple diminution de la tension des cordes avec de la faiblesse et un peu de tremblement de la voix. A une période plus avancée on pourra observer la paralysie des abducteurs, puis celle des adducteurs. Dans lé premier cas, les troubles respiratoires seront souvent très prononcés : les cordes ne s’écartant pas, la respii‘ation est pénible et il se produit des crises asphyxiques. Si les adducteurs sont pris, les cordes ne pouvant se l’approcher, la phonation est impossible ou tout au moins considérablement entravée.

a. Dans le tabes, les troubles paralytiques peuvent être précédés de crises laryngées qui du reste apparaissent à'des époques très variables dans l’évolution de la maladie. La paralysie, ainsi que le démontrent les diverses statistiques et en particulier celle de Burgez, porte de préférence sur les abducteurs’^: la voix garde son intégrité, mais la dyspnée devenant .progressivement de plus en plus considérable nécessite parfois une rapide intervention.

Cette paralysie est parfois la première manifestation de l’affection.

La lésion peut dans certains cas se localiser à une seule corde qui s’immobilise sur la ligne médiane sans entraîner de troubles fonctionnels très prononcés.

On observe également des troubles d’incoordination volontaire des cordes qui semblent, au moment de l’effort phonatoire, agités de secousses ataxiques.

b. Dans la sclérose en plaques, la dissémination des lésions et l’intégrité relative du cylindre-axe explique la rareté des troubles paralytiques véritables. On se trouve plutôt en présence de troubles parétiques, relâchement des cordes, parésie des adducteurs, d’une certaine lenteur dans la contraction et d’une trémulation spéciale des cordes.

La voix est monotone et scandée, passe brusquement du

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timbre de la voix de poitrine à celui de la voix de tête (Luc) et ne peut soutenir le son.

li) — Paralysies d’origine périphérique

Nous connaissons le trajet périphérique de la voie motrice laryngée. Une altération du tronc nerveux pourra entraîner des troubles spéciaux suivant le point de la lésion. Nous envisagel'ons successivement l’altération : 1° du pneumo-spinal avant le point d'émergence du laryngé supérieur; 2° du laryngé supérieur; 3° du récurrent.

1“ Lésion du pneumo-spinal avant le point d'émergence du laryngé supérieur.

— Cette lésion est extrêmement rare à cause de la situation profonde de cette portion du tronc nerveux. Elle peut survenir par compression, par lésion directe ou par névrite : elle entraîne une hémiplégie motrice et sensitive du côté atteint avec ou sans toux, en même temps, que des troubles cardiaques en rapport avec les lésions du pneumogastrique..

Si les racines bulbaires du pneumo-spinal sont touchées, nous pourrons observer en outre le syndrome d' Aveulis, c’est-à-dire l’association d’une pai’alysie vélo-palatine. Si la lésion porte sur les racines du spinal, c’est une paralysie du sterno-mastoïdien et du trapèze (syndrome de Jakson) qui se surajoute à la paralysie laryngée.

2*^ Paralysie par altération du nçrf laryngé supérieur. — La paralysie du nerf laryngé supérieur peut s’observer à la suite de la laryngite catarrhale aiguë a frigore, de la diphtérie, de certaines hypertrophies ganglionnaires ou simplement dans l’hystérie.

Fig. 393.

Aspect du larynx dans la paralysie du muscle crico-thyroïdien.

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La lésion du laryngé supérieur entraîne des troubles à la fois sensitifs et moteurs. En abolissant les réflexes de défense, elle permet l’entrée de particules alimentaires dans les voix aériennes d’où des ti’oubles asphyxiques et des complications pulmonaires extrêmement graves.

Les troubles moteurs ne portent que sur le muscle crico-thyroïdien dont nous connaissons le rôle de tenseur des cordes : la voix devient voilée et cassée.

1.,’examen laryngoscopique montre les cordes ternes, flasques, onduleuses, formant loi’s de la phonation des nœuds de vibration et, si l’effort s’exagère, circonscrivant de petits triangles isocèles à bords sinueux caractéristiques.

Le diagnostic se fait assez facilement par l'aspect particulier du larynx lors de la phonation, et la constatation de trouilles anesthésiques à l’attouchement au stylet.

Le pronostic sans être toujours grave au point de vue de la vie du malade peut être sérieux au point de vue professionnel à cause de la persistance des troubles phonatoires. L’anesthésie laryngée en favorisant les complications pulmonaires, assombrit toujours le pronostic et exige dans certains cas l’alimentation du malade à la sonde œsophagienne.

3"’ Paralysies du laryngé inférieur ou récurrentielles. — Les paralysies récurrentielles sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes. La longueur du trajet des troncs nerveux pneumo-gaslriques et récurrents, l’importance do leurs rappoi'ts avec de nombreux organes, expliquent la fréquence de leurs altérations. Ces paralysies ont du l'este une grande importance clinique, car dans bien des cas elles sont le premier indice du développement de processus pathologiques dont la situation profonde rend la constatation directe plus difficile.

Les paralysies récurrentielles sont bilatérales ou unilatérales.

A. Étiologie. — Ces paralysies peuvent être dues à des causes très diverses.

a. Paralysies bilatérales. — Les diverses statistiques et en particulier celle d’AvELLis, montrent que le cancer de l'œsophage, les

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adénopathies cervicales, les adénopathies trachéo-bronchiques, les pleurésies tuberculeuses et cancéreuses avec adhérences, les péricardites avec épanchement (Baumler, Deyuas), les anévrismes multiples, sont des causes fréquentes de paralysies récurrentielles bilatérales.

Pour produire la paralysie bilatérale, une lésion unilatérale peut suffire comme dans les cas rapportés par Jonhson et BoxxiER. Il s’agirait moins, d’après Gottstein, Semon, Brockaert, d’une manifestation périphérique de la lésion que d’une désorganisation des centres qui arrêterait l’envoi des incitations nerveuses aux deux côtés du larynx.

Les intoxications et les infections que nous énumérons plus loin donnent fréquemment lieu aux lésions bilatérales.

b. Paralysies unilatérales. — Elles sont beaucoup plus fréquentes ; elles siègent plus souvent à gauche qu’à droite en raison du trajet plus long du récurrent gauche et de l’anse qu’il décrit autour de la crosse de l’aorte avec laquelle il est en rapport intime.

Toute paralysie récurrentielle unilatérale du côté gauche doit faire songer à une ectasie aortique, toute paralysie droite à l’anévrysme de la sous-clavière.

Les paralysies d’origine pulmonaire sont plus fréquentes du côté di'oit car, ainsi que l’ont bien démontré les travaux de Sebileau, les rapports sont très étroits entre le sommet du poumon et le récurrent.

Toutes les conditions de compression déjà indiquées ci-dessus soit dans la portion cervicale du nerf (adénopathies, hypertrophies et tumeurs du corps thyroïde), soit dans son trajet intra-thoracique (adénopathie trachéo-bronchique, tumeurs du médiastin, etc.), se retrouvent dans l’étiologie des paralysies unilatérales.

Les névrites périphériques infectieuses ou toxiques peuvent être une cau.^e de paralysie récurrentielle uni ou le plus souvent bilatérale ; la grippe, la diphtérie, la fièvre typhoïde, le rhumatisme, la syphilis, la blennorrhagie (Lazarus), le choléra ont été maintes fois signalés.

Des paralysies liées aux intoxications la paralysie satmmine

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est la plus fréquente ; c’est pour mémoire que l’on peut citer le cuivre, l’arsenic, le phosphore, l’antimoine, l'alcool, la belladone, l’opium.

L’influence du froid a semblé dans plusieurs cas nettement démontrée.

Chez les malades où la cause de la paralysie paraîtra impossible à déterminer, on devra toujours songer à l’existence possible de l’hystérie et en rechercher soigneusement les stigmates : nous la retrouverons plus loin.

On a signalé enfin des cas où le diagnostic étiologique est très difficile à déterminer et où on ne peut guère incriminer que des altérations survenues à la suite de lésions naso-pharyngées, notamment dans^l’ozène (Moure).

B. Symptômes. — Les symptômes des troubles récurrentiels varient suivant l’étendue des lésions causales ; aussi faut-il les considérer séparément suivant que les lésions sont bilatérales ou unilatérales.

a. Paralysies récurrentielles bilatérales. — Les symptômes des paralysies bilatérales ont été particulièrement bien étudiés par Deygas, dans une thèse inspii’ée par Garel Cesparalysies de toute la musculature laryngée se traduisent par un ensemble de symptômes presque toujours associés cliniquement. Le malade se plaint de troubles phonatoires dont il souffre depuis quelque temps, d’une aphonie plus ou moins complète, d’une toux rauque et voilée ; l’expectoration lui est impossible. 11 ne ressent pas de douleurs, mais des phénomènes dyspnéiques peu intenses ; les mouvements i*espiratoires donnent lieu à un léger bruit causé par le passage de l’air faisant vibrer le bord détendu des cordes. Surtout au moment de l’effort, les cordes ne pouvant se joindre, il se produit un véritable coulage d’air (Ziemssen).

L’examen laryngoscopique montre les cordes en position intermédiaii’e entre la phonation et la respiration, laissant entre elles un espace ellipsoïde à bord détendu. Les régions aryténoïdiennes gardent une complète immobilité. Les cordes sont ternes et d’aspect grisâtre.

Ce tableau clinique est celui de la paralysie complète, mais

parfois au début, l’iiTitation du nerf se traduit par des phéno- jl mènes paralytiques moins intenses. Le malade ne se plaint que •.]

Fig. 31)4.

Aspect du larynx dans la paralysie bilatérale des muscles dilatateurs (lésion récente).

Fig. 395.

Aspect du larynx dans la paralysie bilatérale des muscles dilatateurs des cordes en position intermédiaire ou cadavérique (lésion ancienne.)

de gêne respiratoire, sa toux sort voilée, la voix est noi’male. Plus tard. Le tirage et le cornage surviennent, surtout violents

A li

Fig. 396.

Aspect du larynx dans la paralysie : A, du récurrent droit B, du récurrent gauche, pendant la phonation.

pendant le sommeil. Ces phénomènes peuvent être très prononcés et aller jusqu’à l’asphyxie. A ce moment l’examen laryn-

TROUBLES NERVEUX DU LARYNX 701

goscopique montre les cordes en position médiane, éloignées l une de l’autre de quelques millimètres.

Ces phénomènes ne tardent pas à se modifier, la paralysie fait place à l’irritation nerveuse du début et les cordes se placent en position intermédiaire réalisant le type clinique le plus communément observé de la paralysie totale récurrentielle.

b. Paralysies récurrentielles unilatérales. — La même succession de phénomènes se produit quand la lésion n’atteint les fibres nerveuses que d'un côté, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent.

Dans ce cas les phénomènes paralytiques du début attirent peu l’attention, la voix et la toux sont à peu près normales, la

Fig. 3'J7.

Aspect du larynx dans la paralysie du récurrent droit pendant l’inspiration.

respiration est assurée par l’écartement du côté sain. L'examen hiryngoscopique montre le cartilage aryténoïde et la corde

Fig. 3i)9. .

Aspect du larynx dans une paralysie ancienne du récurrent droit pendant la phonation.

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vocale du côté lésé immobiles en position médiane, tandis que Tautre corde exécute les mouvements physiologiques.

Lorsque la paralysie est devenue complète, le malade se plaint surtout de troubles phonatoires, la voix devient bitonale et prend un timbre particulier quand la corde du côte opposé par des efforts exagérés arrive à se mettre en contact avec celle du côté lésé. La respiration est normale, la moitié saine du larynx permettant un passage d’air suffisant.

A l’examen laryngoscopique on voit une des cordes immobiles en position intermédiaire ; son immobilité au moment de la respiration et de la phonation fait contraste avec les mouvements de la corde du côté sain, qui semble plus longue, cherche à rejoindre sa congénère et dépasse la ligne médiane.

Il se fait peu à peu un mouvement de compensation, mouvement d’obliquité de la corde saine qui lui permet de venir rejoindre la corde lésée et donne au larynx dans les cas de lésions anciennes un aspect asymétrique particulier. Lorsqu’il y a compensation suffisante, la voix peut redevenir à peu près normale et le fonctionnement laryngé ne pas causer au malade de gêne appréciable.

L’importance de ces symptômes réside surtout dans ce fait qu’ils peuvent permettre le diagnostic précoce des anévrysmes de l’aorte. Ils ont été bien étudiés à ce point de vue par Hau. Il faut y joindre la toux de compression dont les caractères ont été bien décrits par Garel qui a réussi à en donner des phonogrammes, le pouls laryngé, oscillations du larynx isochrones au pouls, le signe d'Oliver qui consiste dans une sensation de traction en bas éprouvée par les doigts qui compriment légèrement le larynx au-dessoifs du cricoïde, le signe de Boinet ou déviation du larynx en bas et à gauche.

G. Pathogénie. — L’explication pathogénique de ces positions de la corde paralysée a donné lieu à de vives controverses.

Rosenbach, puis Semon, démontrèrent que, en cas de compression d’un récurrent, le crico-aryténoïdien postérieur, muscle abducteur, était le premier paralysé, d’où la position médiane de la corde en raison de la prédominance des adducteurs. Plus

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tard la fonction du nerf étant encore plus compromise ou même détruite, l’atteinte des adducteurs ramenait la corde dans la position intermédiaire ou cadavérique (Ziemssen). C’est la loi de Semon.

Elle paraît définitivement admise surtout depuis les recherches de Brockaert. Cet auteur confirme la loi de Semon dont il se sépare cependant sur un point important : celui-ci croyait en effet le muscle abducteur {posticus) plus fragile que les autres. Brockaert ne croit pas que l’abducteur dont la fonction respiratoire est primordiale et vitale puisse avoir une résistance moindre que les muscles adducteurs dont la fonction phonatoire est en somme secondaire. La position de la corde s’explique par le fait que les adducteurs sont plus nombreux et plus forts.

Dans les lésions unilatérales, il faut probablement faire jouer un rôle dans la production de la position intermédiaire au muscle ary-aryténoïdien dont une moitié seulement est atteinte par la paralysie.

ü. Marche, durée, pronostic. — La marche, la durée et le pronostic des paralysies laryngées varient essentiellement avec la cause étiologique.

Ces phénomènes sont transitoires s’il s’agit d’une lésion aiguë et disparaissent avec elle. On peut parfois remédier à des lésions de compression, lorsque la lésion est récente, et les fonctions nerveuses recouvrent leur intégrité.

11 n’y a guère que dans l’hystérie que ces 'phénomènes se dissipent spontanément.

Le pronostic, plus grave dans les lésions bilatérales que dans celles qui ne touchent qu’un côté de la musculature laryngée, dépend entièrement de la cause productrice.

E. Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie est en général facile. C’est la pratique qui habituera à reconnaître ces troubles qui s’observent très aisément en faisant exécuter des mouvements respiratoires et phonatoires au malade : l’immobilité de la partie atteinte indique facilement le siège de la lésion. Cela est un peu plus délicat dans les cas de lésion unilatérale quand il s’est établi des compensations.

MALADIES DU LAIIYNX

Le diagnostic étiologique est souvent plus difficile : l’examen somatique, l’auscultation, la radioscopie, la recherche d’une lésion nerveuse centrale devront être faits avec soin. En cas de résultats négatifs il faudra toujours songer à une intoxication ou à l’hystérie.

C) — ■ Paralysies musculaires

Les paralysies des muscles du larynx peuvent se présenter sous la forme de ; 1° paralysies de groupes musculaires laryngés et de 2° parahjsies de muscles isolés.

1° PEgralysie de groupes musculaires laryngés — Ces paralysies des groupes dilatateurs et constricteurs ne s’observent guère que dans le tabes et l’hystérie.

a. Paralysies des abducteurs. — Si la paralysie porte sur les crico-aryténoïdiens postérieurs, muscles abducteurs, on observe les mêmes phénomènes que dans la paralysie récurrentielle double à une période récente. Les cordes sont en position médiane sans grands troubles phonatoires, mais avec des troubles respiratoires dont l’intensité peut obliger à une intervention opératoire (tubage, trachéotomie).

b. Paralysies des adducteurs. — La paralysie bilatérale des adducteurs entraîne des phénomènes inverses ; pas de troubles respiratoires bien prononcés excepté pendant l’effort, la glotte étant béante et les cordes restant en position intermédiaire, mais une aphonie complète et de l’impossibilité de tousser et de cracher.

Si la lésion est unilatérale, on peut observer des phénomènes de compensation du côté sain, mais la voix reste néanmoins altérée.

L’examen laryngoscopique quand la lésion est bilatérale nous montre les deux cordes en position intermédiaire ; l’épiglolte se relève en général assez mal et l’orifice glottique prend la forme d’un triangle isocèle à base postérieure. Lorsque la paralysie est unilatérale rimmobilité de la corde du coté atteint

TROUBL

contraste avec celle du coté sain qui s’ surtout pendant les effets phonatoires.

2'’ Paralysie isolée des muscles du larynx. — Les parai; sies peuvent ne porter que sur un seul muscle et se traduire par des symptômes et un aspect laryngoscopique particulier.

L’étiologie des paralysies isolées des muscles du larynx peut dépendre de lésions- centrales, de névrites périphériques, de lésions myopathiques primitives. La situation superficielle de certains d’entre eux explique les paralysies consécutives aux inflammations de la muqueuse.

Le rhumatisme a été signalé (Moure) comme cause fréquente de ces paralysies; de même les intoxications. L’hystérie joue là également un rôle prépondérant.

a. Paralysie du muscle ary-aryténotdien. — Elle donne lors-

Fig. 400.

Aspect du larynx dans 1 a paraly; de J'ary-aryténoïdien,

Fig. 401.

dans la paralysie complète du muscit ■y-aryténoïdien (Moure).

qu elle est complète une aphonie absolue, malgré le rapproche ment exact des cordes dans les deux tiers antérieurs (Moure Lecointre).

Dans les cas où il n’existe que de la parésie, la voix prenc

MALADIES DU LARYNX

une raucité spéciale plus ou moins accentuée. 11 n’j a pas de troubles respiratoires.

L’examen laryngoscopique montre un aspect particulier de la glotte. Les cartilages aryténoïdes ne glissant plus l’im vers l’autre au moment de la phonation, le rapprochement des apophyses vocales permettra l’adduction des cordes ligamenteuses, tandis que la glotte inter-cartilagineuse restera béante et présentera un aspect triangulaire, à sommet antérieur.

Cet aspect caractéristique est plus théorique que clinique la contraction des autres muscles s’efforçant de rétrécir le champ la glotte intercartilagineuse.

Si la paralysie est incomplète, la béance est moins étendue,, mais, l’air s’échappant par cet orifice ne donnera à l’expiration qu’une pression insuffisante pour mettre les cordes en vibration ; il y aura des altérations plus ou moins accentuées de la voix.

Cette paralysie est souvent d’un diagnostic assez difficile, le larynx se contractant sur lui-même et entraînant un abaissement de l’épiglotte. Sa durée varie avec l’affection causale.

b. Paralysie du crico-thyroïdien. — On sait que les musclescrico-thyroïdiens réalisent un mouvement de bascule qu’ils transmettent au cartilage thyroïde et par conséquent au muscle thyro-aryténoïdien dont l’action, est très importante dans la tension des cordes. Lorsque ces deux muscles sont atteints, la contraction des muscles adducteurs rappi’oche bien les corder au moment de la phonation, mais celles-ci n’étant plus tendues s’ouvrent en les milieu et la glotte prend à l’examen laryngoscopique un aspect particulier : les cordes apparaissent tenues et détendues pendant la respiration, flexueuses et onduleuses pendant la phonation.

Fig. 402.

Aspectdularynx danslaparalysie bilatérale do l’ary-ary ténoïdien.

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Si la paralysie est unilatérale, l’un des rubans vocaux est bien tendu tandis que l’autre détendu, terne, flexueux, forme un angle en son milieu.

11 existe de l’aphonie sans troubles respiratoires.

Fig. 404.

Aspect du larynx dans la paralysie des muscles thyro-aryténoïdiens.

c. Paralysie du muscle thyro-aryténoïdien. — La situation superficielle du muscle thyro-aryténoïdien dans l’épaisseur des cordes vocales l’expose particulièrement à des lésions inflammatoires surtout chez les professionnels du chant et de la parole. Les accidents parétiques succèdent aux inflammations mal soignées, au surmenage et au malmenage vocal.

Les deux muscles ou celui d’un seul côté peuvent être pris. Si la paralysie atteint les deux côtés, la voix est cassée et l’aphonie presque complète sans troubles respii'atoires. Si la paralysie est unilatérale, la voix est enrouée, fréquemment bitonale.

A l’examen laryngoscopique pendant la phonation, la glotte est fermée à sa partie postérieure par rapprochement des aryténoïdes, mais les bords libres des cordes sont détendus et concaves laissant entre eux un espace ovalaire.

d. Paralysie du muscle crico-aryténoïdien latéral. — Lorsque le muscle crico-aryténoïdien est paralysé (Elsberg), ce qui est

•e (hystérie), les deux aryténoïdes peuvent se rapprocher en

- - masse sous l’action du muscle

/ aryténoïdien transverse, mais

le mouvement de sonnette qui

sange se composera de deux triangles réunis par leurs bases, l’un formé par la glotte ligamenteuse, l’autre par la glotte cai'tilagineuse.

La béance de la glotte explique l’absence de troubles respiratoires, tandis que la phonation est complètement abolie.

Aspect du larynx tlans la paralysie du muscle crico-aryténoïdien latéral.

doit être avant tout celui

Le traitement des paralysies lar

dectrode double intra-lan

de la cause qui a entraîné ces troubles. Si elles résultent d’affections aiguës ou même de troubles chroniques du larynx, le repos de l’organe, des pulvérisations antiseptiques, des cautérisations légères, feront l'evenir les cordes à leur état normal.

Si la paralysie persiste, la faradisation externe, les deux pôles étant placés autant que possible vers le point d’insertion des muscles donnera de bons résultats. Si ce traitement n'est

TROUBLES NERVEUX DU LARYNX

pas suffisant on pourra recourir à la gymnastique vocale et surtout à la faradisation endo-laryngée avec l’électrode double dont nous donnons ici la figure. On ne poussera le courant que progressivement. Ce moyen est presque toujours efficace dans les lésions légères ou s’il s’agit d’hystérie.

Dans les cas graves lorsque des troubles respiratoires intenses menacent la vie du malade, on n’hésitera pas à recourir à la trachéotomie.

On s’efforcera aussi de traiter la cause. Le traitement spécifique devra être institué dans certains cas où les antécédents font supposer l’action de la syphilis. On prescrira le salycilate de soude, si on pense que la lésion est de nature rhumatismale, la strychnine s'il s’agit de névrites.

S’il est impossible d’atteindre les anévrysmes thoraciques de beaucoup la cause la plus fréquente des paralysies récurrentielles, on peut du moins intervenir médicalement ou chirurgicalement quand la compression est due à un goitre, à une tumeur, ù des lésions adénopathiques ou pulmonaires.

§ 2. — Troubles spasmodiques

Les spasmes du larynx consistent en contractions passagères ou durables d’une partie des muscles laryngés. Ces spasmes lai-yngés présentent des symptômes différents suivant qu’ils sont ; 1° à.’ origine centrale ; 2“ à’ origine périphérique; 3° dus à des réflexes ou 4° à des troubles fonctionnels ; 5° causés par une irritation directe sur les muscles ou enfin qu’ils sont 6° névrosiques. Nous terminerons par un chapitre de 7° traitement.

1° Spasmes d’origine centrale. — On peut observer des spasmes des muscles du larynx dans une série de lésions portant sur les centres nerveux. On les a signalés dans le tabes, la sclérose en plaques, la paralysie générale, la paralysie pseudo- bulbaire, l’épilepsie, le saturnisme, l’hémorragie, les tumeurs, la syphilis cérébrale, etc. ; c’est dans l’ataxie locomotrice surtout que l’on voit apparaître de véritables crises spasmodiques.

PRÉCIS

MALADIKS DU LARYNX

A. Symptômes. — Ces crises spasmodiques peuvent déterminer des troubles fonctionnels très intenses.

a. Symptômes fonctionnels. — Ce sont les phénomènes de toux spasmodique, le spasme suffocant et le spasme apoplectiforme.

a) La toux spasmodique est la forme la plus bénigne de ces manifestations. Elle consiste en sensation d’irritation et de cuisson à la gorge qui entraîne un accès de toux quinteuse avec difficulté respiratoire ; le malade se sent étouffer, puis tout se dissipe jusqu’à la prochaine crise. Ces crises peuvent revenir de deux ou trois jusqu’à cinquante fois par jour,

P) Spasme suffocant. — Parfois les spasmes peuvent entraîner de véritables crises de suffocation. Le malade se cyanose après un début de crise analogue au précédent et peut même tomber sans connaissance : il a toutefois généralement le temps de prévoir sa chute. Après quelques minutes où il se produit une série de mouvements convulsifs et quelques troubles cardiaques, la crise cesse brusquement, la respiration se rétablit normale et le malade revient à lui.

La cause la plus banale peut faire revenir le spasme. Moure l’a vu apparaître pendant la déglutition surtout celle des liquides ; il peut se reproduire pendant le sommeil.

y) Le spasme apoplectique est plus brusque encore que le .spasme suffocant : le malade à la sensation d’étranglement et tombe comme frappé d’une congestion cérébrale.

Si on ne peut pas pratiquer une trachéotomie immédiate, la mort est possible ; habituellement tout rentre dans l’ordre jusqu’au retour d’une nouvelle crise.

Ces phénomènes peuvent d’abord apparaître comme des troubles légers au début ou aux différentes périodes de l’évolution du tabes ; ils se montrent parfois à la période pré-ataxique, lorsque l’on est bien éloigné de supposer chez le malade une lésion nerveuse. Ces troubles spasmodiques vont généralement en s’accen- , tuant jusqu’à ce qu’ils arrivent à constituer un symptôme grave.

b. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique, qu’on ne peut d’ailleurs faire pendant la ciûse spasmodique, ne donne que des résultats négatifs. On observe un peu do rougeur des cordes après les crises graves.

TROUBLES NERVEUX DU LARYNX

B. Diagnostic, pronostic. — Le diagnostic est souvent délicat au début surtout lorsque les crises sont légères et l’évolution de la lésion tabétique peu accentuée.

ho. pronostic est toujours sérieux.

2° Spasmes d’origine périphérique. — Ces troubles spasmodiques s’observent très fréquemment chez l’enfant et chez l’adulte à la suite d’irritations diverses des fibres nerveuses pneumogastriques ou récurrentielles.

L’hypertrophie des lobes latéraux du corps thyroïde, les tumeurs malignes de l'œsophage, l’ectasie de l’aorte ou de la sous-clavière, les lésions des sommets et l’adénopathie trachéobronchique, qu’elle soit passagère ou chronique, peuvent entraîner des compressions nerveuses qui se traduisent par des troubles respiratoires dont il est souvent très difficile de déterminer la cause au début.

Le malade n’accuse d’abord qu’une sensation de chatouillement de l’arrière-gorge ; celle-ci détermine une toux d’expulsion . sèche et très tenace qui au bout de quelque temps devient ü*ès fatigante pour le malade et son entourage Elle prend un caractère coquelucho'ide , survient par quintes avec respiration sifflante, amène un état de crise respiratoire qui s’atténue dans certaines positions de la tête et du cou.

L’examen laryngoscopique ne montre qu’un peu de rougeur des cordes ou des aryténoïdes due aux efforts de toux. 11 peut exister de la paralysie de la corde du côté lésé.

La durée de cette affection est en étroit rapport avec la nature de l’élément compressif dont il importe de faire le diagnostic, souvent très difficile.

Le pronostic n’est pas très sombre, la vie du malade étant rarement en danger.

3« Spasmes d'origine réflexe. — Les spasmes d’origine réflexes surviennent à la suite de lésions d’organes plus ou moins éloignés. On verra le spasme laryngé à la suite d’attouchement du conduit auditif, de lésions ou d’irritations de la muqueuse nasale, de l’ablation de polypes du nez ou de lésions

naso-pharyngiennes. On connaît la toux spéciale qui accompagne les lésions utérines ; on peut la voir également à la suite de lésions gastriques ou intestinales. Ces phénomènes s’observent .surtout chez des nerveux que leur état prédispose à des réactions particulièrement intenses.

Ces spasmes, réflexes se traduisent par une toux plus ou moins intense, à crise coqueluchoïde, avec ou sans troubles dyspnéiques. Ceux-ci, quand ils surviennent, donnent le tableau clinique de la crise asthmatique, allant même jusqu'à la suffocation avec état d’angoisse et perte de connaissance.

La durée du réflexe dépend de la cause productrice que l’on s’efforcera de diagnostiquer et d’atténuer.

Même après la guérison de lésions organiques éloignées (utérus, estomac, etc.) on peut voir ces troubles persister. Ils cèdent parfois au traitement de la muqueuse nasale même lorsqu’elle ne présente que des lésions peu accentuées.

4*^ Spasmes par irritation directe. — Ces troubles spasmodiques peuvent survenir chez des sujets nerveux à la suite d’inflammations ou d’irritations diverses de la muqueuse laryngée. H est fréquent de voir le spasme survenir, d’une façon brusque mais passagère, chez des sujets auxquels on fait des attouchements à la cocaïne ou avec des liquides caustiques sur les cordes vocales, chez les malades porteurs de corps étrangers, de polypes du larynx, etc.

Le spasme consiste en une sensation d’étouffement du malade qui fait un appel d’air rapide ; l’expiration est également courte, le malade a hâte d’inspirer. Si cet état se prolonge un peu, le malade est haletant, cyanosé, et l’asphyxie peut entraîner une issue fatale, surtout s’il y a des lésions cardiaques.

Dans la grande majorité des cas, la crise est courte et le pronostic bénin.

L’examen laryngoscopique fera souvent découvrir la cause de l’irritation.

5° Spasmes fonctionnels. — On désigne ainsi un trouble spécial, sorte de crampe, que l’on peut voir surtout survenir

ÏIIOUBLES NERVEUX DU LARYNX 713

chez les professionnels de la parole et du chant à la suite du surmenage ou du malmenage de l’organe vocal, chez des sujets porteurs de lésions chroniques naso-pharyngées, après un repos insuffisant chez des malades dont le larynx vient de sortir d’une période inflammatoire.

Le spasme phonatoire peut être aussi d’origine centrale ou être lié à des lésions des troncs nerveux péi’iphériques.

Cette crampe saisit brusquement le malade et empêche la phonation au moment où il veut émettre un son. Elle est transitoire ou permanente et dans ce dernier cas la parole est entrecoupée, scandée, sorte de bégaiement des cordes.

L’examen laryngoscopique pratiqué pendant les crises montre au moment de la phonation une contraction intense des cordes en adduction , qui se chevauchent même ; inversement les troubles peuvent porter sur les adducteurs entraînant la béance de la glotte.

Ces accès spasmodiques légei’s au début vont généralement en s’accentuant si un traitement n’arrive pas à en supprimer la cause.

ô'' Spasmes névrosiques. — Signalons enfin les formes spasmodiques liées à des états nerveux : tic, chorée du larynx, hystérie. La toux nerveuse ne peut ici être attribuée à aucune lésion organique des nerfs moteurs du larynx, à aucune irritation de la muqueuse.

La toux du tiqueur ou du choréique i*essemble à un véritable aboiement survenant d’une façon brusque sans quinte ; la toux nerveuse peut se montrer d’une façon permanente et rythmique survenant sans accès violents, s’arrêtant pendant la phonation - et le repos. Elle est sèche, fréquente. Elle peut survenir aussi par crises paroxystiques.

Ces affections peuvent être très rebelles mais sont d’un pronostic bénin, bien quelles soient souvent inquiétantes pour l’entourage du malade en faisant craindre des troubles pulmonaires.

Traitement des troubles spasmodiques du larynx. —

MALADIES DU LAUYNX

Le traitement de ces troubles spasmodiques est avant tout celui de la cause généi’atrice.

Quant il s’agira de troubles d’origine centrale, le rôle du laryngologiste consistera à préserver l’existence de son malade tout en traitant la lésion nerveuse.

11 en sera de même quand il s’agira d’une compression périphérique : une fois le diagnostic établi, on s’efforcera de faire disparaître la cause irritative par un traitement chirurgical ou médical.

S’il s’agit de lésions réflexes, le traitement de l’organe lésé s’impose de prime abord mais souvent ne suffit pas. Un certain nombre d'auteurs ont admis que ces réactions se faisaient sous l’influence de lésions de la muqueuse pituitaire ; leur traitement sera indispensable dans certains cas pour faire disparaître définitivement les troubles spasmodiques.

Quand il s’agit d’irritation directe, on s’efforcera d’en recon-' naître la nature et de la faire disparaître. 11 pourra s’agir d’odeurs, de vapeurs, de poussières irritantes, etc., de lésions nasales ou pharyngées, de lésions irritatives du lai'ynx, laryngites chroniques, nodules, polypes, etc.

Pendant les périodes de crises on s’eflorcera de calmer l’accès. On fera respirer le malade par le nez, la bouche fermée, on lui aspergera le visage d’eau froide. Les inhalations d’éther, la cocaïne, les révulsifs, procureront un notable soulagement.

Dans les cas très graves, la respiration artificielle, le tubage ou même la trachéotomie qui donne plus de sécurité, permettront de parer aux accidents d’asphyxie immédiats.

Dans les formes phonatoires, le repos de l’organe, la gymnastique vocale méthodique, les applications électriques, le massage laryngé , les badigeonnages de cocaïne permettront de calmer le spasme.

L’emploi des révulsifs placés sur la peau le long des trajets nerveux pourront être d’une certaine utilité teinture d’iode, pointes de feu, chlorure de méthyle, vésicatoires.

De plus, on ne devra pas négliger le traitement général. On s’efforcera de calmer et de relever le système nerveux par les opiacés, la valériane, la médication bromurée, l’antipyrine,

TROUBLES NERVEUX DU LARYNX

en même temps qu’on prescrira les arsenicaux, les toniques généraux, l’hydrothérapie, le séjour au grand air, les voyages, pour améliorer l’état généi'al.

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