FRACTURES DU CONDUIT AUDITIF

consiste : 1° dans la réduction des parties déplacées, qu’on exécutera en pressant sur la saillie auriculaire pendant que le sujet abaissera la mâchoire ; 2° on maintiendra les fragments en place au moyen d’un tampon d’ouate, ou d’un fragment de canule de caoutchouc ou de gomme laissé à demeure et maintenu par un bandage qui s’opposera aux grands mouvements de la mâchoire.

Voici une observation bien nette de cette lésion (I) :

Observation. — Fracture de la paroi antérieure du conduit par luxation du maxillaire inférieur en haut et dans la fosse temporale. — Un jeune pêcheur, ayant été pressé entre deux bateaux suivant une ligne étendue de l’occiput au menton, ressentit une grande douleur au moment de l’accident, et un bruit de craquement très intense dans l’oreille gauche, sans perte de connaissance ; il y eut hémorrhagie légère par le conduit auditif externe gauche ; une fois dégagé, le sujet s’aperçoit qu’il ne peut ouvrir la bouche, que l’arc de la mâchoire inférieure est porté derrière la supérieure, et qu’il coule du sang par son oreille gauche. Treize jours après le Dr Neis l’examine et trouve une diminution notable de l’ouïe à gàuclie ; l’examen du conduit est impossible.

Il y avait luxation de la mâchoire inférieure en haut ; chose rare et regardée comme impossible {sic).

LeDrMorvan, deLannilis, conclut d’après neuf cas analogues que l’on doit croire à une fracture de la cavité glénoïde (c’està-dire de la paroi antérieure du canal auditif) quand, à la suite d’un choc sur le menton, on trouve réunies l’hémorrhagie par l’oreille, la surdité, et la difficulté à ouvrir la mâchoire, avec douleur et gonflement de l’articulation temporo-maxillaire (2).

Quelquefois la déformation persiste : je citerai le cas suivant:

Observation. — Une dame de 30 ans, tombant sur le menton et sur le côté gauche de la face, assez fortement pour avoir la lèvre et le menton fendus, vint me consulter, croyant que dans sa chute une des

(1) P. Neis. Paris, 1879.

'(->) Consulter Lebail, Thèse de Paris, 1873.

70 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

perles de sa coiffure lui était entrée dans le conduit de l’oreille. Elle attribuait à cela sa surdité et une gêne très grande ressentie dans ce côté de la face. A l’examen fait au quinzième jour de l’accident, je constatai une oblitération complète infundibuliforme du méat ; la peau était pâle et saine, non douloureuse ; une petite dépression, un sillon indiquaient seulement l’orifice ; la paroi antérieure bombée s’était absolument appliquée sur la paroi postérieure et oblitérait complètement le trou auditif. Le stylet le plus ténu ne franchissait pas l’obstacle. Les mouvements de la mâchoire étaient devenus faciles, réguliers, peu douloureux. La malade ne souffrait que d’une sensation désagréable de corps étranger qui lui faisait absolument admettre la présence d’une perle obturatrice. Cette paroi bombée était dure, lisse, mais non mobile ; on n’entendait ni crépitation, ni craquement.

L’audition par la voie crânienne (la montre appliquée au côté gauche du front) était excellente ; il n’y avait aucune audition de la montre collée au méat. — Retour quatre mois après ; c’est à peine si je puis introduire le petit stylet aiguillé par le méat, et constater une légère diminution de la tuméfaction ; je m’aperçois également que quelques gouttes de liquide sont expulsées dans l’effort de Valsalva avec quelques bulles d’air; il n’y a ni douleur, ni trace d’inflammation, pas plus que dans les premièrs moments de l’observation.

Article III. — Hémorrhagies.

En étudiant les rapports du conduit auditif externe, je disais plus haut : « Du pus coule par le Conduit de l’oreille; d’où vient-il? »

Maintenant nous disons : « Du sang s’écoule par le méat : d’où vient ce sang? » (Voir fig. 9.)

La plus grave des hémorrhagies de l’oreille est celle qui succède à la perforation de la carotide par blessure, ou par un séquestre à la suite d’otorrhées tuberculeuses ou scrofuleuses.

L’énorme jet saccadé de sang rutilant qui sort du méat donne aussitôt l’idée d’une hémorrhagie artérielle par un tronc de gros calibre. Or, dans ce point du corps, c’est la carotide surtout qui peut en être la source. On se rappelle les rapports du coude de la carotide avec la paroi interne de la caisse et de la trompe d’Eustache. Un stylet aigu peut aller

HÉMORRHAGIES.

frapper droit sur elle à travers le conduit. L’artère méningée moyenne aussi a souvent été trouvée blessée ou ulcérée à la suite de traumatismes de l’oreille, ou du crâne, suivis d’otorrhagies graves (I).

Le plus souvent l’écoulement de sang n’a pas cette haute gravité : alors, il est fourni soit par les capillaires de la caisse, soit par les fongosités saignantes, blessées, ou congestionnées sous l’influence du flux ménorrhagique ou d’une fluxion saisonnière (2), cas fréquents avec accès épileptiformes.

Les polypes fournissent quelquefois du sang par l’effet de congestions critiques, que le tympan soit largement ou étroitement perforé. Enfin, dans le cas où le tympan est perforé, à la suite de vieilles otorrhées, le sang d’une épistaxis peut, dans le décubitus latéral, s’engager par la trompe dans la caisse, et de là s’écouler au dehors très abondamment, simulant une de ces graves hémorrhagies, dont j’ai parlé plus haut (quantité du sang et état syncopal). J’ai eu ce diagnostic à poser dans le cas suivant.

Observation. — Un enfant cachectique est trouvé, un matin, baigne dans son sang et à demi évanoui. L’oreiller surtout est couvert de sang ; l’orifice des narines montre quelques caillots; la chemise est rouge sur le devant de la poitrine. L’enfant pâle et aphone tousse depuis longtemps et a saigné un peu du nez hier au soir ; l’oreille du côté sur lequel il est couché est remplie de caillots et coule encore. Pas de vomissements. Comprenant que j’ai affaire à une épistaxis très abondante, je cherche à m’expliquer pourquoi tant de sang est sorti de l’oreille. Bien certainement ce sang vient de la même source ; l’interrogatoire apprend qu’il y a depuis plusieurs années un écoulement purulent par l’oreille gauche. La perforation du tympan a permis la sortie du sang qui a coulé dans l’oreille moyenne pendant le décubitus. Je puis ainsi tout expliquer et porter un pronostic rassurant sur tout danger immédiat.

Nous traiterons plus tard, à propos des lésions de la caisse, des dangers que l’épistaxis fait courir à l’oreille par l’épan-

(1) Gauthier, Les Hémori'hagies par L'oreille, Thèse, 1879.

(2) GeUé, Suite d’études d'otologie. — Voy. Épilepsie ab aure Icesû.

72 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF, chement du sang dans sa cavité et aussi par l’otite suppurée qui lui succède après le tamponnement nasal postérieur.

M. Gauthier (I) cite un cas curieux d’hémorrhagie par le conduit auditif externe. 11 s’agit d’une perforation de la portion antérieure du conduit cartilagineux par le fragment aigu du condyle fracturé de la mâchoire inférieure. Ce fragment pointu, retourné, avait pénétré à travers le cartilage et déchiré la peau, et une hémorrhagie consécutive avait eu lieu.

J’aieul’occasion d’examiner avec M. le Dr Legroux une femme qui, au cours d’accidents névropathiques variables avec allure rhumatismale, avait tout à coup été prise d’écoulement de sang par l’oreille gauche et de surdité. Il me fut impossible de trouver d’où venait le sang, bien qu’une traînée sanguinolente sèche allât jusqu’au tympan, sur la paroi inférieure, pâle d’ailleurs, du conduit auditif; le tympan était relativement normal. Il y a des otorrhagies réflexes ; les lésions bulbaires causent des otorrhagies sur les animaux.

On trouve dans les anciens auteurs des faits explicites d’otorrhagies succédant à des troubles de la menstruation et surtout à la suppression brusque des règles ; je l’ai observée deux fois liée à l’épistaxis dans les crises de la ménopause (2).

Article IV. — Brûlures.

Nous avons parlé (3) des soins à donner en cas de brûlure pour empêcher l’oblitération du conduit par les brides cicatricielles ; nous n’y reviendrons pas ici. Le mieux est de se servir de drains solides en caoutchouc ou métalliques.

Article V. — Corps étrangers du conduit auditif.

Tout corps venu du dehors qui a pénétré dans le conduit

(1) Gauthier, Thèse, Paris, 1879.

(2) Schenk, obs. 257. — Spendler, obs. 63. — Harder, obs. 83. — Glaser (1693) in J. Franck, Traité de pathologie, otorrhagies supplémentaires des règles. — V. Noquet, Bull. mêd. Nord, 1880, n° 10.

(3) Voyez Pavillon, p. 17.

CORPS ÉTRANGERS DU CONDUIT AUDITIF. 73 auditif, qui y séjourne, est un corps étranger dont on doit le débarrasser.

Énumération. — La classification des corps étrangers observés dans le conduit de l’oreille est aussi inutile que vaine : les trois règnes en ont fourni.

On a retiré de l’oreille des insectes, tels que le perce-oreille [forficula auricularis), la puce, la mouche commune morte ou vivante. On a trouvé fréquemment surtout des larves d’insectes. De ces larves, celles de la musca vomitoria ou sarcophaga, du Dermeste du lard, et de plusieurs coléoptères, ont été extraites par Bonnithon, Gruber, Forestier, Tulpius, Linné, Hope, Thomson, Batemann; Hillairet a extrait un millepattes, cause de convulsions, d’hémiplégie et d’otorrhée (I).

Dans les mêmes conditions, Fabrice de Hilden, l’inventeur du spéculum, enleva un perce-oreille. Moos guérit unehémiplégie causée par la présence d’un insecte dans le conduit (2).

Morgagni cite un cas de Yalsalva où une otorrhée et des convulsions étaient aussi dues à la même cause (3). Je ne cite que les plus connus. M. Le Roy de Méricourt a signalé la présence d’un acarus fréquemment mêlé au pus de l’otorrhée. M. Mégnin a montré que cet acarus est des plus communs et se trouve répandu partout, sur le linge à pansements, sur la charpie, les tabliers, etc., et n’a rien de spécial à l’otorrhée (communication orale).

On a rencontré dans le conduit auditif des graines et des parasites végétaux, enfin des cailloux, des morceaux d’os et d’ivoire ouvrés.

Triquet guérit un malade de ses bourdonnements et de ses vertiges en lui extrayant un fragment de cigare du conduit auditif (4).

Arnold guérit une jeune fille de vomissements et d’une toux incoercibles dus à la présence de deux semences de fève dans le canal auditif, etc.

(1) Hillairet, Gaz. hôp., 1860.

(2) Moos, Klinik der Ohrenkrankeiten.

(3) Morgagni, lettre XIV, liv. I.

(4) Triquet, Leçons orales, 1865.

Gsllé. — Mal. de l’oreille.

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

'On voit que des accidents réflexes, graves, identiques, se sont produits sous l’influence de corps étrangers inertes ou vivants.

Les enfants s’introduisent dans l’oreille des lentilles, des pois, des haricots, qui peuvent gonfler, et dont l’extraction devientalors fort difficile. D’autres, des noyaux, de petits cailloux, des boulettes de coton, de papier, des grains de plomb ; certains des objets ronds et mobiles, d'autres dès objets piquants, ou coupants ou cassants (morceaux et perles de verre).

Les végétations parasitaires sont adhérentes (mycélium des parasites) (1);

Les médecins militaires observent fréquemment la présence de corps étrangers introduits à dessein par les simulateurs dans le but de se rendre impropres au service (2).

Ces corps étrangers sont là depuis longtemps, ou ils y sont depuis peu : la paroi du conduit est restée indemne ou bien elle s’est enflammée, dissimulant par le gonflement du tissu, ou bien au contraire trahissant par l’otorrhée et par la gravité des accidents, la présence d’un corps étranger.

Phénomène curieux, on a cru en voir alors qu’il n’y en avait pas ; et, à l'inverse, d’autres sont restés inaperçus ; enfin certains individus viennent demander au médecin de leur extraire un corps étranger qui n’existe pas : on a toutes les peines du monde à leur faire admettre qu’il n’y a rien.

Le prurit de certaines formes d’otites externes, certains spasmes du tympan, liés à des irritations de la cinquième paire, ou une hémorrhagie du tissu du tympan lui-même, comme je l’ai vu une fois, donnent des sensations de mouche qui bourdonne, qui vole, d’insecte qui gratte, ou d’animal qui rampe ; certains bourdonnements donnent l’idée de la présence d’un insecte dans le méat. On a vu de véritables hallucinations naître sous l’influence de ces sensations illusoires.

(1) Lœwenberg, Des Champignons parasites de l’oreille humaine {Gaz. hebdomadaire, t. XVIII, p. 579, 1880). — Burnett, Twenty cases of Growth of Aspergillus in human ear ( American journal of otologij, 1879). — Chez le furet, le chat, le chien, Mégnin a vu l’otite ulcéreuse, l’otorrhée causées par des acariens ( Chorcoptes ecaudatus et Sarcops scabieï) (gale du chien). — Bull. soc. de Biologie. Déc. 1888.

(2) Boisseau, Des Maladies simulées, Paris, 1870.

La dame qui avait une fracture du conduit, et dont j’ai donné l’observation plus haut (1), croyait sentir remuer sa perle ; la bonne, sur le tympan de laquelle je trouvai la petite plaque hémorrhagique supplémentaire des règles disparues, voulait absolument qu’une mouche volât dans son oreille, etc.

Symptômes. — Analysons les accidents causés par les corps étrangers. Ils sont locaux ou généraux.

Et d’abord il faut savoir que certains individus ont conservé pendant des années un corps étranger dans l’oreille sans accident aucun, ni là, ni ailleurs : Larrey cite un militaire qui en garda un vingt ans. Mais il n’en est pas toujours ainsi : Larrey, Ghampoullion, Sabatier, ont montré par des faits que la mort peut être causée par les corps étrangers enfoncés à dessein dans le méat auditif par des militaires simulateurs de surdité.

Il est bon de rappeler la gravité exceptionnelle des accidents en ce cas. Cependant les suites ne sont pas toujours mortelles.

On connaît le fait classique de Boyer, et celui de Wilde, où une perle de verre logée dans le méat, méconnue pendant huit ans, causa pendant tout- ce temps des attaques d’épilepsie, qui disparurent avec la cause (de même pour Fabrice de Hilden, etc. (2). Raymondeau, de Limoges (3), vient de publier un cas analogue.

Les accidents locaux sont ceux de l’otite externe et de l’otite moyenne, et naissent le plus souvent à la suite de manœuvres répétées, et de l'introduction maladroite et brutale d’instruments, dans le but d'extraire le corps étranger qui fuit. Eu effet, à part chez les simulateurs de surdité, le corps ne va point tout d’abord dans le fond du conduit; au moins est-ce le cas le plus habituel chez l’enfant; car il est souvent arrêté par le cérumen à l’entrée du conduit ou grâce à son étroitesse, ou, dans la portion fibro-cartilagineuse, par la courbure naturelle du canal. Mais on veut l’enlever, et les

(1) Voyez p. 69.

(2) Voir plus haut, p. 71.

(8) Raymondeau, Archiv. gén. de méJ., sept. 1882.

76 OREILLE EXTERNE". — CONDUIT AUDITIF, pinces et autres engins le refoulent peu à peu jusqu’au tympan ; c’est alors seulement qu’on amène l’enfant à la consultation médicale.

L’otite traumatique est rarement l’effet de la présence du corps étranger ; l’otorrhée est causée par les opérateurs.

Les boulettes de coton, les petits objets mousses, s’entourent des sécrétions du méat, qui les arrêtent, et constituent peu à peu un bouchon eérumineux qui arrive souvent à les masquer tout à fait et ne cause que de la surdité. La douleur, la fièvre, les bourdonnements d’oreille spasmodiques accompagnent au contraire l'inflammation aiguë suppurative causée par des manœuvres maladroites.

Le vertige est noté dans les cas graves, alors que le tympan participe à l’otite externe, mais surtout quand l’oreiile moyenne est envahie par l’inflammation, si le corps étranger refoulé a blessé et perforé la cloison. Le vertige peut aller jusqu’à la chute, ainsi que Trœltsch l’a observé, et le mal peut alors être attribué à une lésion cérébrale (apoplexie, épilepsie). Les accidents locaux ont leur explication facile, et attirent l’attention vers l’oreille. Il n’en est plus de même des phénomènes réflexes éloignés qui sont très fréquents. Le vomissement, dû à l’irritation réflexe du pneumogastrique (filet d’Arnold), a été souvent observé, tenace, spasmodique, persistant jusqu’à l’enlèvement de la cause.

La toux spasmodique, quinteuse, sèche, que provoque le contact du spéculum et qui s’explique par l’irritation de ce même rameau d’Arnold (pneumo-gastrique), est aussi causée par la présence des corps étrangers.

La salivation observée par Itard (2 pintes 1/2 de salive) estelle un effet de l’excitation de la cinquième paire, ou bien ne serait-elle pas due à l’irritation directe de la corde du tympan par le corps étranger? Suivant la position prise par l’objet, les deux conditions sont réalisables, on le conçoit.

Le tic douloureux de la face, la contracture de la mâchoire, d’un côté de la face, peuvent reconnaître les mêmes causes, l’irritation de la cinquième paire agissant sur le facial et sur le nerf masticateur. En présence de ces symptômes spasmodiques réfractaires, le médecin instruit doit penser à l’oreille.

Comment expliquer les convulsions partielles, l’épilepsie, la contracture d’un membre que les cliniciens ont observées? Rappelons que dans les cas cités plus haut l’ablation de la cause a aussitôt supprimé ces graves accidents réflexes.

Mégnin (J) a arrêté une épilepsie épidémique sur une meute en tuant les larves d’insectes dans le conduit auditif des chiens.

Les troubles cérébraux, la méningite, succèdent souvent à l’otite suppurée traumatique ; ce sont des accidents signalés dans les inflammations de l’oreille.

Les soldats dont parlent Sabatier et Larrey ont ainsi perdu la vie, en voulant faire naître une maladie auriculaire dont ils ignoraient la gravité.

Diagnostic. — L’enfant annonce s’être introduit quelque chose dans l’oreille ; l’adulte s’aperçoit que la tête en os de son crayon avec laquelle il se grattait n’est plus là, et il la sent dans l’oreille. Jusqu’ici, rien de plus simple. Armé du spéculum, du miroir et de la lampe, le médecin constate la présence d’un corps étranger, son siège, sa forme, sa nature, en même temps il se rend compte de l’état du conduit.

Mais souvent cela passe inaperçu, et c’est un des accidents consécutifs à l’irritation du corps étranger qui amène le malade ; quelquefois la cause est oubliée. Une de mes malades avait une perle de verre depuis dix-huit mois, et la croyait loin ; une otite suppurée atrocement douloureuse causée par ee long contact, et peut-être par les tentatives d’extraction, ayant conduit à examiner l’oreille, on trouva une grosse perle profondément enfoncée et enchâssée.

C’est dans l’otorrhée chronique surtout que les larves d’insectes ont été fréquemment rencontrées (Gruber, Moos, Stôhr, etc.), ainsi que les eorps qui sont entraînés par l’air tels que les acarus, les glumes des graines (la balle d’avoine). Les corps étrangers comme un clapier humide retiennent les particules légères, les poussières de l’air, et il se forme ainsi un amas qui obstrue le conduit et masque le tout. Une dame, qui me fut envoyée par le professeur Béclard pour la guérir de

(1) Mégnin, J Épilepsie contagieuse parasitaire chez le chien {Soc. de biologie , année 1881, t. XXXIII).

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

sa surdité, offrait dans ses deux conduits auditifs l’apparence de bouchons noirâtres de cérumen; et sous une couche dense de sébum noirci, je trouvai successivement trois boulettes de coton étagées, et totalement cachées au milieu du magma accumulé. La surdité était le seul symptôme subjectif.

La boulette de coton plus ou moins trempée de pus odorant se trouve souvent à l’examen des otorrhées de longue date. Aucune sensation n’avertit le sujet de la présence de ces corps étrangers. Il y a surdité, mais tardive. Au contraire ceux qui, aussitôt introduits, causent de la douleur, une piqûre, de la tension, de la cuisson, soit une gêne de l’audition évidente, soit un bourdonnement spasmodique immédiat, sont de suite recherchés et reconnus (bouts de crayons, insectes vivants (f), épingles, épis). La première chose à faire en face d’une otorrhée, si l’on soupçonne l’existence d’un corps étranger, c’est de balayer le pus, de faire place nette dès l’abord; puis on introduit le spéculum et on explore la cavité auriculaire (parasites).

Une fois la présence d’un corps quelconque reconnue, il faut en découvrir la nature, le volume, la situation profonde ou superficielle, intratympanique, ou extratym panique. Cela importe au choix des manœuvres et des méthodes à employer pour l’extraire. Le corps est mou ou dur ; il remplit la cavité, ou il est mobile, au contraire ; il est arrêté à l’entrée de la portion cartilagineuse, ou il a été refoulé auprès du tympan ; enfin, les parois auriculaires sont saines, ou il y a déjà une otite et del’otorrhée traumatiques.

Le médecin doit s’enquérir de tout cela, d’abord en interrogeant les commémoratifs; puis en essayant de transfixer, d’accrocher l’objet, soit en le touchant avec un stylet pour connaître s’il est dur, mobile, métallique, adhérent ou non, etc. Certains corps légers et mobiles sont entraînés par

(1) Hénocque, Punaise extraite du conduit auditif (Compte rendu Soc. de biologie, 1874). — Bourgeois, Bull, de thérapeutique, mars et avril 1878. — Tillaux, id., 1873, p. 204 et 250. — Després, Gaz. hôp., 1873. — Morre, Revue mensuelle de laryngologie, de Bordeaux, 1880. — Roustaix, Montpellier mèd., 1880. — Gassin, Gaz. hebd., 1881.

CORPS ÉTRANGERS DU CONDUIT AUDITIF. 79 les premiers lavages : d’autres peuvent être piqués par l’aiguille courbée en crochet recommandée par A. Després ; et le diagnostic se fait en même temps que l’extraction (haricots, pois, etc., boulette de coton). Quelquefois, comme l’indique de Trœltsch, le corps est petit, rond et pesant (gravier, grain de plomb, graine d’Amérique, etc.) ; et il sort sans effort dans le décubitus latéral de la têtej si l’on a eu soin de faire préalablement couler quelques gouttes d’huile dans le conduit : il glisse alors par son propre poids, et on le trouve le matin sur l’oreiller.

Certains corps étrangers petits et peu colorés sont particulièrement difficiles à trouver (fragments d’ivoire, têtes de crayons de carnet). Ils peuvent se cacher dans le sinus prétympanique, soit dans la caisse elle-même, dont le plancher est en contre-bas par rapport à la paroi inférieure du méàti-Nôus verrons. qu’ils sont souvent aussi peu commodes à saisir et qu’ils résistent à l’action expultrice de douches d’eau les mieux faites (indication des agglutinatifs) (fig. 30).

Il est toute une classe de corps étrangers, les parasites végétaux ( Aspergillus ), qu’il est assez délicat de reconnaître à la simple vue : nous en parlerons d’une façon particulière à propos de la mvringite parasitaire (1).

On peut trouver, obstruant les voies du conduit, certains corps étrangers tels que séquestres, morceaux d’os, fragments du temporal détachés par l’inflammation élïminatrice, et accompagnés d’une otorrhée ancienne et rebelle ; c’est ainsi qu’on a trouvé dans le pus le marteau, l’enclume. II y a plus; on a cité des cas où la paroi labyrinthique, le cercle tympanal, le limaçon entier ont été extraits (2).

Ce sont là des complications de l’otorrhée profonde. J’ai vu, à la suite d’une scarlatine, l’enclume sortir au milieu du pus balayé par l’injection détersive.

Il y a des observations assez nombreuses de cet ordre dans les auteurs. L’extraction de ces corps étrangers peut suffire à diminuer la suppuration.

(1) Voy. M'jj-ingo-mycosis .

(2) Voir Otite moyenne supputée.

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

Sensations illusoires du malade et du médecin. — J’ai cité le cas curieux de ces sujets qui réclament avec insistance l’intervention chirurgicale pour les délivrer de corps étrangers qui n’existent pas, et dont l’idée naît de sensations intra-auriculaires, telles que les bourdonnements de mouche, ou bien le chatouillement qu’on attribue au contact des pattes d’un insecte.

Mais il y a encore d’autres illusions possibles: ce n’est plus le patient, c’est le chirurgien qui les éprouve. Certains chirurgiens en effet, des plus honnêtes et des plus distingués, ont pu croire voir et toucher des corps étrangers qui n’existaient pas ! Gosselin indique avoir essayé de tirer sur le promontoire qu’il avait toutd’abordprispour une saillie osseuse anormale.Wilde, le savant auriste anglais, relate les. tentatives d’extraction de ce même promontoire pris comme corps étranger. Il faut en conclure que la science de l’anatomie de la région est indispensable à tout médecin qui veut ne pas être exposé à de semblables erreurs, et ne pas exposer ses clients à leurs suites.

Le médecin doit redouter la présence de corps étrangers (parasites, ou autres) quand il se trouve en face d’une otorrhée qui résiste. depuis longtemps.

Enfin, je le répète, toutes les fois que l’on se trouvera dans la pratique en présence d’accidents spasmodiques persistants (otalgie, vomissements, toux , convulsions épileptiformes, etc.), on devra procéder à l’exploration de l’oreille ; les observations d’accidents semblables guéris par l’extraction de corps étrangers auriculaires étant communes dans la science.

Traitement. — Au début de ce chapitre de pratique otologique, je crois utile de répéter que le médecin doit connaître parfaitement la forme, le calibre, la courbure du méat, sa sensibilité exquise, et enfin la situation et la direction du tympan, afin de juger sainement, et de manœuvrer prudemment dans l’extraction des corps étrangers du conduit auditif externe (d). Et je transcris ce précepte d’Heister cité dans Rossi : Chirurgus mente prius et oculo agat quam manu armata.

Jamais précepte ne fut mieux placé ici ; en effet, jamais un instrument ne doit être employé sans que l’œil aidé de

(1) Voir plus haut : Anatomie du conduit auditif, page 25.

CORPS ÉTRANGERS DU CONDUIT AUDITIF. 8i l’éclairage et la science anatomique lui servent de guide.

On peut chercher à extraire les corps étrangers introduits dans une cavité ouverte au dehors par préhension de l’objet, par rétropulsion, par aspiration, soit enfin au moyen d’agglulinatifs.

L’ancienne chirurgie contient tout un arsenal de moyens et d’engins dirigés contre ces complications de l’otorrhée.

Les anciens recommandaient avec raison le décubitus sur le côté. Si le corps est mobile, pesant, en laissant tomber quelques gouttes d’huile dans le méat, il peut glisser dehors, ou au moins s’approcher de l’orifice extérieur. Voltolini a méthodisé pour ainsi dire ce précepte : il recommande de tenir compte des grandes courbures du conduit et d’incliner la tête du sujet, en se guidant sur elles, pour dégager le corps étranger et lui faire franchir les divers coudes que ce canal présente. Ainsi on portera la tête en arrière et de côté, puis un peu en avant, et enfin en arrière et en bas (I).

Si l’insecte est vivant, la douleur et la terreur que causent ses mouvements commandent de le tuer aussitôt : les matières emplasliques, l’huile douce, le chloroforme, les vapeurs alcooliques, le plomb en grenailles, ont été tour à tour et avec succès employés dans ce but.

Les larves sont extraites avec la pince coudée quand elles auront résisté à la douche d’eau tiède énergique, fait peu probable.

Certains corps légers et mous peuvent être aspirés au moyen du premier tube venu de calibre convenable. Si le corps ne bouche point entièrement la lumière du conduit et qu’il ait résisté à la douche d’eau tiède bien faite, il faudra se résoudre à introduire le crochet simple ou articulé (Boyer). Chacun peut, à l’imitation de A. Després, en fabriquer un suffisant avec une épingle fixe courbée en crochet à sa pointe et emmanchée dans la pince à artère de la trousse ordinaire. Ce crochet porté suivant le grand axe du conduit (précepte de Malgaigne) est passé à plat au-dessus de l’objet, puis derrière lui; il peut l’attirer doucement s’il est dur, ou le transfixer

(1) Voir Anatomie : direction et courbure du conduit (fig. 21).

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

et l’expulser vite s’il est mou; mais la douche d’eau tiède remplace tout cela. Quelques corps adhérents de petit volume (insectes, larves, parasites végétaux, cire, squame, etc.) peuvent être extraits au moyen de la pince Cusco, de Roosa, de S. Duplay (fig. 23), laquelle doit être coudée et disposée de

telle sorte que, sans gêner la vue de l’opérateur, elle puisse jouer dans un spéculum ordinaire.

Celle de Rossi est des plus simples (1). Je ne veux point médire de ces beaux instruments, mais ils ne sont pas indispensables, et ils ont causé beaucoup de mal dans des mains inexpérimentées.

Adhésifs. — Un moyen excellent et simple consiste à faire

(1) Rossi, Traité des mal.de l’oreille.

adhérer les corps à extraire avec l’extrémité d’un stylet fin en bois garni de poudre de gomme délayée en pâte épaisse ; beaucoup de corps durs, résistants, insaisissables par les instruments d’acier auxquels ils échappent en s’enfonçant davantage, ontété extraits sans difficulté nidouleur par ce moven(t). Pour ma part, je n’ai qu’à m’en louer. Appelé ordinairement quand le méat est déjà irrité par les manœuvres sans résultat, j’ai soin d’user des moyens de douceur. Dernièrement, j’ai pu ainsi enlever de la caisse' du tympan la tête d’ivoire d’un crayon, que les essais infructueux avaient poussée jusqu’à travers le tympan. Cet objet rond, caché par le bord du cadre tympanal, sautait entre les mors des pinces d’acier ; en un instant le procédé de l’agglutinatif permit de le saisir et de l’amener au dehors, sans rien blesser, sans rien irriter, et sans augmenter les dégâts existants.

Dans certains cas, en présence de corps étrangers, profondément entrés et placés dans la cavité tympanique même, on a eu l’idée (Deleau, Itard) d’en provoquer la sortie, l’expulsion par une douche d’air lancée 'par la trompe cFEustache, au moyen du cathéter.

Injection d’air dans le conduit avec la poire à • insuffler (procédé de l’auteur). — 11 peut se rencontrer telle condition qui n’admette pas l’emploi des moyens précédents ; j’ai vu l’injection d’eau chaude refusée absolument par un malade, convaincu que l’eau refoulerait davantage encore le bout en ivoire de son crayon qu’il avait introduit en se grattant l’oreille.

Voici le moyen qui me vint à l’esprit et que j’employai :

Je versai quelques gouttes d’huile dans le conduit; puis, inclinant la tête de côté, le sujet se frappait longuement à petits coups sur le côté de la tête, comme on le fait pour vider son oreille au sortir du bain, je vis le corps étranger se placer dans le sens du conduit et s’approcher peu à peu de l’orifice ; à ce moment, je lançai deux ou trois insufflations d’air énergiques avec la poire de Polilzer, le tube effilé tenu

(1) Lœwenberg, Klin. Wochens., Berlin, 1872, n° 9 ; et Gellé, Tribune médicale, 1876.

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à l’enlrée du conduit, et aussitôt le gros morceau d’ivoire tomba dans ma main, glissant sur la paroi, huilée.

Injection d'eau tiède. — De tous les procédés, le plus simple, le meilleur et le plus pratique, le moins douloureux, celui qui seul est sans danger, et qui peut suffire dans le plus grand nombre des cas, c’est l’injection d’eau tiède lancée dans le conduit. L’eau passe au-dessus du corps, frappe le tympan et rejaillit au dehors en poussant devant elle l’objet entraîné et porté par le courant.

Nul attouchement, nul instrument particulier ; aucun danger de refouler le corps au fond du conduit : tels sont ses avantages. C’est par ce procédé qu’on doit toujours commencer ; à peine si j’en écarte les cas où le corps arrêté à l’entrée peut être rejeté dehors avec une simple aiguille ou autre tige fine et rigide, tant il affleure l’orifice.

L’injection d’eau tiède peut être dirigée au niveau du plus grand diamètre de l’ellipse formée par l’orifice du conduit (précepte de Malgaigne). Pour mieux remplir cette indication, j’ajoute souvent un embout fin au canillon de l’irrigateur ou de la seringue ordinaire, qui se trouvent dans toutes les maisons.

Nous avons suffisamment insisté sur l’exquise sensibilité de la peau du conduit, on comprend qu’il ait été autrefois nécessaire de chloroformer le sujet sur lequel on pratiquait la manœuvre redoutable dont nous avons parlé, et que l’on proscrit aujourd’hui.

Enfin, pour être complet, dans les cas où l’expulsion serait impossible par tous ces moyens, de Trœltsch conseille, à l’exemple de Paul d’Égine, d’inciser le méat en arrière en rasant le temporal.

La peau du conduit auditif externe est l’image de celle des autres parties du corps et du visage (de Trœltsch). 11 y a des peaux minces et fines, et sèches ; d’autres grasses, épaisses, et grenues; d’autres sont plucheuses; d’autres velues: on trouve toutes ces variétés à l’oreille.

Le conduit est une cavité, béante il est vrai, mais contournée, inégale, d’où les produits de sécrétion ne sont pas facilement enlevés par les soins de propreté ordinaires. Cette cavité est placée en dehors de notre observation, et par ce

CONCRÉTIONS DE CÉRUMEN.

fait elle est d’une surveillance difficile, aussi les sécrétions de la peau peuvent-elles s’y accumuler insensiblement jusqu’à l’oblitérer totalement. Que les sécrétions soient plus abondantes, ou bien que leur expulsion soit rendue plus difficile par des dispositions particulières du conduit, le résultat sera la formation d’un bouchon de cérumen (fig. 21).

Article VI. — Concrétions de cérumen, bouchons cérümineux.

La peau du conduit est pourvue de poils, de glandes sébacées; elle est couverte d’un épiderme et entourée d’un anneau épais de grosses glandes cérumineuses. Les poils tombent, l’épiderme se desquame, le cérumen s’écoule et se mêle à la cire abondamment fournie par la couche glanduleuse. D’ordinaire, la cire, agglutinant épiderme et poils, en forme une boulette qui tombe dans les mouvements de la mâchoire et de la tête.

Mais, combien d’influences diathésiques ou locales viennent modifier cette fonction cutanée normale !

Le bouchon de cérumen n’est donc qu’un composé des diverses sécrétions de la peau dans lequel les produits entrent en proportions inégales et différentes suivant la cause morbide.

Pétrequin a trouvé à la cire normale, au cérumen, la composition chimique suivante (1) :

Eau 1/10*.

Oléine et stéarine.

Savon de potasse (soluble dans l’eau).

Matière sèche insoluble.

Il s’y ajoute dans le bouchon de cérumen de la cholestérine, les poussières de l’air (charbon, etc.), les poils ou le duvet, les squames ou furfures, enfin les corps étrangers et les parasites.

Si le sébum est plus abondant, il donne un produit plus onctueux (enfance); si les poils et les squames prédominent,

( 1) Pétrequin, Compte rendu de l'Acad. des sciences, 1869.

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

le produit est plus consistant ; il peut devenir dur comme la pierre et noir comme le charbon (métiers à poussières), ou au contraire être sec, dense et brillant, quand la cholestérine s’y trouve en forte proportion (vieillards).

Tantôt il adhère à la paroi au moyen des poils feutrés, tantôt au moyen des squames enroulées qui se détachent par places de la surface de la peau. Les bouchons sont le plus souvent de la consistance du miel, de couleur variant du jaune au brun noirâtre. Leur nature hygrométrique est évidente ; ils gonflent ou sèchent suivant l’état de l’air ambiant ; d’où les alternatives brusques dans les troubles de l’audition que signalent les malades.

Ils sont superficiels ou profonds suivant la zone de peau qui a contribué à leur formation (paroi ou tympan, myringite cutanée). Quelques-uns sont de consistance inégale et sous une couche molle contiennent une portion dure, pierreuse et comme enclavée. Ils sont en général mobiles, peu adhérents chez l’adulte, ce qui explique les déplacements observés à la suite des chutes ou des coups ; et l’apparition subite de la surdité et des bourdonnements qui étonnent si souvent les patients par leur soudaineté. Leur développement est lent en général ; cependant il est soumis aux oscillations éprouvées par la maladie causale (eczéma, impétigo, otorrhée). Les bouchons stratifiés indiquent des poussées successives ; on sait combien les affections de la peau sont sujettes à récidives.

Il est rare de rencontrer à la fois le bouchon de cérumen et l’affection-cause; celle-ci apparaît quelquefois quand on a enlevé le produit des sécrétions pathologiques (érythème, eczéma, psoriasis, herpès, myringite dermique, etc., et toutes les affections scrofuleuses,, arthritiques, herpétiques ou syphilitiques de la peau à flux sécrétoire ou à desquamation intense).

Les causes prédisposantes sont celles qui facilitent la rétention et l’accumulation des produits de sécrétion, telles sont les malformations extrêmes du conduit, l’étroitesse sénile de son orifice externe ; l’oblitération par des corps étrangers, la boulette de coton à demeure, etc..., qui transforment le méat en un vase clos.

Les métiers à poussière augmentent les chances de la for-

CONCRÉTIONS DE CÉRUMEN. 87

mation de ces amas. Les bouclions sont fréquents dans l’enfance et dans la vieillesse ; dans le premier cas, c’est par hypersécrétion (séborrhée, flux) ; dans le deuxième cas, par rétention surtout (déformation sénile, atrésie).

Toynbee a noté d’une façon particulière les désordres anatomiques observés dans plusieurs sujets, et dus suivant lui à l’action destructive de ces corps étrangers spéciaux, tels que la dilatation extrême du conduit, la résorption des os, la perforation des parois et du tympan et l’envahissement de la caisse. Dans quelle proportion le bouchon est-il cause ici? c’est une question qui se pose naturellement et qui demanderait à être élucidée.

Symptômes. — Un individu se plaint de surdité subite ou graduellement croissante ; et, à l’examen de l’oreille, on découvre le bouchon cérumineux obturateur. Le développement lent de l’amas de sécrétions explique l’absence d’autres symptômes; cependant il est rare que l’interrogatoire n’apprenne pas l’existence antécédente de quelque trouble auriculaire, léger, mais récidivant, saisonnier, ou autre, dont le bouchon est le produit définitif.

Tant qu’il persiste une certaine portion de la lumière du conduit, l’abaissement de l’ouïe passe inaperçu ; mais, par suite du développement progressif de la concrétion, cette lumière finit par être obstruée complètement, et dès lors le malade s’aperçoit que son audition baisse. On conçoit qu’à ce moment le moindre gonflement de ce produit hygrométrique par l’effet de l’humidité de l’air (hiver, bains, brouillards), ou bien que le moindre déplacement opéré sous l’influence d’une chute ou d’un choc (soufflet), d’un nettoyage, puissent amener la surdité subitement, au grand étonnement du sujet, en comblant brusquement l’espace resté libre et perméable à l’air et au courant sonore.

Cela se rencontre fréquemment ; et souvent au récit fait par les malades des variations brusques et répétées de leur audition, on arrive à préjuger justement de l’existence d’un bouchon de cérumen, avant tout examen.

A ce propos, j’ai l’habitude de raconter à mon cours l’anecdote suivante :

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

Un individu, se disputant avec une femme, au marché, reçut un soufflet bien appliqué, qui le fit tomber étourdi par le coup ; et il s’aperçut, en se relevant, qu’il était devenu sourd de l’oreille touchée. Menaces du blessé qui demande réparation du dommage ; on l’amène chez moi; j’enlève un bouchon de cérumen profondément enfoncé et qui comprimait le tympan. Aussitôt l'ouïe reparaît, et le procès est enterré.

De Trœltsch aussi raconte tout au long l’histoire lamentable . d’un homme auquel il rendit l’ouïe et la santé par l’extraction d’un bouchon de cérumen. Cet individu, en état d’ivresse, s’étant fortement frappé la tête contre un obstacle, la nuit, fut trouvé sans connaissance dans la rue. On crut à une apoplexie cérébrale : sangsues, saignées. Mais comme il reste sourd après le retour à la connaissance, il est énergiquement soigné durant trois mois avec séton, ventouses, purgatifs, etc. Or, c’était un bouchon de cérumen, déplacé par le choc, et refoulé jusqu’au tympan, qui avait causé tout le mal; d’où la compression du labyrinthe et la surdité extrême ; la guérison immédiate suivit son extraction.

D’autres fois, le sujet a remarqué que tous les matins il est plus sourd, et que l’ouïe s’améliore dans la journée : interrogez-le : en faisant sa toilette, il a l’habitude de s’introduire dans le méat auditif, soit l’angle de sa serviette roulée en mèche, soit le cure-oreille, soit l'éponge spéciale vendue ad hoc par les parfumeurs. Qu’arrive-t-il'? Il refoule le cérumen, achève de boucher son conduit auditif et se rend ainsi sourd lui-même. La surdité est donc le principal phénomène qui frappe le patient et l’inquiète. Souvent elle est s’ubite et toujours fort variable (amélioration brusque après certains mouvements des mâchoires).

D’autres troubles subjectifs peuvent être causés par les bouchons du cérumen, tels que les bourdonnements d’oreille et le vertige. 11 s’v joint souvent quelques troubles vagues de sensibilité, une sensation de pression, un embarras, une gêne dans le côté de la face et dans l’oreille. Quelques bruits insolites de craquements humides se produisent aussi souvent dans le conduit durant les mouvements de la mâchoire.

Le malade raconte que le linge avec lequel il se nettoie'

CONCRÉTIONS DE CÉRUMEN. 89

l’oreille est resté taché de jaune ou de brun ; et que sa surdité s’est accrue tout à coup après le lavage du matin.

La voix est toujours entendue ; mais la montre peut cesser d’être perçue par la voie aérienne. Elle l’est encore, si elle est collée au méat; ou bien, elle ne l’est plus même là, mais le sujet perçoit le tic-tac, la montre posée sur la bosse frontale. Enfin, si la compression est forte, cette perception peut elle-même disparaître, et l’on constate les signes de l’irritation du tympan et du labyrinthe (bourdonnements, vertiges).

Diagnostic étiologique. — Tant que la perception crânienne existe, il y a lieu de penser que la cause de surdité est sur le trajet de l’onde sonore etqu’iln’y a pas de lésion du nerf.

Si la montre est perçue par la voie crânienne, si le tic-tac est facilement entendu dans Y auscultation transauriculaire {Y), il sera juste de conclure que le corps étranger est le seul obstacle à la perception du son extérieur et qu’il est placé en dehors du tympan, sans le toucher (tympan sain). Dans le cas contraire, en présence d’une surdité extrême par la voie aérienne (montre) même au contact du méat, avec l’absence d’audition par la voie osseuse crânienne, l’auscultation transauriculaire étant nulle, on est logiquement conduit à admettre que le bouchon est profond et s’applique sur le tympan qu’il immobilise.

S’il existe du bourdonnement et quelque tendance aux vertiges, il faut penser que le bouchon comprime fortement et irrite le tympan, et par lui le labyrinthe bu l’oreille profonde (tympan malade) ! Combien de degrés entre ces deux extrêmes ; cela doit commander une grande réserve dans tout pronostic anticipé. En présence d’un bouchon de cire, cependant, on voudrait connaître par avance l’état de l’oreille cachée. Bonnafont et Triquet ont écrit les premiers : Si l’audition par la voie crânienne est conservée (diapason ou montre), on peut admettre l’intégrité du nerf ; et dans le cas contraire, celui-ci est sans doute atrophié ou paralysé.

La première proposition est exacte ; quant à la seconde, je

(1) Voir plus haut : De l'écoulement du son par le conduit auditif externe.

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

m’inscris en faux contre elle malgré les affirmations contraires de la majorité des auteurs (1). En effet, il suffit d’une pression légère sur le tympan tant soit peu en relâchement, pour qu’il y ait aussitôt une exagération du déplacement de la base de l’étrier, d’où vertiges, surdité totale et bourdonnements par compression du labyrinthe; en ce cas la perception p ar la voie osseuse est éteinte comme par l’air. Weber, Politzer, Lucæ, etc., ont montré, en se basant sur l’arrêt de l’écoulement au dehors des ondes sonores, que le diapason appliqué sur le vertex est toujours entendu du côté du bouchon, c’està-dire que le son se latéralisé du côté du bouchon, du côté où l’audition par l’air est affaiblie ; cela permet de conclure que le nerf est sain alors. Mais on ne peut aller au delà de cette conclusion, dans le diagnostic des lésions profondes. Car si le diapason-vertex est latéralisé (c’est-à-dire est entendu uniquement du côté du bouchon cérumineux), le même effet est produit par des lésions de la caisse et du tympan (épaississement, induration, réplétion) tant que l’étrier reste mobile.

La clinique montre à chaque instant la justesse de cette critique. Cependant si la perception delà montre par le crâne est conservée, que le diapason-vertex soit latéralisé du côté sourd aux bruits apportés par l’air, on a de grandes chances pour que le corps étranger seul nuise à l’audition.

Le retour de l’audition égale dans tout le pourtour du crâne , dans l’épreuve du diapason-vertex, après le bouchon enlevé, est encore de meilleur augure; c’est une démonstration sans réplique que la latéralisation de l’audition reconnaissait uniquement pour cause la présence du bouchon de cérumen, seul obstacle au courant sonore.

On constate la présence du bouchon à la simple. inspection de l’oreille, soit à la lumière ambiante (fenêtre éclairée), soit avec le miroir et la lampe. On reconnaît alors sa couleur, son siège, sa profondeur ; sa consistance peut être reconnue au moyen du stylet fin ou de la pince coudée, ou du spéculum lui-même.

Quant au diagnostic étiologique, il ne pourra être fait

(1) Duplay, Traité élémentaire de pathologie externe, p. 125.

CONCRÉTIONS DE CÉRUMEN. 91

sérieusement qu’ après l’extraction du corps étranger, et après un examen attentif de l’état des parties et des troubles fonctionnels qui resteront persistants malgré le nettoyage du conduit (eczéma, myringite dermique).

Dans le cas de bouchon de cérumen, il peut donc se présenter trois combinaisons, au point de vue de la perception crânienne :

A. L’audition n’a plus lieu; mais elle reparaît après l’ablation du bouchon, et elle peut revenir sous l’influence de la douche d’air (compression forte).

B. Le diapason-vertex est perçu du côté du bouchon ; le nerf est donc sensible, mais on ne saura l’état des parties profondes (appareil conducteur) qu’après l’ablation du corps étranger.

C. Le diapason-vertex peut être perçu également, sans être latéralisé, malgré la présence d’un bouchon, s’il existe du côté opposé un bouchon ou une lésion du tympan (raideur, épaississement, etc.) ou de la caisse (réplétion, otorrhée ou ‘une raideur de la chaîne, le tympan étant même perforé largement). — (Ces conclusions sont le résultat d’un travail sur la valeur séméiotique de l’épreuve du diapason-vertex basé sur plus de 1,200 observations de toutes espèces.)

L’auscultation transauriculaire donnera ici également d’utiles renseignements : le bouchon arrête rarement le son crânien ; tandis que celui-ci est très modifié par la présence de lésions de la caisse et du tympan ; mais voici d’autres renseignements sur la probabilité d’une lésion concomitante, tirés de la statistique.

Toynbee, sur 16S bouchons de cérumen, indique 60 guérisons complètes ; le reste a été amélioré ou non modifié par l’extraction. Il y a donc une grande présomption en faveur de l’existence d’une lésion. J’ai fait le résumé de SS observations de bouchons de cérumen, et tout récemment de 39 autres cas; et je suis arrivé à cette conclusion que les bourdonnements et les vertiges ont été généralement améliorés ou ont disparu, mais que la surdité n’a été entièrement guérie ou franchement améliorée que dans un quart des cas; elle a été améliorée incomplètement dans la moitié des cas, par l’extraction du bouchon de cérumen.

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