CHAPITRE II

TRAITEMENT DES AFFECTIONS NASO-PHARYNGÉES QUI COMPLIQUENT LES LÉSIONS AURICULAIRES.

Le traitement sera local et général. On a vu dans le cours de ces études combien l’influence diathésique est

manifeste dans l’évolution, les récidives des lésions nasopharyngées et auriculaires.

Article Ier. — Traitement local.

§1. — Bouche naso-pharyngée.

L’irrigation détache et évacue les sécrétions, les exsudats, ■ qui couvrent la surface muqueuse, engouent les cavités et encroûtent les points rétrécis ; il s’y ajoute une action modificatrice sur la muqueuse même ; ainsi les voies de l’air deviennent perméables, la respiration nasale devient suffisante.

La douche remplit donc des indications de premier ordre.

Instruments ; manœuvre. — Oïl pratique la douche au moyen de YirrigateurEguisier, dontletube est terminé par une grosse olive de caoutchouc ou par un ajutage en boule perforée, qui obturent l’orifice du nez. L’irrigateur fournit un jet continu, égal et de force constante, ce qui a son importance.

Les mêmes résultats s’obtiennent avec le siphon de Weber. Ce tube de caoutchouc amorcé reçoit à son extrémité l’olive de caoutchouc, soit le cathéter en gomme ou en métal, soit la boule de verre perforée qui s’adaptent à l’orifice du nez (C. Paul, Weber, Lange, etc.).

En se servant du cathéter ou d’une canule droite pour porter le liquide injecté au fond des cavités nasales, on évite le mal de tête, la lourdeur du front qui tourmentent quelques malades après chaque irrigation ; de plus le liquide peut à volonté laver et doucher l’orifice tubaire directement, ou pénétrer jusqu’au cavum pharyngé, sans qu’il soit besoin même d’oblitérer la narine ; le niveau de l’eau ne s’élève plus alors dans les fosses nasales jusqu’à la région olfactive ; enfin l’irrigation peut être dirigée droit sur cette région s’il est en besoin au moyen d’un cathéter (de Trœltsch). ;

Dans l’irrigation ordinaire, l’eau remplit peu à peu la narine close, monte jusqu’à l’orifice postérieur et s’écoule par l’autre narine béante, en lavant ainsi la surface muqueuse du plancher du cornet inférieur et du méat moyen, surtout si le sujet incline la face en avant ; en adaptant un

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 67Î tube de caoutchouc à la narine de sortie, on peut relever la tête, la tenir droite ou même la porter légèrement en arrière, sans que l’écoulement du liquide soit interrompu.

Pour laver le cavum pharyngé il est bon de se servir d’une sonde d’argent terminée par un bout en arrosoir ou à trou latéral; un œillet proche du pavillon sert de repère. La sonde peut être en gomme, en métal, en caoutchouc mou ou durci ; un tube à drainage ajouté à la sonde droite et porté aussi loin que possible peut très bien servir; quand le rétrécissement nasal est marqué, la force du courant peut être plus grande si l’autre côté est libre.

j\Tature du liquide. — Le liquide de l’injection doit être chaud.

Le plus simple et le mieux toléré des liquides est la solution de sel marin (10 à 20 : 1000.). Cette solution facilite le dégorgement de la muqueuse et le départ des produits exsudés ; elle est très bien supportée et cause rarement le mal de tête.

J’en rapproche les solutions de sulfate de soude (20 : 1000), de bicarbonate de soude, de sous-carbonate de soude (5,10, 15 : 1000). On emploie comme astringentes, anticatarrhales, les solutions de sulfate de zinc (0,50 à 1 : 100) ; de nitrate d’argent (0,05 à 1 : 1000) ; celles d’alun (2 à 4 1000), de tannin (0,25 centigr. à 2 : 1000); les solutions phéniquées (au 100°, jusqu’au 25e) ; les eaux hémostatiques, les vinaigres antiseptiques, les solutions de perchlorure de fer, d’ergotine; dans les flux et les épistaxis, la décoction de roses de Provins, de feuilles de noyer, le matico en infusion (10 à 20 : 1000) l’eau de sève de pins; le décocté de stigmates de maïs (20^ à 50 : 1000), Comme émollients, calmants, le lait pur ou coupé d’eau de Vichy (Hauterive), l’eau de lin, de gomme, d’orge miellée ; la décoction de bois de gaïac, les solutions de tartrate ferrico-potassique, de sulfate de fer très étendues, ou concentrées et portées au pinceau; l’infusé de poudre de Paullinia (2 à 4 gr. dans 500), de feuilles de coca, etc.

Les eaux minérales chlorurées sodiques ou calciques, les sulfurées (Challes, Saint-Honoré, etc.), l’eau de Cransac, celle de Saint- Christaud (Tillot), tiédies au bain-marie et celle de Gellé. — Mal. de l’preille. 38

Saint-Boës, sontexcellentes dansles catarrhes etles fluxnasaux de toutes natures. Dans les affections syphilitiques, les solutions bromurées, iodurées, l’eau iodée, la liqueur de Van Swieten pure ou coupée de lait tiède, etc.

Dans l’ozène, les solutions antiseptiques et antiputrides de permanganate de potasse, de teinture d’iode (4 à 8 : 100), de chlorate de potasse (1/2 à 2 ; 100) ; de salicylate de soude et d’acide salicylique; l’eau phéniquée, ou créosotée (1 : 1000) : liacide acétique (1 à2: iOOü); la décoction d’uvaursi (100:100).

§ 2. — Pulvérisations.

Ces liquides peuvent être employés en pulvérisations dans les, cavités au moyen de l’appareil de Richardson approprié ou .du pulvérisateur de Tillot (1). La pulvérisation sera calmante ■ avec cette mixture : bromure de potassium, 10 ; hydrochlorate de morphine, 0,20 ; eau 100 grammes : on emploiera une cuillerée à soupe par pulvérisation (Cadier).

Celles de créosote, d’acide phénique ou de solution iodée sont désinfectantes ; de même les préparations à l’acide benzoïque.

§ 3. — Bougies médicamenteuses.

Il est possible d’obtenir des effets plus topiques en introduisant dans la narine au contact des parties malades des espèces de bougies préparées au tannin, au sulfate de zinc, etc., opiacées, ou des mèches de charpie trempées de pommades calmantes, astringentes, iodurées ou mercurielles (Catti, etc.) ou des flèches faites de substances médicamenteuses fondantes.

(1) Le liquide, dans ce pulvérisateur, frappe une plaque métallique, qui poudroie et éparpille la petite colonne aqueuse fortement chassée par une pompe à levier énergique. Cette plaque termine le tube introduit au niveau du cavum. (Tillot, De la rhinite chronique et de son traitement par la pulvérisation. — Annales des maladies de l’oreille et du larynx, t. I, p. 112, mai 1875 et t. V, mai 1879.

§ 4. — Bouche sèche.

Lucæ conseille la douche nasale sèche (douche d’air de Politzer) pour nettoyer les cavités, les désinfecter et pour chasser les exsudats (ürbantschitch).

Je crois que l’on s’en trouvera bien dans la pratique infantile, dans les cas de coryza précoce, durable, si dangereux pour les oreilles dans les premiers temps de la vie. On pratique la douche de Politzer sur une narine, en laissant l’autreouverte.

§ 5. — Insufflations de poudres .

Le médecin ou le malade peuvent, au moyen de tube* caoutchouc terminés par un récipient qui s’introduit dansnez, lancer des poudres médicamenteuses dans les fosses?1 nasales et jusqu’aux cornets ; un lavage des parties doit précéder cette opération, et elle ne peut guère être utile que s’il n’y a pas d’atrésie prononcée. On insuffle ainsi le sousacétate de plomb (1 : 6 de poudre de sucre de lait); le nitrate d’argent (1 à 2 : 10 de sucre en poudre) ; de même l’alun, le camphre, le calomel, le bromure de potassium, le chlorhydrate de morphine, le sous-nitrate et le salicylate de bismuth, le chlorate de potasse, que l’on peut aussi donner à priser, suivant les indications générales et locales.

Dans le pharynx buccal, les mêmes poudres seront appliquées au moyen du pinceau de ouate ou de linges légèrement trempés de glycérine ou d’eau gommée.

§ 6. — Bains du pharynx buccal, gargarismes.

Ils sont mal faits par les enfants et par beaucoup de personnes : les irrigations de la gorgeles remplacent avantageusement; de Trœltsch dit avec raison que le gargarisme est un excellent exercice de tout l’appareil musculaire pharyngé qui produit le dégorgement des glandes et stimule l’appareil musculaire du voile et de la trompe.

§ 7. — Bains du pharynx nasal .

Wendt, deTrœltsch ont préconisé les bains du cavum pharyngé. Voici comment on peut par la bouche faire pénétrer le liquide dans les arrière-narines par une sorte de régurgitation : le sujet commence le gargarisme du pharynx buccal, et dès que le liquide est en contact avec le fond de la gorge, il le chasse en haut, derrière le voile, en fermant la bouche; ce procédé demande un dressage à coup sûr. L’irrigation nasale méthodique vaut mieux pour laver cette arrièrecavité, exercice pharyngé à part.

§ 8. — Bains des fosses nasales.

Certains individus versent facilement le liquide médicamenteux par le nez dans le fond des cavités nasales; en reniflant, le nez baignant dans un vase plein, le liquide monte •rapidement dans les narines ; on peut alors pincer le nez et relever la tête pour que toutes les parties subissent le contact du médicament. Gruber lance à ce moment une douche d’air de Politzer, et l’eau passe dans les deux caisses : procédé dangereux si les tympans ne sont pas largement ouverts, •et de plus dénué de sûreté, de précision et de mesure.

§ 9. — fumigations naso-pharyngées.

On fait exécuter au malade des efforts d’inspiration et d’expiration nasales et buccales très régulières et profondes, au milieu d’un nuage de poussière d’eau médicamenteuse c’est un excellent moyen d’agir sur les voies nasales. La vapeur s’obtient simplement au moyen d’une bouillotte {de 2 litres pleine d’eau bouillante, à laquelle on ajoute la substance aromatique et volatile que l’on veut vaporiser). Les appareils de Galante, de Bonnafont (1), de Mathieu, celui du Dr Duplay, et surtout celui du Dr Pireyre, construit par Mariaud, sont aussi d’un usage quotidien excel-

(l) Bonnafont, Traité des maladies de l’oreille, 2e édition. Paris,

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 677 lent (1). Celui du Dr Pireyre permet de pulvériser à chaud un liquide quelconque. La durée des fumigations est de 10 minutes à 1/4 d’heure; on doit les répéter deux et trois fois le jour; elles sont résolutives, calmantes et le plus souvent très bien supportées. Rarement certains sujets se plaignent d’avoir la gorge désséchée pendant quelques instants après la fumiga-

Fig. 156. — Appareil de fumigations nasales et pharyngiennes.

tion. On évite le mal de tête en abritant le haut de la face derrière un écran. Les infusions de plantes aromatiques, l’eau de sève de pins, les eaux sulfureuses, les solutions phéniquées au 100e, au 30e, etc., suivant l’effet calmant ou astringent cherché, fournissent le liquide à vaporiser.

§ 10. — Badigeonnages.

C’est le médecin qui pratique le badigeonnage; cependant

(1) Voy. Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXX, art. Pulvérisation, p. 159.

certains malades arrivent à l’exécuter très bien soit dans les fosses nasales, soit dans le pharynx.

Pour les fosses nasales, on se sert d’un stylet aiguillé ou d’un petit crochet de dame en ivoire sur lequel est enroulée de l’ouate fine dans une longueur variable, de 3 à 6 centimètres, et de volume calculé sur la largeur des passages. Cette ouate est trempée de solutions plus ou moins concentrées, astringentes ou légèrement caustiques, ou enduite de pommades fondantes, résolutives, calmantes, astringentes, etc. L’instrument est porté horizontalement à travers l’orifice bien éclairé, puis le long de la cloison et de bas en haut, en rasant les cornets et en touchant avec douceur et lentement les creux et les saillies ; puis on l’enfonce peu à peu jusqu’à la colonne vertébrale qu’il n’y a aucun inconvénient à toucher; à peine provoque-t-il quelques efforts de déglutition ou d’éternument, plus utiles que nuisibles ; c’est une excellente méthode de traitement, très topique, et sûre; aidé du dilatateur bivalve et d’un bon éclairage réfléchi (miroir frontal) et le sujet bien posé, on peut toucher les points ulcérés, les surfaces suppurantes et modifier la vitalité du tissu muqueux. De même il est facile de cautériser les pédicules des polypes que la pince a arrachés ou que l’anse f roide a détruits.

Le cavum pharyngé estainsitrès abordable par la voie nasale, plus sûrement ; je conseillerai ici l’emploi de stylets courbés et dans le genre des cathéters de la trompe d’Eustache, pour toucher tous les points avec le bourdonnet imprégné de la substance médicamenteuse. Ce stylet ou cette tige portecaustique peuvent être susceptibles de se couder à volonté, une fois introduits jusqu’à la paroi spinale, pour toucher toute la surface de haut en bas : on les redressera pour les extraire des fosses nasales.

Bans le ‘pharynx, les badigeonnages sont extrêmement employés et d’une utilité incontestable, dès que le sujet (enfant) ne peut se gargariser, ni se fumiger, ni pratiquer l’irrigation pharyngée d’une façon satisfaisante. On se sert communément d’une tige flexible (bois, baleine, ivoire), au bout de. laquelle on enroule et on fixe une mousseline fine, de façon à ce que le tissu dépasse le bois, et rende le. contact sans

dureté. Le volume de la poupée de mousseline sera celui du doigt indicateur chez l’adulte; plus le pinceau est gros et souple, plus il opère sûrement et vite les attouchements étendus à une plus grande surface du pharynx ; celui-ci se serre dessus, ou s’écarte à son contact ; et l’opérateur doit en ce dernier cas faire des mouvements dé badigeonnage de bas en haut et de droite à gauche très rapidement; le sujet éprouve un haut-le-cœur, et c’est tout. La muqueuse rougit aussitôt ; puis après un quart d’heure tout rentre dans l’ordre. On peut utiliser le pinceau porte-éponge (baleine flexible qui porte une petite éponge à son extrémité). Le pinceau sera trempé dans les mélanges les plus divers; dans les poudres de bromure de potassium pur, de chlorhydrate de morphine et de sucre, s’il y a douleur, dysphagie, spasme de la déglutition, etc., ulcération; ou dans des solutions concentrées de ces substances (glycérine : 20 ; hydrochlorate de morphine 1 gramme), (ulcères tuberculeux, épithélioma, etc.) ; dans les poudres d’alun, de calomel mélangées de poudre de sucre, etc. comme astringents et spécifiques.

On emploie les badigeonnages quotidiens de miel rosat, de miel et borax, de glycérine et perchlorure de fer (2 à 3 : 10) ; de teinture de coca, de teinture d’iode pure ou associée à la glycérine par moitié ou le quart, suivant les cas. Isambert préconisait le mélange suivant (scrofulides, granulations, état catarrhal) :

Iode métallique . . 0sr,50 cent.

Iodure de potassium . . 05r,60 à 1 gramme.

Glycérine . . . 10 —

ou :

Chlorure de zinc . . ûsr,50 cent.

Eau distillée . 50 à 75 grammes.

Les ulcérations syphilitiques seront touchées avec les solutions caustiques déjà indiquées pour les fosses nasales. Les ulcérations tuberculeuses et douloureuses, avec la teinture de coca (Fauvel) et les solutés concentrés de bromure de po-

tassium et de morphine déjà indiquées. A la période catarrhale, on usera de :

Créosote pure . 1 gramme.

Alcool . . . 25

Glycérine . 75 à 30 —

§ 11. — Cautérisations.

Le crayon de nitrate d’argent ne doit être porté dans les ■cavités naso-pharyngées que contenu dans une gaine fenêtrée, sans quoi, s’il se casse, il peut être avalé par le patient (accident non rare).

On obtient un effet très suffisant en se servant pour le pharynx nasal surtout de petits porte-crayons en forme de tige coudée ou très courbée, dont l’extrémité porte une ou plusieurs cannelures, dans lesquelles on a fait fondre le nitrate d’argent cristallisé (Politzer, Duplay, Lœwenberg, etc.) Le patient se gargarisera avec l’eau salée, après chaque attouchement. Hering tout récemment a recommandé de nouveau l’acide chromique, dont on fait fondre un petit cristal au bout •du stylet mousse, avec lequel on touche alors les points voulus : il recommande des gargarismes à grande eau et réitirés après chaque attouchement.

Dans'les fosses nasales, la sonde cannelée ou la sonde d’argent flexible à petite cuvette terminale pour les cautérisa; tions - de l’orifice de la trompe, peuvent servir à porter au loin le nitrate d’argent, si bon modificateur des muqueuses.

Dans le pharynx, les granulations volumineuses seront tou- ■chées au pinceau mouillé, soit avec la solution d’acide chromique (1 à 2 : 20), soit avec la teinture d’iode iodurée (scrofulides) ; on pourrait coiffer le crayon caustique ou la tige portecaustique d’un tube de caoutchouc large que l’on tirerait à soi, une fois le point malade atteint. Dans le cas de syphilides ulcéreuses, il est indiqué de faire des attouchements avec le pinceau serré et fin, légèrement imbibé de la solution suivante :

Nitrate acide de mercure . 1 gramme.

Alcool . 10 —

Eau distillée . 25 à 30 —

(Cadier).

Les scrofulides ulcérées seront touchées avec la solution suivante du même auteur :

Créosote pure

Alcool . :

Glycérine .

§ 12. — Traitement des déviations de la cloison des fosses nasales.

L’oblitération d’une des narines par la déviation de l’extrémité antérieure du vomer est fréquente, mais mal connue. M. Duplay indique les particularités anatomiques et le mode de traitement, quand il s’agit d’une déviation de la portion osseuse et non cartilagineuse de la cloison. Le nez, chez ces sujets, est un peu tordu, camard, élargi à sa base. L’une des narines est obstruée par une saillie recouverte de la muqueuse. Cette saillie présente deux bosselures secondaires : une antérieure et supérieure, blanche, nacrée, cédant à la pression, c’est le cartilage de la cloison ; l’autre inférieure, rouge, dure, ne cédant pas au doigt, c’est le vomer. La narine saine est élargie en haut, mais en bas l’élargissement est moindre, car, outre sa déviation, le vomer a subi une hyperostose qui peut porter son épaisseur jusqu’à 1 centimètre et même d centimètre et demi. Dans le reste de leur étendue les narines sont bien conformées ; quelquefois cependant il y a une déviation postérieure du vomer, en sens opposé de la déviation antérieure, de telle sorte que ces cavités ont d’avant en arrière la forme d’un S (1).

Chez ces malades on trouve en outre que l’arc palatin est étroit et la voûte palatine ogivale; les dents sont mal implan-

tl) Duplay, loc. cit.; Lœwenberg, Déviations de la cloison nasale... etc. ( Progrès méd. 21 avril 1883).

1 gramme.

tées. 11 semble en un mot qu’il y a une insuffisance de développement du maxillaire supérieur portant sur le diamètre vertical et forçant le vomer à s’incurver sur lui-même pour se plier aux étroites limites qui lui sont réservées.

Chez deux malades observés par M. Berger, on constatait l’existence d’un coryza chronique. Souvent les troubles fonctionnels sont très accusés et on a affaire à une infirmité grave : la respiration est gênée et sifflante, les malades sont obligés de respirer par la bouche; dans les efforts, dans les travaux intellectuels, la gêne s’accentue encore. Quelquefois il s’v joint des troubles de l’ouïe et du larmoiement. Enfin, chez les jeunes sujets, on peut voir se produire des déformations thoraciques.

Tous les auteurs qui se sont occupés de remédier à cette difformité se sont adressés à la cloison cartilagineuse, opération qui a l’inconvénient de n’être que temporaire et de laisser des traces cicatricielles. C’était la pratique de Chassaignac.

M. Duplav conseille d’attaquer la portion osseuse de la cloison, procédé ayant l’avantage de porter son action sur le point le plus large des fosses nasales et sur la partie la plus épaisse de la cloison.

On endort le malade, et avec un petit ciseau on enlève une lamelle osseuse; si l’élargissement ne paraît pas suffisant, on peut enlever un second copeau et même pratiquer l’évidement avec la gouge ; si dans cette manœuvre on perforait la cloison, il ne faudrait pas s’effrayer, car la cicatrisation comblerait vite l’orifice. Après l’opération il suffit de faire le tamponnement pour arrêter l’hémorrhagie; on l’enlève après vingt-quatre ou quarante-huit heures, et il n’est plus nécessaire de faire de pansement, on se contente de prescrire des lavages auchloral (l/l 000) (1). Au bout du huitième jour l’amélioration est déjàtrès sensible et ne fait dès lors que continuer.

M. Verneuil a observé des déviations verticales de la cloison, c’est-à-dire que le vomer était conformé en S verticalement, de sorte que la fosse nasale, d’un côté étroite en bas, était

(1) Verneuil, Leçons sur l'autopsie des cavités nasales ( Union méd. 9 fév. 1884).

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 683 large en haut, .et mce verso, pour l’autre côté. Peut-être pourraiton, dans ce cas, obtenir le redressement en faisant seulement une perte de substance à la partie inférieure de la cloison.

M. Berger a vu, en effet, chez un de ses opérés, la respiration se faire plus aisément du côté primitivement malade que du côté sain ; il est possible que dans ce cas il existe avec la déformation antéro-postérieure du vomer une déviation verticale, et on pourrait chercher à y remédier, mais les malades respirant bien après une première opération, n’exigent pas autre chose.

M. M. Sée croit qu”il y a intérêt à remédier complètement à la difformité, car une narine qui n’est plus traversée par l’air devient malade. On a proposé d’aplatir le cornet trop saillant, ou même de l’extraire en le sectionnant à sa base pour rétablir la circulation de l’air et la respiration nasale.

§ 13. — Galvano-caustique, électro-cautère.

Le galvano-cautère est porté au rouge blanc ( pointe de feu ) et appliqué vivement sur les amygdales à dégorger, sur les grosses végétations de la gorge et du pharynx nasal, sur les granulations, sur les bourrelets latéraux du pharynx (faux piliers) de nature scrofuleuse, surtout dans l’enfance. Cette cautérisation, si simple et si commode, est absolument indolore et rapide ; son effet consécutif est excellent, la tumeur piquée se rétracte et disparaît ou s’affaisse bien au delà du point touché. Le cautère (1) introduit froid au contact de la granulation, s’allume aussitôt et s’éteint aussi vite.

La cautérisation des engorgements, des hypertrophies du cornet inférieur à travers les narines, donne des résultats curieux : une seule pointe de feu suffit souvent à amener le dégorgement de la muqueuse dans une grande étendue. On peut pénétrer dans les parties les plus reculées, aidé d’un' bon éclairage, et faire ainsi, soit une eschare limitée, soit une bande plus ou moins longue et large, et linéaire, sur la surface de la cloison ou des cornets.

(1) Une pile de 2 litres au bichromate de potasse suffit amplement et longtemps à rougir le petit cautère électrique.

Anse galvano-caustique. — Michel a employé l’anse, galvanocaustique pour enlever l’extrémité postérieure du cornet inférieur très hypertrophiée (1). Cette anse rend de grands services dans le traitement des tumeurs adénoïdes du pharynx nasal et des polypes du nez. On peut raser ainsi la surface de la muqueuse nasale ou pharyngienne et enlever les végétations aussi bien, sinon mieux, qu’avec les curettes à bords tranchants, les pinces coupantes, les couteaux annulaires des auteurs (Meyer) et sans danger aucun.

Les polypes du nez seront arrachés avec la pince spéciale, et souvent avec la simple pince à pansements à mors plats et dentés. Ils peuvent être également enlevés avec l’anse galvanocaustique que l’on glisse froide jusqu’au pédicule de la tumeur et qu’on rougit sur place. On peut en réserver l’emploi pour la destruction des pédicules des polypes après leur arrachement ou après leur section avec l’écraseur (Maisonneuve, Yerneuil).

§ 14. — Ablation des tumeurs adénoïdes.

Pendant le toucher, il arrive d’écraser les tumeurs avec le doigt, cela suffit quelquefois à les faire disparaître ; mais surtout on les broie avec la pince à polypes, à mors plats ou coupants, fenêtrés ou non, dont l’extrémité est coudée et à arêtes ; on broyé souvent ainsi certainés tumeurs sans les enlever, pour les détruire . Les plus dures sont sectionnées avec les pinces coupantes (Lœwenberg, Duplay, Dupuytren, Ch. Fauvel, Stœrk, Krishaber). Les extrémités de l’instrument carrément coudées permettent desaisir surlaparoispinale qu’elles rasent et derrière le voile, les masses fongueuses que la rhinoscopie et le toucher ont reconnues dans un premier examen.

§ 15. — Atrésie des fosses nasales. — Rhinosclêrome. —

Dilatation du pharynx nasal engorgé au moyen du ballon de

caoutchouc à demeure (Giellé).

Un excellent traitement de l’engorgement de la muqueuse

(1) Michel, Traité des maladies des fosses nasales et de la cavité naso -pharyngienne, trad. par Capart. 1879.

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 685 naso-pharyngée, un bon moyen de dilater les voies, de les •désobstruer, et en somme, de modifier énergiquement la muqueuse chroniquement hypertrophiée du naso-pharvnx, et surtout celle du cavum pharyngé si peu accessible, c’est de faire garder chaque jour quelques instants aux sujets un ballon de caoutchouc identique à ceux qui servent au tamponnement postérieur dans l’épistaxis. Le tube est introduit au moyen d’un stylet, puis l’insufflation se fait avec la poire, une pince à arrêt retient le tube qui s’enfoncerait dans la gorge et le ferme :

le ballon gonflé se moule sur le cavum pharyngé, au-dessus du voile, et irrite et excite la surface muqueuse à son contact. Ce moyen est absolument indolore ; on garde l’objet le plus longtemps possible, un quart d’heure, une demi-heure, une heure. Il provoque d’abord des efforts de déglutition, surtout s’il n’est pas retenu au niveau de l’orifice postérieur des fosses nasales, mais la tolérance s’établit vite.

Sous cette influence modificatrice, les voies nasales retrouvent leur perméabilité, les engorgements et les tumeurs adénoïdes s’affaissent et disparaissent, les trompes redeviennent perméables, la respiration nasale reparaît, le ron- . flement, le nasonnement et la respiration la bouche béante tendent à cesser ; la voix se trouve aussi changée et devient plus claire et plus ample. Je crois que l’emploi de cette méthode est appelé à rendre de sérieux services dans tous les cas où le naso-pharynx est atteint de catarrhe, d’oblitération ou d’atrésie par hyperplasie muqueuse, et où les trompes et les narines sont peu perméables. J’ai pu par ce moyen tarir

(*) i, cornet inférieur. — 2, cornet moyen. — 3, cornet supérieur.

A, épaisseur de la muqueuse et des parties molles (très -vasculaires) qui la ■doublent - B, squelette (os du cartilage) (Dalton).

Gellé. — Mal. de l’oreille.

Fig. 157. — Coupe transversale schématique des fosses nasales (*).

des otorrhées incessantes, liées à ces états méconnus des cavités et muqueuses naso-pharyngiennes.

Je me sers aussi de ce petit ballon placé et retenu à l’orifice postérieur d’une des fosses nasales pour isoler les deux oreilles dans les bains et les irrigations, et pendant la douche de Politzer dans quelques circonstances déjà dites. C’est de plus un excitant excellent de la tonicité et des contractions des muscles tubaires et de la gorge, facilitant ainsi le dégorgement des glandes à l’entrée des trompes et l’accès des cavités tvmpaniques.

Du rhinosclérome ou épaississement de la cloison des fosses nasales. — 11 résulte des travaux de Kaposi, Hebra, des faits cités par Casabianca (1), de Tillaux, de Yerneuil et autres, que la cloison est susceptible de s’hypertrophier sur un point ou dans une certaine étendue (hyperplasie du périchondre, Casabianca) ; dans la plupart des faits connus, il s’agissait de manifestations diathésiques scrofuleuses et le plus souvent syphilitiques; et Spillmann (2) recommande, avant toute action chirurgicale , de soumettre le malade au traitement général antidiathésique qui a souvent réussi seul à faire disparaître ces tuméfactions. Ces tumeurs prennent en effet parfois l’aspect du sarcome, du fibrôme, ou de l’épithélioma.

§ 16. — Polypes des fosses nasales. — Leur ablation.

Il est bien entendu que ces tumeurs ne sont étudiées ici qu’au point de vue de leurs rapports avec les lésions auriculaires et avec les troubles de l’ouïe, qu’elles peuvent déterminer ou entretenir. Le traitement des polypes muqueux (myxomes) nous occupera exclusivement.

Les polypes muqueux proviennent du tissu cellulaire de la pituitaire et se détachent de la muqueuse par un pédicule étroit. Ils sont en général multiples. Ils naissent de la base du crâne et de la paroi supérieure externe des fosses nasales,

(1) Casabianca, Thèse de Paris, 1876.

(2) Spillmann, Dict. des Sciences méd., 2e sér., t. XIII, p. 47.

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 687 rarement au-dessous du cornet moyen. Spillmann n’admet pas la donnée de Panas, que les polypes muqueux s’insèrent peu autour de l’orifice postérieur des fosses nasales. Les deux fosses nasales sont le plus souvent prises à la fois et le pharynx peut être envahi par une tumeur nasale. En grossissant, ils déforment les cavités, la cloison les cornets et le nez, mais sans rien détruire comme les polypes fibreux.

Symptômes. — Un coryza chronique, de rares épistaxis, la voix nasonnée, et les signes de gêne de la respiration nasale surtout par les temps humides, le besoin de se moucher sans expuition, la sensation et le bruit de drapeau flottant, ou de corps étrangers mobiles, surtout sensible s’il reste une narine saine et facilement perméable. Plus tard, les signes du côté de l’oreille, soit catarrhe par voisinage, soit obstruction des trompes, enfin la vue de bosselures grisâtres, lisses, plus apparentes après l’effort de souffler par le nez ; ces masses sont indolores.

La rhinoscopie postérieure et le toucher du cavum peuvent aider au diagnostic.

Diagnostic. — Le diagnostic des polypes est en général facile ; on peut les confondre avec l’hypertrophie de la pituitaire, la déviation de la cloison, les bosses sanguines, des abcès, des tumeurs encéphaloïdes, des kystes, etc., des corps étrangers et des rhinolithes. Il est assez facile d’éviter la confusion en s’aidant des commémoratifs, de la marche de l’affection, et des signes fournis par l’inspection et le stylet.

Les corps étrangers ou les calculs peuvent être enchatonnés dans la muqueuse hypertrophiée, d’où l’erreur possible; mais l’exploration attentive au stylet suffit à les faire reconnaître sous la couche muqueuse d’enveloppe.

Le diagnostic de l'insertion du -polype n’est pas toujours facile; le corps du polype, ou au moins du premier polype en vue, cachant le reste.

L’exploration avec le stylet est ici de rigueur; elle montre le point d’arrêt, limité, qui signale le pédicule. L’anse métallique est un excellent moyen de recherche. L’aspect gris rosé, la consistance molle, la mobilité, l’absence de sensibilité, le pé-

•dicule bien isolé, sont autant de signes qui rendent le diagnostic assuré.

Traitement. — Le traitement est médical ou chirurgical.

Traitement médical. — Le traitement médical peut être employé seul, et suffire à la guérison; il doit toujours être mis en œuvre après le traitement chirurgical. On emploie, depuis l’antiquité, des poudres astringentes, la chaux, l’ocre, l’orpiment, le sulfate de zinc, l’alun, le tannin surtout (Bryautj (l), le bichromate de potasse (Frédéricq de Gand) (2).

Ce dernier applique chaque jour avec un pinceau une solution aqueuse saturée de ce sel sur la partie accessible du polype.

Traitement chirurgical. — Arrachement. — Au moyen de pinces fenêtrées spéciales, plates et solides, on contourne le -corps du polype, en glissant les branches de bas en haut, le long des parois, autour de la tumeur; arrivé à la voûte nasale, on saisit la tumeur, et l’on tire, en imprimant quelques mouvements de latéralité ou de rotation à l’instrument fermé,' qui arrachent le pédicule.

On peut, si la tumeur fuit, la refouler en avant, entre les mors de la pince, au moyen du doigt indicateur placé recourbé derrière le voile du palais, avec le tampon de charpie •de Michon. Une injection d’eau froide arrête l’hémorrhagie, rarement abondante.

En somme, une fois que la pince a pénétré dans les fosses nasales, le toucher seul guide la manœuvre. — C’est là un danger; les cornets aussi peuvent être saisis parla pince. Après l’ablation du polype, il faut avec la pince sonder méthodiquement la profondeur et reconnaître si tout est enlevé. Le retour du bruit de la respiration nasale en est un bon indice.

Duplay veut que l’on emploie comme guide le spéculum nasal, et il a fait construire des pinces plus petites, analogues à la pinceà pansement, pour permettre leur passage à travers

: (1) Bryant, Gaz. hebdomad., 1867.

(2) Frédéricq (de Gand), Bull. Soc. mèd. de Gand, 1866.

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 689 le spéculum bivalve. Nous rappellerons ici les préceptes quenous avons donnés à l’article des polypes du conduit.

Dans la pratique, il faut enlever, écraser, arracher le corpsdu premier polype qui se présente, pour faire la voie; et l’examen au spéculum permet ensuite de trouver le pédicule et de l’extraire à son tour; cela demande plusieurs reprises et souvent plusieurs séances, mais cela est plus sûr.

Ligature. — Polypotome. — Au moyen du polypotome analogue à celui de Wilde (celui de Garrigou Desarène), on extrait les polypes moyens et petits avec une grande sûreté, et rapidement.

L’anse métallique est passée sous le corps du polype saillant, portée de bas en haut, puis relevée; et le pédicule est ainsi saisi et coupé, comme le fait l’écraseur, sans qu’il y ait possibilité d’hémorrhagie. On recommande au sujet, avant chaque reprise, de souffler par le nez, ce qui projette le polype en avant dans l’anse qui le cherche. Ce procédé est supérieur de beaucoup à l’arrachement.

Le traitement des polypes très volumineux, insaisissables, etc., sort de notre cadre (section du voile, etc.).

Soins consécutifs. — A la suite de ces opérations il advient rarement une hémorrhagie sérieuse; on l’a vue tardive. Une injection d’eau froide, l’ergotine en injection hypodermique en auraient raison. Le traitement médical par les astringentsen lavage, bains, poudres, etc., est maintenant indiqué.

On devra quelquefois achever de détruire les pédicules despolvpes, et les polypes tout petits aussi, au moyen de cautérisations faites avec le chlorure de zinc, le nitrate d’argent, etc., portés au moyen d’un pinceau trempé de leur solution concentrée. Pour éviter les récidives si faciles, Duplay a conseillé de ruginer le lieu d’implantation des pédicules.

Article IL — Traitement général .

11 s’adresse aux divers états diathésiques qui constituent lelien étiologique des manifestations pharyngo-nasales, lelymphatisme, la scrofule et la tuberculose, la syphilis, l’arthritisme et l’herpétisme.

On connaît la médication ordinaire et l’hygiène de ces grandes diathèses; nous n’insisterons que sur les médications qui s’adressent à la gorge d’une façon spéciale, élective.

Robinson recommande le soufre et ses composés, le cu^ bèbe, qu’on peut formuler d’après la formule du DrTrideau :

Poudre de cubèbe . 60 grammes.

Sirop d’oranger . 90 —

Eau de menthe poivrée . 60 —

Eau . 240 —

Une cuillerée à thé de deux en deux heures ou de trois en trois heures (mal supportée, Robinson) ; les capsules d’extrait éthéré de Constantin Paul sont plus faciles à avaler. La gomme ammoniaque (5 à 15 centigrammes) avec l’ipéca ou le carbonate d’ammoniaque.

Cadier recommande la créosote sous cette forme d’élixir :

Créosote pure . 136r,50

Alcool de Montpellier. . . 260 grammes.

Sirop d’écorces d’orange . 200 —

Eau pour compléter . 1 litre.

Une cuillerée à soupe dans un verre d’eau sucrée, deux à quatre par jour.

La plupart des auteurs (Guéneau de Mussy, Isambert, Hardy) ordonnent avec succès, dans l’angine granuleuse, la liqueur de Fowler pure ou mitigée, les eaux arsenicales, et par dessus toutes l’eau de la Bourboule, celles du Mont- Dore, de Pougues, les eaux minérales sulfureuses (Luchon, Cauterets, Challes, Labassère, Allevard, etc.) ; les stations thermales possèdent presque toutes des salles d’inhalation et des appareils de pulvérisation (Enghien, Aix, etc.).

L’iodure de potassium et les composés iodiques, dont l’action élective sur la muqueuse du nez, de la gorge, est si connue, sont indiqués tout naturellement dans les cas de scrofulides, de tumeurs adénoïdes, de catarrhe avec flux, d’ozène, etc. Je pense qu’il faudra en être très réservé dans les tuberculoses : il fait suppurer les otites tubercu-

AFFECTIONS COMPLIQUANT LES LÉSIONS AURICUL. 691 leuses. Le sirop iodo-tannique est très utile dans lè cas de susceptibilité exagérée de la muqueuse nasale aux iodiques.

Dans la plupart des pharyngites congestives, des fluxions et œdèmes du pharynx, je me trouve très bien de l’usage du sulfate de quinine continué pendant plusieurs jours (15 jours), à la dose de 60 à 75 centigrammes, par pilules de 10 à 20 centigrammes. Cette médication très bien supportée amène rapidement la décongestion et le dégorgement de la cavité pharyngée. On peut reprendre une série nouvelle après un repos de 10 à 15 jours (formule de Charcot pour le vertige de Ménière).

La vératrine en granules de 1 milligramme (l à 2 par jour) et le colchique en teinture (2 à 4 grammes dans 100 grammes d’eau) m’ont été très utiles dans les formes arthritiques chroniques. Royat, Laroche-Posay et les eaux thermales et purgatives sont très actives dans cette diathèse. Les purgatifs de toutes espèces, les drastiques surtout, chez les congestifs, chez les hé morrhoïd aires et dans le cas de flux nasal avec ou sans éternument, m’ont paru avoir leur application fréquente dans les affections chroniques de la gorge et du nez.

L ’ hydrothérapie est un des modificateurs de la gorge; elle triomphe de la tendance aux récidives, en stimulant les fonctions de la peau et celles de l’intestin. On peut utiliser les douches en applications révulsives sur les extrémités (herpétisme, arthritisme, névroses) ; les bains d'étuve sèche réussissent assez bien chez les arthritiques.

Certaines congestions chroniques habituelles de la gorge et des oreilles cèdent aux préparations de quinquina, à l’alimentation forcée (poudre de viande, poudre de sang desséché, eaux ferrugineuses, etc.). D’autres disparaissent pour toujours avec la cessation du métier (chanteur, crieur, etc.), soit à l’apparition d’un eczéma ou d’un rhumatisme, ou d’un flux hémorrhoïdaire.