SÉMÉIOTIQUE; DE L’EXPLORATION DES CAVITÉS NASO- PHARYNGÉES

On examinera successivement le ■pharynx buccal, puis les fosses nasales, enfin le pharynx nasal.

Article Ier. — Inspection du pharynx buccal

Le pharynx buccal n’existe pas chez les animaux (carnassiers, etc.), il est à peine indiqué chez l’enfant, il est spécial à l’homme. L’ampleur de la voix a un rapport exact avec celle des cavités pharyngées (Krishaber). L’observateur comprend dans cette exploration la partie de la gorge située derrière l’isthme du gosier et l’isthme lui-même (voile et piliers, et amygdales).

Manœuvre. — Le sujet est placé en face de la fenêtre, donnant, si faire se peut, sur un mur blanc (de Trœllsch). La langue est abaissée, pour démasquer le fond : chez certains sujets, chez les jeunes enfants surtout la gorge est très basse relativement à l’orifice buccal ; chez l’adulte, elle apparaît sur le même plan horizontal, ce qui rend l’examen plus facile et exige moins d’effort. Le contact de l’abaisse-langue, porté à l’isthme, provoque tantôt un large évasement de l’isthme dans un haut-le-cœur passager ; d’autres fois au contraire, une contraction insurmontable qui rétrécit le champ d’observation ; souvent, c’est le voile seul qui se redresse et découvre le fond ; rien de plus variable, en somme, que cet aspect mobile du fond delà gorge et que la tolérance des sujets. Je ne saurais trop recommander d’avoir bien présents à l’esprit les divers plans, reliefs et creux de la région, afin de pouvoir saisir d’un coup d’œil, très rapidement, « la vue » de l’isthme et du pharynx ; et l’on se trouvera bien de dessiner aussitôt l’aspect pathologique du pharynx.

Pour faciliter autant que possible cet examen, j’ai noté les

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aspects les plus intéressants que peuvent offrir les affections pharyngées lorsqu’elles coïncident avec les affections auriculaires ; et je les donne sous forme de tableaux bien fidèles auxquels j’ai joint l’exposé des principaux troubles fonctionnels concomitants. En effet, ce n’est point ici le lieu de donner dans tout son développement la pathologie des cavités naso-pharyngées ; je dois me borner à l’exposé des types principaux de celles de leurs affections chroniques,

Fig. 147. — Aspect du pharynx scrofuleux, tumeurs adénoïdes du pharynx buccal (8,8) et du pharynx nasal, derrière le voile (1). Arborisations superficielles (6) (fig. demi-schématique).

qui coïncident avec les affections de l’oreille et la surdité. Les végétations et tumeurs adénoïdes, les granulations, les engorgements catarrhaux ou œdémateux chroniques, les ulcérations de tout ordre, etc., seront rapidement décrits, sous forme de tableaux.

§ 1er. — Végétations, tumeurs adénoïdes du pharynx.

A la surface de la membrane muqueuse, sur la paroi spinale ou postérieure de pharynx surtout, et plutôt en haut qu’en bas, on voit une ou plusieurs saillies en ronde-bosse, bien détachées du fond, plus ou moins denses et résistantes

646 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, au toucher, ou au contact du stylet, quelquefois molles et saignantes, d’autres fois fibreuses, dures, sèches. Souvent ces productions fongueuses, réunies en bloc, forment des croupes étagées, de volume variable, mais qui peuvent combler la cavité pharyngienne, et refouler le voile en avant, en se prolongeant vers le pharynx nasal. Elles sont médianes, ou latérales, et alors elles forment d’épais rideaux colorés sur î’un ou sur les deux côtés, derrière les piliers postérieurs du voile plus pâles, qui les couvrent et les découvrent dans leurs mouvements (faux piliers) (1). Parfois ces productions fongueuses font une saillie bien isolée sur la paroi spinale, et ressemblent à la boulette de mie de pain ou de papier mâché collée au mur (Cadier). Elles sont d'autant plus nombreuses qu’elles ont un plus petit volume, et se rapprochent delà granulation. Dans quelques cas, - la disposition des groupes de grosses granulations saillantes est rayonnée ; elles convergent vers l’un des orifices tubaires. C’est, à mon avis, un aspect' caractéristique, un excellent signe d’ancienne suppuration auriculaire, et d’otorrhée tubaire ; il m’a permis maintes fois d’annoncer, au grand étonnement des parents, l’existence d’une surdité unilatérale, et d’une suppuration auriculaire avant tout examen de l’oreille. Chez l’enfant, l’otorrhée tubaire est bien plus fréquente qu’on ne le pense.

Ces végétations ont été décrites sous le nom de tumeurs adénoïdes du •pharynx. C’est dans le pharynx nasal qu’elles acquièrent leur plus grand développement et qu’elles prennent surtout leur origine.

Elles sont constituées histologiquement par l’hypertrophie de tous les éléments de la muqueuse du pharynx ; le tissu réticulé délicat devient une trame dense conjonctive ; les glandes et les follicules clos s’épaississent ; les globules lymphatiques sont gonflés et multipliés ; et les vaisseaux, variqueux (veinosités).

(0 Hering, De la pharyngite latérale. [Journal de Moure de Bordeaux. Annales des maladies de F oreille et du larynx .) — Gellé, Tribune méd. et Mémoires de la Soc. de biologie, 1883.

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On trouve parfois entre les végétations des plaques nacrées, lisses, déprimées, irrégulières, formées par la sclérose limitée, consécutive à l’hyperplasie muqueuse.

Les sujets atteints de végétations adénoïdes souffrent surtout de leur présence au niveau du pharynx nasal où elles gênent la respiration, le jeu des trompes, l’aération des caisses, etc. ; nous en parlons plus loin. Le sujet exécute fréquemment le raclement naso-guttural, le reniflement ; le matin, il crache des croûtes sèches, épaisses, muco-purulentes, ou même des crachats purulents, il rend des croûtes en> godet, ou inégales, et odorantes, de couleur gris verdâtre. Il faut avant l’examen balayer la couche de mucopus qui cache le fond par une irrigation détersive pour mettre à nu ces lésions, et au moment de l’examen, avec l’ouate portée sur un long crochet d’os ou d’ivoire.

Cliniquement, cette forme hypertrophique est une des manifestations de la scrofule infantile du pharynx, et se trouve très fréquemment associée à l’otorrhée, aux engorgements glandulaires du cou, etc., et autres affections dites scrofuleuses dans le jeune âge et l’adolescence (Yoy. Pharynx nasal).

§ 2. — Granulations; tapis de granulations, en damier, en macarons; aspect muriforme, de peau de serpent, etc. ( angine

glanduleuse, granuleuse des auteurs).

Les productions en saillies que nous venons de décrire étaient massives, étendues, peu nombreuses ; elles pendaient le plus souvent derrière le voile comme une grappe; la granulation est plus petite, de faible saillie, très multipliée d’ordinaire et répandue sur toute la hauteur du pharynx, la paroi spinale surtout, mais non exclusivement.

La confluence des granulations est fort variable, on en compte 4, 6, 10 placées à distance égale ou en groupes ; ou bien elles arrivent à se toucher par leurs bords, ce qui forme des sillons interglandulaires, où se ramifient les vaisseaux ; et souvent, au contraire, des saillies ou gaufrures, par hypertrophie du tissu intercalaire, ou par atrophie du

648 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, centre de la granulation (V. fig 148). La nappe ainsi constituée, plus ou moins colorée, rougit par le contact du stylet et par l’effet de l’exploration ; elle offre l’aspect tantôt d’une feuille de macarons (en réduction), ou d’une plaque d’acné, si l’éruption est discrète, ou d’un damier, d’un pavage de rue, d’un carrelage, si les grains volumineux et saillants se touchent; ou bien elle prend l’aspect mûriforme, si les grains petits, tassés, arrondis et rouge vif ou violacé forment une couche continue ondulée, de ton animé.

En bien des cas, les formes discrètes sont associées à des

Fig. 148. — Aspect de la pharyngite granuleuse, tions aplaties donnant l’aspect d’un pavage, d’une peau de suivant la grosseur, la forme et la saillie des granulations et cohérence.

plaques pâles et déprimées, par sclérose de la indices du passage à la période atrophique, et des du mal. Les formes confluentes sont au contraire plus vasculaires, plutôt liées aux poussées subaiguës, aux fluxions récentes sur les manifestations diathésiques Chez les asthmatiques, dans les affections catarrhal chroniques des arthritiques (bronchite, emphysème, etc on trouve la surface de la muqueuse pharyngée hun plissée, couverte de granulations plates contiguës, en napp et qui par l’affaissement du centre de la granulation et

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saillie colorée des bords lui donnent l’aspect de la peau de serpent. Ce tapis de granulations confluentes se continue souvent en bas vers le larynx, ou vers le pharynx nasal. (V. flg. 148). J’ai constaté l’aspect mûriforme dans les fosses nasales à travers une large perforation de la voûte palatine. En général, la coloration est très accusée, et violacée, et la vascularisation proportionnelle (ménopause, hémorrhoïdes). La toux et l’oppression l’accroissent.

Fig. 149. — Aspect de la muqueuse du pharynx : grosses granulations (7,7) saillantes disséminées. En se rapprochant, elles peuvent former un tapis continu, qui, s'il est coloré, ressemble à une mûre (*).

Ces granulations sont dues à l’infiltration œdémateuse du tissu muqueux, du tissu périglandulaire et glandulaire, à la prolifération des cellules lymphoïdes, des follicules clos, à l’épaisissement des éléments conjonctifs et vasculaires.

Cette forme granuleuse, surtout dans ses granulations les plus accusées, est fréquemment le symptôme de la diathèse arthritique, goutteuse, et est souvent en rapport d’évolution avec l’affection hémorrhoïdaire, ou avec les granulations utérines. Son siège spécial est la paroi spinale du pharynx ;

(*) 1, voile et luette; 2, langue; 3, amygdales; 4, piliers antérieurs; 3, piliers postérieurs; 6, face spinale du pharynx ; 7, granulations isolées, arrondies, saillantes ; la muqueuse dans l’intervalle est lisse, saine (6),

Gellb. — Mal. de l’oreille.

650 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, elle coïncide souvent avec les affections subaiguës ou chroniques de l’oreille, avec les bourdonnements, le tintouin avec le vertige et la surdité (fig. 149).

Les troubles fonctionnels sont très souvent nuis, chez les lymphatiques, les scrofuleux, chez qui cette forme est rare. Chez les herpétiques et les arthritiques, au contraire, ces lésions pharyngées s’annoncent par la voix rauque, graillonnante, au matin surtout, par l’expuition difficile et rare; par la toux enrouée venant de la gorge, la parole est coupée par un « hem! » énergique; par un raclement habituel, pour dégager le pharynx, etc., par la sécheresse et la constriction de la gorge ; par les craquements à la nuque, la sensation de raideur du cou, la constriction de la gorge, et quelquefois par des nausées et des vomissements faciles, avec vertige et bourdonnement d’oreille ; par l’expectoration pénible de mucosités épaisses , d’amidon cuit, grises, jaune-opaque, visqueuses, rares, et quelquefois striées de sang (Chomel, Green, Hardy, Guéneau de Mussy, Vulpian, Ch. Robin, Lasègue, Isambert, Robinson, Tillot, Cadier).

§ 3. — Formes atrophiques; aspect chagriné, granité; pharyngite lisse, sèche; flaques laiteuses.

Dans les diverses formes que je viens de décrire, la lésion a un développement actif, le tissu muqueux vascularisé, coloré, épaissi, infiltré de produits plastiques et d’éléments lymphoïdes, manifeste une vitalité anormalement excitée et une nutrition exagérée, expansive.

Cette tendance à la prolifération a un terme cependant ; mais la durée de cette phase hyperplastique est fort variable, suivant la nature de l’affection, de la diathèse originaire et suivant l’âge du sujet. — Les scrofulides proliférantes évoluent lentement, sans bruit, progressivement, bourgeonnent, sécrètent, envahissent le pharynx nasal sournoisement, puis le pharynx buccal. C’est chez l’enfant de quatorze à dixhuit ans que l’on trouve les masses indurées, devenue fibreuses, où les plaques pâles, déprimées de l’atrophie, de

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la sclérose. Chez les arthritiques, les poussées se répètent à l’âge adulte, à la ménopause ; et le retour de l’état congestif ravive les lésions. — Chez l’herpétique, en général, la période proliférante est courte ; souvent elle passe inaperçue; et cesontles formes atténuées, avec pâleur, sécheresse, sclérose partielle, et les granulations atrophiques qui dominent dans l’aspect du pharynx.

On trouve aussi des lésions mixtes, de passage d’une phase à l’autre, c’est la forme des états dvscrasiques, cachectiques (Voy. fig. 150).

Fig. 150. — Aspect de la muqueuse du pharynx semée de grains, ou granulations fines disséminées.

Les granulations sont maigres, plates, pâles, ou isolées par des portions de muqueuse mince, plate, lisse et sèche ; tantôt c’est une nappe plissée, mais grise, sèche, pointillée, granitée, grenue, chagrinée (Voy. fig. 151); ailleurs, l’aspect sur les côtés surtout est strié, velouté. La cavité du pharynx est ample, vide, creuse ; le voile et les piliers minces, détachés et d’un ton ardoisé, avec quelques plaques opalines, disséminées, et une ou deux veinosités serpentent de bas en haut. Ces lésions se continuent du côté du larynx et dans les fosses nasales.

Dans certains cas, on n’aperçoit aucun pli ; on dirait d’une

652 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, séreuse ; une glaire plissée, ondulée, mince, brunâtre, voile à peine par place, derrière le voile, la surface lisse, polie, violacée, sèche, plate, comme vernissée, du haut en bas de la paroi spinale du pharynx largement ouvert (pharyngite sèche). C’est encore un mode atrophique, d’origine quelquefois strumeuse, le plus souvent caractéristique d’une affection générale consomptive (diabète 1/ 8e des cas (Joal), albuminurie ; tubercules, herpétisme, etc.).

La sécheresse dé la gorge, la soif, sont les troubles fonc-

Fig. 151. — Aspect du pharynx dans les formes atrophiques, sclérotiques, terminales ; aspect granité, velouté, chagriné de la muqueuse pâle, mate et sèche.

tionnels spéciaux de cette lésion pharyngée. L’exposition difficile de petites graines cohérentes; l’odeur souvent forte ou punaisie légère, etc. Ce sont des formes, des manifestations que l’on constate sur la muqueuse de la gorge dans le tintouin chronique, et dans l’otite scléreuse ou sèche.

Au point de vue du pronostic d’un cas de surdité, la coïncidence de ces aspects atrophiques du pharynx est un signe de mauvais augure (sclérose auriculaire confirmée).

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§ 4. — Autre aspect hyperplasique du pharynx buccal : muqueuse lisse, brillante, rutilante, p lissée, tuméfiée; faux piliers verticaux derrière les piliers postérieurs; cavité pharyngée rétrécie, annulée ( pharynx virtuel).

C’est un des tableaux de cette galerie que le médecin auriste rencontrera le plus fréquemment. Il a été confondu avec celui que donne l’état catarrhal chronique; mais dans ce dernier cas la lésion est plus superficielle ; l’affection sécrétante, générale est le plus souvent due à des irritations locales (tabac, alcool, etc.), ou liée à la scrofule. Dans le nouveau type pharyngé, que nous allons décrire, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont pris à la fois; de là des déformations caractéristiques. C’est un enanthème doublé d’un œdème sous-muqueux, très congestif, très vasculaire; il coïncide souvent avec une face vultueuse, pleine, animée, colorée. C’est à l’état chronique, indolent presque toujours, l’aspect de l’angine aiguë rhumatismale (sans fièvre, sans réaction générale, avec récidives des poussées et une durée remarquablement longue (des années).

Par suite de l’épaississement des tissus muqueux et sousmuqueux, de l’engorgement vasculaire, la cavité de la gorge disparaît ; le vide n’existe plus derrière l’isthme ; tout est comblé ; le fond et les côtés prodigieusement gonflés et plissés remplissent le pharynx. A la vue, il n’y a plus derrière la langue qu’un plan inégal, plissé, rouge vif, où tout est confondu (pharynx virtuel) (Yoy. fig. 152).

Dans le cas où l’engorgement est moindre, sur le fond, de chaque côté, on distingue nettement deux replis muqueux épais, colorés, verticaux, qui forment, à droite et à gauche, un troisième pilier plus volumineux, et dont les bords, comme deux rideaux, cachent et couvrent le fond, visible seulement dans le sillon étroit vertical qui sépare ces deux replis pathologiques (faux piliers). On peut trouver la lésion unilatérale : je l’ai vue limitée à un côté dans plusieurs cas de vertige de Ménière qui furent la manifestation première d’une attaque de goutte irrégulière. Dans celte forme hyper-

654 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, plasique, on rencontre peu de véritables granulations.

La résolution de cet engorgement chronique du pharynx est possible, avec retour complet de la muqueuse et de la cavité à leurs proportions normales, mais les récidives sont faciles et sournoises. A la suite, la muqueuse reste œdémateuse et parsemée d’étoiles fines de. vaisseaux capillaires devenus variqueux.

J’insiste sur la fréquence extrême de ces aspects du pha-

Fig. 152. — Aspect du pharynx chroniquement congestionné et enflammé. Faux piliers (*).

rvnx, chez les sujets arthritiques, ayant ou ayant eu des attaques de rhumatisme ou de goutte.

Sous l’influence de . ces volumineux engorgements muqueux et surtout sous-muqueux, les troubles et lésions auriculaires sont souvent observés , la surdité bilatérale, le vertige de Ménière, les bourdonnements, les oblitérations des trompes et l’otite chronique rhumatismale. Le vertige de Ménière surtout s’accompagne de ces lésions du côté de la gorge ; et dans quelques cas, la lésion auriculaire est telle-

(*) 1, voile du palais et luette ; 2, langue ; 3, amygdales ; 4, piliers antérieurs ; S, piliers postérieurs; 6, face ou paroi spinale du pharynx; 7, 7, faux piliers, formées par la muqueuse œdématiée, engorgée de chaque côté et repliée sur ellemême (type arthritique).

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ment faible, la surdité si légère à la fois, le vertige s’améliore si bien, en même temps que l’état de la gorge se modifie, qu’il y a lieu de croire que le vertige comme la nausée est alors d’origine pharyngienne. La nausée permanente, de même que les vomituritions du matin, sont fréquemment symptomatiques de ces angines avec gonflement œdémateux et rétrécissement apparent de la cavité du pharynx (pharyngite nauséeuse, pharyngite à vertige).

Phénomène curieux, cette forme d'angine chronique évolue totalement ignorée du sujet : elle est indolore; à peine gênante, elle fournit peu d’expectoration et est compatible avec des apparences de santé absolument bonne. Aussi les patients de se récrier quand on leur trouve un mal de gorge, en disant qu’ils n’éprouvent aucun mal au gosier. Ils souffrent à la nuque, dans le cou, à la tête, et peu de la gorge. On ne peut rapprocher cet aspect du pharynx de celui qui se rencontre chez les buveurs de bière; ici l’état catarrhal est surtout dominant (sécrétions abondantes, pituite le matin, gargouillements pharyngés à l’otoscope).

§ 5. — Œ dème atonique.

Chez les femmes après les congestions répétées de la gorge, au moment de la ménopause, on trouve la muqueuse pâle, épaisse, œdématiée, et parcourue par de grands vaisseaux variqueux plus ou moins saillants et gorgés; les oreilles sont sourdes depuis longtemps, et le sujet se plaint de tintouins atroces. C’est une forme atonique de l’engorgement pharyngé (catarrhe utérin, granulations utérines dans la jeunesse, etc.).

§ 6. — Ulcérations scrofuleuses, syphilitiques, scorbutiques, cancéreuses; atrésie de l'orifice naso-pharyngé ; déformations du voile.

Nous avons montré la muqueuse du pharynx tantôt couverte de saillies adénoïdes, tantôt tachetée de plaques scléreuses, tantôt gorgée de sang et plissée à gros plis verticaux,

656 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, tantôt plate, mince, sèche au contraire ; d’autres lésions peuvents’offrirà l’observation. Ce sontles ulcérationset leurs cicatrices, et les déformations et occlusions qui leur succèdent.

Ces graves lésions du pharynx signalent la nature de l’affection auriculaire concomitante. Leur connaissance est indispensable au diagnostic étiologique, et surtout au traitement rationnel de la surdité observée, puisque la lésion auriculaire leur est souvent subordonnée.

Nous en décrirons très rapidement les types caractéristiques. Ces lésions retentissent sur l’oreille par propagation, par continuité de tissu, ou en faisant obstacle au courant d’aération des caisses, tantôt en déterminant des troubles réflexes, trophiques ou algiques :

1° Ulcérations scrofuleuses du pharynx (angine scrofuleuse). — Elle peut être superficielle à son début, linéaire, simple, ou en sillon, autour des glandes hypertrophiées ; peu à peu les ulcérations se multiplient et se creusent inégalement, serpentent autour des saillies dénudées de leur épithélium et violacées. Les fongosités de la plaie, ses bords décollés; l’aspect lardacé du fond, le début ordinaire de la lésion sur la paroi spinale du pharynx, l’envahissement tardif du voile et des piliers, une marche lentement envahissante, caractérisent cette forme de scrofulide ulcéreuse, qui a débuté le plus souvent au-dessus du voile, dans le pharynx nasal.

Les cicatrices irrégulières sont blanches, étoilées, nacrées, déprimées, rétractiles ; des adhérences du bord postérieur du voile au pharynx, ou des piliers à la paroi spinale succèdent aux plaies ulcéreuses, et amènent le rétrécissement ou l’atrésie des voies naso-pharyngées (Isambert, Mauriac).

Si l’on joint à ce tableau du pharynx ulcéré, l’aspect extérieur du sujet strumeux, l’existence constante du coryza purulent, les déformations du nez, les taches cornéennes, les engorgements ganglionnaires et les cicatrices d’abcès' au cou, les blépharites chroniques, etc., on a un ensemble de signes évidents de scrofule. Un excellent signe également, c’est l’absence de douleurs locales et de troubles fonctionnels sérieux (dysphagie par douleur, sécheresse, etc.). Cela est mentionné par tous les auteurs comme signe différentiel

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{Legroux, Lasègue, Mauriac, Cadier, Isambert). Des mucosités sèches adhérentes, luisantes, épaisses, couvrent et masquent les ulcérations; plus tard du muco-pus et du pus sanguinolent parfois couvrent les anfractuosités de l’ulcère, bourgeonnant sur ses bords,' et dont le fond a l’aspect lardacé (Travers, Arnal, Rayer, Hamilton, Bazin, Hérard, Desnos, Lailler, Isambert, C. Paul, Fougère, Homolle).

2° Ulcérations tuberculeuses. — Après une période, où l’aspect est celui de la pharyngite catarrhale, à fond de granulations en damier, en pavé, plus ou moins coloré ; tandis que la muqueuse sur le voile, le palais, etc., est pâle et mate, et jaunâtre même, des points ulcéreux se montrent, autour des dépôts superficiels de granulations (grains de semoule) tuberculeuses jaunâtres; ils sont couverts -de pus ; l’ulcération grandit sans cesse; ses bords. œdématiés sont saillants. Ici les troubles fonctionnels sont très accusés ; la dysphagie, la douleur en avalant, sont assez cruelles pour que l’alimentation du sujet soit impossible (phthisie pharyngée miliaire). Les signes pulmonaires, l’examen du larynx, la vue des granulations en nappe sous la muqueuse du pharynx ou de l’épiglotte, assurent le diagnostic de l’ulcération pharyngée tuberculeuse. L’émaciation, la cachexie du sujet sont extrêmes ; l’impossibilité de la déglutition est telle que le malade meurt d’inanition. L’otorrhée, le bourdonnement d’oreille, la surdité, la douleur otalgique atroce, redoublant au moindre effort pour avaler la salive, sont les symptômes très fréquemment observés dans cette forme ulcéreuse. Nous retrouvons cette même douleur otalgique atroce, tenace, persistante, dans les cancers ulcérés de l’amygdale, de l’épiglotte, des piliers du voile et de la gorge; il s’y joint souvent de la surdité réflexe. (Ricord, Julliard, Trélat, Vulpian, Wagner {1865), Weber (1866), Isambert, Koch, Bucquoy, Hayem, Martineau, Corail, Paget, Peter, Cadier, Laboulbène, Chassagnette (1880).

3° Ulcérations syphilitiques du pharynx. — Elles sont de deux sortes, suivant que la syphilis est à la période secondaire ou tertiaire.

A. Ulcérations syphilitiques pharyngiennes secondaires ; otal-

658 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. gie par crises. — L’angine spécifique, à sa période érythémateuse, siège presque exclusivement sur les piliers antérieurs; ce siège est caractéristique, puis apparaissent les plaques muqueuses (plaques opalines) sur les piliers, le voile et les amygdales : plaques blanches opalines, ovalaires, à bord cerclé d’une zone inflammatoire; à ce moment, on observe souvent une otalgie intense à redoublements névralgiformes, qui fait le tourment des malades; puis de la surdité. Aux plaques muqueuses succèdent des ulcérations superficielles, peu gênantes dans les mêmes points de l’isthme du gosier ; leur multiplicité et leur siège les font reconnaître.

B. Ulcérations syphilitiques pharyngées tertiaires. — Elles succèdent à la fonte des gommes ou des tubercules, et laissent après guérison des cicatrices et des déformations plus ou moins nuisibles pour la fonction auditive.

Leur siège habituel est aussi caractéristique : à l’inverse des lésions ulcéreuses de la scrofule, qui naissent et évoluent d’abord sur la paroi spinale du pharynx, les ulcérations syphilitiques qui succèdent aux gommes, s’y montrent plus tardivement. Le voile, le bord de l’épiglotte, la luette, sont envahis, ulcérés, perforés, érodés ; l’ulcération du voile a été précédée de nasonnement, de jetage et d’ozène. — Le bord du voile reste évidé, échancré en angle après la chute de la luette (voile en rideaux). Leurs cicatrices sont, au dire de Mauriac et de la plupart des syphiliographes, la cause la plus ordinaire des atrésies par soudure du bord du voile à la face postérieure du pharynx (cicatrice spinale blanche, lisse, .nacrée; déformation consécutive des piliers du voile; voile horizontal, occlusion totale ou étroit orifice conservé). Les troubles fonctionnels causés par ces ulcérations sont des douleurs névralgiformes intenses et tenant de l’otalgie à redoublements, surtout si la tumeur ulcérée siège auprès de l’orifice tubaire ; une dysphagie variable avec sensation de constriction de la gorge, spasme au moment de la déglutition. par crainte d’avaler, etc. La voix dans l’atrésie est moins altérée que dans le cas de perforation (Mauriac, Leçons sur les maladies vénériennes).

INSPECTION DU PHARYNX BUCCAL. 6o9

On observe quelquefois en môme temps ou successivement des gommes de la voûte du palais, de la langue, ou sur le crâne ou en d’autres régions. Les cicatrices avec adhérences du voile, gênent la respiration et la déglutition, et nuisent à l’audition ; les larges perforations du voile agissent de même.

J'ai vu sur la paroi postérieure du pharynx, des ulcérations étroites serpigineuses, sur des tubercules tertiaires qu’elles détruisaient peu à peu, lentement. Le diagnostic se tire surtout (A. Fournier) des antécédents syphilitiques, de la coexistence de manifestations typiques; l’ulcération syphilitique succède rapidement à la tumeur gommeuse, elle est moins indolente que la scrofuleuse et cède plus vite au traitement par l’iodure de potassium : la confusion n’est possible qu’avec la scrofuleuse à marche si lente. On a souvent sous les yeux des formes complexes; la syphilis pouvant évoluer sur un terrain scrofuleux ou tuberculeux (scrofulose de vérole). On s’accorde généralement à constater la gravité, la rapidité d’évolution exceptionnelle de ces formes mixtes. On peut logiquement conclure qu’on est en présence d’un mauvais terrain à la rapidité anormale de l’apparition des localisations syphilitiques et des envahissements de l’ulcère (1).

La syphilis héréditaire tardive s’est montrée chez des enfants, de cinq, de sept ans et plus même; des ulcérations pharyngées offrant les mêmes caractères (Fournier, Noguet, Gellé) que plus haut, ont cédé au traitement spécifique local et général.

D’après cet exposé nécessairement rapide, mais aussi précis que possible, des données de l'inspection du pharynx buccal, on juge de l’importance des notions qu’elle fournit à l’otologiste et de la place que doit prendre l’exploration de la gorge dans les diverses affections de l’organe de l’ouïe, otalgies, otorrhées, surdité, vertiges, bourdonnements d’oreilles, etc., on conçoit aussi qu’il faut penser à examiner la fonction et l’organe de l’ouïe auand on constate ces lésions pharyngées.

(I).Cadier, Manuel de laryngologie.

Article II. — Inspection du pharynx nasal et do voile.

Cette région du pharynx, cachée derrière et au-dessus duvoile, est située au-dessous de la base du crâne (apophyse

Fig. 153. — Eclairage du pharynx pour la rhinoscopie postérieure et la laryngoscopie (appareil du Dr Fauvel).

basilaire) ; en avant, elle s’ouvre dans les -narines ; sur les côtés se trouvent les pavillons tubaires saillants et les orifices des trompes; et derrière eux la fossette de Rosenmüller ou creux rétro-tubaire (Gellé).

La muqueuse à ce niveau, comparable à un tissu spon-

gieux, érectile, a en quelques points, 7 à 8 millimètres d’épaisseur ; elle est bombée, plissée à plis serrés et profonds, humide et molle. Sa structure est celle de l’amygdale (Rachentonsille de Lacaucbie) ; c’est un fin tissu réticulé retenant des cellules lymphoïdes en couches épaisses ; plus bas, les follicules clos abondent. Ce tissu réticulé, adénoïde, forme un amas au niveau de chaque trompe ( Tubentonsïlle ) et se continue de l’une à l’autre sur la voûte du pharynx en une large et épaisse couche, couverte d’épithélium vibratile ( tonsilles pharyngiennes de Luschka).: Une -bande du même tissu descend jusqu’à chaque amygdale, se continue sur la base de la langue de chaque côté {anneau lymphatique de Waldeyer). — C’est de ce tissu spécial que naissent les tumeurs adénoïdes dont j’ai déjà parlé.

Troubles fonctionnels, signes indicateurs de l'inspection du pharynx nasal. — Dans l’étude de cette région qui se dérobe aux regards, les troubles fonctionnels fournissent les renseignements les plus sérieux pour le diagnostic. En effet, c’est par leur volume et par les sécrétions que les tumeurs adénoïdes, les gommes, les polypes naso-pharyngés, etc., gênent la respiration nasale (ronflement nocturne, cauchemars, coryza chronique, respiration buccale, haleine courte), ou altèrent la voix (nasonnement), qu’elles] nuisent à la déglutition; qu’elles empêchent la circulation de l’air par les trompes (bourdonnement, surdité, ôtorrhée), tant par leur masse que par l’état catarrhal qu’elles entretiennent dans les cavités naso-pharvngiennes; enfin, il est avéré que cette gêne de respiration continue nuit à l’hématose (pâleur, hébétude de la face) et peut causer l’étroitesse de poitrine, l’arrêt de développement, la déformation du thorax. (Dupuytren, Cassels d’Édinburgh, Lœwenberg, Royer, Billard, Bouchut, Lambron, Desnos, Segond, Gerdy, Gerhard, Meyer, Lasègue, Lucæ).

L’existence de glandes hypertrophiées ou suppurées ou de leurs cicatrices le long du sillon sterno-mastoïdien, la persistance de névralgies faciales tenaces, sans mal de dents, en l’absence d’éruptions cutanées delà tête et de la face, delésions de la gorge ou de la bouche, doivent toujours faire penser à la présence

662 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, de plaies en suppuration, siégeant dans les cavités najsopharyngiennes. De môme, tout coryza chronique doit attirer l’attention et diriger l’examen vers le pharynx nasal. Le meilleur traitement des engorgements scrofuleux du cou consiste à soigner les lésions de ces cavités.

Fig. 154. — Rhinoscopie pharyngienne ou postérieure. — Vue du pharynx, le voile et la luette en haut, à droite et à gauche les amygdales et les piliers, à droite le miroir rhinoscopique en place au niveau de l’isthme, montrant le fond du pharynx et le pilier gauche; sur le miroir, vue d’une image rhinoscopique (*).

Exploration. — La constatation de la cause de ces troubles fonctionnels par l’exploration du pharynx nasal ou cavum pharyngé se fait : 1° au moyen delà rhinoscopie (dite postérieure); 2° par le toucher ; 3° par le cathétérisme ; 4° de plus,. certaines déformations du voile sont l’indice de l’existence de tumeurs volumineuses de cette région cachée.

(*) 2, ligne courbe éclairée indiquant le bourrelet du pavillon tubaire, dont l’orifice est en avant de la saillie éclairée; 4, saillie éclairée arrondie formée par l’extrémité postérieure du cornet inférieur; 5, freins du voile; 6, fossette de Rosenmiiiler, vue en noir foncé à l’angle supérieur du miroir dans cette position; 7, langue.

Rhinoscopie ( postérieure ou pharyngée). — Czermak est le père de la rhinoscopie.

Le miroir rhinoscopique est nécessairement plus étroit que le miroir larvngoscopique (une pièce de 50 centimes, Krishaber). Il donne un coin du tableau, isolé, et qu’il faut savoir mettre en place, comme le fragment du jeu de patience, pour le comprendre ; de là aussi la nécessité de multiplier ces examens, afin d’avoir plusieurs vues de la cavité pharyngée. On sent qu’il y a là de graves difficultés pratiques : les sujets se prêtent mal à cette observation répétée; et leur pharynx malade ne s’y prête pas du tout, vu son état de réplétion et de rétrécissement. Dans les formes hypertrophiques, fluxionnaires, les angines, l’impossibilité de rien voir par cette voie est un des signes les plus sûrs de l’intensité de l’engorgement et de l’œdème inflammatoires de la paroi pharyngée.

Krishaber recommande le miroir métallique, trop facile à s’oxyder. Le miroir plan, en verre, sera chauffé au-dessus de la lampe, et porté aussitôt au niveau de l’isthme, entre la luette et le pilier postérieur d’un côté. Vu l’étroitesse de l’espace situé entre le voile et la face spinale du pharynx, et ses variétés, on peut conseiller de porter le miroir au contact de la colonne cervicale, ou du pilier postérieur, suivant les cas.

Le miroir se dresse à angle droit sur la tige qui le supporte. Je conseille d’incurver cette tige en dos de fourchette , quand le voile est long et le cavum profond, pour saisir la vue de la voûte.

La situation à donner au miroir dépend au reste du point qu’on cherche à examiner. La surface réfléchissante doit. regarder en haut, et un peu en avant pour l’exploration du pavillon tubaire et de la fossette de Rosenmüller, etc. Placé au centre et près de la paroi spinale et tourné directement en avant, il montre les freins du voile, et les orifices des narines où font saillie les cornets, etc.

L’image fournie par le miroir plan ainsi posé donne une vue en raccourci.

J’ai réussi à obtenir une image non modifiée dans son étendue, au moyen de miroirs prismatiques en verre.

Miroir prismatique de l'auteur. — Un prisme de verre de un centimètre à un centimètre et demi de côté est garni sur sa base d’une plaque métallique faisant miroir ; la tige s’insère à l’un des angles du sommet du prisme, dont la section 1 est enchâssée dans une plaque-support, qui fait corps avec la lamelle métallique qui sert de réflecteur. Quand on tient le prisme en place par sa tige, il est vertical; son sommet est en avant; sa base, oblique regarde en arrière, une face est dirigée de côté, et l’autre regarde l’ob/ servateur. Si l’instrument, chauffé audessus de la lampe, est porté au niveau ' de l’isthme du gosier, auprès d’un des piliers postérieurs, comme tout à l’heure le miroir simple, une face latérale regarde la paroi latérale du gosier, l’autre Fig 155 — Miroir est placée vis-à-vis l’observateur; le tnirhinoscopiquepris- roir est oblique; les rayons lumineux matique du Dr réfléchis donnent une image droite, . Gellé (*). nette, de grandeur naturelle et sans rac¬

courci (i).

Il m’a paru qu’on évitait avec cet instrument de longs tâtonnements ; quelques déplacements du prisme en avant ou •en arrière sont seuls nécessaires, surtout si l’on a posé du premier coup les faces du prisme en regard des points à examiner, chose facile quand l’observateur a pris sur un dessin, ou mieux sur le cadavre une première impression de ce qu’il doit voir. Quel que soit le miroir employé, l’exploration sur le cadavre est un exercice d’étude à recommander aux débutants.

(*) 1, plaque métallique réfléchissant la lumière sur la base du prisme de verre ; 2, cadre métallique qui supporte et encadre le prisme de verre et la lamelle métallique (1) précédente; 3, manche-support s’insérant sur la base dans la direction de la facette (5) du prisme tournée vers le côté qu’on explore; 4, facette tournée vers l’observateur et par laquelle l’image apparaît.

Ces miroirs sont d’un entretien difficile. Les mucosités pénètrent entre la plaque argentée et le verre, et le miroir se ternit très vite. Le prisme doit être collé avec le baume de Judée ou du Canada sur la plaque réfléchissante pour éviter % ' cette altération.

(1) Gellé, Soc. de biologie, 1882.

L'éclairage doit être très vif; on l’obtient avec la lumière réfléchie d’une forte lampe projetée par un miroir plan suffisamment large ou concave à faible courbure (miroir frontal, ou porté sur des lunettes) (Semeleder, Duplay, etc.). On peut employer comme source de lumière directe les laryngoscopes connus (Mandl, Krishaber, Moura, Cadier). — La chambre d’examen sera tenue dans l’obscurité.

Pour éloigner le voile et la luette de la paroi spinale, on a tout essayé. En dernier lieu, Krishaber accrochait en totalité le voile avec un crochet large et plat, et l'attirait vigoureusement et sans hésiter en avant. Il recommande aussi avec raison d’ordonner au patient d’inspirer par le nez pour abaisser le voile. 11 faut tâcher de se passer de tous les outils releveurs de la luette, etc., dont le contact provoque des réflexes inévitables plus gênants que le voile même. La répétition de l’exploration émousse cette sensibilité réflexe plus sûrement que tout le reste (bromure, opium, glace).

Exploration digitale, palpation, toucher du cavum pharyngé. — • Le patient est assis assez bas ; l’opérateur est debout, le •doigt indicateur (ongle coupé) est introduit par la bouche derrière le voile (temps difficile), puis recourbé au-dessus de lui ; enfin attiré en avant ; la pulpe du doigt, par de légers mouvements de latéralité, peut sentir en avant la cloison et les deux orifices des narines, l’épaisseur et la rigidité du voile ; puis sur les côtés, le bourrelet du pavillon tubaire et la fossette rétrotubaire. Il y a donc là un excellent apport pour le diagnostic.

Cette exploration désagréable, il est vrai, n’est pas assez •communément pratiquée; elle est plus facile et plus féconde en résultats précis que la rhinoscopie postérieure qui exige un long temps de dressage (Lôwenberg). On la réserve trop pour les cas graves de polypes fibreux naso-pharyngés, par exemple (Gosselin). On arrive vite à s’orienter dans cette cavité et avec un peu d’exercice et une connaissance précise de la région, à reconnaître les déformations, les tumeurs, à constater leur siège, leur volume et leur consistance, l’ampleur ou l’atrésie du pharynx nasal. Le doigt peut être retiré teint de sang, ce qui n’a pas de valeur diagnostique spéciale. Le

toucher combiné avec le cathétérisme des fosses nasales rendra là de grands services.

Il sera toujours bon, avant tout examen, soit de visu, soit au toucher, de laver le cavum par une irrigation détersive naso-pharyngée.

Exploration du cavum pharyngé avec le stylet ou le cathéter, ( cathétérisme explorateur). — Au moyen du stylet de trousse, ou de la sonde cannelée introduite par le nez, on peut examiner l’état de l’arrière-narine, ou se rendre compte de la distance à laquelle le bec bute sur l’obstacle, de sa consistance solide ou spongieuse, et savoir s’il est rigide ou mobile. Au moyen du cathéter à sonder la trompe, auquel il est facile d’imprimer des mouvements de rotation, on juge si la cavité est vaste ou étroite, suivant que l’on éprouve plus ou moins de facilité à tourner la courbure de la sonde derrière le bord de la cloison (point de repère) ou vers le bourrelet tubaire.

Les deux repères extérieurs, l’épine nasale antérieure, et la saillie zygomatique qui se trouve en avant de l’articulation de la mâchoire, donnent, on le sait, assez bien la distance au pavillon de la trompe, limite du cavum et de la fosse nasale. Souvent en pratiquant le cathétérisme de la trompe, le bec de l’instrument donne la sensation de résistance molle, spongieuse, (scrofulides) ; d’autres fois, le cathéter sort couvert de pus, de caillots sanieux, odorants ; il a pu crever un abcès (de Trœltsch), ou un kyste folliculaire péritubaire; d’autres fois la sonde ramène une croûte épaisse recroquevillée, fétide (ozène ulcéreux).

Enfin par le cathétérisme explorateur du pharynx nasal, la sensibilité plus ou moins anormale de la muqueuse est rendue manifeste: cet examen est relativement facile et bien toléré s’il est fait méthodiquement, c’est-à-dire le cathéter introduit et guidé par une main exercée, la topographie de la région étant bien connue. Le cathéter d’argent, une tige de baleine fine, ou d’ivoire, un crochet à bout garni d’une ouate fine, adhérente, sont les meilleurs instruments pour cette exploration ; on peut les graduer et l’on juge ainsi par la quantité introduite s’il y a un obstacle, une tumeur ou toute autre cause de réplétion du cavum; le bord de la cloison

sert de point de repère antérieur ; le voile en bas, la base du crâne en haut et en arrière.

- Nous avons à parler, en terminant, des déformations du voile , symptomatiques de tumeurs du pharynx nasal.

Le développement des gommes des régions naso-pharyngées en donne le type ; la tumeur pousse le voile devant elle ; ou si elle est née du voile même, efface sa concavité peu à peu, et bombe dans la cavité buccale, s’approche de la bouche en refoulant la langue, etc. Les déformations du voile, sa tension, sa rigidité, les modifications de sa courbure, de sa Coloration, de sa mobilité, de sa souplesse, sont autant de signes indicateurs de tumeurs siégeant dans le cavum pharyngé. L’impossibilité du passage de l’eau d’une narine dans l’autre dans l’irrigation des fosses nasales est un signe d’obstacle en ce point.

Article III. — Exploration des fosses nasales.

Gette exploration doit toujours précéder le cathétérisme de la trompe; elle est loin d’être toujours facile, vu les variétés du calibre extrêmes des cavités nasales, qui sont le plus Ordinairement très différentes sur un même sujet. Le rétrécissement unilatéral est presque un état normal (cloison déviée à droite 1 : 7, d’après Lôwenberg (I); rétrécissement, 140 fois sur 370 pièces, Zuckerkandl). C’est une cause de l’enchifrènement si commun et si Tenace (coryza chronique), et de la voix nasonnée de beaucoup d’individus. Tantôt c’est la cloison ondulée en S qui se dévie d’un côté, à gauche surtout (28-39 cas de Lôwenberg), tantôt c’est un cornet qui s’est hypertrophié ou dont la courbure est trop accusée. On conçoit que du côté ainsi ré tréci , l’inspiration est sifflante ou nulle et que le moindre engorgement catarrhal ou autre a vite fait de combler les vides et ferme facilement les voies de l’air et de la respiration. Le siège habituel de la courbure serait dans les deux tiers antérieurs ; le cartilage et l’os y participent.

Troubles fonctionnels indicateurs. — Ce sont l’enchifrène-

(I) Lôwenberg, Des tumeurs adénoïdes du pharynx nasal , 1874.

668 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU 'PHARYNX, ment habituel ou passager mais récidivant, le coryza chronique, le sifflement de l’expiration nasale, le tum ! tum ! de tous les instants (expiration sonore pour expulser les glaires). Le nasonnement, le nasillement, le reniflement répété, le ronflement ou raclement sonore, la respiration la bouche ouverte, le coryza chronique sec, l’anosmie, la difficulté ou l’absence de circulation de l’air soit dans l’inspiration, soit dans l’expiration nasales, d’un ou des deux côtés ; la première peut être facile, peu bruyante, la deuxième restant très faible ou sifflante; un sentiment de plénitude dans le front et à la racine du nez, et dans les narines ; les névralgies faciales ou le coryza répété, le bruit de drapeau, de flottement persistant. Dans l’expiration forcée, l’haleine courte, la toux férine (f), les accès d’asthme nocturne (2), l’haleine mauvaise; l’odeur répandue autour du sujet de putrilage, demarée, de cassis, de viande crue (de Trœltsch) ; l’écoulement de liquides muqueux, visqueux; le jetage, le moucher fréquent avec ou sans expuition ; l’ozène, le larmoiement, la sortie d’esquilles, de fragments d’os, de croûtes sèches, minces ou volumineuses, et quelquefois papillonnacées, modelées sur les saillies et sur les creux de la cavité nasale, et rendues à périodes à peu près fixes (Gellé) ; puis des sensations éprouvées par le sujet, d’odeur de pourriture, de gâté sans cause apparente; l’éternument incessant, le vomissement, les névralgies rebelles de la face (point nasolobaire) ; la migraine, la chorée (G.ellé) , l’épilepsie (Lôwe de Berlin) (3), et les douleurs erratiques ou l’engourdissement du bras et de la face du côté de la lésion (Gellé) ; la sécheresse de la bouche et de la gorge, et une soif souvent vive, le besoin de boire en mangeant à chaque bouchée, etc., qui naissent de la respiration buccale ; n’oublions pas l’engorgement des

(1) J. Mackensie, Union médicale , 1883, p. 80. — Seilor, Archiv of Laryngology, 1882, p. 240, n° 2.

(2) J. Mackensie, Edinburgh med. J., 1883 et On nasal cough, and the existence of a sensitive reflexe area in the nose. Americ Journ. ■of the med. sciences Juill. 1883, p. 106.

(3) Lôwe, Allgemein Med. centr. Zeilung , 1882. Hokcr, de Dublin ; Percepied, du Mont-Dore.

INSPECTION DU PHARYNX NASAL ET DU VOILE. 669 ganglions sous-maxillaires ou de l’angle de la mâchoire.

Inspection des fosses nasales. — Rhinoscopie antérieure. — Les narines étroites, minces, les orifices bridés en dedans par la saillie du cartilage de l’aile du nez, le nez très proéminent et à pointe surbaissée sont d’un examen plus difficile. Le patient, placé en plein dans le jour de la fenêtre, tient la tête renversée ; le chirurgien relève le lobule du nez d’une main et attire l’aile du nez en dehors et en haut de l’autre. On s’aidera du spéculum bivalve de Duplay ou de Bonnafont; la pince à pansement ordinaire, ou le dilatateur à trachéotomie peuvent suffire. Le spéculum auriculaire cylindrique le plus grand est parfois facilement introduit entre le cornet et la cloison; pour explorer le fond, on le glissera dans les divers sens avec une grande douceur, pour examiner du plancher jusqu’à la voûte. L’étroitesse peut être congénitale; le rétrécissëment peut être dû à l’aplatissement latéral des cavités ou à la voussure anormale, en ogive, de la voûte palatine (atrophie du maxillaire supérieur de Magitot).

Tableau. — Dans l’aire circonscrite par l’entrée des narines, au premier plan, au dehors apparaît l’arête saillante du cartilage de l’aile du nez (rétrécissement facile en ce point) ; plus loin, une surface lisse rosée, arrondie, bien détachée en haut et en dedans, c’est l’extrémité antérieure du cornet inférieur. En dedans d’elle un espace vide plus ou moins étendu (voie de l’air) ; puis la surface plane, verticale ou un peu bombée (à l’état normal), rosée et lisse formée par la cloison des fosses nasales; au-dessus du cornet inférieur, un espace vide ; puis plus haut, la saillie rosée du cornet moyen ; qu’un noir ou espace vide sépare normalement de la cloison. Que les deux parois nasales se rapprochent, les cornets touchent la cloison et il ne reste comme passage de l’air, de la sonde ou de l’irrigateur que les espaces vides sous les cornets (rétrécissement latéral).

Les polypes, qui naissent des cornets ethmoïdaux le plus souvent, bouchent peu à peu les vides, et remplacent les noirs du tableau précédent par des saillies grises, légères, miroitantes et souvent mobiles à l’œil, dans l’expiration forte, par exemple (obstruction). La dilatation de la racine du nez et

670 MALADIES DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX, des fosses nasales, l’aplatissement des cornets, résultent de l’accroissement des polypes. L’hypertrophie, la procidence des bords, l’engorgement œdémateux de la muqueuse, les déviations de la cloison (en S) et les déformations des cornets des inférieurs surtout, amènent Yatrésie, et même l’oblitération plus ou moins complète d’une ou des deux fosses nasales,lésion quelquefois constatable de visu, si elle est superficielle, c’est-à-dire proche de l’entrée.

Dans ce cas, on constate le sifflement ou l’absence d’écoulement de l’air expiré, la faiblesse de l’inspiration , l’impossibilité ou la grande difficulté du passage de l’irrigation nasale, ou des maux de tête, du vertige provoqués dans l’irrigation par la narine opposée perméable; le liquide ne pouvant sortir peut causer du dommage. L’exploration avec le stylet, comme nous l’avons décrite plus plus haut ( Voy . cavum pharyngé), fournira les renseignements sur le siège, la cause, l’étendue et la nature du rétrécissement ou de l’oblitération (déviation de la cloison, portion osseuse ou partie cartilagineuse), tumeurs polypiformes ou autres, corps étranger, rhinolithe, etc.). -

Le stylet fera reconnaître la présence de corps étrangers profonds (noyaux, boules de verre, esquilles) mobiles ou non.

Le cathéter bien manié, par celui qui connaît à fond la région sur laquelle il opère, donnera les renseignements les plus utiles : on peut, comme le fait Triquet dans son procédé de cathétérisme, en promener le bec sous lecornet inférieur, le long du plancher, et toucher le voile(l); ou au contraire le faire glisser sur sa courbure dans ce même plan ; son bec se promenant d’avant en arrière sur le dos du cornet inférieur, jusqu’à la trompe. (Sondage des deux méats). En lui imprimant des mouvements de bas en haut, le long de la cloison verticale, l’instrument sonde le passage et rencontre les points rétrécis, les ponts sous lesquels le bec de la sonde a peine à s’engager et d’où il sort souvent avec difficulté si la courbure de l’instrument est forte.

(1) Triquet, Traité pratique des maladies de l’oreille , Paris, 1857.

Ce cathétérisme vaudra mieux encore si on l’associe à l’inspection nasale.

Mensuration. — On doit comparer la profondeur les deux côtés, et, pour cela, dans le cas où la sonde ou le stylet rencontrent un obstacle dans leur marche d’avant en arrière, mesurer aussitôt la distance où l’instrument pénètre; puis sonder immédiatement la narine de l’autre côté, en poussant droit à la paroi spinale du pharynx, le long du plancher nasal (Voy. plus haut les repères).

Avec Krishaber, je trouve faibles les services qu’on obtiendra des dilatateurs nombreux imaginés par les auteurs, autres que le spéculum plein ou le bivalve, pour l’inspection et l’éclairage des parties profondes. Le spéculum à longues branches, les dilatateurs en forme de tubes fenêtrés, les petits miroirs de Voltolini, ne sont applicables qu’à des cas particuliers. Cette exploration de visu permet au reste de constater sur la muqueuse des fosses nasales des lésions absolument identiques à celles que nous avons décrites plus haut, telles que l’état hypertrophique, l’œdème, la procidence des bords des cornets, l’état catarrhal, l’injection vasculaire, la surface muqueuse dénudée, saignante, les granulations, ou l’atrophie et la sécheresse, enfin les exsudats ; tantôt les ulcérations, les abcès folliculaires, les gommes et perforations de la cloison, les tumeurs saignantes, etc. Les noyaux hypertrophiques qui siègent sur l’extrémité postérieure du cornet inférieur, et les polypes nasaux qui font saillie entre les cornets et la cloison et dans le cavum pharyngé seront reconnus par le toucher et vus par la rhinoscopie postérieure. Ce sont là des lésions fréquentes dans la surdité.