VI. - BRONCHOPNEUMONIE

La bronchopneumonie doit être nettement difîérenciée de la pneumonie. Dans celle-ci, l'invasion microbienne frappe en bloc une vaste portion d'un lobe du poumon ; elle prend possession d'emblée du parenchyme pulmonaire ; la lutte est courte; la maladie est cyclique

ÉTIOLOGIE. 241

et disparaît sans laisser de traces. Dans la bronchopneumonie, Tint'ection est d'origine bronchique; elle remonte les ramifications de Farbre bronchique et aborde les lobules pulmonaires indépendamment les uns des autres : la pneumonie est plus ou moins lobaire ; la bronchopneumonie est toujours lobuluire; même quand tous les lobules d'un lobe sont atteints, labronchopneumonie n'est pas lobaire, mai\s paeudo-tobaire, car on peut noter que l'altération est plus ou moins avancée, plus ou moins profonde, plus ou moins fibrtneuse, d'un lobule à l'autre ; en sorte que chaque lobule s'altère par luimême indépendamment des lobules voisins. Les lésions du lobule vont de la simple congestion à Vhépalisalion fibrineuse, avec les stades intermédiaires de splcnisatlon et de carnisaiion. Certains lobules restent roses ; on voit même des lobules blancs, tuméfiés, emphysémateux, du fait des elforts vicariants ; on voit aussi des lobules affaissés sur eux-mêmes, atclectasiés, par obstruction de leur bronchiole. Les bronchiol'Cs participent en efTet à l'inflammation ; elles sont plus ou moins obturées par du pus jaune épais, et leur paroi est infiltrée d'éléments embryonnaires susceptibles de dégénérer et de former autour de la bronche un amas jaunâti'e, le nodule péribroncldque.

Microbiologie. — La plupart des organismes susceptibles d'infecter les premières voies peuvent donner de l'infection bronchique descendante susceptible d'aboutir à la bronchopneumonie. Les organismes le plus souvent en cause sont le pneumocoque, qui donnerait surtout des bronchopneumonies pseudo-lobaires à évolution se rapprochant de celle de la pneumonie ; le streptocoque, qui donne les bronchopneumonies diffuses, graves; le pneumobacille de Friedliinder, le colibacille, les coccobacilles, les staphylocoques ; souvent plusieurs microorganismes sont associés.

Éliolo^i^ie. — La bronchopneumonie est d'autant plus fréquente que l'enfant est plus jeune. Elle cause le quart des décès des enfants de zéro à un an; elle est surtout fréquente l'hiver. Elle est contagieuse. Certes cette coutaniosité est loin d'être aussi grande que celle des fièvres éruptives. Néanmoins dans les agglomérations déjeunes enfants, et surtout dans les hôpitaux, il importe d'isoler les bronchopneumonies. Le nourrisson la prend plus facilement s'il est déjà malade et y résiste moins. Les athrepsiques, les prématurés sont fauchés dans les crèches par la bron('hopneumonie dès qu'un cas a été reçu dans le service et n'a pas été isolé.

A la suite des grosses entérites aiguës des nourrissons, on observe soit des bronchopneumonies à colibacilles à allure torpide spéciale, soit des bronchopneumonies à streptocoques banales.

Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 16

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Quand l'enfani a dépassé deux ans, il ne prend guère la Ijionchopneumonie que dans la convalescence des maladies frappant les voies respiratoires; ce sont en première ligne la rougeole, puis la coqueluche, la grippe, la diphtérie.

Syiiiptoinatologie. — Chez les alhrepsiques, les prématurés, les convalescents de maladies graves, la bronchopneumonie apparaît sans grand fracas ; la ^èvre s'élève plus ou moins, Fenfant est abattu, somnolent ou au contraire agité ; il refuse le sein ou le biberon après quelques gorgées. Quand la bronchopneumonie frappe des enfants moins aiïaibhs, le début peut être à plus grand fracas et ressembler même à un début de pneumonie.

Bientôt l'enfant a une allure spéciale; il est pâle; cette pâleur s'accompagne parfois de teintes livides au pourtour des lèvres, des yeux et des ailes du nez ; celles-ci se soulèvent à chaque inspiration; le nombre des inspirations est augmenté ; la lièvre est irrégulière ; elle varie en quelques heures de 38 à 40°. La toux est répétée, non quinteuse ; elle manque chez les tout petits.

L'examen de la poitrine montre le plus souvent l'excursion respiratoire amp'iliée, au moins tant que le petit malade est suffisamment résistant ; au soulèvement inspiratoire exagéré des côtes répond un affaissement de l'épigastre, et même une dépression du creux sus-sternal {tirage bronchopneumonique). La percussion doit être pratiquée superficiellement ; elle ne révèle guère de changement que dans les cas de bronchopneumonie pseudo-lobaire. L'auscultation est très variable. Dans les cas généralisés, on entend dans toute l'étendue des deux poumons des râles de tout calibre, depuis les bouffées de rùles fins jusqu'aux gros bruits buUeux humides dont l'intensité est parfois assez grande pour simuler le gargouillement; le mélange de tous ces râles donne ce qu'on ap'pelle le bruit de friture. D'autres fois, les râles sont rares ou nuls, et c'est un souffle que l'on entend, plus doux, plus plaintif, plus voilé que celui de la pneumonie franche, et à timbre en 0 ou en A, et non en È ou en 1 comme celui de la pleurésie. Enfin il est des cas où ni le souffle, ni les râles ne sont nettement perçus; il faut chercher avec soin le ou les foyers de bronchopneumonie que l'on suppose exister d'après les signes fonctionnels, et c'est à peine si l'on entend en un point du poumon une zone à l'espiralion plus rude, ou au contraire plus douce, plus chuintante,*ou encore quelques petits ra/e.s fins ou quelques frottements qui permettront d'affirmer la bronchopneumonie.

Un des caractères de l'afTection est la mobilité des signes d'auscultation. En peu de temps ils se modifient; les râles changent d'abondance, de timbre, de localisation; le souffle paraît, disparaît, repa-

rail, se déplace, se modilie dans son timbre et son étendue.

Évolution. — L'évolution de la maladie est de même très irrégulière; elle se fait par poussées subintrantes, ou même séparées par des intervalles d'un à deux ou trois jours d'amélioration apparente. La courbe est à grandes oscillations irrégulières.

La durée est des plus variables. Parfois une bronchopneumonie localisée à quelques lobules disparaît après deux ou trois jours, et l'enfant revient à la pleine santé. Plus souvent la maladie dure huit, ([uinze, vingt jours; les oscillations deviennent moins étendues; les poussées fébriles moins intenses et plus espacées ; le souffle s'atténue, les râles sont plus discrets, et finalement l'enfant revient à la santé ; mais il est pâli, amaigri; la convalescence est longue, et il faut longtemps craindre les rechutes.

Terminaison. — Dans un trop grand nombre de cas, la maladie se termine par la mort. Celle-ci survient par des mécanismes variables. Il y a des bronchopneumonies subaiguës qui tuent dès les premiers jours; il en est ainsi quand les lésions sont très étendues et que l'arbre bronchique est pris dans son ensemble : la plupart des ])etites bronches se trouvent dès le début obstruées par les sécrétions, et, avant même que se soient produites des lésions lobulaires suffisantes pour donner de la matité et du souffle, l'enfant meurt en dyspnée intense et en asphyxie. Cette forme a été différenciée sous le nom de bronchite capillaire; c'est en réalité une bronchopneumonie généralisée, arrêtée à ses premiers stades par sa généralisation même. Elle est souvent mortelle : mais parfois le processus suraigu s'arrête; la respiration revient, la maladie évolue ensuite comme une bronchopneumonie habituelle ; ou même la guérison se fait sans que le parenchyme pulmonaire ait subi l'hépatisation.

D'autres fois, surtout chez les cachectiques, la bronchopneumonie tue dès le début par intoxication profonde, refroidissement et sclélème des extrémités, affaiblissement progressif des mouvements respiratoires.

Le plus souvent, c'est la durée même de la maladie qui affaiblit et cachectise les enfants, et c'est après huit, quinze jours d'altei'natives douloureuses d'amélioration et de rechutes quelepetil malade, affaibli, amaigii, pâli, réduit à l'état squelettique, s'éteint par arrêt des mouvements respiratoires et cardiaques, à moins qu'une complication ne soit venue activer la terminaison fatale.

Complications. — Les enfants atteints de bronchopneumonie sont sujets à faire des localisations infectieuses dans tout leur organisme. On observe surtout les écoulements purulents des fosses

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nasales, les otites suppurées, les abcès multiples disséminés sur toute la surl'ace cutanée.

Les pleurésies, conti'aiï'einent ù ce ([u'on pourrait croiie, sont rares, surtout chez les nourrissons, à la suite de la bronchopneumonie. Aux autopsies, la plèvre est souvent saine; ou à peine trouvet-on un dépôt librineux à la surface pleurale de quelques lobules hépatisés. Exceptionnellement, la bronchopneumonie est suivie de pleuri^sie purulente.

CJiez les jeunes enfants, \ entérite complicjue souvent la bronchopneumonie; cela se comprend d'autant mieux que les petits enfants ne savent pas cracher et déglutissent constamment des crachats chargés de germes infectieux.

Pronostic. — Le pronostic est presque fatal chez les enfants de moins d'un an, pour peu que la maladie dure plus de quelques jours. Au-dessus d'un an, Tentant résiste déjà un peu mieux; pourtant la majorité succombent. Au-dessus de deux ans,laguérisonest obtenue dans la majorité des cas.

Les bronchopneumonies consécutives à la rougeole, à la coqueluche, à la diphtéi'ie ont une gravité plus grande ; elles sont en général plus rapidement généralisées, plus tenaces, plus difî'uses et tuent le plus souvent les enfants au-dessous de deux ans. Même au-dessus de cet âge, un certain nombre succombent.

Même quand la guérison semble obtenue, la bronchopneumonie laisse souvent des ségueiies. Contrairement à la pneumonie franche, dont Fexsudat librineux alvéolaire se résout totalement, la bronchopneumonie est susceptible de laisser un état scléreux du poumon, compliqué ou non de dilatation bronchique. Quand on observe chez un enfant de la bronchite chronique, de remphysème, de la dyspnée asthmati forme, si on remonte à l'origine des accidents, on trouve soit une bronchopneumonie, soit une poussée de tuberculose pulmonaire. De même bien des scolioses des jeunes lilles ou des jeunes garçons, bien des dyssymétries thoraciques relèvent soit d'une bronchopneumonie de l'enfant, soit d'une pleurésie, soit d'une tuberculose guérie, par l'intermédiaire (ïétat scléreux partiel du poumon ou d'adhérences pleurales. La bronchopneumonie est donc grave, non seulement par elle-même, mais aussi par ses conséquences éloignées.

DiagDostic. — Le diagnostic entre la pneumonie franche et la bronchopneumonie est important, puisque l'évolution et le pronostic sont tout différents. Le diagnostic est délicat quand la bronchopneumonie est pseudo-lobaire. Toutefois la bronchopneumonie a rarement un début aussi brutal ([ue la pneumonie ; la température

oscille davantage, les signes physiques ne sont pas aussi friinchenient localisés; il est rare que le second poumon ne |)iésen(e pas au moins de façon intermittente, quelques l'àles ou quelques sibilances.

\m pleurésie chez le jeune enfant peut d'autant plus facilement ètie confondue qu'elle débute quelquefois par une brx)nchopneumonie. La malité franclie, hydrique, esl à cet âge le signe le plus sûr des épanchemenis pleuraux.

Le diagnostic des bronchopneumonies prolongées avec la tuberculose pulmonaire dans ses difféi-enles formes est un des plus difficiles chez lejeune enfant. Le nourrisson atteint de tuberculose pulmonaire tousse, a une fièvie irrégulière, dépérit; la fièvre n'est ni aussi vive ni aussi fréquente que dans la bi'onchopneumonie ; la dyspnéen'est pas aussi marquée ; mais, chez les enfants cachectiques, la bronchopneumonie atténue ses allures habituelles et prend justement ce caractère torpide. Aussi la confusion entre les deux maladies est facile, d'autant plus que la tuberculose pulmonaire et la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques se compliquent facilement de bronchopneumonie à streptocoques, à pneumocoques, à microbes divers. La confusion peut se poursuivre jusque sur la table d'autopsie. Les nodules péribronchiques simulent facilement des tubercules jaunes crus ; l'adénopathie bronchique est presque constante dans la bronchopneumonie, et les ganglions atteints non seulement sont volumineux et roses, mais ils peuvent devenir jaunes et simuler des ganglions caséeux. L'examen hislologiqueavec recherche des cellules géantes et surtout la constatation des bacilles de Koch sont parfois nécessaires pour affirmer la tuberculose.

Une confusion fréquemment commise par les débutants est celle qui consiste à prendrepour une cavité pulmonaire gargouillante, pour une caverne, un foyer de bronchopneumonie avec râles de tout calibre, dont la confluence simule en efTet parfaitement le gargouillement. Il faut se rappeler que les cavernes pulmonaires sont exceptionnelles chez le jeune enfant et n'accepter ce diagnostic qu'avec la plus grande prudence, sous peine de voir la prétendue caverne disparaître en quelques jours ou se transporter en un autre point du poumon.

Traitement. — Au début d'une bronchopneumonie, et s'il s'agit d'un enfant suffisamment résistant, il est indiqué de donner Vipéca qui provoquera l'évacuation, non seulement du contenu stomacal, mais aussi d'une partie des sécrétions bronchiques. On donne le sirop d'ipéca par cuillerées à café de trois en trois minutes, jusqu'à ce qu'un vomissement arrive ; on donnera ensuite des cuillerées à

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soupe d'eau tiède à intervalles de quelques miuutes,qui provo(|uer()nt de nouveaux vomissements. Chez les enfants de plus de six mois, il faut ajouter au sirop d'ipéca un peu de poudre d'ipéca, 30 centi- «•lammespar 30 grammes de sirop.

Puis on commencera le traitement par les bains tièdes sinapisés. On donnera quatre fois par jour un bain à36°d"unedurée de dix minutes, additionné d'une poignée de farine de moutarde ; chez les enfants dont la peau n'a pas son intégrité parfaite, ou encore chez ceux qui sont agités, et surtout chez ceux qui ont des convulsions, on donnera le bain tiède simple, sans farine de moutarde; au sortir du bain, il faut sécher soigneusement l'enfant et le mettre dans son lit préalablement réchauffé.

Quand il y a de l'hyperthermie avec état toxique grave, sans lésions pulmonaires étendues, le bain sera donné frais (32°), ou même froid (28°) si l'enfant est déjà grandet ; il faut toutefois surveiller de près l'application des bains froids; si l'enfant se cyanose dans le bain, il faut le retirer immédiatement, le frictionner à l'eau de Cologne, le rouler dans un drap ou une couverture chaude.

Dans l'intervalle des bains, on pratiquera des frictions sur le thorax avec de l'eau de Cologne, ou de l'essence de térébenthine, ou mieux avec du vin chaud.

Quand les bains froids sont mal supportés, ou quand il existe, comme c'est fréquent, de l'éry thème fessier qui serait mal influencé par la macération, il faut substituer aux bains les applications de compref^se!^ mouillées. Pour cela, on imbibe d'eau froide à 15 ou 18" des compresses de tarlatane que l'on essore à moitié ;on les roule autour du thorax de l'enfant, et on recouvre d'un taffetas gommé qui devra dépasser en haut et en bas les compresses de 1 ou 2 centimètres pour éviter la dessiccation. On obtient en général par ce moyen une atténuation de la dyspnée, une diminution de l'anxiété et souvent le sommeil. Au bout d'une heure ou deux, on remplace les compresses par de nouv^elles imbibées d'eau froide.

Les tout jeunes enfants doivent être uniquement traités par ces moyens externes. Mais déjà, à partir de trois mois, on pourra y joindre une médication interne. On donnera toutes les trois à quatre heures, dans l'intervalle des tétées, une cuillerée à café de la potion suivante :

Oxymel scillitiquo 10 grammes.

Poudre de Dower

Teinture de belladone

Sirop de tolu ) ^ „„

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Eau > "

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