TUBERCULOSE DES POUMONS

avec la température ; trop rapide dans les moments d'apyrexie, pas assez rapide dans les accès fébriles ; mais il faut bien avouer que ces signes sont de peu de valeur, et ce qui fera craindre la nature tuberculeuse d'une bronchopneumonie, c'est beaucoup plus les conditions générales dans lesquelles elle se produit, la polymicroadénie, les ganglions cervicaux, la pâleur et la maigreur antérieures, la constatation d'adénopathie bronchique que les signes pulmonaires eux-mêmes.

La marche de la bronchopneumonie tuberculeuse est progressive et fatale ; on ne voit pas les accalmies qu'on note dans labroncho- })neumonie simple ; si on note parfois des atténuations, des variations considérables clans les signes locaux, cela tient à l'apparition, à la disparition, à la mobilité des poussées congestives surajoutées aux lésions bacillaires ; mais les régions atteintes ne se débarrassent pas complètement et rapidement de tout signe, comme cela peut se \oir dans les bronchopneumonies simples à forme congestive. Les zones de souffle, les zones de matité deviennent de plus en plus persistantes; les râles de tout calibre très abondants simulent le gargouillement (bruit de friture) ; en réalité, le vrai gargouillement est rare, car, quand l'enfanta fini par succomber au bout de cinq à six semaines de maladie, on trouve à l'autopsie un poumon parsemé de gros tubercules j'Uines pcribronchiques, peu ou pas ramollis, ne laissant entre eux que des intervalles restreints de tissu sain ou plus ou moins congestionné et splénisé ; tandis que, dans la tuberculose pulmonaire disséminée chronique, les amas caséeux sont de volume variable et disséminés sans ordre dans les poumons, en nombre variant de un à vingt ou trente, dans la forme qui nous occupe les nodules jaunes sont innombrables; ils ont tous le même volume, celui d'un grain de chènevis, et siègent tous au niveau du pédicule bronchique du lobule (sauf concomitance de blocs caséeux anciens).

Dans bien des cas, il est difficile, même sur la table d'autopsie, de distinguer la bronchopneumonie simple avec nodules inflammatoires péribronchiques en voie de suppuration et la bronchopneumonie tuberculeuse, avec nodules caséeux péribronchiques ; c'est surtout par Lexistence de blocs caséeux anciens dans les ganglions, les viscères, ou les poumons eux-mêmes, ou encore par la constatation sur les séreuses ou dans les viscères de granulations grises récentes indiquant un début de généralisation granulique, qu'on pourra affirmer la natui'e tuberculeuse de la maladie. L'examen histologique monlverdiii du reste la structure spéciale des follicules tuberculeux et même parfois, mais non toujours, des cellules géantes, et le bacille de Koch serait décelé dans les nodules.

Traitement. — Le traitement des formes aiguës ou suraiguës du jeune enfant est purement palliatif. Quoi qu'on fasse, la bronchopneumonie tuberculeuse du jeune enfant est fatale.

Dans la tuberculose disséminée discrète du poumon, le traitement se confond avec celui de la tuberculose en général (Voy. p. 147).

Quand Fenfant est déjà grandet, à partir de sept ou huit ans, et surtout vers dix, douze ans, et quand la tuberculose revêt la forme localisée au sommet comme chez l'adulte, la théi*apeutique et sui'tout les soins hygiéniques de chaque moment peuvent sauver l'enfant, si on a la chance qu'il ne présente pas d'emblée une forme gakil)ante hyperpyrétique. Les soins journaliers sont les mêmes que chez l'adulte : repos absolu au grand air, cJtaise longue, nlinienfation varice et substantielle, repas supplémentaires, huile de foie de morue, viande crue, suc de viande ou gelée de viande, piqûres d'huile gaïacol<'e,gl!/ccrophosphate de soude, cacodijhite de soude, méthijlarsinatc de soude. L'enfant est plus soumis, plus facilement disciplinable, plus accessible à l'autorité des personnes qui le surveillent que les adultes ; aussi les résultats sont-ils parfois des plus favorables.

Étiologie. — La pleurésie séreuse est rare chez le jeune enfant, bien qu'on en ait vu des exemples même chez le nouveau-né. A parti i- de l'âge de quatre ou cinq ans on l'observe un peu plus souvent, surtout à la suite de la scarlatine ; après la pneumonie et la bronchopneumonie, qu'il s'agisse de bronchopneumonie ordinaire ou de bronchopneumonie consécutive à la rougeole ou à la roqueluclie, on observe aussi des épanchements séreux, mais moins souvent que des épanchements purulenis. Chez les sujets au-dessus de dix ans, la pleurésie séreuse, quand elle n'est pas liée au rhumatisme ou à une affection cardiaque, est, comme chez l'adulte, presque constamment fonction de tuberculose.

La pleurésie purulente s'observe chez les jeunes enfants plus fréquemment que la pleurésie séreuse. Elle vient surtout à la suite des bronchopneumonies ou des pneumonies; elle est alors àpneumocoques ; on la voit aussi au cours ou dans la convalescence des fièvres éruptives, particulièrement de la scarlatine ; elle est alors à streptocoques ; plus rarement, on observe des pleurésies à colibacilles ou à microbes anaérobies ; ces pleurésies fétides sont généralement d'origine abdominale, et le plus souvent causées par des appendicites non opérées ou opérées trop tard; enfin un certain nombre

d'empyèmes, surtout dans la seconde enfance, rccoiuiaissent 1( bacille de Koch pour agent pathogène.

Les examens bactériologiques de i\ettcr,portant sur 171cas,donnenj les proportions suivantes p. 100 : pneumocoque pur, 65; pneumocoque associé, 9 ; streptocoque pur, 13; streptocoque associé, 4; bacille de Koch pur, 0,6 ; bacille de Koch associé, 6 ; staphylocoque pur, 1,2; staphylocoque associé, 8 ; colibacilles et anaérobies, 7.

Symptomatologîe. — La pleurésie qui suivient au cours ou dans la convalescence d'une pneumonie ou d'une lièvre éruptive a souvent un difbiit insidieux; c'est souvent une surprise d'auscultation ; au contraire, la pleurésie primitive ou paraissant telle aie plus souvent chez l'enfant un début fr<inc ; un enfant jusque-là bien portant n un jour du mal de tête, de la fatigue, de l'anorexie ; bientôt paraît une petite toux sèche ; l'enfant se plaint d'un point de côté ; au bout de quelques jours, l'abondance de l'épanchement peut causer de la dyspnée, de la difficulté à se coucher sur le côté sain. Ce mode de début est surtout celui des pleurésies séreuses dites a frigorc de la seconde enfance. Chez les petits enfants, qui font le plus souvent des pleurésies purulentes, la fièvre peut être vive et l'état général profondément atteint. Chez les cachectiques, l'épanchement purulent peut se produire sans provoquer grande réaction ; l'examen du thorax seul permet de le déceler.

Signes physiques. — Dans les épanchements un peu abondants, l'inspection montre une déformation thoraciquc notable et d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune. Le côté atteint est amplifié; les côtes sont soulevées; leur excursion est moins étendue que du côté sain.

La percussion donne une matité hydrique dont la constatation a la plus haute importance. Chez les jeunes enfants, c'est le seul signe qui ne soit pas trompeur. Encore faut-il avoir soin de percuter avec précaution. Dans un petit thorax de nourrisson, une percussion forte fait résonner tout le thorax, et on peut, au niveau d'un épanchement même abondant, avoir ainsi de la sonorité. Il faut percuter doucement, superficiellement. Il faut se rappeler que le foie monte, chez l'enfant des premiers mois, jusqu'à la cinquième côte sur la ligne delà pointe de l'omoplate, et ne pas prendre pour une matité pleurétique la matité hépatique. A gauche, l'espace de Traube est mat dès que l'épanchement est un peu abondant.

La palp^tion montre le dépincement de la pointe du cœur. Lo cœur est très mobile chez l'enfant. Non seulement un épanchement gauche déplace facilement le cœur vers la droite, mais même un épanchement droit refoule le cœur à gauche. Quant aux vibra-