DÉTERMINATION DE LA NATURE DU LIQUIDE ÉPANCHÉ

lions thoraciques, elles sont difficiles à obtenir chez le jeune enfant.

L'Auscultation révèle le plus souvent chez les grands enfants les symptômes classiques avec toute la netleté désirable : souffle caractéristique, égophonie, pcctoriluquie aphone. Chez Fenfant plus petit, Tauscultation est beaucoup plus trompeuse, et un épanchement passe facilement inaperçu. Le thorax est assez petit pour que le murmuie respiratoire du côté sain soit facilement transmis par les parois thoi'aciques à Toreille qui ausculte le côté malade, et, quand le souffle fait défaut, ce qui est fréquent, on ne conslate guère la diminution ou la disparition du bruit respiratoire qui attirerait l'attention en pareil cas chez un adulte; quand le souffle existe, il peut facilement être pris pour un souffle de bronchopneumonie; l'œdème congestifde la bronchopneumonie donne du reste parfois au souffle un timbre plaintif identique à celui du souffle pleurétique. La matité est donc le signe le plus important et le moins trompeur.

Dans les cas douteux, il faut ausculter et percuter l'aisselle et le flanc ; là les signes physiques sont moins troublés par la transmission des bruits provenant du côté sain, et on a plus de chance d'y constater les modifications caractéristiques.

Dans un certain nombre de cas, chez les tout petits enfants, et pour les épanchemenls peu abondants, il est impossible d'afOrmer la présence du liquide. Il faut alors recourir à la ponction exploratrice, qui est du reste le plus souvent nécessaire pour déterminer la nature du liquide épanché. La radioscopie pouirait aussi, dans ces cas, trancher le diagnostic.

Détermination de la nature du liquide épanché. — L'épanchement est-il séro-fihreuxl est-il purulent ? Il est important de le savoir, car le pronostic et le traitement ditîèrent beaucoup. Dans la plupart des cas, on peut prédire avec une grandeprobabilité la nature du liquide ; un épanchement pleural, survenant sans grand fracas chez un enfant au-dessus de cinq ans, non convalescent de maladie fébrile, est en général un épanchement séreux ; il en est de môme des épanchements qui surviennent chez les rhumatisants, chez les cardiaques, chez les choréiques, et ordinairement chez les tuberculeux. Au contraire, un épanchement survenant chez un enfant de trois ou quatre ans ou au-dessous, succédant à une bronchite, à une bronchopneumonie, ou à une fièvre éruptive, est habituellement un épanchement purulent. L'amaigrissement rapide, la pâleur des tégui ments,allantsouvent jusqu'au refletverdàtre,la fièvre irrégulièrement i élevée, l'abattement marqué sont, en outre, en faveur de la purulence de l'épanchement. L'œdème de la paroi, donné comme un signe de purulence, manque le plus souvent ; la dilatation des veines thora-

ciques, piédominante du coté atteint, n'est ni constante, ni spéciale aux épanchemenls purulents.

La ponction se fera comme chez Tadulle avec une seringue de 1 centimètre cube armée d une aiguille qu'il ne faut pas craindre de prendre grosse : le pus à pneumocoques est 1res épais; le pus de pleui'ésie tuberculeuse est très granuleux, et on les aspirerait difficilement avec une aiguille fine ; le lieu d'élection est la ligne axillaire inférieure, au niveau du sixième ou septième espace à gauche, du cinquième ou sixième à droite, oij le foie remonte haut chez les jeunes enfanls.

Splénopneumonie. — Grancher a attiré l'attention sur des faits où tous les symptômes de pleurésie se rencontrent au complet, y compris la matilé, l'absence de vibrations, le souffle, l'égophonie, la disparition du murmure respiratoire, où il est impossible de ne pas aboutir au diagnostic pleurésie, et où cependant la ponction exploratrice ne ramène pas de liquide. Il pense qu'il s'agit dans ces faits d'une congestion pulmonaire massive spéciale à laquelle il a donné le nom de splénopneumonie. La conception de la splénopneumonie a été fortement attaquée dans ces derniers temps. On a vu qu'il ne faut pas se presser de conclure à l'absence de liquide du fait d'une ponction blanche. On voit parfois, en retirant lentement l'aiguille, un liquide séreux succéder au sang et à l'air (jui venaient seuls quand l'aiguille était profondément enfoncée. Dans d'autres cas, la pression atmosphérique ne semble })as se faire sentir à travers le thorax et, par suite, le vide intrathoiacique qui a tendance à se produire dès (pion aspire l'épanchement fait équilibre au vide de la seringue. Ce qui le pi'ouve, c'est que, si l'on intioduit à travei'sla paroi une seconde aiguille permettant la rentrée de l'air, le liquide vient parfois avec une grande facilité. Sans nier ({u'il existe des congestions pulmonaires susceptibles de simuler d'assez près la pleurésie, ilimportedonc de se mettie à l'abri des causes d'erreur avant d'aftirmer l'absence du liquide; il faut : 1" prendre une giosse aiguille et vérifier si elle ne s'obstrue pas; 2° la retirer lentement et en maintenant le vide dans la seringue; .3" si, malgré cela, le liquide ne vient pas, employer le procédé des deux aiguilles. Avec ces piécautions, on aura les j)lus grandes chances d'éviter les causes d'erreur ci-dessus signalées.

Détermination de l'agent causal de la pleurésie. — Avant tout examen bactériologique, il est souvent possible de présumer (|uel est l'agent causal de la pleurésie.

1" Pleurésies séreuses. — Comme chez l'adulte, les pleuiésies séi'euses sont dues soit à la tuberculose pleurale (pleurésies tuberculeuses), soit à la localisation sur la plèvie de microbes d'infection

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banale (pneumocoques, streptocoques, etc.) (pleurésies aiguës), soit au rhumatisme, soit à des lésions de voisinage (infarctus pulmonaire, pleurésies mécaniques).

Les pleurésies rhumatismales se distinguent par leur mobilité, leur évolution rapide et leur apparition en coïncidence ou en alternance avec des fluxions articulaires. Elles ne se voient guère que chez les enfants au-dessus de huit à dix ans.

Les pleurésies tuberculeuses sont plus fréquentes. Cependant, tandis que, chez l'adulte, elles comptent pour une proportion très élevée du total des pleurésies séreuses, chez l'enfant leur fréquence proportionnelle estd'autant moindre que l'enfant est plus jeune. Au-dessous de trois ou quatre ans, la pleurésie séreuse tuberculeuse devient rare. Elle est souvent le premier symptôme révélant une tuberculose latente. Même alors, on peut cliniquement la ^reconnaître à un début moins brusque que dans les autres variétés, à une persistance plus grande de l'épanchement, à une lièvre plus modérée, à un aspect général de l'enfant souvent assez particulier (pâleur, transparence des pavillons auriculaires, cils longs, maigreur, polymicro-adénopathie). Enfin on peut retrouver, commechez l'adulte, la congestion péribacillaire du sommet du poumon donnant lieu au schéma de Grancher : sonorité 4"? vibrations -J-, respiration — .

Les pleurésies aiguës débutent le plus souvent au cours ou à la suite d'une pneumonie ou d'une bronchopneumonie. Toutefois la pleurésie peut être assez précoce pour masquer d'emblée la lésion pulmonaire sous-jacente. Dans ces cas, l'augmen talion de volume du poumon due aux lésions pulmonaires contribue à faire paraître l'épanchement pleural plus abondant; on est étonné, à la ponction, de retirer peu de liquide et, sous le liquide, on trouve les signes d'auscultation indiquant la participation du poumon. Même en dehors de ces cas, les pleurésies aiguës débutent plus brusquement et avec une température plus élevée que les pleurésies tuberculeuses. 11 existe parfois un point de côté analogue à celui de la pneumonie et pouvant, chez les jeunes enfants, être un point décote abdominal. L'évolution est en général rapide et la guérison complète.

Le^ pleurésies mécaniques sont rares chez l'enfant.

Des renseignements précieux sont donnés par la centrifugation du liquide retiré par la ponction exploratrice et par l'examen cylologique du culot de centrifugation. Quand la pleurésie est tuberculeuse, cet examen montre une majorité de lymphocytes; quand il s'agit d'une pleurésie aiguë, ce sont surtout des polynucléaires ; dans les pleurésies mécaniques, on n'observe guère que quelques placards endothéliaux.

Enfin la méthode de la cuLi-réaction, d'un emploi si commode, permet de se rendre très facilement compte de l'existence d'une tuberculose en évolution chez un pleuiétique.

2° Pleurésies purulentes. — Avant l'examen microscopique, l'aspect même du pus donne des indices. Le pus à pneumocoques est épais, verdàtre, filant, se concrétant en membranes. Le pus des pleurésies à streptocoques est moins lié, plus fluide, plus grisâtre. Le Tuiuide des pleurésies tuberculeuses purulentes ressemble à celui des abcès fioids, et, en l'éalité, il s'agit d'un abcès froid pleural; le pus est iluide et parsemé de giumeaux grisâtres.

L'examen microscopique d'une goutte de pus après simple coloration appropriée révèle en général le microorganisme causal. Le pneumocoque dans le pus pleural se présente en diplocoques ou en streplodiplocoques avec des capsules bien visibles ; le streptocoque est en chaînettes plus ou moins longues; le staphylocoque en petits amas ; la culture permet de les cultiver. Quand la simple coloration ne révèle pas de microorganisnies, il faut se méfier qu'il sagisse de pleurésie tuberculeuse. La recherche du bacille de Koch est en général aussi infructueuse dans les pleurésies purulentes tuberculeuses que dans les abcès froids. Cependant l'absence de microorganismes ne doit pas faire conclure forcément à la tuberculose. Dans les vieilles pleurésies enkystées non tuberculeuses, les microbes ont disparu, et les polynucléaires ont subi la dégénérescence graisseuse. D'autre part, certaines pleurésies oii l'on trouve par la culture, ou même par l'examen direct, des microorganismes, sont cependant des pleurésies tuberculeuses, envahies par une infection secondaire; c'est surtout le staphylocoque doré qui est susceptible d'infecter secondairement l'abcès fioid pleural. Inversement, il peut se produire chez des tuberculeux pulmonaires des pleurésies aiguës à pneumocoques ou à streptocoques devant être traitées comme telles.

Évolution, pronostic et traitement. — L'évolution de la pleurésie et, par suite, son pronostic varient beaucoup selon la nature du liquide épanché et selon l'agent causal. Le traitement à mettre en œuvre sera donc tout différent selon les cas. Au point de vue de l'évolution, du pronostic et du traitement, nous étudierons donc, dans des paragraphes distincts, les diverses espèces de pleurésies que nous venons d'apprendre à distinguer les unes des autres.

1" Pleurésies séreuses non tuberculeuses. — Cette pleurésie évolue en général d'elle-même vers la guérison ; au bout d'une à quatre semaines, le liquide se résorbe de lui-même; bientôt ne persiste plus qu'une submatité indiquant l'existence d'épaississement