IX. - ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCHIQUE

11 est très fréquent, aux autopsies d'enfanls de deux à sept ou huit ans, de trouver dans le hile bronchique des ganglions hypertrophiés et parfois caséeux ; la fréquence de l'adénopathie bronchicjue égale à cet âge celle de l'adénopathie cei'vicale. Quand les enfants sont moi'ts d'une affection pulmonaire, l'adénopathie bronchique est la règle, non seulement quand il s'agit de tuberculose, mais encore dans la bronchopneumonie, la pleurésie, la diphtérie, la rougeole, la coqueluche. Dans bon nombre de cas, l'adénopathie est restée latente durant la vie, ou du moins ne s'est manifestée que par un ensemble clinique permettant seulement de la soupçonner. C'est que l'adénopathie trachéo-bronchique a une symptomatologie des plus variables. De grosses adénopathies profondes ne donneront aucun symptôme, à condition que les organes voisins ne soient ni comprimés, ni englobés dans les périadénites ; il suffit, d'autre part, de petits ganglions pour donner des signes fonctionnels importants, quand ces ganglions englobent des organes réagissant fortement; inversement des ganglions superficiels donneront des signes physiques sans causer aucun trouble fonctionnel. 11 faut donc bien souvent beaucoup de soin pour déceler une adénopathie trachéo-bronchique. U faut faire attention aux moindres troubles fonctionnels susceptibles de la révéler; une fois l'attention attirée, il faudra rechercher avec soin les signes physiques susceptibles d'être donnés par l'adénopathie; enfin on sera souvent amené à supposer l'adénopathie quand on constateia des bronchites localisées chroniques vraisemblablement entretenues par l'adénopathie des ganglions correspondants au territoire atteint.

Symplomalologîe. — A. Symptômes fonctionnels. — U faut soupçonner l'adénopathie trachéo-bronchique chez les enfants de

SYMPTOMATOLOGIE. 261

deux à huit ans habituellement tousseurs, sujets aux broncliites à répétition et s'essoufflant facilement. La toux chez ces enfants est une grosse toux rude, survenant par accès. Parfois, mais non toujours, elle sç produit par quintes qui rappellent les quintes de la coqueluche {toux coque luchoïde) ; toutefois les spasmes se succèdent moins précipitamment, l'angoisse est moins grande, etsurtout la reprise, si caractéristique de la quinte franche de coqueluche, ne se produit pas, et le rejet de mucosités glaireuses est beaucoup moins abondant. Exceptionnellement, on note un bruit de cornage inspiratoire s'entendant à distance, dû à la compression de la trachée ou d'une grosse bronche. Quant aux symptômes de compression des organes du médiastin (retard du pouls, inégalité pupillaire, dysphonie, dysphagie, bradycardie), ils ont une grande valeur diagnostique; mais on les observe rarement. La dilatation des veines sous-cutanées du thorax est au contraire assez habituelle, et sa prédominance nette sur les parties supérieures du thorax et le long du sternum est un bon signe d'adénopathie.

B. Signes physiques. — Inspection. — L'enfant atteint d'adénopathie est souvent un peu bouffi ; la face est soit blanchâtre et légèrement œdématiée (gène à la circulation lymphatique), soit bleuâtre avec tension habituelle des veines du cou (gène à la circulation veineuse). Souvent on constate au cou des adénopatliies cervicales accompagnant l'adénopathie bronchique.

Les mouvements respiratoires sont modifiés, la pause [espiratoire est supprimée et l'expiration est prolongée; parfois expiration et inspiration sont saccadées. 11 peut y avoir au début de l'inspiration du tirage sus-sternal et sous-sternal.

Percussion. — La percussion donne des renseignements précieux quand un gros ganglion se développe assez superficiellement pour venir au contact soit du sternum en avant, soit des gouttières costales en arrière, en refoulant le poumon. En avant, on trouvera alors, par la percussion méthodi(iue et légère de la région sternale, une zone de matité anormale derrière le manubrium, ou au niveau des premier ou deuxième cartilages costaux. En arrière, parle môme procédé, on pourra trouver une zone analogue dans l'espace compris entre le bord interne de l'omoplate et la ligne des apophyses épineuses, au niveau des deux ou trois premières vertèbres dorsales ; une bonne pratique pour mettre en évidence en cette région une matité peu marquée consiste à percuter comparativement avec le médius droit, l'index et l'annulaire de la main gauche placés en position symétrique de chaque côté delà ligne épineuse occupée par le médius gauche. La percussion peut révéler aussi des zones de submatité

262 ADÉNOPATHIE TRAGHÉOBRONCIIIQUE.

lobaire tenant à la compression par un ganglion cVun des organes du pédicule du lobe correspondant.

Auscultation. — Il faut distinguer les bruits dus à l'adénopathie elle-même et les bruits dus aux conséquences qu'elle entraîne.

Un gros ganglion, en contact avec une grosse bronche et, d'autre part, avec la paroi thoracique, transmet à la paroi le bruit bronchique de même façon que le fait un bloc hépatisé. On entend alors à son niveau un vrai souffle bronchique, tubaire, limité au niveau de l'origine de la grosse bronche droite ou de la grosse bronche gauche, coïncidant souvent avec une zone de matité; il se distingue du souffle pneumonique par sa localisation, sa limitation et les conditions générales de la maladie. D'autres fois, coexistant ou non avec du cornage, on entend un souffle beaucoup plus rude et plus strident dû à la compression d'une bronche ou même de la trachée par un ganglion qui rétrécit le calibre de l'organe {souffle de compressi'-n bronchique).

Dans le reste de la poitrine, on entend des bruits dus au retentissement de l'adénopathie sur l'innervation ou sur la circulation du territoire pulmonaire correspondant; ce territoire est chroniquement œdématié et congestionné. Aussi y entend-on des bruits variés, râles fins humides, ou râles plus gros de bronchite, pouvant varier d'un jour à l'autre, mais se reproduisant au bout de peu de temps avec une ténacité désespérante ; ces territoires peuvent également devenir le siège de poussées bronchopneumoniques ou de poussées de tuberculose granulique ou bronchopneumonique ; enfin ils peuvent s'atélectasier, ou être atteints de sclérose avec ou sans dilatation des bronches. Outre ces signes localisés, on entend souvent des bruits anormaux généralisés dus à des poussées de bronchite provoquée ou entretenue par l'adénopathie.

Évolution. — Les adénopathies bronchiques qui se développent parfois chez le jeune enfant à la suite de rougeole, de coqueluche, de grippe, de bronchite, de simple rhume, peuvent évoluer en trois à six semaines et disparaître. Plus fréquemment, les signes persistent des mois et des années, et il y a alors toute chance pour qu'il s'agisse d'adénopathie tuberculeuse. Toutefois, quand l'adénopathie ne provoque pas des compressions multiples des organes médiastinaux indiquant son gros volume, quand elle n'a pas provoqué des complications pulmonaires définitives, elle est curable même quand sa chronicité fait penser qu'elle est de nature tuberculeuse. Le plus souvent l'adénopathie bien traitée disparaît à un moment donné, mais après un traitement qu'il est parfois nécessaire de prolonger jusqu'aux approches de l'adolescence.

BRONCHITE ET BRONCUOPiNEUMONIE CIIRONIOUES. 263

Diagfiio^tic. — La toux coqueluchoïde, le cornage, la dilalalion des veines sous-cutanées, les bronchites à répétition doivent attirer l'attention du médecin et lui faire rechercher Fadénopathie ; quand il a trouvé des signes d'hypertrophie ganglionnaire, le médecin doit se demander s'il s'agit ou non d'adénopathie tuberculeuse. Outre les caractères de chronicité et de gros volume propres à l'adénopathie tuberculeuse, il faudra user des moyens de diagnostic signalés au chapitre Tuberculose eîn général et en particulier de l'oculo-réaction de Calmette ou de la cuti-réaction de von Pirkei.

Traitement. — La toux coqueluchoïde est bien calmée par le sirop de belladone (1 gramme de sirop par jour et par année d'âge, correspondant à une goutte de teinture). Mais le point important du traitement est l'application du traitement général de la tuberculose et de la scrofule (Voy. p. 147 et 222).

X. — BRONCHITE ET BRONCHOPNEUMONIE CHRO- NIQUES; SCLÉROSE PULMONAIRE; DILATATION DES BRONCHES.

Les états bronchopulmonaires chroniques sont moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte; en particulier, on ne voit guère chez l'enfant la forme si fréquente chez l'adulte de sclérose des sommets avec emphysème partiel des lobes supérieurs, reliquat de tuberculose discrète guérie par passage à l'état iibreux. En revanche, on observe chez l'enfant, avec une fréquence relativement grande, des bronchites et des bronchopneumonies chroniques, presque toujours consécutives à la coqueluche, à la rougeole, à la grippe, et le plus souvent combinées à la sclérose du tissu cellulaire péribronchique et périlobulaire, ou même à la dilatation des bronches. Celle-ci, d'autre part, ne va guère sans un accompagnement de bronchite chronique et une sclérose du tissu pulmonaire avoisinant. Aussi décrivons-nous dans un seul et même article ces affections qu'on ne peut séparer chez l'enfant que dans un but d'analyse toujours un peu artificielle,

Anatomie patholog^ique. — On n'a guère occasion de voir les lésions de l'afl'ection que quand elles sont très accentuées, en particulier dans les scléioses lobaires avec dilatations bronchiques multiples. Le poumon est ferme, gris, rétracté, caoutchouté, criant sous le couteau; à la coupe, il est creusé de cavités variant du volume d'un pois à celui d'une noisette, à paroi lisse, emplies de pus. Si, au lieu de procéder par coupe du poumon, on le sectionne

264 BRONCHITE ET BRONCiïOPNEUMONIES CHRONIQUES.

en suivant les ramifications de l'arbre bronchique, on se rend compte que ces cavités se continuent entre elles en séries ramifiées et que chaque série a pour origine une ramification bronchique de troisième, quatrième ou cinquième ordre.

1/examen histologique montre que la paroi bronchique, au niveau des cavités, est profondément altérée, infiltrée de tissu fibreux et d'éléments embryonnaires qui ont étoufTé les fibres musculaires et les fibres élastiques. Le tissu pulmonaire intermédiaire est transformé également en tissu fibreux dense, dans lequel les vaisseaux et les alvéoles pulmonaires ne sont plus représentés que par des traînées de cellules aplaties et de fibrilles méconnaissables. Le tissu fibreux est toujours plus dense au voisinage des conduits bronchiques dilatés ou non. Cette constatation concorde avec celles de la clinique pour faire considérer la dilatation des bronches comme le résultat d'une sclérose rétractile péribronchique, dont l'origine est l'extension au tissu cellulaire péribronchique des altérations des bronchioles et des alvéoles qui caractérisent la bronchopneumonie. La bronchopneumonie qui aboutit à la sclérose pulmonaire et à la dilatation bronchique est donc celle qui s'accompagne d'un certain degré de pneumonie interstitielle péribronchiolique. En général, le reste des poumons est plus ou moins atteint d'emphysème, de carnisation, de sclérose.

Dans une autre série de faits, sur lesquels Comby a attiré l'attention, la dilatation bronchique est consécutive à la pénétration d'un corps étranger dans les bronches. Le corps étranger traumatise la paroi bronchique, et l'inflammation du tissu péribronchique s'étend de proche en proche; tout un lobe pulmonaire arrive à être sclérosé et creusé de dilatations bronchiques ; dans l'une d'elles, on trouve le corps étranger, origine du mal, soit libre, soit piqué dans la paroi.

Symptomatologie. — Vétat général est souvent conservé de façon remarquable, soit qu'il s'agisse de bronchite chronique simple, soit même qu'il existe une cavité gargouillante et suppurante. La température présente à peine de légères augmentations vespérales irrégulières.

L'appétit est conservé, ainsi que les forces et la gaîté. Sans la toux, qui est fréquente, on ne croirait pas l'enfant malade.

L'auscultation du poumon contraste par l'intensité des symptômes avec le bon état général. On entend dans les poumons des râles bruyants, ronflants, sibilants, sous-crépitants, secs et humides, emplissant toute la poitrine. En général, il y a prédominance en une région déterminée, le plus souvent à la base. En ce point, la

confluence des râles et leur caractère humide augmentent; quand l'enfant tousse, le gargouillement crève l'oreille; on doit alors penser qu'il existe une cavité intrapulmonaire, une dilatation des bronches compliquant la bronchite chronique. On pourra afflrmer l'existence de cette dilatation quand l'enfant rejettera par vomiques des crachats purulents épais et qu'à la suite de ces vomiques du souffle cavitaire se produira au point où existait auparavant le gargouillement. La percussion montre de la submatité dans la zone correspondante.

Les caractères de V expectoration diffèrent de ceux qui existent chez l'adulte. Il est rare qu'on ait une grande quantité de crachats se divisant en trois couches, comme chez celui-ci. Chez le petit enfant, il n'y a pas d'expectoration quand il s'agit de bronchite chronique simple ; quand il s'y ajoute des dilatations bronchiques, il existe de petites vomiques matinales de pus en général épais, louable, non fétide. La fétidité n'existe en général chez l'enfant que dans les bronchites et dilatations bronchiques dues à des corps étrangers.

Évolution. — Elle est des plus lentes ; la maladie a mis à se constituer des mois ; c'est progressivement que la phase de sclérose avec dilatation a succédé à la phase de bronchite chronique; ia maladie reste des années en cet état ; parfois des poussées d'infection bronchopulmonaire frappent les parties voisines du poumon et même de l'autre poumon; elles s'éteignent au bout de quelques jours, de quelques semaines, et ne passent pas à l'état chronique; quant à la zone primitivement atteinte, elle persiste indéfiniment. Toutefois, une atténuation peut souvent être notée avec le temps. Des enfants frappés de dilatation bronchique dans les premières années de la vie arrivent quelquefois à Tàge adulte à peu près débarrassés de leurs lésions. Cette heureuse terminaison est malheureusement l'exception ; trop souvent l'enfant succombe à des poussées répétées d'infection bronchique ou à des complications intercurrentes; la dilatation progressive du cœur et l'asystolie, terminaison habituelle des bronchites chroniques de l'adulte, ne se voient pas dans le jeune âge.

Diagnostic. — Les malades sont souvent considérés comme atteints de tuberculose pulmonaire. Cependant Ja localisation à la base, la discordance entre l'intensité des signes physiques et la conservation d'un état général excellent, les caractères de l'expectoration en distinguent nettement l'affection qui nous occupe.

Vhérédo-syphilis pulmonaire tardive est beaucoup plus semblable à la bronchite chronique avec dilatation des bronches; elle

266 BRONCIllTh: ET BUONGIIOPNEUMONIES CHRONIQUES.

aboutit même à la dilatation, et dès lors le traitement antisyphilitique ne peut plus guérir les lésions; il faut se comporter comme en face d'une dilatation d'étiologie vulgaire.

11 impoite de distinguer avec soin la dilatation bronchique de la pleurésie interlobaire enkystée ouverte dans les bronches ; l'erreur aurait des conséquences graves en conduisant à une intervention chirurgicale funeste ; dans la dilatation bronchique, un lobe entier est atteint, généralement le lobe inférieur ; la lésion va jusqu'aux limites inférieures du thorax, les signes cavitaires siègent à la base. Dans la pleurésie interlobaire, la cavité est au niveau de la scissure, c'est-à-dire à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs; les bruits indiquant une participation du parenchyme pulmonaire voisin sont moins étendus et moins persistants ; les vomiques sont plus espacées et plus abondantes. 11 faudra avoir recours à la radiographie, qui montrera dans la pleurésie interlobaire une zone obscure beaucoup plus localisée que dans la sclérose avec dilatation. Jl faudra s'assurer par la ponction de l'existence d'une poche purulente.

A la phase de bronchite chronique, sans symptômes de dilatation, il faudra éviter de confondre l'afTection avec la bronchite qui accompagne les crises d'asthme. L'asthme est beaucoup plus fréquent chez l'enfant qu'on ne le croit généralement. Dès la première enfance, il peut y avoir des crises d'asthme, souvent prises pour du faux croup ou du spasme glottique. Dans la seconde enfance, les caractères des cjises d'asthme se précisent, semblables à ceux de l'adulte ; l'existence de crises nocturnes de suffocation se répétant à intervalles variables, l'atténuation des symptômes de bronchite à mesure que le temps passe depuis la dernière crise fera distinguer la bronchite asthmatique de la bronchite chronique par sclérose pulmonaire.

Traîtemeut. — Les balsamiques constituent le meilleur traitement des bronchites chroniques, avec ou sans dilatation des bronches cliniquement perceptible. On donnera : la terpine, par paquets de 10 centigrammes, en suspension dans un peu de lait, deux ou trois fois par jour ; le sirop de térébenthine, deux à cinq cuillerées à café par jour; l'infusion de feuilles d'eucalyptus, 10 grammes de feuilles pour 1 litre d'eau, par tasse à café, une ou deux par jour ; le benzoate de soude, 1 à 2 grammes dans du sirop de tolu ; si l'estomac de l'enfant supporte mall'administration buccale prolongée de ces médicaments, il faudra, par intervalles, recourir à la voie sous-cutanée et injecter journellement un ou plusieurs centimètres cubes d'huile au gomcnol (au cinquième), ou d'huile au gaïacol (au dixième). Les climats à air

sec et pur, les eaux du Mont-Doré, de Challes, de la Bourboule seront utilisées avec fruit.

I /intervention chirurgicale donne des résultats déplorahles dans la dilatation des bronches; quand la mort ne suit pas de près l'opération, ce qui est la règle, l'ouverture de la dilatation laisse une fistule intarissable ; cela se comprend, les cavités sont multiples, et leur situation en plein tissu scléreux empêche qu'elles ne se comblent. De là l'importance qu'il y a à ne pas confondre la dilatation des bronches avec la pleurésie inleiiobaire enkystée, cette dernière guérissant merveilleusement par Fincision opératoire.