CHAPITRE VII

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Particularités aiiatomiques. — Estomac. — A la naissance, Teslomac est petit, étroit et obliquement dirigé de haut en bas et de gauche à droite ; dès les premiers tétées, il se dilate aux dépens de sa partie gauche et prend rapidement la forme en cornemuse et la position horizontale ; sa déclivité est au niveau de la grande courbure; ce n'est que dans la seconde enfance qu'il se redresse pour prendre sa forme définitive, verticale, avec déclivité au niveau de la petite courbure.

La capacité stomacale mesurée sur le cadavre est assez variable. Les chiffres suivants représentent des moyennes autour desquelles existent des variations qui peuvent atteindre moitié en plus ou en moins :

Naissance 30

15 jours 70

1 mois 80

1 an 300

3 ans 500

Adulte 1 200

IVlais ces mensurations cadavériques offrent moins d'intérêt que l'étude sur le vivant telle que la radioscopie permet de la faire. La facilité avec laquelle le petit corps du nourrisson se laisse traverser par les rayons X permet de suivre pour ainsi dire de visu la destinée d'un biberon de lait; l'addition de 50 centigrammes de sous-gallate

CONSIDERATIONS GENERALES

de bismuth, rendant le lait plus opaque aux rayons X, facilite l'examen sans présenter aucun inconvénient pour l'enfant, sans même le constiper. Le sous-gallate n'expose pas, comme le sous-nitrate, à l'intoxication par formation de nitrite.

Tandis que, chez l'adulte, l'estomac normal se laisse peu à peu dilater à mesure que le liquide y pénètre, chez le nourrisson, l'estomac semble normalement en état de dilatation permanente ; le liquide tombe au point le })Ius déclive et y foi*me une lame horizontale,

Fig. 50. — Aspect radioscopique de l'estomac du nourrisson immédiatement après une tétée de 100 grammes (Leven el Barrel).

Fig. 51. — Aspect radioscopique de l'estomac du nourrisson quelque temps après la tétée ; état de contraction (Leven et Barret).

surmontée d'une bulle d'air relativement beaucoup plus volumineuse que chez l'adulte (fig. 50). Au fur et à mesure que l'estomac s'emplit, la bulle remonte, devenant de plus en plus brillante (parce que les organes voisins sont refoulés) ; elle diminue de volume, mais ne disparaît jamais complètement.

Au bout de quelques minutes, on voit l'estomac se contracter brusquement comme pour un vomissement (lig. 51) ; la bulle d'air devient à peine visible ; cet état persiste jusqu'à l'évacuation complète, la contraction se relâchant seulement de temps en temps et incomplètement. L'évacuation du contenu est progressive et n'est terminée qu'au bout de une heure et demie à deux heures. Cette contraction en masse et persistante est propi e au nourrisson ; chez l'adulte, on n'observe que des contractions limitées siégeant surtout à la région pylorique.

Intestin. — L'intestin est propoitionnellement plus long chez l'enfant que chez l'adulte. D'après les mensurations de M. Marl'an,ilaà la

naissance six fois la longueur du corps ; de trois mois à trois ans, sept fois; chez Tadulte, cinq fois et demie. Cette augmentation en longueur se répartit inégalement dans les divers segments. Chez le nourrison, le duodénum, relativement très long, a la forme d'un anneau situé sur la ligne médiane ; la deuxième portion est la partie la plus basse de l'anse duodénale. Elle constitue un réservoir où peuvent séjourner et s'accumuler la bile et le suc pancréatique. Vappcndice est mal limité en haut; il suit le caecum sans démarcation nette, et leur ensemble a la forme d'un entonnoir; le caecum est étroit et court.; l'appendice est relativement très long, et souvent (15 p. 100 d'après Albrecht)il est tixéau cœcum par des adhérences non inflammatoires, mais physiologiques. Le cœcum est souvent haut situé dans le flanc droit, et parfois il est en contact direct avec la face inférieure du foie. Le côlon ascendant est très court et plus ou moins dirigé horizontalement d'avant en arrière sous la face inférieure du foie ; le côlon transverse, le côlon descendant et VS iliaque, relativement très longs, et très mobiles, surtout ce dernier, décrivent de nombreux coudes (quinze à dix-sept flexions d'après Monterossi, au lieu de quatre ou cinq chez l'adulte).

Foie. — Le foie est très volumineux. Son poids représente la vingtième partie de celui du corps, au lieu de la quarantième chez l'adulte ; il occupe plus du tiers de la cavité abdominale, remonte en haut jusqu'à la cinquième côte et, en bas, dépasse notablement le rebord costal; sur la ligne médiane, il occupe tout l'épigastre et n'est séparé de l'ombilic que par 1 ou 2 centimètres.

Pancréas. — 11 est relativement très développé; il pèse à la naissance 32 grammes, soit le centième du poids du corps, au lieu du six-centième chez l'adulte.

Structure. — Chez le nouveau-né, les glandes du tube digestif achèvent à peine leur développement; dans l'estomac, les cellules mucipares sont nombreuses, les cellules à pepsine ne sont pas toujours différenciées ; les glandes de Bninner sont mal développées, comme du reste les glandes sahvaires buccales; les cellules pancréatiques sont peu granuleuses. Les amas lymphoïdes ne se développent dans l'estomac du nourrisson qu'au bout de plusieurs mois après la naissance; ils sont plus précoces dans l'intestin; l'appendice du nouveau-né est tout à fait dépourvu de tissu adénoïde.

La musculature est peu développée; les fibres circulaires le sont plus que les fibres longitudinales; à l'estomac, les fibres obliques sont rares et faibles ; le sphincter py torique est bien développé ; le sphincter cardiaque fait défaut, ce qui explique la facilité des régurgitations chez le nouveau-né.

mP

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 319

Pliysiolojçle. — Digestion stomacale. — Le suc gastrique

du nourrisson contient : 1° de la présure ou ferment lab, fei'nient coagulant la caséine du lait (1) ; 2° de la pepsine, qui commence la dissolution de la caséina et sa dislocation en peptones ; 3° des composés chlorés organiques à réaction acide. L'acide chlorhydrique libre fait défaut dans l'estomac du nourrisson.

La digestion stomacale comporte plusieurs phases. Dans la première, la présure coagule la caséine; la réaction du contenu stomacal reste neutre ou alcaline ; dans la seconde, la caséine se dissout totalement ou en partie, la réaction est acide ; le contenu stomacal donne la réaction des peptones.

Avec le lait de femme, la coagulation se fait en petits caillots fins ; la fluidificalion est à peu près complète au bout d'une demi-heure, et l'évacuation totale en une heure et demie ou deux heures; avec le lait de vache, surtout s'il est cru et non coupé d'eau, le caillot est compact ; la fiuidilication est incomplète au bout de trois quarts d'heure ; l'évacuation ne se termine que plusieurs heures après la tétée, et de petits caillots de ciséine encore compacts passent dans l'intestin.

Digestion intestinale. — Dans le duodénum, le chyme acide éjaculé par l'estomac se trouve en présence du suc pancréatique alcalin et de la bile alcaline. Le suc pancréatique est encore imparfait; il contient de la trijpsine, ferment qui achève les transformations des albuminoïdes en peptones, polypeptides et acides amidés, de la sléapsine, ferment émulsionnant et dédoublant les graisses ; mais Vamylapsine, ferment saccharifiant l'amidon, n'apparaîl que de quatre à six mois; aussi les farines doivent-elles être exclues de l'alimentation avant cet âge ; en revanche, on trouve un ferment dédoublant la lactose en glycose et galactose, la lactase.

La bile ne diffère de celle de l'adulte que par sa richesse en pigments biliaires (bilirubine) et sa pauvreté en sels biliaires (glycocliolate et taurocholate de soude).

Le suc intestinal du nouveau-né est mal connu, et nous ne savons rien sur Yentéroklnase dans l'inteslin du nouveau-né.

Absorption. — Une partie de l'eau et des cristalloïdes du lait (sels, sucres) est absorbée au niveau de l'estomac; mais la partie la plus importante des aliments est absorbée au niveau de l'intestin grêle; les albuminoïdes sont absorbés sous forme dacides amidés, qui reconstituent dans la paroi intestinale et le foie des albumines utilisables directement par les cellules humaines ; la graisse

(1) I)'a})rès Pawlow, ce sérail le même ferment qui provoquerait la coagulation, |)uis la dissolution de la caséine ; il n'y aurait donc pas lieu de distinguer la présure de la pepsine.

est absorbée sous foime de fines particules émulsionnées. II reste dansTintestin un résidu pâteux coloré en jaune d'or parla bilirubine; il se concentre légèrement en traversant le gros intestin et est finalement expulsé par l'anus, constituant les selles.

Selles. — Les selles du nourrisson au sein sont pâteuses et ressemblent comme couleur et consistance àdes œufs brouillés ; elles contiennent 80 p. 400 d'eau, 4 p. 100 de matières grasses (graisses neutres, acides gras, savons), de la bilirubine, de la mucine(4p. 100),

Fig. 52. — Selle normale de nourrisson au sein. Le Bacillus bifidus est à l'état de pureté

(Gaultier).

des sels minéraux qui sont surtout des sels de cbaux. Les selles du nourrisson au lait de vache sont plus épaisses, plus blanches, plus copieuses, plus odorantes, plus riches en graisses neutres et en phosphate de chaux ; on y trouve de l'urobiline et de l'indol, qui font défaut chez l'enfant au sein bien portant.

Le jeune enfantadeuxou troissellesparjourdanslespremiersmois, une seule ultérieurement.

Microbiologie du tube digestif et des selles. — L'estomac du nourrisson contient de nombreuses bactéries, qui contribuent aux modifications subies par le lait, et en particulier à la transformation de la lactose en acide lactique. Elles appartiennent aux espèces banales les plus diverses ; on trouve spécialement le Bacillus laclis aerogeïies; elles sont apportées de l'extérieur par les contacts journaliers, qui souillent la bouche du nourrisson. Dans le duodénum, le nombre des bactéries est moindre et les espèces se réduisent

■ , CONSIDÉRATIONS GENERALES. 321

beaucoup; ati fui- et à mesure que l'on descend dans l'intestin, le nombre des individus microbiens augmente de plus en plus, au point que le tube digestif finit par contenir une vraie purée de microbes et qu'on a évalué au tiers du volume des selles le -volume des microbes qu'elles contiennent; mais, du moins chez l'enfant au sein, le nombre des espèces est très réduit; la très grande majorité des individus appartiennent à une espèce anaérobie stricte, le Bacillus bifidus, colorable par la méthode de Gram (fig. 51) ; on décèle toutefois à peu près constamment par les cultures aérobies le coli-

Fig. .'i3. — Selle normale de nourrisson au biberou. Microbes variés (René Gaultier).

bacille, le Bacillus lacticus, le Bacillus lactis aerogenes, et les streptocoques ; mais chez l'enfant au sein bien portant, ces germes sont en nombre extrêmement faible. Il en est de même dans l'allaitement mixte. Dans l'allaitement artificiel, la flore des selles est beaucoup plus variée (fig. 53) et diffère avec les sujets. A côté du Bacillus bifidus, on trouve en proportion variable les divers espèces ci-dessus, et d'autres encore, sans qu'aucune soit prépondérante; cette pullulation microbienne tient sans doute à ce que le lait de vache laisse des déchets inutilisés, qui forment un bon milieu de culture pour les espèces anormales du tube digestif.

A partir du sevrage, les actes digestifs et les caractères des selles se rapprochent de ceux de l'adulte.

Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 21

Nous avons vu plus haut quels sont, chez le nourrisson, les caractères des digestions normales. Le sommeil calme après la tétée, l'absence de vomissements et môme de régurgitations, la régularité des selles, leur consistance pâteuse un peu molle, leur coloration jaune d'or, leur homogénéité sans grumeaux ni glaires, l'augmentation régulière de poids, la bonne apparence générale, témoignent de digestions parfaites. Le dérangement des fonctions digestives ou dyspepsie se manifeste par des troubles portant sur l'un ou l'autre de ces caractères ou le plus souvent sur plusieurs à la fois. Nous décrivons plus loin les troubles aigus des fonctions digestives (indigestion, gastro-entérites aiguës). Pour le moment, notre description concernera seulement les troubles chroniques à établissement progressif et à évolution lente, et nous étudierons tout d'abord la forme la plus habituelle de cette dyspepsie, celle qui est d'observation journalière .

Forme commune.

Symptoniatologie. -— Les premiers symptômes de la dyspepsie débutante sont compatibles pendant quelque temps avec la persistance d'un bon état général, d'un embonpoint satisfaisant et d'une augmentation de poids régulière. Les modifications des selles sont en général le premier symptôme ; au lieu de selles jaune franc et pâteuses se répétant, chez l'enfant des premiers mois, deux ou même trois fois par jour, les selles sont plus rares, plus compactes, plus blanches et contiennent des grumeaux blancs qui s'écrasent facilement. Ces grumeaux, qu'on a tendance à considérer, d'après leur aspect de fromage blanc, comme des caillots de caséine non digérée, sont en réalité, comme le montrent l'examen microscopique et l'analyse chi> mique, formés surtout de graisse et d'acides gras. Cette modification des selles est déjà un indice d'assimilation imparfaite et d'élaboration digestive insuffisante. Mais il faut bien dire qu'elle est fréquente chez les enfants au biberon, surtout si le lait leur est donné trop tôt non additionné d'eau {dyspepsie du lait de vache pur, Marfan).

Un autre indice de digestions laissant à désirer est la fréquence des régurgitations. 11 arrive assez souvent qu'un nourrisson ait, peu après le repas, une régurgitation d'une gorgée de lait, surtout s'il ne s'endort pas sur sa tétée. La régurgitation ne devient un symptôme pathologique que si elle est pénible, abondante, fréquente, et surtout

si, au lieu de se produire dans le quart d'heure qui suit le repas, elle se produit plus longtemps après. Il faut craindre alors que le vomissement véritable ne succède bientôt à la simple régurgitation ; l'enfant rejette alors une partie de sa tétée ; le lait caillé est étendu de mucus plus ou moins lilant.

Tels sont les premiers symptômes de la dyspepsie des nourrissons; il faut y joindre parfois les renvois gazeux, le hoquet.

Ultérieurement, deux éventualités peuvent se produire qu'il faut distinguer par les noms de dyspepsie grasse ei de dyspepsie atrophique.

A. Dyspepsie grasse. — La dyspepsie s'installe chroniquement en conservant le même type. L'enfant continue à avoir des selles mal digérées, rares, ainsi que des régurgitations ou des vomissements ; dans les sellesapparaissent des glaires colorés en jaune ou en vert par la bile ; les selles prennent des colorations tirant sur l'ocre ou le brun; elles se mélangent parfois de vert ; elles ont une odeur plus marquée que quand l'enfant digère bien ; malgré cela, il continue à augmenter de poids; mais souvent les ascensions se font par poussées irrégulières, interrompues par des stagnations prolongées; l'enfant arrive ainsi à passer sans incidents aigus sérieux le premier semestre de la vie. Vers six mois, c'est un gros bébé souvent trop gras, lent et lourd, peu éveillé; sa dyspepsie chronique se marque par un certain nombre de stigmates ; ce sont :

1° Le gros ventre flasque (Marfan) ; l'abdomen est élargi, étalé sur les flancs; les fausses côtes sont rejetées en dehors par le développement trop considérable de l'abdomen; elles forment avec le thorax un angle dièdre (coup de hache costal) ; la ligne blanche est distendue, ainsi que le bas-ventre dans les partie::; latérales des aines (ventre à triple saillie); la palpation montre que ce gros ventre est mou ; on peut explorer profondément l'abdomen, jusqu'à la rencontre du plan postérieur; M. Marfan a montré que cet état est dû à un allongement hypertrophique de l'intestin, qui peut dépasser de plus de moitié la longueur normale.

2" L'eczéma ; c'est surtout un eczéma fessier, entretenu par l'action irritante des selles et de l'urine ; mais on observe aussi l'eczéma des joues, qui a tendance à devenir impétigineux, et l'eczéma intertrigo des plis rétro-auriculaires, des plis graisseux du cou, des plis des aines. D'autres fois, les manifestations cutanées prennent la forme de strophulus.

3° L'anémie ; l'enfant, quoique gras, est pâle ; l'examen du sang révèle une diminution du nombre des globules et surtout une diminution de l'hémoglobine.

Tel est le syndrome de la dyspepsie grasse. Les enfants qui en

sont atteints sont menacés de poussées plus aiguës avec crises diarrhéiques, ou même de véritables poussées de gastro-entérite (Voy. ce paragraphe), à la suite desquelles ils peuvent passer à la forme atrophique. Quand ils échappent à ces éventualités, ils aboutissent souvent ultérieurement au rachitisme, pour peu que d'autres facteurs associés enlrent en jeu ; ou bien ils finissent par arriver vers trois ou quatre ans à des digestions plus normales, en conservant seulement de leur gros ventre dyspeptique une déformation persistante des fausses côtes et une triple saillie hypogastrique qui les prédispose aux hernies.

B. Dyspepsie atrophique. — Athrepsie. — Quand la dyspepsie s'accentue dès les premiers mois de la vie et surtout quand elle prend la forme diarrhéique, rétat général de l'enfant s'altère beaucoup plus vite et son poids s'abaisse rapidement. Dans cette forme, la diarrhée et les vomissements témoignent des mauvaises digestions de l'enfant; les selles sont liquides, fétides, gazeuses, verdâtres {diarrhée verte) ; il ne faut toutefois pas toujours attribuer une signification pathologique à la coloration verte des selles; tout d'abord, il faut se méfier de la transformation physiologique de la biliiubine des selles en bihverdine par l'exposition à l'air; des selles jaunes peuvent être de venues vertes quandon change l'enfant, si elles ont été émises depuis quelque temps déjà; ensuite il arrive que cette transformation se fait parfois dans l'intestin sans indiquer cependant un : trouble digestif; certains enfants font vert pendant toute leur première , enfance sans présenter rien d'anormal. iVlais ces selles vertes non pathologiques différent des selles vertes dyspeptiques ; les premières sont vert franc, vert-épinard ; les secondes vert gris, vert-oseille \ les premières ont leur consistance pâteuse normale ; les secondes î sont liquides, elles sont émises en jet et non pas en paquet r comme les précédentes; ou encoreelles sortent en bavant et mélan- 1 gées de bulle > d'air formant une mousse qui persiste quelques I instants à la surface de la selle. Dans le liquide vert grisâtre ou 1 vert brunâtre, nagent des fragments et des filaments de même coule»! r, et parfois du mucus concrète en glaires. Cette diarrhée est le plus souvent acide au tournesol. Elle est irritante pour la peau fine de l'enfant; l'anus et la région périanale ne tardent pas à présenter des excoriations, des fissures, de l'érythème susceptible de prendre la forme de l'érythème syphiloïde.

Dans les premiers temps, les troubles intestinaux sont souvent intermittents; c'est pendant quelquesjoursqueles selles sont liquides et verdâtres; dans l'intervalle, elles peuvent redevenîrjaunes, rares; mais souvent elles restent glaireuses et non homogènes.

L'état général s'altère peu à peu ; le poids de Tenfant reste stationnaire ou même décline ; la peau devient sèche et a tendance à se rider ; la graisse disparaît ; l'enfant tombe peu à peu dans l'état que Parrot a caractérisé du nom d'athrep-ie.

L'enfant athrepsique a la figure d'un pelit vieux ; la peau est parcheminée, ridée, jaunâtre comme celle d'un vieillard; l'ossature de la face est apparente sous cette peau par le fait de la disparition presque complète de la graisse et même du muscle; le corps est réduit à l'état squelettique ; la peau, plissée, semble trop lâche pour les membres émaciés; la faiblesse est extrême; l'enfant pousse seulement quelques plaintes ; dans cet état, l'appétit est pai-fois étonnammentconservé; l'enfant tète avidement, maisil vomit souvent la tétée. D'autres enfants perdent l'appétit et semblent ne plus avoir la force de faire les mouvements de succion.

Dans cet état d'athrepsie, l'enfant présente encore parfois une grande résistance ; on est étonné de voir combien la vie peut se prolonger des jours, des semaines même dans un corps aussi émacié. Mais la mort est la règle ; même quand le traitement paraît être venu à bout des troubles digestifs, ces êtres si profondement touchés semblent avoir perdu la faculté d'assimiler et finissent parsuccomber, soit par perte de poids progressive, en hypothermie, soit par septicémie fébrile terminale.

Étiologie, prophylaxie et traitement. — Le traitement de la dyspepsie des nourrissons est plus hygiénique que médicamenteux ; il consiste surtout dans la correction des écarts alimentaires, dans lesquels se résume presque entièrement l'étiologiv^ de l'atTection.

Il faut distinguer les enfants au sein et les enfants au biberon.

1*^ La dyspepsie est rare et bénigne chez les enfants au sein. Toutefois, quand la mère prend la déplorable habitude de mettre l'enfant au sein chaque fois qu'il crie, les digestions empiètent les unes sur les autres, et les premiers symptômes de dyspepsie, régurgitations, vomissements, altérations des selles, oscillations de la courbe de poids, apparaissent. Il suffit en général d'instituer une réglementation rigoureuse de r alimentation, en rapport avec l'âge et le poids de l'enfant (Voy. tableau de la page 48) pour que le bon fonctionnement du tube digestif ne tarde pas à se rétablir. Toutefois, il sera souvent indiqué de donner, pendant quelques semaines, une fois ou deux par semaine, une cuillerée à café d' huile de ricin, si l'altération desselles estlesigne dominant ; si les vomissements occupent le premier plan, l'administration au début de la tétée d'une cuillerée à café de solution de citrate de soude à 1 p. 100 ou dCeau minérale bicarbonatée (Vais, Vichy) donne de bons résultats.

11 arrive toutefois que certains enfants digèrent mal même quand la réglementation des tétées est normale, soit que celle-ci n'ait pas suffi à remédier à un état dyspeptique antérieur, soit même que, dès le début, malgré une hygiène satisfaisante, l'enfantait toujours mal digéré. Il faut se demander, dans ce cas, si le lait delà mère (ou de la nourrice) n'est pas nocif; il faut se rappeler que l'état de la mère (ou de la nourrice) influe sur le lait; une émotion vive, un simple ennui, une fatigue, un écart de régime, ou simplement le retour périodique des règles peuvent se traduire le lendemain par quelques troubles digestifs de l'enfant et par une diminution de poids ; une nourriture vicieuse habituelle de la nourrice peut ainsi être l'origine d'une dyspepsie chronique du nourrisson ; beaucoup de nourrices sur lieu, peu habituées au régime des villes, mangeant plus de viande, buvant plus de vin qu'à leur ordinaire, ayant moins d'air et moinsd'exercico, altèrentleur lait; il faudra veiller au régime de la nourrice ; il faudra pendant vingt-quatre heures peser l'enfant avant etaprès la tétée pour se rendre compte si la sécrétion est régulière, si l'enfant ne prend pas des tétées trop fortes ou trop irrégulières ; on peut aussi faire analyser le lait ; on trouvera parfois un lait, soit trop riche en caséine, soit trop riche en graisse, soit aqueux et colostral; toutefois il ne faut pas attacher aux écarts de la composition chimique du lait une très grande importance; ces écarts peuvent être très grands d'un jour à l'autre chez une même nourrice; ils varient pour une même tétée; le lait du début est plus riche en caséine, le lait de la fin plus riche en matières grasses (aussi recommande-t-on pour une analyse de prélever 20 grammes au début de la tétée et 20 grammes à la fin) ; on voit des laits très gras être néanmoins très bien supportés, tandis que des laits de composition normale à l'analyse chimique sontrejetéspar le nourrisson, voire même par les nourrissons successifs : en réalité, ce qui importe le plus dans la digestibilité du lait, c'est moins ce que nous révèle l'analyse que ce qu'elle ne nous révèle pas, les ferments, les toxines, substances très actives en quantité infinitésimale et échappant aux analyses. Le meilleur réactif de la valeur d'un lait est le nourrisson. Quand, malgi'é une surveillance attentivedu régime de l'enfant et de celui de la nourrice, l'enfant continuera à ne pas digérer normalement et diminuera de poids, il faudra en arriver à changer de nourrice.

Uy a des faits très rares mais incontestables d'enfants qui, dès leur naissance, ne profitent pas tant qu'ils sont alimentés au lait de femme {intolérance primitive du lait de femme) et qui se trouvent bien des laits de vache modifiés que nousénumérerons plus loin. On a même observé des enfants qui se développaient mal tant qu'ils étaient au

lait, sein ou biberon, et qui n'ont commencé à bien digérer que quand les farineux ont commencé à leur être donnés, et suilout quand le lait a été supprimé de leur alimentation. Il faut connaître ces faits ; il faut savoir au besoin donner les farineux de bonne heure ; mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit là d'exceptions rares et que, dans la grande majorité des cas, l'alimentation lactée exclusive bien réglée est celle qui de beaucoup convient le mieux au nourrisson.

Chez Yenfantau JbiJberon, la dyspepsie est beaucoup plus fréquente que chez l'enfant au sein, ce qui tient à des causes multiples. Quelques précautions qu'on prenne, la digestibilité du lait de vache est moins parfaite que celle du lait de femme; des particules non ^digérées subsistent dans l'intestin, des fermentations anormales se produisent dans celui-ci, comme en témoignentles espèces microbiennes multiples rencontrées dans les selles des enfants au biberon, au lieu du Bacillus bifidus, qui constitue à lui seul la flore intestinale des enfants au sein. Aussi la réglementation des tétées s'impose plus encore que pour l'allaitement naturel ; l'espacement des tétées doit être fait si des signes de dyspepsie débutante apparaissent.

Une fois la dyspepsie installée chez l'enfant au biberon, il ne suffit pas toujours de régler rationnellement l'alimentation pour rétablir le fonctionnement normal du tube digestif et surtout l'assimilation et la progression suffisante du poids. Dans bien des cas, on sera amené à modifier la nourriture de l'enfant, et ces modifications ne pourront être faites qu'en tâtonnant et d'après l'observation presque journalière des résultats obtenus.

Elles portent à la fois sur la nature des aliments et sur le nombre et l'espacement des tétées.

Modifications de la nature des aliments. — Chez le tout jeune enfant, le lait doit continuer à rester la base de l'alimentation; on essaiera d'augmenter pendant quelque temps la proportion d'eau, soit pure, soit lactosée à 2, 5 et jusqu'à 10 p. 100; on obtient ainsi parfois une amélioration des troubles digestifs; mais on peut tomber dans recueil de l'alimentation insuffisante, et l'enfant continue alors à baisser de poids. Le lait cVdnesse, beaucoup plus léger que celui de vache, est souvent très bien supporté. L'emploi des différents laits modifiés rend souvent de grands services ; le lait fixé ou homogénéisé (lait Lepelletier) (1), le lait oxygéné sous pression (lait Nectar), le lait humanisé de Gartner, le lait maternisé (Voy. page 45) donnent des caillots moins épais que le lait de vache simplement stérilisé et sont en général mieux tolérés parles dyspeptiques. Le képhir n° 2 (maigre)

(1) Le lait de Val-Brenne, qui était aussi un lait fixé, n'est plus préparé par l'industrie.

ne pourra être employé que momentanément. Le lait de Backhaus trouve son indication spéciale chez les dyspeptiques avancés; c'est un lait qui a été soumis à l'action du ferment-lab et de la trypsine ; ia caséine est transformée en propeptone. Tous ces laits sont livrés par l'industrie en flacons stériles, où ils se conservent assez longtemps, ce qui en rend l'emploi facile. Il ne faut pas oublier que ce ne sont pas là des aliments naturels; leur emploi prolongé expose au scorbut; ils ne doivent être employés que momentanément, et, si la nécessité oblige à prolonger leur emploi plus de quelques semaines, il est nécessaire de donner à intervalles éloignés un peu d'aliments frais, le meilleur chez l'enfant des premiers mois étant le lait cru.

A la campagne, si 1 on veut profiter de lait excessivement bon et de l'avantage qu'il y a à le donner frais, et cependant utiliser la plus facile digestibilité que certaines modilications donnent au lait, on peut oxygéner le lait par l'addition à chaque biberon de quelques gouttes d'eau oxygénée; on peut préparer un lait genre Backhaus par l'addilion au lait soit de hib-lacto-ferment de Mialhe, soit de pé<jmne de Rogier; on en met une pincée dans le lait tiède au moment de le donner à l'enfant ; on agite pour aider à se dissoudre les caillots qui pourraient se former.

Chez les enfants au delà de quatre mois, on a parfois avantage à substituer partiellement ou momentanément au lait une très légère bouillie, faite en faisant cuire à petit feu dans la quantité d'eau suffisante, et en remuant constamment, une demi-cuillerée à café de farine lactée, ou encore de farine de gruau, d'orge ou d'avoine. La bouillie ainsi obtenue, très claire, peut facilement passer à traversle trou delà tétine du biberon. Toutefois l'amidon même très cuit est très mal assimilé par l'enfant, qui ne salive guère et dont le suc pancréatique est peu actif sur les matières amylacées. Aussi on ne pourrait continuer longtemps ce procédé, qui, s'il arrête bien les troubles digestifs, ne suffit pas au point de vue assimilation. 11 faut donc associer bientôt le lait aux amylacés, soit en mélangeant la bouillie à quantité égale de lait, soit en alternant le lait et la bouillie . On augmente peu à peu la quantité de lait et on revient progressivement au régime normal. Terrien a conseillé une modification heureuse à l'administration des amylacés, qui la rend applicable même aux jeunes enfants : c'est l'emploi de la bouillie de riz faite avec du lait coupé d'eau etmaltosée; le malt dissout l'amidon, mais on arrête son action avant la saccliarification complète, le sucre étant beaucoup plus fermentescible que l'amidon; cette <<• bouillie de malt )> existe à présent dans le commerce en flacons stériles, ce qui en rend l'emploi facile.

Gallois a préconisé le régime sec ; par l'addition d'une cuillerée à €afé de fromage blanc Gervais à un peu de lait où on le délaye complètement, on obtient un mélange très nourrissant, qui, sous un très petit volume, suffit à alimenter Tentant. Sous le nom de méthode des repas épaissis, Terrien emploie de la même façon le lait oaillé en l'incorporant à la bouillie maltosée pour fournir à l'enfant des albuminoïdes. On peut encore instituer le régime sec avec la P'iudre de lail obtenue en faisant tomber le lait en lame mince sur des cylindres métalliques portés à haute température ; il existe dans le commerce de la poudi*e de lait complet et de la poudre de lait écrémé, cette dernière plus indiquée chez certains dyspeptiques digérant mal les matières grasses. Une cuillerée à café de poudre de lait ajoutée à 200 grammes de lait donne l'équivalent de 400 grammes de lait ; la valeur nutritive du lait est donc doublée, etil n'est besoin de donner que moitié moins de liquide. Le régime sec, soit au fromage, soit à la poudre de lait, n'est applicable qu'après le premier semestre et réussit surtout chez les dyspeptiques à gros ventre ballonné.

Le babeurre, le bouillon de légumes, [a. décoction de céréales trouvent surtout leurs indications dans les gastro-entérites (V^oy. plus loin cet article).

Réglementation de l'alimentatioa modifiée. — Elle importe autant que la modification elle-même. Selon le type de dyspepsie, il sera indiqué d'espacer les repas, de ne plus faire par exemple que cinq et même quatre repas par jour, ou au contraire de répéter lesrepas en diminuant leur volume et de faire douze tétées ou même seize pendant vingt-quatre heures (toutes les heures et demie, ou même toutes les heures le jour, un ou deux repas la nuit).

La méthode des petites tétées répétées s'applique surtout aux athrepsiques, ou aux enfants tendant à l'athrepsie ; quand il s'agit d'athrepsie atonique, sans diarrhée, sans intolérance gastrique, où l'impuissance d'assimiler semble la caractéristique dominante, les petits repas épaissis donnent de bons résultats ; si toutefois l'enfant semble se déshydrater, on peut soit alterner le repas épaissi avec des biberons d'eau, ou de bouillon de légumes, soit faire des injections sous-cutanées de 20 ou 40 grammes d'eau salée à 8 p. 1 000 une ou deux fois par jour. Dans la dyspepsie grasse, il faut espacer les repas et employer les laits légers. Les bouillies maltosées avec ou sans caillé, les laits fermentes (Képhir, Backhaus) conviennent aux •cas d'intolérance persistante pour le lait.

Quelles que soientles modifications adoptées dans la qualité, la quantité et la réglementation de l'alimentation, il importe, sous peine d'accidents graves, de procéder progressivement : c'est par petits chan-