TECHNIQUE DE LA PREMIÈRE VACCINATION

il vaudrait mieux attendre qu'elle soit à coup sûr éteinte, c'est-à-dire au deuxième ou troisième mois, pour vacciner l'enfant avec plus de chances de succès.

Cependant, dans les services d'accouchement des hôpitaux de Paris, on ne s'en fie pas à la mère pour faire vacciner l'enfant nouveauné; on le fait quelques jours avant qu'elle ne l'emmène de l'hôpital, c'est-à-dire souvent du cinquième au douzième jour. Ces vaccinations sont faites avec du vaccin pris directement sur la génisse et réussissent dans la très grande majorité des cas; on les a même vues i'éussir chez des enfants de femmes vaccinées avec succès pendant leur grossesse. 11 n'y a donc d'autre considération que la résistance de l'enfant d'une part, la possibilité de contagion variolique d'autre part. En foyei" variolique, il ne faudra pas hésiter à vacciner l'enfant dès sa naissance; en temps ordinaiie, il est préférable d'attendre le moment où l'enfant est en excellente voie de développement, le deuxième ou le troisième mois par exemple. Si minime et si momentanée que soit l'altération de la santé causée par la vaccine, il vaut mieux, en l'absence de raison spéciale, l'éviter à un non veau -né.

Quel vaccin faut-il employer? — On a renoncé, ajuste titre, au vaccin d'oiigine humaine inoculé de bias à bras, d'une part à L cause de la difficulté fréquente de se procurer en temps op|)ortun ■ un sujet vaccinifère, d'autre part, à cause des faits, rares il est vrai, ^L mais dé|)loiables, de transmission de syphilis par le vaccin humain. ^■Le vaccin de génisse n'a pas le même inconvénient, soit que l'on ^Rprenne le virus directement sur la génisse, soit qu'on se serve de ^" pulpe, glycérinée ou non, conservée en tubes fermés à la lampe.

Technique de la première vaccination. — La région d'élection, chez le nouveau-né comme chez l'adulte, est la face externe du bras dans sa moitié supérieure; c'est une région peu vascularisée, peu sensible, peu sujette à s'infecter. Dans certaines classes de la société, et pour des petites filles appelées à se décolleter plus tard, afin d'éviter les cicatrices disgracieuses du bias, on demande aux médecins de vacciner le nouveau-né à la face externe de la cuisse; il n'y a pas à cela de grands inconvénients; mais il faut exiger que les plus grands soins soient pris pour éviter le contact des inoculations avec l'urine et les matières fécales ; on ne peut donc consentir à cette pratique que dans des milieux suffisamment aisés; il faut savoir que, môme bien protégés, les boutons de vaccin à la cuisse sont plus volumineux et plus inflammatoires qu'au bras.

Les inoculalions sont pratiquées au nombre de trois pour plus de

dOO VACCINE.

sécurité; il siif(il qu'uiK^ des trois donne un bouton de vaccin pour que rimmunité soit couférée. On se sert d'une lancette spéciale, en fer de lance, ou à défaut d'une lancette à saignée. La peau est aseptisée, une goutte de vaccin déposée au point choisi, et, à travers cette goutte, la peau est piquée perpendiculairement de façon à ce que la lancette pénètre de 2 à 3 millimètres; la peau fine du nouveau-né se laisse facilement pénétrer; il faut avoir soin de ne pas piquer trop fort, Fidéal est de voir appaïaître un simple liséré i-ouge très mince entre les lèvres de la plaie. Un petit carré de gaze stérilisée est appliqué sui* le bras; iln'y a plus qu'à attendre le développement des boutons.

Évolution des boutons de vaccin. — Dans les trois jours f|ui suivent l'inoculation, il y a à peine un petit liséré congestif le long des incisions; il s'accentue au quatrième jour et s'acumine ; au cinquièmejour, le sommetblanchit ; ausixièmejour, ilsecouronne d'une petite pustule blanche; elle s'élargit et devient de plus en plus saillante les jours suivants, en même temps que le cercle inflammatoire qui l'entoure augmente d'intensité et d'étendue. Au huitième jour, elle est à son summum; elle est formée alors des portions suivantes :

Au centre, une croûlelle jaune souvent déprimée (ombilication) el recouvrant une gouttelette de liquide puriforme ; à l'entour, une zone blanche nacrée ; à la périphérie, une zone congestive rouge vif; quelquefois les ganglions correspondants sont tuméfiés. La température peut monter à cette époque à 38°, raiement plus. Du sixième au dixième jour, il est bon de ne pas sortir l'enfant. Les bains quotidiens seront également suspendus. A partir du douzième jour, l'auréole inflammatoire disparaît progressivement; la croûte se dessèche et tombe vers le quinzième jour, en laissant une cicatrice gaufrée indélébile.

Anomalies et complications. — Les éruptions généralisées de boutons de vaccin après vaccination sont tout à fait exceptionnelles (1 sur 100 000 vaccinations) et même mises en doute par quelques récents auteurs. Les complications locales sont également très exceptionnelles, et le seul incident éventuel à signaler est la possibilité d'érythèmes polymorphes ou d'urticairesparaissant du cinquième au huitième jour, durant quelques jours, et disparaissant sans laisser aucune trace. Ce sont en somme de véritables rash, analogues à ceux de la variole et de la varicelle.

Les questions relatives à la durée de l'immunité vaccinale, à l'âge où la revaccination devient utile, et à l'influence de la vaccine antérieure sur la variole ont été traitées à l'article Variole et varioloïde.

MICROBIOLOGIE.

Définition. — La diphtérie est une toxi-infection due ù un bacille spécial, connu sous le nom de bacille diphtérique, ou bacille de Lœffler. Ce bacille pullule sur une surface muqueuse, ou plus exceptionnellement sur une plaie cutanée. Localement il provoque des lésions locales qui se recouvrent de fausses membranes librineuses. En outre, il fabrique des substances très toxiques, qui, résorbées au niveau de la lésion, causent de graves phénomènes généraux.

Microbiologie. — Le bacille diphtérique a la forme d'un bâtonnet à bouts arrondis, droit ou légèrement arqué, prenant la coloration de Gram et poussant en dixhuit à vingt-quatre heures sur sérum de bœuf coagulé; dans les cultures et dans les fausses membranes, les bacilles se présentent groupés parallèlement les uns aux autres ou formant des V (fig. 10). Leur longueur est variable; on a distingué un bacille long, dont

la longueur égale plusieurs fois la largeur; un bacille nioycMi, dont la longueur est de deux ou trois fois la largeur, et un bacille court dont la longueur ne dépasse pas deux fois la largeur. Tandis que les bacilles longs et moyens, trouvés dans des angines à fausses membranes, prenant le Gram, et poussant en vingtquatre heures sur sérum coagulé, sont toujours incontestablement des bacilles diphtériques virulents, et fabriquant une toxine diphtérique active, il n'en est pas toujours de même des baciUes courts. Certains bacilles courts ne sont pas des bacilles diphtériques; en pratique, il faut cependant agir comme si tous les bacilles courts étaient toujours des bacilles diphtériques, car la distinction ferme

"'ig. 10. — Bacille diphtérique; fornie longue (culture pure) (Macé).

ne peut se faire que par des procédés de lahoraloire longs et délicats.

En cultures sur bouillon aéié, le bacille diphtérique [)ousse abondamment en déversant dans le milieu de culture des produits solubles toxiques. D'autre part, les corps des bacilles contiennent eux-mêmes des poisons que l'on désigne du nom d'endotoxines, pourles distinguer de la toxine vulgaire, toxine soluble ou exotoxine. Par l'inoculation de la toxine soluble aux animaux, on les tue rapidement, pourvu que la dose soit suffisante. Avec des doses moindres, les animaux survivent après une période de malaises; assez fréquemment ils présentent, au bout d'une quinzaine de jours, des paralysies analogues à la paralysie diphtérique humaine.

En frictionnant avec une culture de bacille diphtérique une surface muqueuse fgorge, trachée, vulve) d'un animal ou une surface cutanée préalablement excoriée ou brûlée superficiellement, on voit se développer sur le point frictionné une fausse membrane identique à celles des diphtéries humaines.

Étiolog^ie. — La diphtérie est une maladie du jeune âge. 11 ne s'agit pas là d'une immunité acquise par l'adulte du fait d'attaques subies dans l'enfance ; l'immunité acquise ne dure pas très longtemps dans cette maladie, comme le prouve la fréquence des récidives sur les enfants habitant des locaux infectés en permanence; il semble s'agir vraiment d'une disposition spéciale à l'enfance ; la diphtérie n'est pas moins grave chez l'adulte, mais elle est plus rare ; elle n'apparaît le plus souvent chez lui ([u'apiès une contamination à dose massive; c'est le cas des médecins qui ont reçu dans la figure la toux d'un diphtéi'ique et des mères qui soignent leur enfant. En général, c'est de deux à sept ans que se voit la diphtérie ; dans les épidémies de village les plus extensives, les trois quarts des cas frappent les jeunes enfants.

(i'est une règle presque absolue que la plus grande fréquence de la diphtérie s'observe en hiver; la maladie entre en décroissance au printemps, devient rare à la fin de l'été et se montre de nouveau de plus en plus fréquente à partir du mois d'octobre, ('.es variations saisonnières paraissent liées surtout à l'humidité de l'atmosphère; il est de règle, dans les hôpitaux de Paris, de voir aftluer les cas graves dans les périodes de brouillai'd et de ])luie et de voir le s(M'vice de la diphtérie se vider de malades par les temps secs.

Épidémiolo^ie. — Deux notions dominent l'épidémiologie de la diphtérie : c'est la grande résistance du germe diphtérique et son peu de difl'usibilité.

Le bacille diphtérique persiste dans la gorge très longtemps après

EPIDEMIOLOGIE. 103

la disparition des fausses membranes, niêtne chez les malades traités par des injections de sérum. Sur 600 convalescents examinés, il a été retrouvé, non dénué de virulence pour le cobaye, au bout de trois jours dans 50 p. ICO des cas, de sept jours dans 25 p. 100 des cas, de douze jours dans 10 p. 100 des cas, de quinze jours dans 6 p. 100 des cas, de trois semaines dans 2 p. 100 des cas. On Ta, dans certains cas, retrouvé virulent plusieurs mois et même une année après la fin de la maladie. 11 semble persisler plus longtemps chez les enfants scrofuleux, atteints de catarrhe rhinopharyngé chronique.

11 persiste non seulement sur les malades, mais sur les objets de leur entourage. Très nombreux sont les faits indiscutables de contagion par des vêtements ou des objets qui, ayant servi à des malades morts de diphtérie et relégués ensuite longtemps dans des tiroirs, ont donné lieu à de nouveaux cas, quand ils ont de nouveau servi (après sept mois dans un cas).

Le germe diphtérique persiste très longtemps dans les locaux où a séjourné le malade. Certains logements infectent successivement les enfants des familles qui s'y succèdent. On a, dans des locaux de ce genre, retrouvé le microbe spécifique dans les rainures des parquets et dans les poussières déposées sur les boiseries en saillie.

Le germe diphtérique est peu diffusible ; les épidémies restent facilement limitées à un logement dans une maison, à une maison dans un village, à un village dans une région. La transmission se faille plus souvent par contact direct; les faits de contagion par simple approche momentanée, qui sont observés journellement poui' la coqueluche et la rougeole, sont plus rares pour la diphtérie; il faut le plus souvent une promiscuité prolongée. Outre le contact direct, la diffusion du mal peut se faire par les objets. Elle se fait également par les personnes paraissant saines, mais, en réalité, atteintes de diphtérie latente. On a observé souvent des faits de diphtérie apportée dans un village par un élève non malade d'un pensionnat licencié pour diphtérie; la maladie débute dans ce village parles frères ou sœurs de cet élève resté lui-même sain. La présence du bacille spécifique a pu, dans plusieurs cas, être constatée dans la bouche de la personne incriminée. Cette notion de la diphléiU latente est importante à connaître.

On a cité des épidémies de diphtérie limitées à la clientèle laitière de fermes où existait un cas de la maladie. Quant à l'eau et à Fair, leur rôle dans la dissémination du germe paraît des plus réduits.

La question de la transmissibilité par les animaux domestiques est compliquée par l'existence non douteuse chez les animaux d'affections pseudo-membraneuses (diphtérie des veaux, diphtérie

aviaire), dont le microbe pathogène est tout difTérent de celui de la diphtérie humaine. Toutefois des faits incontestables démontrent que les animaux de basse-cour peuvent parfois être atteints de diphtérie à bacille de Lœffler, prise d^nfants diphtériques, et qu'inversement la diphtérie aviaire peut exceptionnellement être contagieuse pour Fespèce humaine. Les <',hiens, les chats pourraient également prendre et transmettre la diphtérie humaine à bacille de Lœffler.

Symptoinatologie. — i° Angine diphtérique. — La localisation la plus habituelle de la diphtéiùe est langine. Il faut distinguer deux formes cliniques d'angine diphtérique, la forme commune et la forme maligne (Marfan).

a. Forme commune. — Le début de Fangine diphtérique commune est insidieux ; il ne s'annonce ni par un frisson, ni par de la fièvre vive, ni par des douleurs de gorge ou des troubles de la déglutition; le premier symptôme est Fabattement ; la perte d'appétit et les lésions locales sont parfois déjà étendues quand l'enfant commence à se plaindre réellement.

La lésion locale débute sur l'une ou Fautre amygdale par un enduit blanchâtre, opalin, formant une plaque bien limitée, en saillie sur la muqueuse voisine. I*lus rarement, il existe plusieuis petites plaques, en taches de bougie, ressemblant davantage à l'angine folliculaire banale. Rapidement, l'enduit s'étend sur Famygdale, en large plaque irrégulière ; Fautre amygdale se recouvre d'un enduit semblable; parfois le même enduit se développe en bande le long des piliers, ou engaine la luette, ou envahit la paroi postérieure du pharynx. Ces fausses membranes sont adhérentes, épaisses, difficilement détachables ; elles ne se délitent pas dans l'eau . Autour de ces fausses membranes, la muqueuse n'est que peu congestionnée et peu tuméfiée. En revanche, dès les [)remières phases du mal, les ganglions angulo-maxillaires sont volumineux : ils forment de grosses billes roulant sous le doigt; leur palpation n'est pas douloureuse.

Les fosses nasales participent pai'fois, mais non toujours, à la lésion; on constate alors, avec des signes d'occlusion nasale (bouche ouverte, ronflement), un écoulement muqueux ou muco-purulent, souvent unilatéral. La prédominance unilatérale d'un écoulement nasal doit faire penser qu'il ne s'agit pas d'un coryza ordinaire et doit éveiller Fattention sur la possibilité d'un coiyza diphtérique (Marfan).

Les symptômes généraux sont peu caractéristiques. Oe'^jui domine est Vabattcment du sujet, la pâleur, un certain degré de tuméfaction

SYMPTOMATOLOGIE. 105

du visage. La fièvre est modérée, aux environs de 38 ou 38*',5. L'appétit est diminue.

Vj albuminurie est fréquente ; on Tobserve dans la moitié des cas environ ; elle est légère et ne dépasse guère O'^'^oO par litre.

Un autre caractère de Fangine diphtérique commune est la facilité et la rapidité avec laquelle les fausses membranes disparaissent sous rinfluence de la sérothérapie ; au deuxième ou troisième jour (hi Iraitement, 1 enfant est en convalescence franche. Avant Femploi du sérum, l'évolution de l'angine diphtéri(|ue était tout autre. Même dans les formes ])araissant au début les plus bénignes, on ne pouvait garantir la guérison. Les fausses membranes se reproduisaient malgré les attouchements caustiques, les lavages antiseptiques, les raclages même, qu'on employait alors. Elles devenaient souvent confluentes; elles envahissaient parfois le larynx; le croup (laryngite diphtérique) s'ajoutait à l'angine diphtérique. Même dans les cas où les fausses membranes ne prenaient que peu d'extension, l'enfant ne tardait pas à être profondément intoxiqué; il était pâle, puis livide, afTaibli, abattu; quand il devait guérir, on voyait, au bout de huit, dix, quinze jours, les fausses membranes diminuer d'étendue, d'épaisseur et disparaître ; mais la convalescence était difficile ; les forces et les couleurs mettaient des mois à reparaître, et souvent des accidents paralytiques survenaient pendant cette période. Ils sont aujourd'hui tout à fait exceptionnels dans l'angine diphtérique commune.

6. Forme maligne. — Dans les cas typiques, l'aspect de la gorge est tout dififérent de celui de l'angine commune. Toute la région postérieure de la cavité buccale est tapissée d une couenne grisâtre recouverte de muco-pus fétide ; du muco-pus suinte des narines; le cou est tuméfié par l'augmentation de volume des ganglions, souvent fondus en une seule masse par une périadénite (edémateuse; les ganglions sont durs, peu mobiles, non douloureux.

Après un lavage de la cavité buccale, on peut mieux étudier l'exsudat; il est épais, grisâtre, parfois noirâtre ou brunâtre par places; ces taches noirâtres sont dues à une exsudation sanguinolente ; Texsudat non seulement recouvre les amygdales, mais engaine la luette et les piliers et tapisse la paroi postérieure du pharynx.

La face est pâle, livide ; les extrémités pâles et froides; la température est à 38 ou 39°; le malade est abattu, somnolent; l'albuminurie est de règle sans être toujouis très abondante.

Avant le sérum, les angines malignes évoluaient l'apidement vers la mort; il est encore des cas graves dont le sérum enraie à peine la marche ; l'abattement et la pâleur s'accroissent ; l'adynamie s'ac-

106 DIPIITÉKIE.

centue ; le pouls s'affaiblit; des Yomissemenls surviennent; ces vomissements sont un symptôme grave ; ils précèdent de peu la mort. Dans des cas plus heureux, le sérum enraie la marche de la maladie ; au bout de quelques jours, les membranes se flétrissent et tombent; les ganglions rétrocèdent, letat général s'améliore; la température revient à la normale. 11 faut pourtant se garder de croire que Tentant est sauvé. M. Marfan a attiré Tattention sur ce qu'il appelle le syndrome secondaire de la diphtérie maligne, trop souvent terminé par la mort. L'enfant reste pâle, anémié, apathique; le pouls reste faible, lent et devient souvent irrégulier; le cœur s'affaiblit, la matité cardiaque est augmentée ainsi que la matité hépatique ; des troubles de la parole et de la déglutition indi([uent l'apparition d'une paralysie du voile du palais ; il faut craindre alors la mort par syncope ; l'enfant meurt brusquement, sans un mouvement, sans un cri ; parfois la mort est annoncée dans les heures qui précèdent par un ou plusieurs vomissements, qui sont toujours du plus sinistre augure.

2° Laryngite diphtérique ou croup. — Le croup d'emblée existe, mais il est rare ; presque toujours l'angine précède ou accompagne la laryngite. On observe cependant le croup d'emblée quand la diphtérie frappe des enfants déjà atteints de laryngite simple; danslacoqueluche et la rougeole, compliquées de diphtérie, le croup d'emblée est la règle.

Qu'il soit ou non accompagné d'angine diphtérique, le croup se manifeste d'abord par l'assourdissement de la toux et l'extinction de la voix [période dysphoniqiie) ; au bout d'un ou deux jours, surviennent les signes de sténose laryngé [période dyspnéique) ; ils sont d'autant plus rapides et plus marqués que l'enfant est plus jeune, ce qui se comprend, puisque plus le calibre de la glotte est étroit, plus les fausses membranes le rétrécissent facilement; rins})iration est difdcile, bruyante et prolongée; elle s'accompagne de tirage, c'est-à-dire de dépression inspiratoire des parties flexibles qui bordent la cage thoracique. Chez les petits enfants, dont le thoi'ax est flexible, le tirage est surtout médiosternal; lors de l'inspiration, le corps du sternum et les cartilages intercostaux marchent à la l'encontre de la colonne vertébrale; chez les enfants plus grands, la rigidité plus mar(|uée de ces parties rend leur mouvement insensible, et ce sont surtout l'épigastre, le creux sus-sternal, les creux sus-claviculaires, parfois même les espaces intercostaux, qui sont aspirés par le vide intrathoracique lors de l'effort inspiratoire.

La dyspnée et le tirage sont d'abord intermittents; puis ils deviennent continus, mais subissent, quand l'enfant se remue,

SYMPTOMATOLOGIE.

s'agite, est ému pour une cause quelconque, une exacerbalion (jui peut aller jusqu'à la sufTocation ; dans les accès violents, Tenfant a la figure violacée, angoissée; l'inspiration est bruyante, serratique ; l'expiration est sifflante; le tirage est au maximum; ces accès de sH'focation sont dus à un état spasmodique des muscles du larynx, provoqué ou non par un déplacement de fausses membranes ou de sécrétions; ils se jugent parfois paile rejet de mucosités ou de couennes tibrineuses.

La répétition et la prolongation des accès de sufTocation aboutit à l'état d'asphyxie continue ; c'est la troisième période, période asphyxique, dont la prolongation aboutit à la mort en cyanose.

3" Diphtérie bronchique , cutanée , la biale , oculaire , vul vaire, etc. — La diphtérie se limite en général à la partie postérieure de la cavité buccale, aux fosses nasales et à l'arbre respiratoire; elle peut descendre plus ou moins bas dans les bronches ; on a vu des enfants rejeter des moules pseudomembraneux ramifiés allant jusqu'aux petites ramifications bronchiques (fig. 11).

Sur les autres muqueuses et sur la peau, la diphtérie ne se gretfe en général qu'àla faveur d'excoriation préalable, et il est rare qu'elle constitue la première localisation. On l'observe assez souvent aux commissures buccales et sur les excoriations des lèvres et des narines; sur la figure, dans les points atteints d'impétigo; sur la conjonctivite palpébrale, surtout si l'enfant était préalablement atteint de blépharite ; sur la peau dénudée par un vésicatoire ;

Fig. 11. — Diphtérie btoiicliiqiie ; i';uis!>es ineinbranes rcprodiiisanl la forme des ramifications bronchiques.

(Achard et Lœper).

108 niPllTÉHIE.

on peut encore, chez les petites filles, observer la diphtérie vulvaire.

Complications de la diphtérie. — Paralysie diphtérique. — L'imprégnation des tissus par la toxine diphtérique a trop souvent pour conséquence des altérations des éléments délicats, et en particulier des éléments nerveux ; ces altérations se traduisent par des troubles de la motilité et de la sensibilité, qui apparaissent au cours de la maladie, ou plus souvent dans la convalescence, parfois dix et douze jours apiès la chute des fausses membranes. Us débutent en général dans les muscles sous-jacents aux surfaces qu'ont tapissées les fausses membranes diphtériques; aussi le pharynx, le voile du palais, l'orifice supérieur du larynx sont-ils les premiers atteints.

La paralysie diphtérique du voile du palais se manifeste lout d'abord par du nasonnement, dû à ce que le voile du palais, paralysé, ne forme plus cloison étanche entre le nez et la bouche dans l'articulation des sons. Pour la même raison, lors des mouvements de déglutition, les liquides sont projetés de la bouche dans les fosses nasales; souvent la déglutition s'accompagne de toux, toux expulsive, provoquée par la pénétration de liquide dans le vestibule du larynx.

Si on examine la gorge d'un sujet qui présente ce phénomène, on voit que le voile du palais tombe comme un voile inerte au fond de la gorge; il est soulevé comme un rideau lors de l'émission des sons; on peut le chatouiller, le piquer sans provoquer le réflexe nauséeux, ni la sensation de piqûre. La paralysie peut s'arrêter là ; elle dure dans ce cas seulement quelques jours.

Dans les cas graves, la paralysie est extensive ; il s'agit presque toujours alors de paralysies tardives, paralysies de la deuxième semaine ; l'extension se fait en général dans l'ordre suivant :

\° Paralysie des mouvements du voile du palais et du pharynx se traduisant cliniquement parle nasonnement et les troubles de la déglutition ; 2° paralysie de l'accommodation de l'œil à la distance se traduisant par des troubles de la vision des objets rapprochés, manifestes surtout dans la lecture; les objets rapprochés sont vus troubles ; ils ne sont plus « au point » ; 3" paralysie des muscles de la nuque; la tête est ballante : l'enfant ne peut plus la soulever sur l'oreiller; 4° paralysie des muscles lombaires, impossibilité de la position assise ; 5° paralysie des mouvements des membres inférieurs ; 6° paralysie des mouvements des membres supérieurs. La paralysie est souvent incomplète, c'est parfois un simple affaiblissement, plus qu'une j)aralysie,

COMPLICATIONS DE LA DIPIITt^.RlE. 109

La sensibilité est abolie ou diminuée dans les régions paralysées ; les réflexes sont abolis.

La durée de Taffection est des plus variables ; si la paralysie isolée du voile peut ne durer que quelques jours, il est de règle que la paralysie extensive dure des semaines et des mois ; elle est du reste variable, mobile ; on note des périodes d'amélioration et des périodes d'aggravation; souvent la paralysie progresse sur certaines régions du corps en même temps qu'elle disparait ailleurs ; elle peut revenir à plusieurs reprises sur les mêmes régions ; dans le cours d'une même journée, on peut noter des variations dans son intensité et dans sa distribution.

En général, la guérison intégrale finit par survenir; il n'y a pas d'exemple de paralysie devenue définitive; mais, dans un trop grand nombre de cas (1 sur 10), la mort survient soit par asphyxie due à la paralysie progressive des mouvements respiratoires, soit par inanition due aux difficultés de l'alimentation, soit par cachexie générale due sans doute à la profonde intoxication de l'organisme, soit par bronchopneumonie due à la pénétration d'aliments septiques dans le larynx et la trachée, soit par affaiblissement cardiaque et syncope.

Bronchopneumonie. — La bronchopneumonie à pneumocoques et surtout à streptocoques complique fréquemment la diphtérie laryngo-trachéale, surtout chez le jeune enfant, et chez les convalescents de rougeole, il n'est pas toujours facile de faire le départ entre les accidents dyspnéiques quirelèventde la bronchopneumonie et ceux dus à la sténose laryngée, qui céderont au tubage. L'état du larynx rend l'auscultation difficile. La bronchopneumonie compliquant le croup est d'un pronostic presque fatal.

Complications septiques. — On peut observer des phlegmons et des abcès amygdalienset périamygdaliens, des adénites suppurées, des phlegmons du cou, des otites suppurées, des pleurésies purulentes, des arthrites suppurées, enfin la pyohémie généralisée. La lésion diphtérique a servi de porte d'entrée à des pyogènes d'infection secondaire.

Diphtérie hémorragique. — Les angines graves peuvent provoquer un état hémorragique ; localement, la muqueuse atteinte suinte constamment; les fausses membranes, imprégnées de sang altéré, sont noirâtres et comme gangreneuses ; en outre despétéchies, des ecchymoses, des vibices apparaissent sur la peau et les muqueuses; on note souvent des épistaxis ; l'état général est souvent des plus graves; l'enfant tombe dans l'adynamie, et la mort est la règle.

Érythème infectieux. — En dehors des éruptions dues au sérum que nous étudierons plus loin, on peut observer, dans la diphtérie, des érythèmes morbilliformes ou scarlatiniformes déjà connus avant la sérothérapie. Us témoignent d'un état infectieux grave et sont d'un mauvais pronostic.

Accidents cardiaques. — Au cours et dans la convalescence de la diphtérie, on observe des accidents cardiaques, dont la nature, encore discutée, païaît différente suivant les cas.

1» Myocardite diphtérique. — On la trouve à l'autopsie des enfants qui ont succombé avec le syndrome secondaire de la diphtérie maligne ; ils sont morts au dixième ou douzième jour de la maladie avec de la cyanose, de la dyspnée, de la faiblesse du pouls, des défaillances, puis une syncope brusque ; on a constaté parfois le rythme fœtal du cœur, de la dilatation cardiaque, de la tuméfaction hépatique. On trouve alors à l'autopsie un cœur gros, mou et flasque; à la coupe du myocarde, existent des îlots de décoloration prédominants à la pointe; les cellules musculaires cardiaques sont dégénérées et entourées d'infiltrations leucocytaires.

2° Thrombose cardiaque apexienne. — MM. Maifan et Deguy ont attiré l'attention sur une lésion assez particulière qui coïncide souvent avec la myocardite diphtérique; on trouve au milieu des intrications des piliers secondaires de la pointe des ventricules, des coagulations grisâtres ou brunâtres plus ou moins adhérentes à l'endocarde et bien distinctes des caillots cruoriques agoniques; l'examen histologique montre que ces caillots se développent sur une endocardite apexienne due à une infection secondaire ; la plupart* du temps, l'agent de cette endocardite est un diplocoque étudié par Deguy sous le nom de Diplococcus perlucidus.

On peut cliniquement affirmer l'endocardite apexienne avec thrombose cardiaque quand, aux signes de myocardite, se surajoutent des phénomènes symptomatiques d'embolie cérébrale (convulsions localisées, hémiplégie, aphasie), d'embolie des membres (gangrène sèche), d'embolie splénique (vive douleur spléniqueet augmentation de la matité splénique), d'embolie pulmonaire (dyspnée subite, angoisse, cyanose). Les embolies pulmonaires sont souvent multi[)les.

3° Syndrome cardio-gastrique. — Il s'observe au déclin des diphtéries malignes, alors que souvent l'enfant semble hors de danger; ou encore on le voit apparaître en même temps que la paralysie diphtérique du voile. 11 consiste en anorexie, vomissements, douleui's abdominales, diari'hée, avec tendance au collapsus, pâleur, état marbré de la peau. Les vomissements sont