DIAGNOSTIC CLINIQUE

muqueux ou bilieux ; ils se font sans efforts. Le pouls va s'affaiblissant ; la moit en syncope est la règle.

On a attribué le syndi-ome cardio-gastrique à la névrite du pneumogastrique ou aux lésions des centres bulbaires correspondants sous Finfluence de la toxine.

Diagnostic. — a. Diagnostic clinique. — 1° Angines bénignes. — Un enfant se présente au jnédecin avec un enduit blancliâtre dans la gorge; s'agit il de diphtérie ou d'angine simple, non diphtéi'ique?

11 y a des cas oii le seul examen clinique permet d'affirmer la diphtérie; dans la diphtérie, la fausse membrane est épaisse, blanche, opaline, adhérente, un peu saillante ; elle couvre l'amygdale sur une certaine étendue et parfois remonte sur le pilier; enfin la présence de gros ganglions durs peu douloureux est de règle dans la diphtérie.

Au contraire, dans l'angine pultacée simple, le dépôt blanchâtre est crémeux, peu adhérent, localisé surtout dans les dépressions de l'amygdale, irrégulier, fragmenté; les ganglions sont i)eu perceptibles, ou, s'ils sont gros, ils sont alors en général très douloureux. En outre la maladie a débuté brusquement, avec fièvre, céphalalgie, frissons, douleur locale.

Il y a des cas où un doute peut subsister; il peut être levé par le diagnostic bactériologique, tel que nous l'indiquerons plus loin ; mais, sans attendre le résultat de l'examen bactériologique, il faut dans les cas douteux se comporter d'emblée comme s'il s'agissait de diphtérie.

2° Angines graves. — Quand la gorge est pleine d exsudais muco-purulents fétides, (juand le nez jelte, quand le cou est tuméfié et douloureux, il ne s'agit pas toujours d'angine diphtérique maligne ; certaines angines streptococciques, surtout chez des enfants scrofuleux, cachectiques, débilités, peuvent donner le même aspect; on peut voir également, en dehors de la diphtérie, des angines semblables au début de la rougeole et surtout au début de la scai'latine (Voy. Scmu.atixe).

3" Laryngites. — La laryngite spasmodique ou faux croup est facilement différenciée de la laryngite diphtérique. Le début est brusque, en général nocturne; la toux est rauque et non sourde; la voix n'est pas éteinte, mais enrouée; la figure peut èlre angoissée; mais l'état général est bon, l'enfant n'est pas abattu.

Le diagnostic du croup est difficile quand il complique la rougeole. 11 s'agit alors le plus souvent de croup d'emblée, et il passe d'autant plus facilement inaperçu que la laryngite est de règle dans la rougeole.

112 t)lPHTP:RlE.

b. Diagnostic bactériologique. — Le seul procédé sûr est la culture. Nous devons diie néanmoins quelques mots de l'examen direct, qui a Tavanlage de donner parfois un résultat immédiat.

1° Examen direct. — Un fragment de fausse nriembraneest recueilli sur une lame de verre; on en fait un frottis; on sèche au-dessus d'une flamme; puis on passe trois fois dans la flamme pour fixer; on colore pai' le procédé de Gram de la façon suivante : on verse à la surface de la lame quelques gouttes de la solution suivante :

Kau pliéiiiquée à 1 p. 100 100 grammes.

Violet de gentiane 1 gramme.

On laisse en contact une vinglaine de secondes, puis on lave. On verse ensuite quelques gouttes de la solution iodo-iodurée :

Iode Oër,oO

lodure de potassium 1 gramme .

Eau 100 grammes.

La coloration violette fait place, au bout d'une quarantaine de secondes, à une coloration noirâtre. On passe à l'eau un instant ; puis on verse surla préparation des gouttes d'alcool qui s'écoulentcolorées en violet ; on continue la décoloration par l'alcool jusqu'à ce que celui-ci coule presque incolore. On lave à l'eau ; on verse quelques gouttes de solution d'éosine pour colorer le fond en rose ; puis on lave, on sèche, on examine au microscope ; les bacilles diphtériques apparaissent colorés en violet sur le fond rose de la préparation. On les distingue des autres bacilles prenant le Gram à leur forme en biscuit et à leur distribution en V^, en X, en paUssades.

Cette méthode n'est pas sûre : 1° parce que les bacilles diphtériques peuvent être en petit nombre et n'être pas reconnus au milieu des microbes vulgaires ; 2° parce que certains bacilles prenant le Gram peuvent être difficiles à distinguer des bacilles diphl,ériques. Il faut donc toujours la compléter par la culture.

2° Culture. — Elle consiste à ensemencer des tubes de sérum de bœuf coagulé avec des parcelles de mucosités prises dans la gorge du patient. Le bacille diphtérique est à peu près le seul bacille prenant le Gram qui pousse sur ce milieu en dix-huit à vingt-quatre heures. Si, au bout de vingt-quatre heures, on constate qu'il a poussé des colonies blanchâtres et si l'examen microscopique montre qu'elles sont formées de bacilles en biscuit prenant le Gram, on peut affirmer la diphtérie. On trouve aujourd'hui couramment dans les pharmacies des nécessaires contenant deux tubes de sérum de bœuf coagulé et une

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE. 113

palette à ensemencement. On ensemence de la façon suivante : la palette, préalablement stérilisée par passage dans une flamme, est introduite dans la gorge en la tenant entre le pouce et Tindex de la main droite, et frottée contre Tenduit suspect; le tul)e à ensemencer est tenu de la main gauche ; on enlève le bouchon d'ouate qui le ferme en en prenant Fextrémité entre Fannulaire et Fauriculaire de la main droite retournée ; puis, rediessant la main, on introduit la palette dans le tube en la portant aussi loin que possible sur la surface du sérum coagulé, et on la fait glisser tout le long de cette surface à deux ou trois reprises; puis, retournant la main, on remet en place le bouchon d'ouate. On ensemence ainsi deux tubes, qui sont immédiatement envoyés au laboratoire, où ils séjourneront dix-huit à vingt-quatre heures dans Tétuve à 37". Au bout de ce temps, un certain nombre de colonies ont poussé. Celles de bacille diphtérique ont une couleur blanc grisâtre sans reflet, différant delà coloration blanc porcelainique du tétragène et du staphylocoque, et de l'aspect de fine gouttelette transparente du streptocoque et du pneumocoque; elles sont sèches et ne filent pas quand on retire le fil de platine qui les a touchées; après les avoir touchées, le fil de platine estfrotté surune lame, et ce frottis est coloré avec le bleu de Roux :

Violet dahlia 1 gramme .

Vert de méthyle 4 grammes .

Alcool absolu 20 cent, cubes .

Eau distillée 400 —

Sur la préparation, les bacilles diphtériques apparaissent avecleur morphologie et leur topographie classiques (fig. 10, p. 101).

Il est utile de se rendre compte des associations microbiennes; on trouve souventassocié au bacille diphtérique un petit Coccus, dit Cocciis Brisou ; ou encore le staphylocoque ou le streptocoque. L'infection combinéeàstreptocoque et àbacilles diphtériques, ou streptodiphtérie, donne lieu à des diphtéries graves, à allures infectieuses; c'est dans ces cas qu'on voit le jetage purulent, les otites, les adénites suppurées, les érythèmes infectieux. Il ne suffit pas, pour dire streptodiphtérie, de constater du streptocoque dans les cultures ; on trouve en efTet presque constamment dans la gorge un streptocoque non virulent, hôte inoffensif de la bouche ; il faut que des colonies abondantes de streptocoques se voient sur les tubes de sérum, ou mieux sur des tubes de gélose qu'on aura pris soin d'ensemencer en même temps que les tubes de sérum ; ceux-ci, en effet, sont un mauvais procédé pour l'étude des associations microbiennes, parce qu'ils consti- Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 8

tuent pour beaucoup de microbes un mauvais milieu de culture

Traitement. — Tout enfant atteint de diphtérie, quelqu'en soit le siège, doit recevoir le plus tôt possible une dose de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique de Roux. Dans les angines s'annonçant graves, ou dans les croups avec accès de sufTocation, la dose sera d'emblée portée à 40 centimètres cubes. Si le lendemain la marche extensive du mal n'est pas enrayée, il faut donner une seconde dose de 20 ou de 10 centimètres cubes. 11 est rare qu'on ait à aller plus loin ; toutefois, si la convalescence tarde à s'établir, on peut, au bout de quelques jours, renouveler l'administration du sérum.

Le sérum est introduit sous la peau de l'abdomen par piqûre hypodermique au moyen de la seringue de Houx; on peutaussi faire la piqûre à la cuisse.

Bien que le sérum constitue le fondement du traitement, il ne faut pas négliger les moyens adjuvants. Dans les angines, il faut faire toutes les quatre heures, et au besoin plus souvent, des lavages de gorf/e avec un bock muni d'un tube en caoutchouc et d'une canule. On peut employer l'eau bouillie simple dans les angines simples, l'eau oxygénée à 10 volumes d'oxygène, coupée de neuf dixièmes d'eau, dans les angines fétides et gangreneuses, l'eau iodée à 2 p. 1000, la solution de permanganate de chaux à 1 p. 4000, la solution de perborate de soude à 10 p. 1000. S'il y a des points ulcérés et sphacéliques, il faut les toucher à l'eau oxygénée pure ou à la teinture d'iode.

Quand il y a du jetage, on peutégalement faire des lavages du nez ; la tête étant fortement inclinée, un embout nasal adapté au tuyau du bock à injection est placé dans une narine; l'eau ressort par l'autre narine; on fait couler l'eau jusqu'à ce qu'elle ressorte claire.

11 faut renoncer absolument aux caustiques, qu'on employait avant la découverte du sérum; il ne faut pas enlever de force les fausses membranes ; elles doivent se détacher d'elles-mêmes lors des lavages ; il faut surtout éviter de faire saigner la muqueuse.

Une médication interne n'est à faire que selon les indications : quelques gouttes de teinture de digitale, ou une vingtaine de centigrammes de caféine, ouuneinjeclion hypodermique de 1 centimètre cube d'huile camphrée au cinquième si le cœur faiblit ; vin chaud, todd en cas de coUapsus ; inhalation d'oxygène si l'asphyxie est imminente.

Netter a conseillé l'emploi systématique du coUargol dans la diphtérie, comme traitement préventif et curatif des infections secondaires. On fait journellement une friction dans l'aine ou l'aisselle avec 1 gramme d'onguent de Oédé ; ou on fait prendre journellement une cuillerée à soupe de solution de collargol au

TRAITEMENT DU CROUP

centième, soit Os^',25 de collargol. Cette pratique diminue les complications d'adénite suppurée, d'otite, de suppurations diverses.

Traitement du croup. — L'envahissement du larynx comporte des indications spéciales. Quand le spasme domine la scène, quand les accès de suffocation sont séparés par des intervalles de calme indiquant qu'il s'agit plus de spasmes glottiques que d'obstruction mécanique, il est bon de créer autour du malade une atmosphère chaude humide en installant sur une lampe à alcool une marmite d'eau qu'on peut additionner de quelques grammes d'essence d'eucalyptus.

Tubage. — Si F obstruction laryngée devient permanente et commence à fatiguer l'enfant, il faut, sans attendre, le soulager en le

Fi?. ii\ -

Tubage ; premiei- temps.

tubant. L'opération consiste à porter dans le larynx et à laisser à demeure un tube métallique creux qui assurera le passage de l'air. Ce tube est monté sur une tige spéciale que l'opérateur tient de la main droite. L'enfant est placé devant lui, assis sur les genoux d'un aide, qui maintient la tête verticale ; la bouche de l'enfant est maintenue ouverte par un ouvre-bouche spécial; l'opérateur introduit l'index gauche dans la bouche, suit la langue sur la ligne médiane et reconnaît avec la pulpe de l'index l'épiglotte, l'orifice laryngé elles cartilages aryténoïdes, qui le limitent en arrière (fig. 12). Puis, de la main droite, il introduit le tube et fait suivre à l'extrémité de ce tube le bord droit de l'index gauche resté en position; le tube arrive ainsi à l'orifice du larynx (fig. 13); pour l'y introduire, il

DIPHTERIE.

faut que sa direction soit verticale, ce que Ton obtient en relevant la main droite; le tube pénètre alors facilement dans le larynx

Fig. 13. — Tubage; deuxième temps (instrumentation de Froin).

(fig. 14) ; un déclenchement, dont le mécanisme varie avec les

Fig. 14. — Tubage; troisième temps.

systèmes de tube, libère alors le tube ; puis l'index de la main gauche, quittant Torifice du larynx, vient se poser sur le pavillon

TBAITEMENT DU CROUP. IH

du tube et pousse celui-ci dans le larynx (fig. 15). 11 ne reste plus

Fig. 15. — Tubage ; quatrième temps.

qu'à libérer le tube du fil dont il est armé (fig. 16). Il restera dans

Fig. 16. — Tubage ; cinquième temps.

le larynx en général trois jours. Plus tôt, on risquerait d'avoir à le

remettre immédiatement. Plus tard, le séjour prolongé pourrait causer des ulcérations laryngées. Cependant il ne faudra pas hésiter à replacer le tube si le malade suffoque de nouveau.

Le tube est en général parfaitement supporté, il peut cependant survenir certains incidents : i° rejet spontané prématuré du tube : il arrive quand le tube est d'un calibre trop petit pourTâge de l'enfant, ou quand le tube n'a pas été introduit à fond; si l'enfant rejette le tube au dehors, on en est quitte pour remettre le tube ou un tube plus gros ; il arrive quelquefois que l'enfant déglutit le tube ; il ne faut pas s'en préoccuper ; le tube sera rendu au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures par les voies naturelles ; 2° obstruction du tube par une fausse membrane ; cet accident est rai^e avec les tubes perfectionnés actuellement en usage, mais il est possible et très grave ; il nécessite l'ablation immédiate du tube; aussi est-il de toute nécessité d'assurer chez tout diphtérique tube la possibilité d'enlever immédiatement le tube, soit en laissant auprès du malade un aide suffisamment expérimenté pour savoir enlever le tube, soit, à défaut, en laissant au tube son fil, sur lequel il n'y a qu'à tirer pour pratiquer l'extraction ; mais il faut alors lier les mains de l'enfant pour qu'il n'enlève pas lui-même son tube.

Procédés pour l'ablation du tube. — Procédé du pouce. — On peut extraire le tube sans instruments par le procédé dit procédé du pouce. \\ consiste à empaumer avec la main gauche l'épaule droite de l'enfant; les quatre doigts sont sur la nuque ; la pulpe du pouce appuie sur la trachée au niveau de l'extrémité inférieure du tube (fig. 17). Pendant que le pouce gauche appuie sur la trachée, la main droite de l'opérateur saisit la tète de l'enfant et lui imprime un brusque mouvement de flexion ; le tube est alors énucléé comme un noyau de cerise et passe dans la bouche de l'enfant, qui le rejette. Ce procédé, très rapide, est précieux quand il est nécessaire de détuber rapidement, en cas d'obstruction du tube, par exemple. Toutefois, s'il est parfait quand il s'agit de tube court, il permet moins facilement l'extraction de tubes longs ou de tubes à boucle, et il n'est pas alors sans nécessiter un déploiement de force qui peut traumatiser le larynx. Le nouveau procédé, imaginé récemment par M. Marfan, et qu'on pourrait appeler procédé de Vindex, permet au contraiie d'enlever aussi facilement les tubes longs et les tubes à boucle que les tubes courts ; voici en quoi il consiste :

Procédé de M. Marfan. — L'enfant est couché à plat ventre sur une table quelconque de manière à ce que sa tête et son cou en dépassent le bord et portent à vide. Un aide maintient l'enfant dans cette position en se couchant sur ses jambes et en lui fixant les mains.

TRAITEMENT DU CROUP

L'opérateur soutient la tète du patient avec sa main gauche appuyée sur le front, de manière que son pouce soit sur la tempe droite et ses quatre derniers doigts sur la tempe gauche. Sa main droite embrasse le cou du patient le pouce étant sur la nuque, la pulpe de Findex sur la partie sus-sternale de la trachée et les quatre derniers doigts recourbés dans la paume. Cest Vindex de la main droite qui va procéder à l'expression du tube. Dans un premier temps, la main gauche élève la tête de l'opéré, très peu s'il sagit d'un tube court, un peu plus s'il

Fig. 17. — Détubage par le procédé du pouce.

s'agit d'un tube long ; l'index droit se place entre la fourchette sternale et l'extrémité inférieure du tube, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de la fourchette sternale si c'est un tube long, un peu plus près du larynx s'il s'agit d'un tube court. Dans un second temps, l'opérateur abaisse légèrement la tète du patient, en même temps que l'index droit appuie un peu fortement sur la trachée en se dirigeant du côté du larynx, de manière à faire une légère expression plutôt qu'une simple énucléation du tube. Celui-ci chemine vers la gorge, et, aussitôt que sa tète a atteint l'isthme du gosier, il bascule sous l'influence de la pesanteur, pénètre dans la bouche et en sort pour tomber dans une cuvette placée au-dessous de la bouche du patient. L'opération est d'une grande simplicité et réussit presque toujours du premier coup.

Procédé avec Vexlracteur. — Le procédé d'extraction avec Vextracteur

IPO- DIPHTÉRIE.

spécial trouve son emploi quand on a tout son temps. L'extracteur le plus courant se compose d'une double tige que Ton introduit dans la lumière du tube et dont les deux branches s'écartent quand la tige est en place; le tube ainsi maintenu au bout de Texlracteur est extrait par un mouvement de la main droite, inverse de celui qu'il a fallu faire pour l'introduire.

Trachéotomie. — Si le tubage est contre-indiqué pour une raison quelconque, s'il ne suffit pas à rétablir le libre accès de l'air, si, après deux ou trois applications de tube, de deux ou trois jours chaque, il y a encore un obstacle à la respiration naturelle, il faut en venir à l'opération sanglante, à l'ouverture de la trachée au-dessous du larynx, à la trachéotomie.

Le petit malade est couché sur une table, un drap roulé sous la nuque et sous les épaules pour faire saillir le cou (fig. 18); un aide tient la tête entre ses mains et la maintient dans la rectitude ; un autre maintient les bras et les jambes de l'enfant (à défaut, on enroule l'enfant dans un drap). L'opérateur se place au côté droit du malade, saisit de la main gauche le larynx entre le pouce et le médius et le maintient solidement ; l'index resté libre joue le plus grand rôle dans tout le reste de l'opération ; c'est lui qui, explorant la peau, puis la plaie, indiquera le chemin au bistouri. La vue ne sert pas, à cause du sang qui, dès la première incision, sort à flot des veines congestionnées par l'asphyxie ; il n'y a pas à s'occuper de cet écoulement de sang, il s'arrête dès l'ouverture de la trachée.

Premier temps. — L'index gauche cherche le bord inférieur du cartilage cricoïde, facile à reconnaître chez l'enfant, et s'y fixe. Le bistouri, tenu de la main droite, incise du même coup la peau et l'aponévrose sur la ligne médiane, à partir de ce point jusqu'à 2 ou 3 centimètres plus bas. L'index gauche s'introduit immédiatement dans l'angle supérieur de la plaie, reconnaît la trachée et s'y fixe aussi haut que possible.

Deuxième temps. — Le bistouri est introduit à l'angle supérieur de la plaie, le dos glissant le long de l'index gauche, et, de la pointe du bistouri, l'opérateur perfore la trachée, puis continue l'incision sur la ligne médiane sur 1 ou 2 centimètres, selon la dimension de la canule à introduire. Dès la ponction de la trachée, l'air s'échappe en bouillonnant à travers le sang ; l'index reconnaît alors la plaie trachéale.

Troisième temps. — La main droite, qui a quitté le bistouri, saisit la canule, en introduit le biseau dans l'orifice trachéal, puis redresse la canule dans le plan médian et la fait pénétrer dans la trachée ; le bruit canulaire produit par le passage de l'air indique

TRAITEMENT DU CROUP. 121

quelle est bien en bonne place. L'enfant est alors mis en position

Fig. 18. — Trachéotomie (premier temps) (d'après le bas-relief de Denys Puech, motif central du monument élevé dans la cour de l'Hôtel-Dieu de Paris à la mémoire des internes deshôpitaux morts victimes de leur dévoûment) .

assise, et les deux cordons fixés aux ailettes latérales de la canule sont noués derrière le cou pour la maintenir en place.

Si on ne réussit pas à introduire du premier coup la canule dans la plaie trachéale, on emploie le dilatateur, qui ouvre largement la plaie trachéale, permet au malade de respirei-, de tousser pour rejeter le sang pénétré dans la trachée et parfois aussi des fausses membranes trachéales ; puis le dilatateur sert de guide pour l'introduction de la canule.

La canule contient un tube interne mobile, qui doit être enlevé, nettoyé et réintroduit toutes les fois que les mucosités s'y accumulent, toutes les deux ou trois heures, en général, le premier jour. La canule elle-même est changée toutes les vingt-quatre heures. Au bout de deux ou trois jours, on essaye de laisser l'enfant sans canule ; on vérifie la perméabilité du larynx en bouchant quelque temps la plaie avec le doigt. Une fois la canule définitivement •enlevée, la plaie se cicatrise très vite.

Traitement de la paralysie diphtérique. — La paralysie diphtérique doit être traitée : 1° par la strychnine ; 2'^ par le sérum.

La strychnine est donnée soit par la bouche, sous forme de sirop de sulfate de strychnine, une ou deux cuillerées à café par jour (la cuillerée à café contient 1 milligramme de sulfate de strychnine), soit en injection sous-cutanée (1 centimètre cube de solution à 1 ou à 2 p. 1000).

Le sérum doit être injecté fréquemment et à haute dose. On peut injecter 20 centimètres cubes tous les deux jours. S'il y a des cas qui ont paru réfractaires à la sérothérapie, il est incontestable que, dans de nombreux faits, des paralysies durant depuis longtemps et semblant devoir duier encore ont rapidement guéri par le sérum. Rist a démontré expérimentalement que les paralysies diphtériques sont dues moins à la toxine soluble telle qu'elle existe dans les cultures filtrées qu'à la toxine insoluble, qui demeure attachée aux corps microbiens et qu'il appelle endotoxine. Ceci explique que le sérum antidiphtérique habituel ne prévient pas toujours les paralysies. Aussi est-il indiqué d'employer un sérum anti-endo toxique, préparé en injectant aux animaux non les produits de sécrétions, mais les corps microbiens eux-mêmes.

L'Institut Pasteur prépare aujourd'hui ce sérum antimicrobien, dont l'emploi peut être combiné avec celui du sérum ordinaire. Il est surtout indiqué pour la prophylaxie et pour le traitement des paralysies diphtériques.

Quand la paralysie diphtérique entraîne des troubles marqués de déglutition, il faut éviter les aliments liquides ou pulvérulents; il faut nourrir les malades de pâtes épaisses ; la position sur le ventre