ENFANCE

Quand on explore un adulte, on partage l'examen en deux parties: 1° la recherche des antécédents ou anamnèse; 2° l'examen de l'état actuel {status prœscns). L'anamnèse elle-même se divise en trois "parties : la recherche des antécédents héréditaires ; celle des antécédents personnels; enfin l'histoire de la maladie actuelle. Pour l'état présent, après avoir déterminé la chaleur du corps, c'est-à-dire s'il existe ou s'il n'existe pas de fièvre, on explore chaque organe, chaque

appareil ; et, à propos de chacun d'eux, on note d'une part les troubles fonctionnels, dont beaucoup ne sont reconnus qu'aux sensations éprouvées par le malade, car, l'i'éf|ueniment, ils sont purement subjectifs ; d'autre part, on prati(|ue l'examen physique (inspection, palpation, percussion, auscultation, radioscopie), et, s'il y a lieu, l'examen chimique, mici'oscopique ou bactériologique des urines, du suc g-astrique, du sang et des crachats, du liquide céphalo-rachidien, des épanchemenis pleuraux ou péritonéaux, etc.). Cette méthode d'examen, appliquée avec rigueur, permet le plus souvent d'établir le diagnostic.

Mais, telle qu'elle est ordinairement employée chez les adultes, est-elle applicable aux enfants? Oui, à peu de chose près, pour les rujets qui appartiennent à la moyenne et à la grande enfance ; non, pour ceux du premier âge. Quand on examine un nourrisson, s'il faut toujours garder le plan général de la méthode précédente, le mode d'exploration doit subir des modifications importantes, pour ne pas être infructueux et pour permettre d'établir un diagnostic complet et précis.

Prenons d'abord les anamnestiques. Nous ne parlons pas des difficultés qui proviennent trop souvent de l'insuffisance des renseignements fournis par les parents ; ce que nous voulons dire surtout, c'est que, lorsqu'il est possible de faire une enquête sérieuse, celle-ci doit être dirigée d'une manière spéciale, ditlerente de la manière usitée chez l'adulte.

En ce qui concerne l'examen de l'état actuel, il y a tout un groupe de symptômes qui ne peuvent être utilisés dans le premier âge : ce sont les troubles subjectifs; les jeunes enfants sont incapables de nous éclairer sur leurs souffrances. Aussi l'examen de l'état actuel se réduit-il souvent à la constatation des signes objectifs, qui prennent dès lors dans l'établissement du diagnostic une place prépondérante, de même qu'en médecine vétérinaire. Or, chez l'enfant, l'exploration objective est semée de difficultés; en raison des cris et de l'agitation que provoque l'examen, en raison d'autres circonstances que Ton apprendra à connaître dans ce Précis, tels signes d'une constatation facile et d'une haute valeur chez l'adulte ne peuvent être perçus, ou ne peuvent l'être que malaisément, dans le jeune âge ; comme exemple, signalons les difficultés de l'auscultation et l'absence ordinaire d'expectoration chez les petits enfants^ D'autre part, dans le premier âge, il faut chercher des phénomènes qu'on néglige chez l'adulte, comme les déformations du squelette qui décèlent le lachitisme, l'état du crâne et de la grande fontanelle ; et il faut tenii' compte de la présence dans le thorax d'un organe qui

est atrophié chez l'aduKe : lelhymiis. Cihez h; très jeune enfant, l'état de la langue ne fournit que fort peu d'indications. Kni\n il est des accidents, comme les convulsions, et des signes, comme laugmentation de volume du foie ou de la rate, dont la signification chez le nouveau-né et le nourrisson n'est pas la même qu'aux autres âges.

Nous allons indiquer comment doit être conduite l'exploration (juand on est appelé à soigner un enfant jeune. Nous insislei'ons d'abord sur la manière de diriger l'enquête auprès des parents; nous donnerons ensuite quelques conseils sur la manière de procéder à l'examen de l'état présent.

Aiiaiiiiicsc. — Le médecin qui arrive auprès d'un enfant, après s'être informé de son âge et de son sexe, doit procéder d'abord, toutes les fois que cela est possible, à la recherche méthodi(iue des antécédents.

Dans la recherche des anamnestiques, les renseignements sont fournis par les parents. 11 faut d'abord écouter ceux-ci ; ils raconteront, il est vrai, maintes choses inutiles; ils ne donneront le plus souvent que des indications obscures et vagues; mais parfois on recueillera un détail précieux, qui fournira un guide pour l'exploration ultérieure. Quand le récit des parents est terminé, intervenez aussitôt, prenez vous-même la direction de l'enquête, et posez les questions suivantes, auxquelles vous vous efforcerez d'obtenir des réponses précises.

1" L'enfant est-il né à terme ? Quel était son poids à la naissance ? — Cette question est d'une importance capitale lorsqu'il s'agit d'un nouveau-né. C'est surtout chez les enfants nés avant terme, au septième ou huitième mois de la grossesse, qu'on observe cet état particulier qu'on nomme débilité conQcnitaL et qui est caractérisé par l'inachèvement des organes et l'imperfection de leurs fonctions. Les nouveau-nés qui en sont atteints sont des êtres chétifs, d'un poids bien inférieur au poids normal de la naissance, qui est de 3^s,250. Souvent incapables de se nourrir et de se développer, ils peuvent se refroidir et s'éteindre rapidement sans présenter de troubles d'aucun organe. Cependant ces enfants vivent quelquefois et ils le doivent en général au réchautrement et au gavage. Mais, lorsqu'ils survivent, ils ofTrent une vulnérabilité particulière ; si lallaitement n'est pas rigoureusement conduit, ils sont atteinis de troubles digestifs et meurent d'athrepsie au bout de quelques semaines.

D'autre part, la naissance avant terme indique souvent un vice originel dont il importe, dans l'intérêt de l'enfant, de rechercher la nature. Elle doit faire penser d'abord à une infection fœtale : en premier lieu, klsiSji^hilis; ensuite à diverses infections de la femme

f) INTRODUCTION.

£::rossc (|iie nous savons aujourd'hui pouvoir influencer le fcelus : (lèvre typhoïde, infections pneumococciques et sti'eplococciques, tuberculose. Ces maladies f>euvent agir sur le produit de la conception de deux manières : soit, ce qui est assez rare, par le passage^ des microbes eux-mêmes à travers le placenta, et alors le fœtus peut présenter les lésions caractéristiques de l'infection maternelle; soil, ce qui est plus fréquent, par le passage à travers le placenta, lion |)as des microbes, mais de leurs toxines et aussi d'autres produits éhiborés par l'organisme de la mère malade ; et alors le fœtus n'ofTrc pas do lésions spécifiques, il présente seulement les signes de la débilité congénitale et des lésions banales d'intoxication. En tout cas, la naissance avant terme doit faire rechercher chez la mère et chez le nouveau-né les traces de ces infections.

Dans d'autres circonstances, la naissance avant terme est due à la débilité des géniteurs, laquelle dépend de l'âge, du surmenage, de la misère, du nervosisme, des intoxications chroniques, l'alcoolisme en particulier; et, ici encore, elle aide à découvrir la nature des causes de faiblesse qui pèsent sur l'enfant.

2° La mère a-t-elle présenté des accidents pendant la grossesse, la parturition et les suites de couches ? — On peut à la rigueur se passer de faire cette question quand il s'agit d'un enfant (jui a dépassé les premiers mois. Mais, quand il s'agit d'un nouveau-né, elle est indispensable,

a. On s'informera des afïections qu'a eues la mère pendant la grossesse. On interrogera d'abord sur les maladies infectieuses qui peuvent avoir une action sur le fœtus ; nous venons de montrer l'importance de cette enquête ; même lorsque l'enfant est né à terme, elle ne doit pas être négligée.

On recherchera aussi les autres maladies de la femme grosse.qui peuvent retentir sur le fœtus. Lorsque, pendant la grossesse, la mère a eudel'anasarque ou de l'hydramnios, le fœtus peut naître avec de l'œdème, de l'ascite ou de l'hydrothorax. L'hydramnios doit d'ailleurs faire penser à la syphilis. Les enfants d'éclamptiques qui naissent vivants succombent souvent peu de jours après, soit par faiblesse congénitale, soit à la suite d'hémorragies ou de convulsions; il semble dans ces cas que les nouveau-nés sont atteints par les poisons de Fauto-intoxication maternelle, car on retrouve chez eux des lésions du foie et du rein pareilles à celles de leurs mères ((ihambrelent et Cassaët, Rar et Guyesse). Un coup reçu par la femme grosse dans la région abdominale peut être l'origine d'une, fracture congénitale de l'enfant.

11 est aussi fort intéressant de s'informer des conditions de vie de

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la mère pendant la grossesse. M. le professeur Pinard a montré que les enfants des femmes reçues pendant leur grossesse dans des l'efuges spéciaux, oi^i elles peuvent se reposer, sont plus gros, plus forts, plus beaux que ceux des femmes n'ayant cessé de travailler qu'au moment de l'accouchement. La dirterence en faveur des premiers n'est pas due uniquementaux meilleures condition^ des mères, mais encore à. cette particularité que le sui'menage pliysi(iue diminue la durée de la gestation (1).

6. Puis on demande comment s'est eiïectuée la parturition. Il existe, en efTet, tout un groupe de maladies qui se produisent à la faveur d'un des actes de Faccoucliement et que nous avons proposé d'appeler maladies obstétricales du nouveau-né.

Les unes sont d'ordre mécanique et résultent des violences traumatiques qu'a subies le fœtus du fait d'un accouchement laborieux ou de manœuvres obstétricales : ce sont le céphalématome ; l'hématome du sterno-mastoïdien ; les hémorragies méningo-encéphaliques, qui peuvent engendrer la rigidité spasmodique congénitale (maladie de Little) ; les paralysies périphériques dites obstétricales (paralysie faciale et paralysie radiculaire du membre supérieui') ; l'asphyxie et la syncope qui résultent de la longueur du travail ou de l'enroulement du cordon autour du cou, ou d'une autre circonstance.

Les autres maladies obstétricales sont d'ordre infectieux; quelques exemples feront comprendre comment elles se produisent.

Lorsque la poche des eaux se rompt d'une manière prématurée et que l'accouchement tarde à se faire, la cavité de l'œuf communique avec l'extérieur et peut s'infecter. Dans ces conditions, le séjour du fœtus dans l'amnios souillé peut être le point de départ d'une rhinite, d'une stomatite, d'une parotidite, d'une bronchopneumonie, le plus souvent à streptocoques; c'est ce que les recherches de MM. Legry et Dubrisay, Demelin et Létienne, Bonnaire et Keim, ont mis en lumière.

Quand le fœtus traverse le vagin, si celui-ci renferme des microbes pathogènes, le gonocoque, le streptocoque, le Bacleriuni coli, l'enfant naissant pourra s'infecter; le gonocoque provoquera l'op/ifa/mie purulente des nouveau-nés, ou plus rarement une stomatite, une rhinite; le streptocoque et le Hacterium coll provoqueront des stomatites, des rhinites, des otites, des bronchopneumonies et des lésions du cordon ombilical.

Enfin les mains qui reçoivent l'enfant ou les objets qui le touchent au moment de sa naissance, au moment de la ligature ou du

(1) Pinard, Note pour servir à l'histoire de la puériculture intra-utérine {Académie de médecine, 2'> noveniln'c 189o).

pansement du cordon, Teau du premier bain, peuvent ne pas êti'e propres et constituer de nouvelles causes de contamination.

(Test par la plaie du cordon que s'elTectuent le plus souvent certaines infections obstétricales ; c'est elle qui est l'ordinaire porte d'entrée du tétanos, de l'infection puerpérale, des hépatites et des septicémies du nouveau-né.

''. lilnlin il est important de demander si les suites de couches ont été normales. Cette question permet de reconnaître l'infection puerj)érale du nouveau-né. lin enfant de dix jours nous fut amené à la consultation de 1 hôpital, profondément cachectique, avec une teinte ictérique d'un jaune sale, avec des gencives saignantes et des noyaux de gangrène dans les lèvres; une voisine, qui nous l'apportait, nous appiit que deux jouis auparavant la mère avait succombé à une péritonite. Grâce à ce renseignement, il nous fut possible de porter presque immédiatement le diagnostic de sej)ticémie d'origine puerpérale, avec ictèi'e et noma chez un nouveau-né.

3" L'enfant présentait-il quelque chose d'anormal au moment de la naissance? — Cette question permet de compléter les renseignements obtenus par les précédentes et de reconnaître l'origine congénitale de diverses anomalies. L'être qui a subi pendant sa vie intra-utérine une influence morbilique peut naître, soit guéri entièrement, soit guéri avec une malformation, soit encore malade.

Les malformations ou les anomalies un peu considérables frappent d'ordinaire les regards des personnes qui assistent à l'accouchement ou qui observent le nouveau-né dans les jours qui suivent : on découvre tout de suite les nœvi, le bec-de-lièvre, le spina bifida, les tumeurs externes. L'imperforation de l'anus se révèle par l'absence d'évacuation du méconium et l'exploration ano-rectale avec le doigt ou une sonde. Une cyanose très prononcée attire l'attention sur les malformations congénitales du cœur. Un ictère qui existe dès la naissance et ne subit ensuite aucune régression, avec coloration blanche des matières fécales, décèle l'absence ou l'imperforation des voies biliaires.

Quant aux maladies congénitales encore en évolution, elles ne peuvent toujours être reconnues à la naissance ; il est des cas où elles ne sont décelées que par l'autopsie et l'examen bactériologique : telles la fièvre typhoïde et la pneumococcie congénitale. D'autres, au contraire, se traduisent par des signes extérieurs; il en est ainsi de la variole et de la rougeole congénitales, qu'on reconnaît à l'éruption. La syphilis héréditaire n'est pas toujours évidente chez le nouveau-né; la lésion caractéristique qui s'obseive le plus souvent à la

naissance est le pemphigus de la paume des mains et de la plante des pieds ; comme cette éruption huileuse disparaît par la suite, il faut loujours, quand on soupçonne la syphilis, s'enquérir de son exislence dans les premiers jours de la vie.

En tout cas, les fœtus qui ont souffert dans le ventre de leur mère, (ju'ils viennent au monde à terme, ou ({u'ils viennent avant terme ont, en général, un poids inférieur à la moyenne, qui est de 3'*^', 2130, et, lorsque le poids de naissance est inférieur à 2 kilogrammes, on constate ordinai['ement les caractères de la débilité congénitale.

^° Quelestetquela été le mode d'alimentation ? — Quand il s'agit d'un enfant ([ui n'a [)as dépassé la deuxième année, cette question est la plus impoitante. Les renseignements qu'elle permet d'obtenir font souvent connaître la cause des troubles de la digestion et de la nutrition des nourrissons; car ces troubles, les plus fréquents de ceux qui s'observent dans les deux premières années, sont, pour la plupart, dus à une violation des règles de l'allaitement.

Le questionnaire concernant l'alimentation doit varier suivant que l'enfant est nourri au sein, ou qu'il est élevé au biberon avec du lait de vache.

a. Vcnfant est-il élevé au sein ? Quand la réponse est affirmative, insistez pour savoir si l'allaitement au sein est exclusif, si on ne donne pas, en outre, au nourrisson du lait de vache ou des bouillies. Si vous vous contentez d'une simple réponse affirmative, il arrivera souvent (|ue vous prendrez pour un enfant exclusivement nourri au sein un enfant qui est, en réalité, soumis à une alimentation mixte plus ou moins défectueuse. Beaucoup de mères ou de nourrices, en efïet, considèrent comme sans importance de donner à un nourrisson élevé au sein quelques aliments supplémentaires.

Informez-vous ensuite de la santé de la nourrice : si elle est atteinte d'une maladie un peu sérieuse, il y a des chances pour que la sécrétion lactée soit insuffisante ou de médiocre qualité.

Faites une enquête sur son régime de vie, son alimentation et ses i)oissons, ainsi que sur les médicaments qu'elle peut prendre ; ces conditions peuvent avoir une influence sur les qualités et la quantité de son lait. Demandez si elle a ses règles; parfois, au moment des menstrues, les nourrissons présentent de la diai'rhée ; d'ailleurs, si celle-ci est légère, la menstruation n'implique pas la nécessité de l'interruption de l'allaitement natuiel ou du changement de la nourrice.

Examinez les seins : regardez si la forme du mamelon permet à l'enfant de bien téter ; recherchez surtout les érosions et les fissures du mamelon, la galactophorite suppurée, la lymphangite et les abcès

du sein ; ces altéralions i-endent la télée douloureuse et par là diminuent la quanlilé du lait sécrété; en outre, quand la mamelle suppure, ou même cjuand le mamelon est simplement fissuré, le lait est infecté, et là peut se trouver Torigine d'une infection gastrointestinale.

H faut ensuite presser les seins à la base du mamelon, vers la liîTiite de l'aréole ; on fait ainsi jaillir du lait en ]dus ou moins giande abondance. Cet examen doit être fait avant et après la tétée ; il permet à un œil exercé de juger sommairement la qualité et la quantité de la sécrélion lactée.

On s'informe ensuite du nombre et de l'intervalle des tétées de jour et de nuit. Cette (jueslion est très importante ; car, cbez l'enfant nourri au sein, les troubles digestifs sont souvent liés à la suralimentation par des repas trop fréquents, trop rapprochés. Pendant les trois pj'emiers mois, l'enfant doit être mis au sein toutes les deux beui'es et demie pendant le jour et une fois pendant la nuit (au plus huit fois en vingt-quatre heures). Pendant les mois suivants, les tétées doivent être plus éloignées, et, vers le sixième mois, il faut arriver à metti'e l'enfant au sein toutes les tt'ois heures pendant le jour et une fois au plus pendant la nuit (sept tétées au plus en vingtquatre heures). Quand la mère n'a pas beaucoup de lait, ce qui arrive surtout au début de la nourriture, les tétées de jour doivent être plus raf)prochées; mais il doit toujours s'écouler au moins deux heures entre deux tétées. Si la mère a beaucoup de lait, elle ne doit donner qu'un seul sein à chaque tétée ; si le lait n'est pas très abondant, elle doit donner les deux seins à chaque tétée. En général, le repas ne doit pas durer plus de dix minutes.

L'interrogatoire delà mère montrera si ces règles ont été violées. C'est une habitude aussi répandue que funeste de mettre l'enfant au sein à chaque instant pour calmer ses cris, surtout pendant la nuit. Cette pratique, qui épuise souvent la nourrice, est, par la suralimentation qu'elle réalise, une cause très fréquente de troubles digestifs pour le nourrisson.

Quand le nourrisson n'est pas élevé par sa propre mère, mais pai' une mercenaire, et lorsque la nourrice a commencé l'allaitement depuis peu, complétez Fenquète en vous informant de l'état et de l'âge de son propre enfant. La bonne santé de celui-ci est un garant des qualités de la nourrice. Si l'enfant de la nourrice est beaucoup plus âgé que le nourrisson, il [)eul arriver que le lait soit trop abondant et (ju'il se produise des troubles digestifs par suralimentation.

b. Quand l'enfant est élevé au biberon, Fenquète doit être encore plus minutieuse, car alors les fautes commises peuvent être très

EXPLORATION CLIISIQUE. Il

nombreuses. Sur la qualité môinc du lait de vache qui sert à Tallaileineiit, il est souvent (liflicile d avoir des renseigneuKînls. Cependant la chose serait fort utile pour éclaircir l'origine de certains troubles. A défaut de notions sur la santé de Tanimal, il faudrait savoir de quoi se compose sa nourriture. Nous avons appris que les pulpes et les feuilles de betteraves, les drèches fermentées, certains tourteaux, les mélasses, peuvent communiquerdés propriétés toxiques au lait des animaux qui le-5 consomment, propriétés que l'analyse ('hiini(]ue ne révèle pas. Ceci n'empêche pas que celle analyse devra être faite de temps en temps pour s'assurer que le lait ne s'éloigne pas trop de la composition normale.

Il faut que le lait de vache qui sert à l'allaitement artificiel soit stérilisé, pour le soustraire à l'action des fermentations créatrices de produits irritants et pour l'empêcher de transmetti'e des maladies infectieuses (1).

On peut user de lait stérilisé d'une manière absolue dans l'industrie, et ce lait, lorsqu'il porte une bonne marque, donne une grande sécurité. Toutefois il faut se rappeler les inconvénients de l'emploi des laits stérilisés par de trop hautes températures ou sous pression d'oxygène, et de ceux qui ont été soumis à une manipulation spéciale (pression très élevée) destinée à fragmenter les globules gras et à éviter que, par le vieillissement, la matière grasse ne s'agglutine en beurre (laits dits homogénéisés ou fixés) ; on sait que l'emploi exclusif et prolongé de ces laits trop modifiés peut déterminer la maladie spéciale qu'on appelle « maladie de Barlow », ou « scorbut infantile ». De là la nécessité poui' le médecin de connaître le mode de préparation des laits stérilisés dont il conseille l'usage.

Les inconvénients de la stérilisation absolue, telle qu'on la pratique dans l'industrie, inclinent beaucoup de médecins à revenir aux procédés de stérilisation domestique, c'est-à-dire à l'ébuUition ou au chauffage au bain-rnarie à 100° dans un appareil de Soxhlet ou un dérivé ; on n'obtient ainsi que des stérilisations incomplètes, mais qui sont suffisantes pour la pratique. Quand on emploie ces procédés, on doit s'imposer comme règle de soumettre le lait à l'action de la chaleur le plus tôt possible après la traite, car il ne faut pas donner aux microbes le temps de faire des toxines, que peut-être la chaleur ne pourra pas détruire. Pendant l'été où les fermentations marchent très vite, il faut veiller particulièrement à l'exécution de cette règle; il ne fautpas stériliserdu lait trait depuis plus de trois ou quatre heures. On devra donc s'informer du temps

'l) Nous conseillons de n'atcepter encore qu'avec la plus grande réserve le conseil de donnji du lait cm obtenu par une traite prétendue aseptique.

qui s'est écoulé entre la traite et la stérilisation, et on trouvera parfois, dans la l'éponse à cette (jnestion, l'origine de certaines gastroentérites, pai'fois très graves.

11 faut aussi, quand on se sert des procédés de stérilisation dans le ménage, ne jamais utiliser le lait de la veille; il faut que l'opéi-ation soit faite tous les jours.

On demandera encoi'e quels soins de propreté on prend du biberon et de sa tétine; un biberon mal nettoyé est une cause de putréfaction du lait et une source de gastro-entérite.

Le lait est-il donné pur ou coupé? A noti-e avis, pendant les quatre ou cinq premiers mois, le lait de vache de composition normale ne doit pas être donné pur à cause de sa richesse en caséine; il doit être coupé d'eau bouillie assez foitement sucrée, dans la proportion de 2 ou 3 parties de lait et 1 partie d'eau bouillie sucrée (à 10 p. 100 environ). A partir du sixième mois, si l'enfant est bien |)ortant, le lait de vache peut être donné pur et légèrement sucré. Si on n'a pas obéi à ces règles, si on a donné du lait de vache pur dès la naissance, on a de grandes chances d'observer des troubles dus à la suralimentation.

Combien de repas fait l'enfant? A quels intervalles? Et quelle quantité de lait prend-il à chaque repas? Le lait de vache, même coupé, étant d'une digestion plus difticile que le lait de femme, les repas, dans l'allaitement artificiel, doivent être plus éloignés et moins nombreux que dans l'allaitement naturel.

Pendant les cinq premiers mois, on doit donner le biberon toutes les trois heures pendant le jour et une fois pendant la nuit (sept fois en vingt-quatre heures) ; à partir du sixième mois, on donne le biberon toutes les trois heures pendant le jour et pas du tout pendant la nuit (six fois en vingt-quatre heures). A la fin du premier mois, on met dans chaque biberon environ 50 grammes de lait bouilli ou stérilisé et 25 grammes d'eau bouillie sucrée. On augmente ces proportions pendant le deuxième et le troisième mois, de telle sorte (ju'à latin du troisième mois on met dans chaque biberon 80 grammes de lait et 30 grammes d'eau sucrée et, à la tin du cinquième mois, 100 grammes de lait et 20 grammes d'eau sucrée. A partir du sixième mois, on met dans chaque biberon de 125 à 150 grammes de lait pur légèrement sucré. Ces chiffres doivent être considérés plutôt comme des maximums que comme des moyennes. L'idéal est d'obtenir une croissance régulière avec le minimum de nourriture ; aussi, tant que le poids augmente, ne faut-il pas augmenter la ration.

C'est parce qu'on n'obéit pas à ces règles, j)arce qu'on rapproche trop les repas, parce qu'on donne trop de lait à chaque repas que

beaucoup de nourrissons sont alleinls de troubles dus à la suralimentation. Ces troubles sont devenus très communs depuis que la piatique de la stérilisation a permis à beaucoup de nourrissons de supporter le lait de vache.

Quel que soit le mode d'allaitement, il faut s'informer si on donne des aliments autres que le lait et à quelle époque on les a donnés pour la première fois. Jusqu'au huitième mois, on ne doit pas, en général, donner d'au Ire aliment que le lait ; l'ablaclation et le sevrage ne doivent pas être ])rusques, mais progressifs. A partir du huitième mois seulement, outoutau moins lorsqueTenfant a deux dents bien sorties, on peut remplacer une tétée ou un biberon par une bouillie au lait et à la farine, ou un potage au lait et au tapioca. De dix à quinze mois, on donne chaque jour deux bouillies et quatre tétées (ou trois fois 150 à 200 grammes de lait). A partir de quinze mois, l'enfant prend trois bouillies ou potages au lait et trois tétées (ou deux fois 200 à 250 grammes de lait). Vers le dix- huitième mois, l'enfant sei'a sevré, s'il ne l'est déjà, et ne fera que quatre lepas par jour composés de bouillies, soupes, purées, pâtes, lait et œufs. On ne doit pas donner de viande avant vingt mois, sinon dans un but thérapeutique. On ne doit pas donner de vin, de cidre, de bière avant six ou sept ans; jusqu'à cet âge, la boisson doit être de l'eau pure. Il faut interdire aux enfants, même avancés en âge, le café, le thé et les liqueurs. Si ces règles ne sont point observées, des troubles digestifs se développeront presque sûrement. A l'époque du sevrage, ces troubles sont particulièrement fréquents : outre que l'enfant peut ingérer un lait infecté ou toxique, ou être suralimenté, on commet très souvent la faute de mettre dans son tube digestif des aliments que celui-ci ne peut encore digérer.

Nous n'entrons pas dans de plus amples détails sur cette question, qui est traitée dans ce Précis. Nous pensons en avoir assez dit pour faire comprendre l'importance capitale qu'il y a, pour le médecin d'enfants, à étudier les règles de l'alimentation du premier âge.

5° A quel âge l'enfant a-t-il mis ses dents et a-t-il commencé à marcher et à parler? — La réponse à ces questions fournit de bons éléments d'appréciation pour juger du développement de l'enfant.

a. Les premières dents sortent en général vers six mois et demi, ce sont les incisives inférieures médianes. Presque aussitôt après apparaissent les incisives supérieures médianes. Vers le dixième mois, se montrent les incisives supérieures latérales; les incisives inférieures latérales sortent du dixième au douxième mois. Après

un an, le groupe des huit incisives a opéré sa sortie. A parlir de ce moment, les dénis font leur éruption par groupes (|ui sortent d'une façon assez régulière, à des intervalles déterminés. Sauf poulies incisives, dont nous venons d'indiquer le mode spécial d'éruption, les dents inférieures sortent en général avant les supérieures.

Los 4 incisives médianes sortent vers.... (i ou 7 mois.

Les 4 incisives latéi-cales sortent vers 1 an.

Les 4 premièi'fîs prémolaires sortent vers.. 1 an et demi.

Les 4 canines sortent vers 2 ans.

Les 4 dernières prémolaires sortent vers.. 2 ans et demi.

A trente mois environ, l'enfant possède les vingt dents qui constituent la première dentition (dents de lait). Ces dents sont temporaires : vers l'âge de sept ans, elles commencent à tombei' et sont remplacées successivement, dans l'ordre môme de leur apparition, par des dents délinitives. Les incisives médianes sont remplacées de sept à huit ans et les latérales de huit à neuf ans ; les premières prémolaires, vei's dix ans, les canines, vers onze ans; les deuxièmes prémolaires, de douze à treize ans. Mais, en même temps que les vingt dents de lait sont remplacées dans l'ordre que nous venons de dire, le système dentaire se complète pas la sortie des grosses molaires, qui ne prennent pas la place d'un groupe préexistant, et qui surgissent dans un espace encore inoccupé des maxillaires : vers la "sixième année, sortent les quatre premières grosses molaires, qui sontdéfinitives (21% 22% 23% 24*^ dents) ; les secondes grosses molaires sortent vers douze ans (25% 26% 27% 28^ dents) ; les dernières sortent vers la vingtième année (dents de sagesse) (29% 30% 31% 32" dents); à ce moment seulement, l'homme est en possession des 32 dents qui constituent la seconde dentition.

En faisant l'enquête sur la dentition, on doit se proposer d'établir si la sortie des dents a été en avance, ou en letard, ou si elle s'est accompagnée d'accidents.

L'éruption dentaire précoce est rare. Cependant on peut voir cette éruption s'opérer bien avantle terme moyen que nous venons de lixer (à quatre mois, trois mois, voire deux mois) ; on peut même trouver des dents sorties à la naissance : ce sont en général les incisives médianes inférieures, (^ette éruption précoce est un phénomène anormal dont il ne faut pas trop se féliciter. Elle s'observe souvent chez des sujets qui ont des tares héréditaires, particulièrement chez des descendants de tuberculeux ou de syphilitiques; mais nous devons ajouter que, malgré ces tares, ces sujets ne présentent pas d'atiophie ou de cachexie. La dentition précoce peut être altri-

buée soit à la siUiatioii supeificielle du lollicule dentaire, silualiou due sans doute à un retard dans le développement des arcades alvéolaires et des gencives, soit à l'élaboration d'une substance anormale qui accélère l'évolution du germe dentaire.

Beaucoup plus fréquents sont les retards de réru{)tion dentaire. Toute maladie de longue durée, qui trouble la nutrition et la croissance, peut être une cause de retard dans l'éruption dentaire. U suftit qu'un enfant soit soumis à l'allaitement artificiel pour que les dents ne sortent qu'à dix mois, à un an; s'il a des troubles digestifs, le retard peut être plus grand. On peut observer aussi des retards notables chez les liérédo-syphilitiques cachectiques, chez les nourrissons atteints de lésions cérébrales cln^oniques et chez les idiots. Mais c'est surtout chez les rachi tiques que le retard de l'éruption des dents de lait est fréquent, ce qui tient probablement à ce que cette maladie trouble non seulement le développement général, mais encore la nutrition des maxillaires. En tout cas, un retaid un peu notable de l'éruption dentaire doit faire rechercher le rachitisme. — L'éruption retardée est parfois irrégulière, c'est-à-dire qu'en cas de retard les dents peuvent ne pas sortir dans l'ordre habituel.

Ce qui précède concerne la première dentition. U peut y avoir des troubles analogues dans la seconde, quoique la chose soit beaucoup plus rare; la chute tardive et même la persistance des dents de lait peut s'observer dans l'idiotie et le myxœdème.

L'éruption dentaire a été accusée d'être par elle-même une cause d'accidents locaux ou d'accidents à distance, et, à ce point de vue, le rôle de la dentition, très grand pour les uns, nul pour les autres, a donné naissance à de nombreuses discussions. Ce n'est pas le lieu d'y insister ici. Mais nous attirons l'attention sur la nécessité qu'il y a, quand on prend une observation, à bien noter tout ce qui concerne la dentition et les rapports de coïncidence qui peuvent exister entre la sortie des dents et tel ou tel accident morbide. Ainsi le médecin pourra se faire une idée personnelle sur la question.

6. U faut aussi rechercher à quel âge l'enfanta commencé à marcher. A l'état normal, l'époque de la marche varie dans certaines limites suivant les sujets. Grancher a fait faire une statistique portant sur 168 enfants sains, dont 100 lilles et 68 garçons. Le plus grand nombre des petits hlles a marché de dix à seize mois, la plus précoce à huit mois, la plus tardive à deux ans. Le plus grand nombre des petits garçons a marché de douze à seize mois ; pour eux, les hmites extrêmes ont été neuf mois et deux ans. Cette statistique, ([ui concorde avec celle de Kassowitz, semble montrer que les petites

filles marchent un peu plus Lot que les garçons. En somme, Timmense m ajo ri té des enfants sains marchent dedouze àseizemois. Toutenfant qui ne marche pas après seize mois doit être tenu pour malade.

Toutes les fois que le développement d'un nourrisson est entravé pour une raison quelconque, surtout en raison de troubles digestifs, il peut se produire un certain retard dans la marche. Mais tout retard un peu important doit faire penser à deux ordres d'affections : 1° au rachitisme ; 2" aux aff'ectio is chroniques du système ^nerveux (scléroses cérébrales, hydiocéphalie, maladie de Little, paralysie spinale).

Lorsqu'un enfant, après avoir marché quelque temps, devient plus ou moins impotent, il faut aussi penser aux affections précédentes; mais, en outre, il faut rechercher les afï'ections du squelette (mal de Pott, coxalgie, tumeurs blanches).

c. On demandera à quel âge l'enfanta commencé à parler. A l'état normal, l'enfant commence à articulei' nettement quelques syllabes vers le douzième mois et apprend à parler de dix-huit mois à deux ans. Toute cause qui retarde le développement général peut retarder aussi le développement de la parole, quoique cette règle comporte des exceptions; en tout cas, un retard un peu prolongé doit faire redouter l'imbécillité, l'idiolie ou la surdi-mutilé.

6" Quels sont les antécédents héréditaires? Quel est l'état de santé des autres enfants? — Ce groupe de questions pourrait certainement être placé ailleurs. Ce n'est pas cependant sans motif que nous le mettons ici. L'enquête sur les antécédents héréditaires est quelquefois difficile à conduire; il y faut du tact; il faut éviter de prononcer certains mots pour ne pas blesser les parents. Or déjà la réponse aux trois premières questions aura fourni souvent des renseignements importants qui permettront de la diriger plus disci-ètement. En outre, en ne plaçant pas cette recherche au début de l'interrogatoire, le médecin prend le temps de se familiariser avec les parents et d'en pressentir l'état d'âme.

a. Existe-t-il des personnes tuberculeuses ddins la famille? Des frères ou des sœurs ont-ils succombé à la méningite ? Une réponse affirmative permet parfois d'ajouter un élément très précieux au diagnostic de la tuberculose infantile.

6. Le père et la mère, les frèi-es ou les sœurs présentent-ils ou ontils présenté des accidents qui peuvent être rattachés à la syphilis ? On sait de combien de difficultés est entouré le diagnostic de la syphilis du nouveau-né et du nourrisson. Il ne faut donc pas négliger un des principaux éléments d'information : la recherche de la syphilis des parents; il faudra donc, toutes les fois que cela sera possible, examiner : i° si les parents, les frères ou les sœurs présentent des

EXPLORATION CLINIQUE. il

traces actuelles de syphilis; 2° si, dans le passé, ils n'ont pas eu une affection pouvant être rapportée à la syphilis; 3° demander enfin si la mère n'a pas fait de fausses couches multiples.

c. Les parents sont-ils des neuro-arthritiques ? Pour le savoir, demandez s'il n'y a pas dans la famille des migraineux, des hémorroïdaires, des eczémateux, des goutteux, des asthmatiques, des névropathes. La réponse est généralement affirmative, lorsqu'on est en présence d'enfants qui ont certaines formes d'eczéma, des convulsions, des affections chroniques du système nerveux, de l'incontinence d'urine, de l'asthme précoce, des terreurs nocturnes.

11 faut aussi rechercher l'alcoolisme des parents, qui joue un grand ?ole dans la genèse des maladies nerveuses des enfants.

Pour juger des influences héréditaires, il est souvent très utile de connaître quel rang occupe l'enfant que l'on examine dans la série de ses frères et sœurs.

Enfin on demande si les frères ou sœurs du petit malade, si les autres enfants avec lesquels il a pu se trouver en contact ne sont pas atteints d'une maladie contagieuse : rougeole, coqueluche, etc. Cette question permet parfois le diagnostic précoce de ces maladies.

1'^ Quelles sont les maladies qu'a déjà eues l'enfant? — On demandera d'abord si l'enfant a été sujet aux bronchites, à la diarrhée, aux convulsions. Un enfant qui est sujet à la bronchite, qui a des bronchites à répétitions, doit être suspecté de tuberculose ou d'adénopathie trachéo-bronchique, d'asthme ou de végétations adénoïdes du pharynx nasal. Un enfant qui est sujet à la diarrhée a presque sûrement de la dyspepsie ou de l'entérite, et on doit, chez lui, rechercher le rachitisme; un enfant qui a eu des convulsions doit être surveillé de près, car, à l'occasion d'influences diverses, ces convulsions peuvent se répéter.

On demandera ensuite si Venfant a été vacciné, s'il a dcjà eu des fièvres éruptives ou une des maladies contagieuses de l'enfance qui ne récidivent pas; on comprend sans peine quelle importance prennent les réponses à cette dernière question au point de vue du diagnostic.

Voici un enfant atteint d'une rhino-bronchite fébrile. Est-ce la grippe ? Est-ce la rougeole ? Est-ce la coqueluche ? Problème parfois insoluble les premiers jours. Mais, si l'enfant a eu la rougeole, ou la coqueluche, ou ces deux maladies, on peut affirmer que ce n'est pas la première, ou que ce n'est pas la seconde, ou que ce n'est ni l'une ni l'autre, car l'immunité que donne une première atteinte de rougeole ou de coqueluche est bien près d'être absolue.

8° Pour quels troubles fait-on appel au médecin? — Mf^intenant, c'est de l'affection actuelle qu'il s'agit. Quels sont les sym- Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 2

ptônies qui ont frappé les parents? Est-ce la toux? On soupçonnera une affection des voies respiratoires. Est-ce la diarrhée? On soupçonnera une affection des voies digestives. Est-ce de la céphalalgie, avec vomissements et constipation, de l'hyperesthésie sensorielle avec un assoupissement dont l'enfant ne sort que pour soupirer et pour gémir? On soupçonnera une méningite, inutile de prolonger l'énumération et d'insister plus longtemps surla nécessité de cet interrogatoire. il est quelquefois difficile de déterminer exactement, dans le jeune âge, la date exacte du début d'une maladie aiguë. Or cette détermination a, dans certains cas, une réelle importance; c'est quand il s'agit de savoir à quelle phase de son évolution est arrivée la maladie. Voici un moyen qui pourra parfois être utile : on s'informe de l'époque où le jeune enfant qui, bien portant, dort plus de la moitié du nychthémère, a commencé à présenter de l'insomnie. Ce moment marque souvent le début de la maladie.

La recherche des antécédents est terminée. Il faut passer à l'examen des signes physiques. Mais, auparavant, faisons une remarque. Ce questionnaire, subdivisé en huit parties, parait, au premier abord, un peu compliqué. Quelque temps après qu'on a commencé à l'emplo'yer méthodiquement, cette impression s'efface; on voit que cet interrogatoire est moins long et plus simple qu'il ne semble ; car l'expérience apprend à juger vite quelles sont les questions sur lesquelles il faut appuyer et celles sur lesquelles on peut ne pas insister.

Examen de l'état actuel. — L'interrogatoire terminé, il faut procéder à l'examen de l'état actuel et pour cela explorer successivement, méthodiquement, tous les organes, tous les appareils. Ici, comme à tout âge, il faut explorer anatomiquement (1) ; il faut chercher le siège de la lésion principale et celui des troubles associés. Comme les commémoratifs font souvent pressentir l'organe plus particulièrement atteint, l'ordre dans lequel on explore peut dépendre de cette première impression ; mais cela ne dispense pas d'un examen complet et méthodique et, chez le jeune enfant, ainsi que nous le dirons, il y a un certain ordre qu'il faut suivre et auquel il est assez risqué de se soustraire. Quand on a une certaine expérience, cette exploration générale peut être faite assez rapidement ; on revient ensuite vers les particularités qui ont attiré l'attention ; on explore plus complètement l'organe malade ; on cherche à résoudre les points litigieux.

(1) 'Explorer aiiatoiniquement, juger physiologiquement, traiter p itho^éniqueneiit (Bouchard).

Nous ne devons pas ici exposer la technique de l'exploration objective des divers organes du jeune enfant. C'est dans les chapitres ultérieurs de ce livre, et à propos de chaque appareil, de chaque organe, que cette technique est étudiée d'une manière concise et substantielle. Mais nous devons faire quelques remarques générales sur cet examen objectif.

Pendant que Ton procède à la recherche des anamnestiques, on doit écouter les parents, mais laisser l'enfant tranquille. Si celui-ci est réveillé, on le laissera dans son berceau ou dans les bras de la nourrice ; il s'accoutumera ainsi à la présence du médecin, et on aura quelque chance de ne pas le faire crier quand on l'examinera. Si l'enfant dort, qu'on se garde de le réveiller tout de suite ; c'est pendant le sommeil que l'on peut le plus facilement compter le nombre des respirations et des pulsations radiales ; c'est encore pendant le sommeil que l'on apprécie le plus exactement les modifications de la physionomie et de l'attitude.

Mais, dès que l'interrogatoire est terminé et que l'on a fait pendant le repos ou le sommeil les explorations précédentes, il faut procéder à un examen objectif méthodique et complet.

Un des actes les plus importants de celui-ci est la détermination de la température. L'importance des signes objectifs dans la clinique infantile nous dispense d'insister sur la nécessité de cette recherche; le médecin d'enfants doit avoir toujours le thermomètre à la main ; il faut prendre la température rectale, ce qui est plus sur, plus facile et plus rapide que de prendre la température axillaire. Dans la pratique, le médecin doit conseiller aux mères soucieuses de la santé de leur enfant d'avoir un thermomètre médical et leur apprendre à s'en servir. Aussitôt que l'enfant sera malade, la mère, en attendant l'arrivée du médecin, prendra la température ; de sorte que, lorsqu'on examinera l'enfant, on possédera déjà un renseignement de premier ordre. Dans le premier âge, la température normale est la même qu'aux autres époques de la vie (^36°, 8 à 37°, 4, dans le rectum); toutefois, nous avons observé de jeunes enfants, spécialement des enfants nourris au biberon ou récemment sevrés qui, pendant des mois, présentaient tous les soirs des températures de 37°, 6 ou 37°, 7, sans qu'on en pût trouver une raison. Nous relèverons aussi la facilité avec laquelle le nourrisson, pour des causes insignifiantes, fait des poussées très courtes d'hyperthermie avec accélération notable du pouls.

Quand on examine pour la première fois un enfant du premier âge, il faut le faire déshabiller complètement et l'explorer à nu. i\ous insistons sur ce point; si on l'omet, on risque de ne pas

découvrir des signes de très haute valeur et de commettre des erreurs grossières. Cet examen à nu, quand on possède un peu d'expérience, permet de faire, avec une grande rapidité, des constatations capitales; il permet de juger sommairement de l'embonpoint, de 1 amaigrissement, du poids, de la taille et partant de Fétat de la croissance ; il montre Tétat de la peau (couleur, éruption, cicatrices, sueurs) ; l'existence ou l'absence de l'œdème, du sclérème, du myxœdème, des abcès sous-cutanés ; il permet d'explorer le squelette, examen indispensable pour reconnaître le rachitisme; les orifices : bouche, nez, oreille, œil, ombilic, anus; de constater les hernies et l'état des organes génitaux externes.

Cet examen fait, on procède à l'exploration des voies respiratoires, du cœur, du tube digestif, de l'abdomen et des organes qu'il renferme, du système nerveux, des organes génito-urinaires, de la cavité bucco-pharyngée. On trouvera un peu plus loin un tableau qui offre un programme détaillé de cette exploration et que le débutant pourra avoir sous les yeux, en prenant une observation, de manière à ne rien oublier d'essentiel.

On remarquera que nous réservons pour la fin l'examen de la bouche et de la gorge. A ce propos, rappelons un précepte qu'il ne faut jamais oublier en médecine infantile : chez l'adulte, on ne regarde la gorge que lorsque le sujet accuse de la douleur et de la dysphagie pharyngées, ou lorsqu'on y est amené par une particularité de l'histoire clinique, lorsqu'on soupçonne la syphilis par exemple ; chez les enfants, surtout chez les petits enfants, il ne faut pas attendre d'y être invité pour pratiquer cet examen ; il faut toujours regarder la gorge, quels que soient les troubles pour lesquels on demande un conseil ; et, cette exploration provoquant ordinairement des cris et de l'agitation, elle doit être faite à la fin de l'investigation clinique.

Enfin on doit compléter l'exploration, quand cela est nécessaire et possible, par l'examen chimique, microscopique ou bactériologique des urines, du sang, du suc gastrique, des matières fécales, des crachats, des fausses membranes, du liquide céphalo-rachidien et des divers exsudais ou liquides pathologiques ; par la rhinoscopie, l'otoscopie, l'ophtalmoscopie; par la radioscopie; parles essais à la tuberculine, particulièrement la cuti-réaction et l'oculo-réaction. On sait aujourd'hui quels services inappréciables peuvent rendre ces investigations dans des cas qui, sans elles, resteraient douteux, obscurs ou seraient interprétés d'une manière erronée.

Lorsque le médecin a terminé son premier examen, établi le diagnostic et formulé le traitement, il lui reste à surveiller l'évolution

de la maladie par des explorations répétées plus ou moins souvent, suivant les cas. Avec les enfants très jeunes, ces examens ultérieurs doivent presque toujours être aussi complets que le premier. Une remarque de Valleix en fait bien sentir la raison : « On peut souvent, dit-il, chez les adultes, après une exploration bien faite, s'en rapporter aux malades sur bien des points; mais, si l'afTection est grave au point d'ôter au malade le libre exercice de ses facultés intellectuelles, il faut recommencer tous les jours sur de nouveaux frais. Les nouveau-nés sont toujours dans ce cas. »

Pour mener à bien sa tâche, le médecin qui soigne des enfants doit acquérir le savoir et l'expérience indispensables; mais cela ne suffit pas; il faut qu'il acquière aussi certaines qualités morales, dont les principales sont la fermeté et la patience. La fermeté est nécessaire pour lutter contre Findocilité du petit malade et contre les préjugés des parents ou de Fentourage ; elle ne doit pas toujours se montrer; elle doit être enveloppée de douceur auprès de Lenfant et de politesse auprès des parents ; résolu à poursuivre toute son exploration et à faire exécuter ses prescriptions, le médecin saura trouver, à Foccasion, les moyens de surmonter les résistances sans qu'il y paraisse. Quant à la patience, elle doit être excessive et aller jusqu'à la résignation ; malgré les cris et l'agitation du petit malade, malgré son indocilité, malgré l'émotion des parents, il faut pratiquer l'examen sans brusquerie, bien décidé à aller jusqu'au bout de l'exploration clinique nécessaire. 11 faut, malgré toutes les difficultés, garder une inaltérable bonne humeur; c'est d'ailleurs le plus sûr moyen de gagner la confiance des petits enfants.

Plan pour l'exploration clinique des enfants du premier âge.

Nom et prénoms; dge du sujet; date de l'observation,