CHAPITRE PREMIER L'ENFANT A L'ÉTAT DE SANTÉ

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La pathologie infantile ne peut être étudiée avec fruit que grâce à une connaissance approfondie de ce qu'est l'enfant à l'état de santé.

En raison des transformations importantes qui s'opèrent au cours de l'enfance, il est nécessaire d'étudier l'enfant à l'état de santé successivement pour chacune des périodes de la vie infantile. Conformément aux divisions qu'a adoptées M. Marfan, et qu'il expose dans l'introduction qu'il a bien voulu écrire pour ce Précis, nous étudierons successivement : 1° le nouveau-né à l'état de santé, pour la période qui commence à la naissance et qui finit vers la fin du premier mois ; 2° le nourrisson à l'état de santé, pour la période qui s'étend jusqu'à la fin du trentième mois; 3° le moyen et le grand enfant à l'état de santé, pour la période qui va de la fin du trentième mois à l'adolescence. Nous signalerons les particularités anatomiques et physiologiques qu'il faut noter à chacune de ces périodes, en mentionnant leurs déviations possibles, et les incidents qu'elles peuvent provoquer. Nous joindrons à cet exposé anatomique et physiologique les notions d'hygiène générale et d'hygiène alimentaire nécessaires à connaître pour régler de façon rationnelle la vie de l'enfant à l'état de santé. Là encore une division s'impose entre la première enfance d'une part, la moyenne et la grande enfance d'autre part. Nous étudierons leur hygiène dans deux chapitres différents.

Le passage de la vie intra-utérine à la vie aérienne est marqué par une transformation complète de quelques organes.

Le placenta et le cordon ombilical sont éliminés ; les poumons, jusqu'alors atélectasiés, se dilatent, s'emplissent d'air et de sang; le cœur et les gros vaisseaux subissent des modifications en rapport avec les nouveaux courants de circulation ; les vaisseaux ombilicaux, le canalveineux, le canal artériel, le trou de Botal s'oblitèrent, et les deux circulations établissent leur réciproque indépendance: le tube digestif élimine le méconium qu'il contient et commence à fonctionner comme organe de l'absorption.

Particularités qui s'observent chez les nouveau-nés.

Ictère physiologique du nouveau-né. — A la naissance, la peau est recouverte de l'enduit sébacé, plus ou moins abondant selon les sujets, qui, pendant la vie intra-utérine, protège l'épiderme contre la macération dans le liquide amniotique. Une fois débarrassée de cet enduit, la peau de l'enfant a une teinte rose foncé ou rouge, qui fait place, du deuxième au sixième jour, à une coloration rose-jaunâtre. C'est ce que l'on appelle V ictère physiologique du nouveau-né. Il ne s'agit pas simplement d'une imprégnation de la peau par des dérivés de l'hémoglobine ; les conjonctives participent souvent à la coloration jaunâtre, et le sérum sanguin contient des pigments biliaires francs : il est plus rare d'en trouver dans l'urine, où ils se présentent sous forme de petites masses jaunes microscopiques.

L'ictère physiologique des nouveau-nés existe dans 80 p. 100 des cas ; en général, il disparaît rapidement ; s'il s'accentuait ou persistait, il faudrait lui chercher une cause pathologique (infection, syphilis, oblitération congénitale des voies biliaires).

On explique l'ictère physiologique du nouveau-né par la destruction intense de globules rouges due à la congestion cutanée et aux modifications circulatoires, par l'exagération de la sécrétion biliaire qui en est la conséquence, par la résorption au niveau de l'intestin de la bile déversée dans le tube digestif et par le passage direct du sang de la veine porte dans le système cave par l'intermédiaire du

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canal veineux d'Aranzi. Ce canal ne s'oblitère que dans le courant de la deuxième semaine, et d'autant plus tardivement que l'enfant est plus faible. Gela explique que l'ictère est d'autant plus prononcé que l'enfant est moins fort, et d'autant plus persistant que l'enfant se développe moins bien.

Cette destruction des globules rouges est facilitée par leur grande fragilité chez le nouveau-né ; ils sont moins résistants aux processus hémolytiques que les globules rouges de l'adulte. Comme dans les ictères hémolytiques de l'adulte, on trouve dans l'ictère du nouveauné des hématies granuleuses, que l'on met en évidence grâce au réactif de Pappenheim (Leuret).

L'ictère physiologique des nouveau-nés ne nécessite aucune thérapeutique. Il se dissipe de lui-même après une durée d'un à sept ou huit jours.

Desquamation physiologique du nouveau-né. — Dans les jours qui suivent la naissance, la peau est le siège d'une desquamation épilhéliale plus ou moins marquée selon les sujets; cette desquamation physiologique des nouveau-nés se réduit parfois à une poussière farineuse ; plus souvent elle se fait par très minces lamelles épithéliales, qui s'enroulent fréquemment sur elles-mêmes en rouleaux et sont le plus souvent orientées transversalement par rapport à l'axe du corps ou des membres. Cette desquamation est terminée vers le cinquième ou sixième jour. Tant qu'elle dure, il est bon de poudrer toute la surface du corps avec une poudre inerte : amidon, ou mieux talc, lycopode, sous-nitrate de bismuth.

Taches ectasiques fronto-palpébrales. — Les paupières et parfois le front des nouveau-nés présentent souvent des taches plates, rougeâtres, presque vineuses, plus ou moins larges, à bords irréguliers.Elles sontparfoispetites etplusou moins nombreuses ; d'autres fois, une large plaque couvre le front et descend plus ou moins bas sur les paupières, les tempes et entre les sourcils. La pression, la tension de la peau font disparaître complètement la teinte rouge. La coloration de ces taches ne tarde pas à s'atténuer, et, dès le deuxième ou troisième mois, elles ont ^disparu. Il s'agit de simples ectasies vasculaires passagères, bien différentes des nxvi vasculaires congénitaux, qui ont une teinte plus foncée ne s'effaçant pas complètement par la pression, des bords plus accusés, et souvent une saillie plus ou moins marquée. Ces taches méritent le nom de taches ectasiques fronto-palpébrales des nouveau-nés. On observe parfois d'autres taches semblables à la nuque.

Milium facial. — Il est très fréquent de voir le bout du nez des nouveau-nés couvert de petits points blancs à peine saillants,

enchâssés dans le derme, tranchant par leur coloration blanc mat avec la teinte rosée de la peau avoisinante.

lis sont constitués par une desquamation épithéliale qui emplit les follicules sébacés; on en rencontre parfois aussi au menton et aux joues; ils disparaissent vers la fin du premier mois. C'est le milium facial des nouveau-nés.

Poils frontaux. — Une autre particularité encore, qui peut être remarquée sur la figure du nouveau-né, est l'existence sur la région frontaled'un grand nombre de petits poils rudes et effilés, de quelques millimètres de long, visibles surtout chez les enfants à chevelure brune. Cette disposition rappelle celle des anthropoïdes, dont les cheveux viennent jusqu'aux arcades sourcilières ; en général, ces poils frontaux disparaissent après trois ou quatre semaines.

Poils sacrés. — Assez souvent on remarque, au niveau de la région coccygienne, un petit pinceau de poils, surtout développés quand il existe un infundibulum coccygien ou un spina bifida sacré occulta, mais existant la plupart du temps en dehors de ces malformations (pilosité sacrée).

Filet. — Le frein de la langue, ou filet, est souvent court chez le jeune enfant. On pensait autrefois que cette brièveté pouvait gêner la succion. On y remédiait de la façon suivante : on soulevait la langue avec le pavillon de la sonde cannelée, en ayant soin d'introduire le frein dans la rainure médiane de ce pavillon, rainure faite exprès pour cet usage ; puis on coupait aux ciseaux le frein ainsi tendu.

Cette petite opération est tombée en désuétude depuis qu'on a reconnu que la longueur du frein s'adapte toujours à l'étendue des mouvements de la langue.

Milium palatin. — A la naissance et au cours des premières semaines, on aperçoit très souvent sur le raphé de la voûte du palais des points blanc jaunâtre, gros comme des grains de millet, saillants, sphériques, enchâssés dans la muqueuse du raphé. 11 est beaucoup plus rare d'observer ces productions sur les côtés de la voûte, près des arcades dentaires. Guyon et Thierry ont montré qu'il s'agit de kystes épidermoïdes, résultat d'inclusions de la muqueuse. Ces productions guérissent d'elles-mêmes par évacuation spontanée de leur contenu ; elles n'apportent, du reste, aucune gêne à la succion.

Cordon ombilical. — Chez les enfants vigoureux et bien nourris, la portion du cordon ombilical laissée adhérente après la section se déshydrate peu à peu, diminue de volume, se rétracte, se dessèche, prend une teinte brunâtre et une consistance cornée (fig. 1). Au