IV. — SYMPHYSE DU PÉRICARDE

Étiologie. — La symphyse tuberculeuse du péricarde sera étu diée à l'article Tuberculose du péricarde. 11 ne sera donc question ici que de la symphyse non tuberculeuse. Si on néglige les très rares cas de symphyse à la suite des péricardites scarlatineuses, diphtériques, pyohémiques, on peut dire que la symphyse non tuberculeuse du péricarde succède toujours chez l'enfant à une péricardite rhumatismale, que celle-ci ait été ou non accompagnée d'endocardite.

Parfois il s'agit de péricardite rhumatismale sèche ou à léger épanchement, se prolongeant indéfiniment par poussées successives et aboutissant à la symphyse, sans qu'il ait été possible de dire à partir de .quel moment les adhérences sont effectuées ; parfois la symphyse fait suite à une péricardite aiguë avec épanchenïent ; celui-ci s'est résorbé ; la fièvre est tombée; l'état de santé est revenu; mais, au bout d'un temps variable, quelquefois plusieurs mois, on s'aperçoit que le fonctionnement du cœur laisse de plus en plus à désirer ; il faut alors penser que la péricardite a laissé un reliquat sous forme d'adhérences.

Anatomie pathologique. — La symphyse est totale ou partielle ; dans ce dernier cas, c'est seulement en une région limitée du cœur qu'existe une adhérence fibreuse, joignant cette région aux points correspondants du péricarde pariétal ; cette adhérence a la forme d'une lame ou d'un trousseau fibreux, tantôt très court, tantôt long de quelques centimètres et permettant dans ce cas un fonctionnement suffisant du cœur. Ces symphyses partielles intéressent . surtout la pointe ou la face antérieure du cœur; parfois elles portent sur les oreillettes ou les vaisseaux de la base.

Plus souvent la symphyse est totale; les deux feuillets péricardiques, adhérant l'un à l'autre sur tout leur trajet, sont confondus en une lame libreuse, épaisse de 3 à 5 millimètres, qui par places se laisse encore avec peine dédoubler en deux feuillets. Souvent la face externe du péricarde adhère elle-même au sternum, et à la paroi costale, et le tissu du médiastin peut être plus ou moins pénétré de tracfus fibreux.

Contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, le myocarde enserré par la symphyse est chez l'enfant notablement hypertrophié, qu'il y ait ou non de l'endocardite concomitante; cette hypertrophie s'ac

compagne d-e dilatation, assez marquée parfois pour entraîner de insuffisances fonctionnelles des orifices cardiaques.

Symptomatologie. — Les signes physiques de la symphyse cardiaque sont aussi aléatoires chez l'entant que chez l'adulte. La dépression systolique de la région précordiale, le choc diastolique, les ondulations précordiales, l'affaissement systolique ou diastolique inspiratoire ou expiratoire des jugulaires, ou du pouls radial, sont inconstants; ils se voient souvent chez l'enfant, en dehors de la symphysecardiaque,dansles hypertrophies cardiaques volumineuses consécutives aux endocardites du jeune âge.

Le meilleur signe physique de la symphyse est l'invariabilité de la situation du cœur dans les diverses positions. Elle se manifeste : 1° par la fixité du choc de la pointe quand on fait passer l'enfant du décubitus dorsal au décubitus latéral droit ou gauche ; à l'état normal, au contraire, ladéviationatteint4 à 5 centimètres dans cette dernière position (voy. p. 295) ; 2° par la fixité de la figure de matité du cœur, déterminée par la percussion dans les différentes positions, debout, ou couché sur le dos ou sur le côté; 3° par l'invariabilité de Vombre cardiaque dans les différentes attitudes à l'examen radioscopique.

Mais le symptôme vraiment caractéristique de la symphyse chez l'enfant, c'est l'asystolie progressive, hâtive, rebelle aux traitements. En l'absence de symphyse, l'enfant supporte longtemps relativement bien des lésions graves d'endocardite. L'asystolie est tardive, légère, et, dans les premières attaques du moins, cède facilement au traitement. Quand il y a symphyse, au contraire, avec ou sans endocardite concomitante, les œdèmes malléolaires arrivent sans tarder; la congestion du foie est précoce ; le foie prend des dimensions énormes très rapidement. C'est au point que, dans les cas où l'endocarditefait défaut, le foie peut paraître l'organeprimitivementaltéré, rien de bien spécial n'attirant l'attention sur le cœur. [1 y a ou non del'épanchement périlonéalou des épanchementspleuraux concomitants. (Jltérieurementles atteintes d'asystoliese répètent, s'aggravent, et la maladie évolue comme les cardiopathies valvulaires graves de l'adulte, par asystolie progressive, cachexie cardiaque, mort. La durée de la maladie ne dépasse guère deux ans et se réduit souvent à six ou huit mois.

Diagnostic. — L'attention est attirée sur le cœur par les battements tumullueux visibles à la vue, les soulèvements de la paroi, la dyspnée, etc. On entend des soulles; le plus souvent, c'est un souffle systolique de la pointe. Y a-t-il endocardite seulement, ou endopéricardite avec symphyse, ou symphyse avec souffles fonctionnels