DU NOURRISSON

STÉNOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE.

Décrite par Landerer (1879) et Maier (1889) chez l'adulte, la sténose congénitale du pylore a été d'abord observée chez l'enfant par Hirschsprung, qui, en 1888, publia deux cas de vomissements incoercibles chezdes enfants, dont l'autopsie permit de constater un épaississement et une induration du pylore dus à l'hypertrophie du sphincter de libres musculaires lisses. Depuis lors, plusieurs centaines de cas ont été observés à l'étranger. En France, l'affection est beaucoup plus rare ; toutefois quelques cas démonstratifs ont été publiés.

Symptomatologie. — Un enfant commence à vomir peu après sa naissance; ce début remonte quelquefois aux premiersjours; parfois les premiers vomissements n'apparaissent qu'à cinq ou six semaines, mais c'est la limite extrême. Les vomissements se font en bloc ; l'enfant rejette tout le contenu de son estomac; parfois même le lait s'accumule, et plusieurs tétées sont re.jetées à la fois; les vomissements sont purementcomposés de lait plus ou moins dissous et de mucus ; on n'y voit pas de bile.

La constipation est opiniâtre ; les selles sont rares ; elles sont formées de bile et d'épilhélium intestinal; les grumeaux lactés y sont très rares ou nuls.

Au début, les vomissements ne sont pas toujours totaux, ni permanents; ultérieurement, ils se répètent en proportion du volume de lait ingéré, et bientôt aucune parcelle de lait ne passe dans l'intestin ; si on fait absorber à l'enfant avec le lait du charbon pulvérisé, aucune parcelle ne s'en retrouve dans les selles. A cette période de la maladie, le ventre est rétracté par vacuité de l'intestin; l'estomac seul est perçu à la région épigastrique ; on voit au travers de la paroi ses contractions périslaltiques qui durent jusqu'à ce que le vomissement se produise.

L'état d'émaciation de l'enfant est extrême.

Dans bon nombre de cas, on peut sentir, sous le bord inférieur du foie, un peu à droite de la ligne médiane, une masse dure qui est le pylore hypertrophié. Gomme cette constatation aide grandement au diagnostic et aux indications du traitement chirurgical, on est autorisé à chloroformer l'enfant pour sentir cette tumeur et opérer s'il y a lieu. Mais il faut savoir que, dans certains cas, un pylore volumi-

STÉNOSE HYPERfBOPHJUUR UII PYLuRE.

noux et dur, révélé ultérieurement par l'opération ou par l'autopsie, n'avait pu être senti par la palpation épigastrique.

Anatomie pathologique. — La sténose pylorique du nouveauné est due à l'hypertrophie considérable du sphincter de fibres musculaires lisses du pylore. Le pylore est dur sur une longueur de 2 centimètres environ (fig. 84). A la coupe (fig. 85 et 86), sa lumière est très rétrécie et comblée par une muqueuse plissée, ne laissant qu'une lumière linéaire étoilée ; la paroi pylorique est épaisse de

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Fig. 84. — Sténose hypertrophique du pylore (Fredet).

1 à 2 centimètres; l'examen histologique montre que le tissu musculaire lisse tonne seul cette hypertrophie; il n'y a ni transformation fibreuse, ni infiltration inflammatoire. La muqueuse n'est pas altérée, mais plissée sur elle-même; elle forme souvent une valvule qui explique l'obsLruction pylorique. Du côté du duodénum, l'hypertrophie du tissu musculaire lisse s'arrête brusquement ; du côté de l'estomac, il va en diminuant progressivement du pylore vers le corps de l'estomac. (Quelquefois, toute la musculature stomacale est hypertrophiée; d'autres fois, l'estomac est au contraire dilaté et aminci ; dans le dernier cas, il peut descendre jusqu'au pubis; dans le premier, il conserve à peu près ses dimensions normales.

Diagnostic. — Le diagnostic doit être posé avec précision le plus tôt possible. 11 faut, d'une part, se garder de prendre pour une

mAONOSTIC.

sténose hypertrophique du pylore des vomissements incoercibles d'autre nature, ce qui conduirait à une opération délicate sans profit pour le malade; d'autre part, il importe de reconnaître assez tôt une sténose existante, afin de livrer l'enfant au chirurgien dans les meilleures conditions possibles de résistance. 11 existe des cas de dyspepsie où les vomissements prennent le type

A LciaJio*

Fig. 85 et 86 . — Coupes longitudinale et transversale de la sténose hypertrophique du pylore représentée à la figure 84.

(L'orifice qui se voit sur le fond de l'estomac est celui d'une gastro-entérostomie qui n'a pu sauver l'enfant).

des vomissements incoercibles de la sténose; il est vraisemblable qu'il s'agit alors de sténose spasmodique, entretenue par une alimenation ne convenant pas à l'enfant; dans certaines observations, ila suffi de remplacer le sein par le biberon, ou réciproquement, pour faire disparaître des vomissements incoercibles. Dans les cas d'intolérance gastrique primitive pour le lait, on voit de même les vomissements disparaître par un simple changement de nourriture. Parfois il faut tâtonner beaucoup avant de trouver la modification convenable dans l'alimentation.

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On s'est demandé si des intermédiaires ne reliaient pas de tels faits avec le type de la sténose pylorique hypertrophique ; l'hypertrophie des libres musculaires lisses serait alors consécutive à l'intolérance gastrique et susceptible de rétrocéder quand celle-ci disparaît sous l'influence d'une alimentation appropriée. Le cas de Butten est démonstratif; un enfant, atteint de vomissêVients incoercibles, guérit par un changement d'alimentation; il succomba à une pneumonieinLercurrente, et on trouva à l'autopsie une hypertrophie du pylore. Ce cas montre que le spasme du pylore joue un rôle important dans les vomissements incoercibles du nourrisson, même quand il existe comme point de départ une sténose organique.

11 est donc le plus souvent impossible de distinguer autrement que par l'évolution entre les sténoses spasmodiques que guérissent une hygiène alimentaire rigoureuse et une médication purement médicale, et les sténoses hypertrophiques irréductibles qui exigent pour guérir l'opération chirurgicale.

Enfin on a observé des hypertrophies de la totalité delà musculature stomacale, sans prédominance appréciable sur le pylore et se traduisant par la symplomatologie delà sténose pylorique ; l'intervention chirurgicale ne peut alors donner les mêmes résultats heureux.

La radiuscopie et la radiographie instantanée après administration de bismuth ont apporté de grandes facilités au diagnostic en permettant de se rendre compte de visu de la forme et delà conlractilité de l'estomac.

Traitement. — La conduite à tenir en cas de vomissements incoercibles du nourrisson découle des considérations que nous venons d'exposer à propos du diagnostic.

Traitement médical. — 11 faudra d'abord voir si le changement de régime, les modifications dans la réglementation de l'alimentation, la diète hydrique momentanée, le lait gazéifié {sparklets) n'amènent pas une amélioration.

11 faudra essayer l'action antispasmodique de l'eau de chaux très légèrement cocaïnée ; on pourra tenter, même chez les tout petits, une médication antispasmodique par voie rectale: suppositoires belladones, bromures, camphrés, ou encore un lavemenl ainsi composé :

Eau 30 grammes.

Jaune d'œuf N» 1

Camphre

Musc

! ââ 0er,02 à 0er,05

Mais il ne faudra pas s'aUarder à continuer longtemps ces médications, si elles n'amènent pas une amélioration se manifestant par