I. — Occlusion appendiculaire

Préparée ou non par des altérations chroniques de l'appendice, l'occlusion appendiculaire éclate brusquement.

Symplomatologie. — Les premiers symptômes, chezl'entant comme chez l'adulte, sontla douleur intense au point de MacBurney, les vomissements, la contracture localisée de la paroi, Y hyperesthésie localisée, la constipation (ou plus rarement la diarrhée). Ultérieurement, la douleur abdominale se généralise en s'atténuant, ainsi que la contracture et l'hyperesthésie,les vomissements cessenl (accalmie traîtresse), la rétraction abdominale diminue, faisant place au ballonnement ; la phase péritonitique a succédé dès lors à la phase appendiculaire.

La température s'est élevée dès le début; elle monte à 38°, 39° el se maintient dans ces limites plusieurs jours; la généralisation péritonéale est souvent marquée par un abaissement de la température (accalmietraitresse), mais lepouls se maintient élevé, 150,160, l'état général s'altère rapidement, le faciès se grippe, la mort survient de quatre à six jours après le début, par les progrès de la péritonite septique diffuse.

Variétés. — Forme gangreneuse. — Dans cette forme, l'appendice, gorgé de liquide sanio-sanguinolent, tendu à l'extrême, se nécrose en masse, sans doute sous l'influence des anaérobies que ce liquide contient ; l'intoxication et l'infection péiitonéales sont brutales; l'état général est profondément atteint dès le début, etla mort survient très rapidement, en trente-six, quarante-huit heures; elle est fatale si l'intervention n'a pas été très hâtive.

Forme ahcédée., — Dans cette forme, les phénomènes péritonéaux se limitent à la fosse iliaque droite, et la péritonite se localise sous forme d'abcès bien limité ; c'est l'ancien phlegmon de

OCCLUSION iPPENûICDLAIR'E. 409

1 h fosse iliaque. Parfois des abcès se font à distance (abcès souslépatiques, abcès sous-phréniques, abcès du cul-de-sac de Douglas, abcès de la fosse iliaque gauche, etc.).

Forme abortive. — Le début ne diffère pas de celui des crises, qui aboutissent à la péritonite diffuse mortelle. Mais, au bout d'ut, temps variable, la douleur s'atténue, la température tombe, sans que l'état général s'altère, le malade revient rapidement à la santé. On doit penser que, dans ce cas, la tuméfaction inflammatoire des parois de l'appendice, cause del'occlusionappendiculaire, s'est atténuée et que, par suite, l'occlusion a disparu. Toutefois une première crise abortive est souvent suivie, à intervalles plus ou moins éloignés, quelques mois à quelques années, d'une ou plusieurs crises ouvelles. Les crises d'appendicite à répétition sont rarement suraiguës, gangreneuses ; néanmoins on ne peut jamais assurer, après une première crise d'appendicite abortive, si bénigne qu'elle ait été, qu'il ne surviendra pas àl'improviste, on ne sait combien de temps après, une crise mortelle.

Diagnostic. — D'après le court exposé ci-dessus, on voit que l'appendicite de l'enfant ne diffère guère, au point de vue symptomatique, de l'appendicite de l'adulte. Toutefois le diagnostic est plus épineux encore chez l'enfant que chez l'adulte pour plusieurs raisons. L'interrogatoire de l'enfant renseigne mal sur le mode de début ; l'enfant, il est vrai, ne trompe pas par interprétations imaginaires, comme faittrop souvent l'adulte, le médecin qui l'interroge; mais on a souvent des difficultés pour faire préciser les étapes de la douleur et ses particularités ; l'examen local est parfois gêné par la mauvaise volonté et les cris de l'enfant.

D'autres difficultés naissent de la fréquence chez l'enfant des vomissements, des indigestions, des entérites et de la propension qu'ont, à cet âge, les douleurs d'origine pulmonaire ou pleurale à être ressenties dans l'abdomen.

Les maladies qui, chez l'enfant, simulent le plus d'appendicite, ou sont simulées par elle, sont :

1° A la phase appendiculaire : la pneumonie droite à point de côté abdominal, quand les signes physiques locaux sont atténués ou nuls, ce qui, comme nous l'avons vu, est fréquent chez l'enfant. La température est plus élevée que dans l'appendicite ; l'état fébrile plus marqué, la pommette droite souvent rouge ; mais surtout il n'y a pas localement une contracture localisée et une hyperesthésie cutanée aussi nettes que dans l'appendicite. Il en est d« même pour la pleurésie droite.

La colique néphrétique droite, rare chez l'enfant, simule assez

i{0 Ai'PENDÎCtTE.

bien l'appendicite pourqne desappendicectomies inutiles aient été faites dans ces cas. La douleur est, au moins au début, rénale, dans la colique néphrétique; elle s'irradie dans la verge et le testicule droit; il y a de la dysurie ; ces phénomènes peuvent, il est vrai, exister dans l'appendicite, quand l'appendice, en position interne, c'toie l'uretère, en sorte que les erreurs sont quelquefois excusables.

Les hernies étranglées simulent l'appendicite ; il faudra visiter avec soin les régions herniaires, en particulier l'anneau ombilical.

L'invagination intestinale, qui siège fréquemment à la région cœcale, se distingue par le ballonnement précoce du ventre, les selles sanglantes, les vomissements fécaloïdes précoces.

V enter o-colite muco-membraneuse est une cause très fréquente d'erreurs. Certaines crises d'entéro-colite, localisées à la région c;cale (typklo-colite), se manifestent par une douleur localisée au point de Mac Burney, et on a une tendance malheureuse à faire alors le diagnostic d'appendicite. Ces cas sont cependant très différents de l'appendicite, puisqu'ils n'aboutissent jamais à la suppuration locale, à la gangrène, à la péritonite, et puisque l'ablation de l'appendice n'empêche pas le retour des crises. Pour éviter une opération inutile, il imporle de se rappeler que l'entéro-colite ne provoque pas, commel'appendicite, une contracture localiséedu muscle grand droit, indice de participation de la séreuse péritonéale à la phase congestive ou au début de la phase d'abcès; elle ne provoque pas non plus d'hyperesthésie superficielle. Enfin la crise d'entérocolite, assez violente pour simuler l'appendicite, a toujours été précédée d'une longue histoire intestinale, constipation, débâcles glaireuses, spasmes douloureux intestinaux, et on apprendra que, dans d'autres crises, la douleur s'est localisée à l'S iliaque, à l'un des angles du côlon, ou à l'épigastre (barre épigastrique).On se gardera alors d'opérer le petit malade.

2° A la phase de péritonite généralisée, il pourra être difficile de dire si l'origine du mal est bien l'appendicite ou une autre cause de péritonite généralisée par perforai ion [fièvre typhoïde parexemple). 11 sera facile, en général, de distinguer la péritonite à pneumocoques, grâce à la forme de l'enkystement dans cette maladie ; il simule le plus souvent une vessie très distendue ou un utérus gravide. La péritonite à gonocoques a un début brutal et cause une cyanose spéciale.

Traitement. — Quand le diagnostic d'occlusion appendiculaire est établi de fa,çon ferme, il faut procéder sans retard à l'ip/iendicectoinw. Tout le monde est actuellement d'accord pour affirmer que l'appendicectomie, laite dans les premiers stades du

LÉSIONS APPENDICULAIRES CHRONIQUES. 4ll

mal sauve à coup sûr le malade et n'est pas plus périlleuse qu'une appendieectomie à froid. Quand la maladie semble avoir abouti au siade de péritonite généralisée diffuse, l'opération hâtive constitue également la seule planche de salut. Le seul cas où il y ait avantage à attendre est celui où les symptômes péritonéaux locaux sont en voie de décroissance, parallèlement aux phénomènes généraux, et où l'on sent dans la fosse iliaque droite un empâtement localisé, ou mieux encore une collection bien limitée, indiquant la tendance à l'enkystement d'une péritonite localisée ; dans ce cas, ou bien l'abcès se localisera et se résoudra peu à peu; ou bien, s'il n'a pas tendance à la résorption, on évacuera le pus par une simple incision, une fois que l'enkystement aura mis à l'abri d'une généralisation péritonéale opératoire.

A la suite d'une première crise terminée spontanément par la guérison, faut-il opérer à froid ? Cela ne s'impose pas absolument; on peut tenter la chance que la crise resle isolée; toutefois, comme on n'en est jamais sûr et que l'opération à froid ne comporte presque aucun risque, il est prudent de procéder à l'ablation de l'appendice.