XIII.— PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES

La péritonite primitive à pneumocoques est un type morbide très distinct de toutes les autres péritonites, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomo-pathologïque. On l'observe presque exclusivement chez les enfants ; très rare chez les garçons, elle frappe surtout les filles. 11 est nécessaire de bien la connaître; reconnue (et c'est facile quand on la connaît bien), on la guérit faci lement et rapidement ; méconnue, elle entraîne trop souvent la cachexie et la mort.

SYMPTOMATOLOGIE. 415

L'affection est relativement fréquente. J'en al personnellement vu une vingtaine de cas.

Au début, J'épanchement est formé d'une sérosité verdàlre à peine louche fourmillant de pneumocoques ; mais au bout de peu de jours, la péritonite devient suppurée; il s'agit de pus crémeux, verdàtre, avec épaisses fausses membranes.

Symptomatologie. — Le début estbrusque ; il se fait en pleine santé, par une douleur abdominale vive, des vomissements et une fièvre d'emblée élevée comme dans la pneumonie, Dès le début également, on observe de la diarrhée, diarrhée fluide et abondante, de couleur vert franc. Ce syndrome, douleur abdominale, vomissements, diarrhée, fièvre élevée, persiste plusieurs jours. Puisla ianguedevient sèche, l'aspect typhique, les vomissements cèdent, mais l'abattement succède à la phase d'animation du début ; la fièvre reste aux environs de 39° et 40°.

Ultérieurement, la fièvre devient irrégulière, la douleur abdominale s'atténue et se diffuse en même temps que le ventre se ballonne. L'aspect général de la fillette se modifie. Au début, elle est colorée, animée par la fièvre ; elle a l'aspect d'une pneumonique. Après' quelques jours, elle ressemble à une typhique : au bout d'une huitaine de jours, l'enfant est amaigrie, fatiguée, pâlie; c'est une pâleur jaune, à reflets verdâtres, identique à celle qui est notée dans les pleurésies purulentes à pneumocoques. Pour peu que la maladie soit laissée à elle-même encore quelques jours, le ventre prend un aspect caractéristique ; il est ballonné à la région hypogastriqueetsurlaligne médiane par une saillie comparable à celle d'une matrice gravide de quatre ou cinq mois (ventre à demi-terme). Par la palpation, on délimite facilement cette saillie ; on a tout à fait la sensation d'un utérus de femme enceinte, ou d'une vessie très distendue. C'est que la péritonite pneumococcique a la plus grande tendanceàs'enkyster, etqu'elle s'enkyste presque toujours au même endroit, à la partie antérieure et médiane du ventre, entre le pubis et l'ombilic. Toute la région ainsi tuméfiée est mate ; le reste du ventre, l'épigastre,les flancs, et la partie externe des fosses iliaques, reste sonore. A cette période d'enkystement, la douleur abdominale devient très minime ;il faut une pression forte pour la réveiller. La température est très irrégulière ; elle oscille entre 3"°, 3 et 30° en variant beaucoup d'un jour à l'autre.

Si la maladie continue à être laissée à elle-même, plusieurs éventualités, plus ou moins funestes, sontpossibles : l°Lapoche purulente enkystée fait saillie vers l'ombilic; la cicatrice ombilicale se déprime ; elle devient saillante comme quand elle est distendue par

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une hernie; mais la peau ne tarde pas à rougir, à s'amincir, et finalement à se perforer; le pus de la poche péritonéale inonde le lit ; cette vomique péritonéale n'est que rarement suivie de guérison ; en général, la poche s'infecte, ce dont témoignent l'élévation de la température, l'aggravation de l'état général, l'agitation, le délire ; l'enfant meurt peu de jours aprèsla perforation . 2° D'autres manifestations de l'infection à pneumocoques se produisent dans l'organisme. Le plus souvent, il s'agit de foyers de congestion pulmonaire, foyers de râles ou foyers de souffle, multiples et disséminés. Plus rarement des suppurations pleurales, péricardiques, articulaires ou méningées achèvent la petite malade; 3° La cachexie progresse, l'amaigrissement est rapide; l'enfant prend l'aspect des tuberculeux cavitaires avancés et meurt en consomption.

Pronostic. — Le pronostic delà maladie est donc des plus graves, quand elle est méconnue et laissée à elle-même; il est, au contraire, remarquablement bénin quand le diagnostic esl fait à temps etquand le traitement rationnel est appliqué. Le pronostic dépend du savoir du médecin et de son sens clinique.

Diagnostic. — Des erreurs de diagnostic sont commises fréquemment à propos delà péritonite à pneumocoques. Elles seraient, dans la grande majorité des cas, évitées, si la maladie, étant mieux connue, on pensait à elle, car elle a une allure clinique si particulière qu'elle est le plus souvent facilement reconnaissable.

A.u début, la péritonite primitive à pneumocoques est souvent prise pour une appendicite ; toutefois il n'y a pas délocalisation de la douleur dans la fosse iliaque droite ; il n'y a pas de résistance de la paroi prédominante à ce niveau; enfin la diarrhée verte spéciale de la péritonite à pneumocoques n'existe pas dans l'appendicite.

Le diagnostic avec la péritonite gonococcique des petites filles est plus délicat au début; mais cette dernière n'existe que comme complication de vulvites dont le pus contient du gonocoque ; elle cause une cyanose particulière; enfin elle se résout très rapidement et complètement. La péritonite à gonocoques est étudiée à l'article Vulvite.

Très souvent, après avoir pensé au début à une appendicite, on a fait ensuite le diagnostic de fièvre typhoïde en voyant la diarrhée persister, et eu égard à la températuie élevée continue, à la langue sèche, à l'état typhique, à la tuméfaction généralisée du ventre.

On a pris aussi des péritonites à pneumocoques pour une pneumonie. Les signes physiques de la pneumonie sont parfois peu nets chez l'enfant; les vomissements sont la règle, et le point de côté de la pneumonie est souvent abdominal ; la courbe de début de la

péritonite à. pneumocoques est bien celle d'une pneumonie; mais, si l'on pense à la péritonile à pneumocoques, la prédominance des phénomènes abdominaux montrera que c'est bien là le bon diagnostic.

A un stade plus avancé, la constatation de la poche médiane sousombilicale pourra porter à d'autres diagnostics. 11 sera facile d'éliminer la rétention d'urine, en faisant uriner la petite malade.

Dans trop de cas, à ce stade, on a fait le diagnostic de tuberculose péritonéale, en se basant sur la tuméfaction de l'abdomen, la pâleur, la cachexie, la fièvre; quand des foyers congestifs pulmonaires à pneumocoques simulent en mêmetemps des foyers de ramollissement, on comprend que l'erreur de diagnostic soit facilitée. Cependant la limitation caractéristique de la poche enkystée abdominale, sasituation sous-ombilicale médiane, la conservation de la sonorité dans \e reste de l'abdomen, l'absence de localisation des foyers pulmonaires aux sommets, et l'histoire de la maladie, dont le début esi relativement récent, trop récent pour une tuberculose péritonéale, doit amener au véritable diagnostic; on comprend l'importance de ne pas faire une erreur en ce cas, puisque le diagnostic de tuberculose péritonéale à la phase caséeuse amènera à l'abstention et à la mort fatale à plus ou moins longue échéance, tandis que le bon diagnostic aura pour conséquence une laparotomie qui guérira rapidement la malade.

On obtient facilement la confirmation du diagnostic par une ponction exploratrice, faite en pleine tuméfaction, sur la ligne médiane, à un ou deux travers de doigt au-dessus du pubis, après avoir pris soin de faire uriner la petite malade. 11 faut prendre une grosse aiguille à cause de l'épaisseur et de la viscosité habituelles du pus. On ramène un pus épais, verdàtre, identique à celui des pleurésies à pneumocoques, et où on décèle ce microorganisme par les mêmes procédés.

Les péritonites primitives à streptocoques, exceptionnelles dans l'enfance, sont suraiguës, avec des symptômes généraux graves d'emblée. Toutefois il existe des cas rares où la maladie a évolué de façon plus bénigne et a simulé une péritonite à pneumocoques. Dans ces cas, la ponction seule permet de distinguer les deux affections.

Traitement. — La péritonite à pneumocoques guérit pour ainsi dire toujours, quand l'incision évacuatrice de l'abdomen est faite à temps. 11 faut toutefois attendre le passage à la purulence et l'enkystement; mais dès qu'apparaît la tuméfaction hypogastrique bien limitée indiquant l'enkystement, il faut évacuer le pus par une Apeht. — Mal. des Enfants, Seédit. 27

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incision médiane sous-ombilicalo; le pus sort en flot épais, entraînant des fausses membranes verdàtres ; il est nécessaire le pins souvent d'introduire un ou deux doigts dans l'abdomen pour débarrasser la poche des fausses membranes qui s'y trouvent; on laisse dans la plaie un gros drain pénétrant vers le petit bassin et des mèches de gaze; la poche se réduit facilement sans qu'il soit utile de faire de grands lavages; la cicatrisation est en général rapide. Dès l'évacuation du pus, la fièvre tombe, l'appétit revient bientôt, puis tous les attributs de la bonne santé.

11 faut opérer même in extremis ; on a obtenu parfois de véritables résurrections.

Formes anormales. — Ce que nous venons de dire s'applique à la forme la plus commune (Je la péritonite à pneumocoques. Mais des modifications sont susceptibles d'être apportées au tableau par des éléments divers.

Péritonites a pneumocoques secondaires. — Elles sont rares chez l'enfant comme chez l'adulte et se voient dans les septicémies à pneumocoques, en même temps que des pneumonies, des pleurésies, des méningites, des parotidites, des arthrites, etc., à pneumocoques. Le diagnostic ne peut se faire que parla survenue des signes locaux (douleur, tuméfaction abdominale); mais ils sont moins nets que dans la forme primitive, et la péritonite prend plus facilement la forme diffuse. Il en est de même quand la péritonite à pneumocoques survient comme complication d'un état antérieur, chez des enfants cachectiques ou chez des convalescents.

Il existe des péritonites appendiculaires dont le pus contient du pneumocoque, associé ou non au streptocoque et au colibacille. La symptomatologïe tend à se rapprocher de celle de la périlonite à pneumocoques. J'ai observé un cas de ce genre où la diarrhée et l'enkystement sur la ligne médiane m'avaient fait porter le diagnostic de péritonite primitive à pneumocoques.

Péritonites à pneumocoques associés. — Dieulafoy a signalé l'association du pneumocoque et du colibacille dans le pus d'une péritonite primitive. Le début avait été celui d'une péritonite à pneumocoques; mais, au cinquième jour, la face s'est grippée, l'état général est devenu alarmant; l'opération a montré les fausses membranes de la péritonite à pneumocoques; mais le liquide interposé, séropurulent, fétide, mal lié, rappelait le pus des péritonites appendiculaires. L'enfant a cependant guéri. M. K.irmisson a signalé l'association du pneumocoque et du streptocoque.

Péritonites suraiguës. — Dans quelques cas rares, une septicémie à pneumocoques s'établit d'emblée ; l'état est dès le début, grave, et,