TUBERCULOSE DU PÉRITOINE (PÉRITONITE TUBERCULEUSE

dizaine de litres. Le péritoine est parsemé de granulations tuberculeuses siégeant dans la couche sous-endothéliale; la surface périlonéale est plus ou moins vascularisée au niveau de ces tubercules et plus ou moins dépolie; des exsudations fibrineuses peuvent exisler çà et là.

2° Forme fibro-caséeuse. — Dans cette forme, les granulations tuberculeusesse sontcongloméréesetformentdes placards épais, grisâtres, parsemés de grains jaunâtres ou de masses plus volumineuses subissant le processus de caséilication. Le liquide exisle encore, mais en général beaucoup moins abondant que dans la l'orme précédente et souvent trouble ; parfois même des poches purulenles existent çà et là entre les masses fibro-caséeuses.

3° Forme fibro-adhesive. — Dans cette forme, les placards tuberculeux, au lieu d'avoir tendance à la caséification, tendent à la transformation scléreuse; le liquidefait défaut; il existe, en somme, une symphyse fibreuse totale du péritoine.

Symptomatologie. — Le début de la péritonite tuberculeuse a lieu par des troubles abdominaux assez vagues, endolorissement dilfus, alternatives de diarrhée et de constipation ; puis assez brusquement l'épanchement se produit.

L'état de l'abdomen est variable : dans les formes ascûiques franches, les plus curables, le ventre atteint rapidement un fort volume; l'ascite est évidente; l'épanchement est. libre dansla cavité péritonéale; la matité se déplace avec la position. A cette période, plusieurs éventualités sont possibles : ou bien le liquide se résorbe, soit sous l'inlluence d'un traitement approprié, soit même spontanément; le ventre redevient souple et la guérison linit par être complète; ou bien le liquide ne diminue que petit à petit, en même temps que des portions dures se sentent dans l'abdomen; la. forme fibro-caséeuse succède à la forme ascitique. Elle peut aussi parfois s'établir d'emblée.

Dansla forme fiûro-adhésive, le ventre est irrégulièrement rétracté, irrégulièrement dur, et les indurations sont immobiles.

L'état général est relativement peu altéré dansla forme ascitique; toutefois, la maigreur des membres et du thorax contraste avec l'augmentation de volume de l'abdomen. Dans ia forme cnsceu&e, la cachexie est plus marquée; le teint est pâle; il existe souvent une fièvre irrégulière. Dans la forme àdhésive, la cachexie et l'amaigrissement sont plus lents, mais progressifs.

La température n'est jamais très élevée; au début de la période ascitique, elle monte parfois, mais non pas toujours, à 38°; puis elle revient ordinairement à la normale ; il est toutefois fréquent que la

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différence entre la température du soir et celle du matin soit Irop grande (six ou huit dixièmes de degré au lieu de deux à quatre). Dans la forme caséeuse, on observe assez souvent une fièvre légère et irrégulière; dans la forme aîlhésive, l'apyrexie est la règle.

Les fonctions digestives sont toujours plus ou moins altérées : anorexie, nausées, diarrhée pâteuse, élaboration insuffisante des aliments. Dans la l'orme adhésive, la constipation est opiniâtre.

Complications. — Dans la forme caséeuse, les poches purulentes enkystées sont susceptibles de s'ouvrir, soit dans l'intestin, soil plus rarement à l'ombilic ou dans les bronches à travers le diaphragme. Ces ouvertures sont le plus souvent suivies de septicémie généralisée et de mort.

Dans la forme adht>sive, on observe parfois des accidents de compression, soit sur l'intestin (occlusion intestinale), soil sur la veine cave (œdème des membres inférieurs), soit sur les voies biliaires (ictère).

Terminaison. — La guérison est la règle dans la forme aseilique; elle est exceptionnelle dans les deux autres formes; quand une complication ne termine pas brusquement la vie du malade, il se cachectise de plus en plus el finit dans l'émaciation progressive, parfois hâtée par une généralisation granulique.

Diagnostic. — La péritonite tuberculeuse est, chez l'enfant, la cause la plus fréquente de l'ascite ; les endocardites et la symphyse cardiaque ne provoquent l'ascite que quand l'œdème des membres inférieurs est très accentué. L'ascite des affection* cardiaques et des cirrhoses ne contient pas plus de 35 grammes d'albumine par litre et souvent beaucoup moins. L'ascite tuberculeuse dépasse le taux de 40 grammes par litre et peut atteindre 60.

Le foie cardio-tuberculeux d'Hutinel peut donner de l'ascite sans œdème des membres inférieurs ; mais le foie est très voiumi neux, tandis que, dans la péritonite tuberculeuse, on le trouve piutûl refoulé et rétracté.

Les sarcomes abdominaux, avec ou sans ascite, simulent bien plus la tuberculose péritonéale ; mais ce n'est guère que dans la première enfance, à un âge où la tuberculose péritonéale est rare, que leur symplomatologie ressemble à celle de cette dernière.

La péritonite à pneumocoques, méconnue dans ses premiers stades, simule ultérieurement la péritonite tuberculeuse; bien des cas, publiés autrefois comme péritonites tuberculeuses ouverles spontanément à l'ombilic ou dans l'intestin, étaient des péritonites à pneumocoques.

Traitement. — Da.ns la. période ascitique, la péritonite tubercu-

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leusebien soignée guérît habituellement. Il faut tenir le malade au lit; il faut faire sur l'abdomen des onctions d'huile gaïacolée à 10 p. 100; il faut faire le traitement général de la tuberculose (voy. Tuberculose en général, p. 173), en portant des soins tout particuliers à l'alimentation, defaçonà réduire au minimum les troubles digestifs. La ponction évacuatrice ne s'impose que si l'ascite devient gênante par son volume, ou si elle ne marque, au bout d'un ou deux mois de traitement, aucune tendance à la régression spontanée.

Le même traitements'impose,maisavecmoinsde chancede succès, dans la forme fibro-caséeuse ; il faudra y joindre les laxatifs et parfois les purgatifs doux, pour éviler les stagnations intestinales.

Dans la forme a dhésive, l'action médicale est peu active contre la progression du mal. On sera réduit à ne faire qu'un traitement général.

La laparotomie a été considérée comme un moyen de guérir les péritonites tuberculeuses. Toutefois elle a surtout donné des succès dans les formes ascitiques, qui guérissenten général d'elles-mêmes. L'intervention chirurgicale ne s'impose que dans les formes à abcès enkystés ; encore faut-il que l'enkystement soit bien localisé, ce qui est rare. Dans les formes adhésives, l'intervention serait dangereuse; ce n'est que dans les formes fibro-caséeuses accompagnées d'épanchement que l'on peut discuter l'opportunité de l'intervention.