INCIDENTS DE LA SÉROTHÉRAPIE
On a toutefois cherché à éviter cette injection préventive aux enfants en état d'immunité vis-à-vis de la diphtérie et à la réserver aux enfants réceptifs. La distinction des deux états peut se faire grâce à l'intradermoréaction à la toxine diphtérique. On injecte dans l'épaisseur du derme une goutte de toxine diphtérique diluée dans du sérum physiologique de telle façon que cette goutte corresponde au cinquantième de la dose mortelle pour un cobaye de 300 grammes. Si l'enfant est réceptif, il se développe en trente-six ou quarante-huit heures une réaction caractérisée par de la rougeur, de la tuméfaction et une légère infiltration; si l'enfant est immunisé, cette réaction ne se produit pas, car la toxine est neutralisée par les humeurs du sujet (réaction de Schick). On peut, par cette méthode, constater que 50 à 80 p. 100 des enfants possèdent une immunité naturelle contre la diphtérie; on constate que l'immunité est souvent familiale. Après une injection préventive de sérum, l'immunité acquise entraîne la disparition de la réaction. Des intradermoréactions, répétées en série ont permis de voir que l'immunité acquise due au sérum a déjà disparu au bout de quatre semaines chez 50 p. 100 des sujets, mais qu'elle persistait encore après cinq mois dans 5 p. 100 des cas.
Incidents de la sérothérapie curative ou préventive. — Tous les sérums, naturels ou préparés pour la sérothérapie, sont plus ou moins toxiques pour les animaux d'une autre espèce. Certains sérums, tel le sérum d'anguille, sont toxiques pour l'homme à très faible dose ; d'autres ne le sont qu'à dose élevée ; parmi les grands animaux domestiques de nos régions, c'est le cheval qui a le sérum le moins toxique pour l'homme; c'est pour cela que le cheval a été choisi pour fournir les sérums thérapeutiques.
Aux doses usuelles en sérothérapie, et même à des doses beaucoup plus fortes, une première injection de sérum de cheval ne provoque en général aucune réaction apparente. Toutefois, chez certains sujets, sans qu'on sache la raison de cette élection, une dose même minime de sérum provoque des accidents, le plus souvent réduits à une éruption appelée exanthème sérique.
Chez les enfants sains inoculés préventivement, les accidents sériques ne s'observent que chez 4 p. 100 des sujets ; chez les enfants atteints de diphtérie, on les observe 14 fois sur 100; chez les enfants atteints d'angine grave, avec association strepto-diphtérique, la proportion atteint 21 p. 100 ; dans la scarlatine, j'ai observé la proportion de 28 p. 100. 11 semble qu'un état infectieux, et particulièrement les infections à streptocoques prédisposent aux incidents.
Ces chiffres varient du reste avec l'animal quia fourni le sérum;
certains chevaux ont un sérum particulièrement toxique ; il faut renoncer à les employer comme producteurs de sérum ; les sérums vieillis ou légèrement chauffés semblent perdre en partie le pouvoir de provoquer les éruptions; aussi l'Institut Pasteur traite en consé-~ quence les sérums recueillis, avant de les mettre à la disposition des médecins.
Dans la majorité des cas, l'exanthème sérique apparaît aux environs du dixième jour; toutefois on en voit de plus précoces, apparaissant quelquefois déjà le cinquième jour, et de plus tardifs, jusqu'au vingt-et-unième jour. L'éruption se fait rapidement; en quelques heures, vingt-quatre heures au plus, elle atteint toute son extension; quelquefois les premières taches apparaissent dans la région de la piqûre.
L'éruption prend le plus souvent la forme d'urticaire. Elle est formée de larges taches saillantes, circulaires, ovalaires, ou polycycliques, d'un rouge rosé, souvent plus foncé sur les bords qu'à la périphérie, parfois même blanches au centre, ou devenant en tout cas facilement blanches au centre par la distension de la peau. Elles peuvent exister sur tout le corps, même sur la face, le cuir chevelu, la paume des mains et la plante des pieds ; mais elles sont plus abondantes et plus fréquentes aux faces d'extension des membres et aux parties latérales et dorsales du tronc. Elles sont presque toujours le siège de vives démangeaisons. La durée est, en général, de quarante-huit heures, rarement trois jours.
L'exanthème s'accompagne souvent d'un énanthème desmuqueuses consistant en rougeur diffuse de la gorge ou en macules rouges sur le voile du palais et le pharynx; il y a parfois en même temps de l'enrouement et de la diarrhée indiquant une participation du larynx et du tube digestif.
M. Marfan a décrit sous le nom d'érythème marginé aberrant une forme spéciale dont l'élément débute par une macule rouge; cette macule s'élargit et son centre blanchit si bien que l'élément éruptif prend la forme d'un anneau. Les anneaux ainsi formés fusionnent entre eux par leurs bords; l'éruption prend un caractère polycyclique e t dessine une série d'arabesques entrecroisées. A la phase maculeuse du début, cette forme peut simuler une rougeole
On peut enlin voir des érythèmes dont l'aspect rappelle celui des érythèmes polymorphes infectieux. Comme ils ne se voient pas quand on traite préventivement des enfants sains, et comme ils n'apparaissent que dans les états infectieux (angines à streptocoques, scarlatine, streptodiphtéries, etc.), il est légitime de les considérer comme des érythèmes infectieux et non comme des
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érythèmes sériques, mais il est incontestable qu'ils apparaissent beaucoup plus fréquemment à la suite de l'injection de sérum que dans les cas non traités par la sérothérapie.
Quant aux érythèmes franchement scarlatiniformes, ils ne sont pas sériques, et ce sont de véritables scarlatines qui ont été décrites sous ce nom.
L'éruption s'accompagne presque toujours de lièvre légère, d'état saburral, d'excitation; le pouls est vif, bondissant, parfois irrégulier. Parfois des douleurs rhumatoïdes accompagnent l'éruption; elles siègent tantôt dans les articulations, tantôt dans la continuité des membres ; elles sont voyageuses et fugaces.
Anaphylaxie. — M. Ch. Richet a montré que certains poisons étaient plus toxiques à dose égale lors d'une seconde administration que lors d'une première. Il semble que la première dose, loin de produire une accoutumance au poison, a, au contraire, sensibilisé le malade vis-à-vis de lui. M. Richet a donné à ce phénomène le nom d' anaphylaxie. 11 ne se manifeste que lorsqu'un intervalle de temps suffisant (quinze jours quand il s'agit du sérum) s'est écoulé entre la première administration et la seconde.
Les substances toxiques du sérum de cheval, auxquelles sont dus les accidents sériques, sont douées d'anaphylaxie. La statistique de Martin et Darré est démonstrative à ce point de vue.
Sur les malades inoculés pour la première fois, ces auteurs observent des accidents sériques (le plus souvent réduits à l'exanthème urticarien) 14 fois sur 100. Chez ceux qui avaient reçu une première injection plusieurs années, plusieurs mois ou seulement plusieurs semaines auparavant, les accidents se manifestèrent 48 fois sur 100. La plupart du temps, il s'agit encore d'accidents sériques limités à l'urticaire ou à l'exanthème marginé aberrant, tels qu'on les voit aussi après une première injection, et pas plus intenses. Ils sont seulement plus précoces (troisième ou quatrième jour au lieu de sixième ou septième). Mais quelquefois aussi, on note des accidents qui ne se voient que dans les secondes inoculations, et qui relèvent de l'anaphylaxic. 11 faut distinguer les accidents précoces et les accidents tardifs. Les accidents précoces consistent en un œdème inflammatoire pseudo-phiegmoneux se développant en quelques heures, quelquefois en quelques minutes au niveau de la piqûre. En même temps surviennent des nausées, et un état syncopal avec pouls imperceptible, respiration entrecoupée, angoisse; ces phénomènes inquiétants peuvent durer quelques minutes ou plusieurs heures ; peu à peu le malade se remet et revient à l'état normal.
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Les accidents tardifs surviennent un, deux ou plusieurs jours après l'injection. Ils ressemblent aux érythèmes non anaphylactiques, mais sont plus précoces, plus intenses, et s'accompagnent de phénomènes généraux (fièvre, courbature, myalgies) plus accentués. Ils ne durent guère plus de vingt-quatre heures.
Phénomène cTArthus. — Arthus a étudié chez le lapin un phénomène qui porte son nom. -Quand un lapjn reçoit à intervalles rapprochés des doses répétées de sérum, il arrive à la troisième ou quatrième injection, que le lieu de piqûre demeure pendant quelque temps le siège d'un œdème plus ou moins inflammatoire. En même temps, l'animal se met à maigrir et meurt au bout de quelque temps de cachexie. Heureusement, le sérum de cheval ne produit rien de comparable dans l'espèce humaine. On a toutefois signalé exceptionnellement l'œdème local pouvant même aller jusqu'à la gangrène (Aviragnet et Halle).
Définition. — La coqueluche est une maladie contagieuse, se manifestant par une toux quinteuse spéciale. Elle est due à un microbe particulier, le microbe de Bordet-Gengou.
Symptomatologie. — Le début de la coqueluche est insidieux. Elle commence par une toux semblable à celle d'un rhume vulgaire, accompagné ou non de coryza et de catarrhe trachéo-bronchique. Il est impossible de faire le diagnostic à ce moment. Ce n'est qu'au bout de huit ou quinze jours que la toux devient de plus en plus fréquente, de plus en plus opiniâtre, de plus en plus quinteuse, plus qu'il n'est de raison pour un simple rhume. Enfin les quintes prennent les caractères pathognomoniques.
Subitement l'enfant s'arrête et se recueille ; il semble ne plus être occupé que de quelque chose se passant en lui : il médite sa crise : il est anxieux, il retient sa respiration ; puis la toux éclate ; c'est une toux expiratoire dont les secousses se succèdent de plus en plus rapiment; l'enfant alors asphyxie, il devient violacé, les veines du cou se gonflent, il se cramponne anxieusement aux objets voisins Quand les secousses sont devenues subintrantes, quand l'asphyxie est à son comble, une pause survient, une inspiration longue, profonde et sifflante, se produit ; elle s'appelle la reprise ; elle dure cinq à quinze secondes; puis de nouvelles secousses expiratoires surviennent, comme la première fois, suivies d'une nouvelle reprise; une quinte se compose habituellement de quatre, cinq, six et jus-
qu'à vingt reprises. Plus la quinte dure, plus l'enfant est congestionné; sur la fin, des mucosités épaisses et glaireuses emplissent sa bouche ; souvent même le contenu stomacal est rejeté ; cette expulsion de mucosités s'observe même chez les jeunes enfants, qui, dans les rhumes etbronchites simples, ne savent ordinairement pas expulser leurs crachats. Au-dessous de trois ans, elle est presque pathognomonique de la coqueluche. Les mucosités sont formées, surtout au début du mal, de glaires filants, dans lesquels existent des points blanchâtres opalins. Ultérieurement peuvent s'y joindre des sécrétions jaunâtres plus épaisses. ,
A la suite de la quinte, la santé parfaite semble revenir jusqu'à la quinte suivante. 11 peut y avoir une vingtaine de quintes en vingt-quatre heures; mais, dans les coqueluches graves, ce chiffre peut être notablement augmenté ; le sommeil n'empêche pas les quintes; la quinte tire subitement l'enfant de son sommeil et évolue comme pendant la veille.
L'état général de l'enfant reste bon au début ; la période prémonitoire de catarrhe peut être légèrement fébrile; la période des quintes est apyrétique, quand il n'y a pas de complications ; pour peu que les quintes soient violentes et fréquentes, elles provoquent, par le trouble apporté au sommeil et par les vomissements, un état de fatigue, d'amaigrissement, de dépérissement même, qui peut devenir très grave chez les jeunes enfants.
L'auscultation révèle, ou rien, ou quelques râles bronchitiques sans caractères. Le fond de la gorge, l'épiglotte, si on peut la voir, sont congestionnés. Parfois le frein de la langue est ulcéré ; cette ulcération se voit dans le quart environ des coqueluches sérieuses et a été attribuée à la projection spasmodique de la langue sur le bord coupant des incisives; elle manque toujours chez les enfants qui n'ont pas encore de dents.
La durée de la maladie est très variable, et habituellement d'autant plus longue que les quintes sont nombreuses et prolongées. 11 y a pourtant des coqueluchettes qui s'éternisent autant que des Coqueluches graves. On peut fixer comme moyenne une durée de quinze jours pour la période catarrhale, une durée de deux mois pour la période des quintes ; puis celles-ci font place à une toux encore plus ou moins quinteuse, mais sans grande congestion faciale, sans reprise, et cette toux met encore une, deux, trois semaines à disparaître.
Complications. — La quinte peut provoquer des accidents : épistaxis, sugillations sanguines sous-cutanées, épanchements sanguins sous-conjonctivaux et même, dans quelques cas, hémorragie sou<- APEnT. — Mal. des Enfants, à'6 edtl 10
méningée ou intracérébrale pouvant, soit entraîner la mort, soit guérir, mais en laissant après elle une hémiplégie spasmodique. Ces faits sont exceptionnels.
La complication de beaucoup la plus à redouter est la bronchopneumonie; les enfants robustes y échappent; elle frappe surtout l'es enfants déjà malingres, quand ils sont en outre fatigués par la répétition des quintes, et plus particulièrement les enfants audessous de trois ans. L'imminence de la bronchopneumonie s'annonce par la fièvre et la diminution des quintes ; les quintes sont incomplètes, avortées; la reprise fait défaut. L'enfant devient irritable, son sommeil est agité, sa peau chaude; la fièvre s'allume et peut monter à 40°, 41°, et s'y maintenir d'une façon continue ou présenter de grandes oscillations. Les signes physiques ne diffèrent pas de ceux des bronchopneumonies banales. L'évolution est des plus variables ; la poussée peut être passagère, ou suivie de rechutes, ou persistante. Dans ce dernier cas, la dyspnée s'accroît, les ailes du nez battent, l'enfant se cyanose, le délire, parfois les convulsions apparaissent, et l'enfant peut mourir six à dix jours après le début de la complication.
Pronostic. — 11 est bon en général. Ce n'est guère que chez les enfants au-dessous de trois ans que la bronchopneumonie est susceptible de l'assombrir. Chez les nourrissons en particulier, la bronchopneumonie de la coqueluche est le plus souvent mortelle. Même en dehors de cette complication, les nourrissons sont toujours fortement éprouvés par la coqueluche ; ils maigrissent, pâlissent et sont moins résistants à l'éventualité de maladies intercurrentes.
Chez les enfants plus grands, la maladie est plus exaspérante que réellement dangereuse, et il est rare qu'elle ne se termine pas par la guérison.
Diagnostic. --Le diagnostic clinique repose sur la constatation d'une quinte. Le caractère spasmodique spécial de la toux, la reprise, la suffocation, le rejet de mucosités ou d'aliments caractérisent suffisamment la quinte de coqueluche pour que, dans les cas typiques, il n'y ait pas à s'y tromper. Il faut toutefois tenir compte de deux faits :
1° 11 existe des coqueluches frustes, dont la toux n'a que le caractère d'une toux banale; les enfants n'en n'ont pas moins la coqueluche ; car ils la sèment autour d'eux durant les deux ou trois mois que dure ceprétendu rhume. On voit souvent dans les familles un ou plusieurs enfants tousser ainsi pendant que les frères et sœurs ont la coqueluche confirmé; il semble donc que la coqueluche fruste soit relativement fréquente.
2° Il existe dans les maladies susceptibles de provoquer l'irritation des filets du pneumogastrique, et en particulier dans Vadénopathie tracbéo-bronchique, une toux quinteuse, assez semblable à celle de la coqueluche pour mériter le nom de toux coqueluchoïde. Toutefois la grande quinte avec reprises, suffocation et expulsions glaireuses, est particulière à la coqueluche. Les quintes adénopathiques sont rares pendant le sommeil, tandis que celles de la coqueluche sont aussi fréquentes dans le sommeil que dans la veille.
yuand un enfant est amené au médecin pour savoir s'il est atteint
Fig. 36.
■ Examen baclériologique de mucosités bronchiqueB dans la coqueluche. Microbe de Bordet etGengou.
de coqueluche, le médecin peut êlre très embarassé pour répondre si l'enfant n'a pas de quinte pendant la durée de l'examen. 11 ne peut qu'avoir une impression de par les récits de la personne qui amène l'enfant. Toutefois on ne manquera pas de rechercher l'existense de Vulcération sublinguale. Sa constatation permettra d'affirmer la coqueluche ; mais son absence ne prouvera pas le contraire. On peut parfois provoquer la quinte au moyen d'un des procédés suivants : 1° en appuyant la pulpe du pouce au-devant de la trachée et en frottant la trachée assez fortement; 2° en portant brusquement le doigt dans la bouche de l'enfant et en allant titiller l'épiglotte. L'enfant suffoque une seconde, ce qui l'empêche de mordre
le doigt avant qu'on ait pu le retirer ; s'il est atteint de coqueluche, la suffocation est immédiatement suivie en général d'une quinte
typique.
11 y a des cas frustes où la quinte, spontanée ou provoquée, fait défaut dans tout le cours de la maladie. Le diagnostic ne peut alors être affirmé que grâce aux procédés de laboratoire que nous allons maintenant exposer.
Bactériologie. —La coqueluche est causé par une bactérie ovoïde, d'un demi-millième de millimètre de diamètre, découverte par Bordet et Gengou (1906). Pour la voir, recueillir les mucosités expulsées à la suite d'une quinte; plus la maladie est proche de son début, plus la recherche a chance d'être fructueuse ; prélever une parcelle d'une des granulations opalines visibles dans les mucosités; l'étaler sur lame ; fixer par passage trois fois surune flamme ; colorer au bleu de toluïdine phéniqué, et porter sous le microscope. On aperçoit, au milieu des leucocytes polynucléaires, un très grand nombre de très petits microbes de forme ovoïde, colorés en bleu plus à leur extrémité qu'à leur partie centrale; ils sont à l'état de pureté presque absolue au début de la maladie; mais très rapidement ils deviennent rares et mélangés de nombreux microbes associés, surtout si les crachats sont devenus puriformes. (lig. 36).
Ce microbe cultive sur gélose faite avec du bouillon de pommes de terre glycérine à 2 p. 100 et additionnée par moitié de sang de lapin défibriné; il y pousse en deux ou trois jours sous forme de très petites colonies à peine visibles. Ce microbe est agglutiné par le sérum d'enfants atteints de coqueluche, etprovoque avec ce sérum la réaction de fixation de Bordet. 11 est donc bien démontré qu'il est l'agent spécifique delà coqueluche. En outre, Klimenko a pu provoquer la coqueluche chez six singes par inoculation du bacille de Bordet en culture pure, et ces singes ont contaminé leurs voisins de cage.
La réaction de fixation existe même dans les cas frustes et peut servir à leur diagnostic (Delcourt). Elle persiste jusqu'au quatrième mois.
M. Ingelborg (1) a obtenu des cultures positives presque toujours dans la première semaine des quintes, dans les deux tiers des cas dans la deuxième semaine, dans un tiers des cas à la troisième semaine, dans un douzième des cas à la quatrième semaine, très exceptionnellement plus tard.
Cela concorde avec ce que nous savons de la contagiosité de la coqueluche, laquelle disparaît quelques semaines après le début.
Bordet et Gengou ont étudié les toxines de leur microbe. Dans le liquide de cullure, on ne trouve qu'une toxine peu active. Mais ils
(1) Ann. Institut Pasteur, l'Jlli.
ont pu extraire des corps microbiens un poison énergique qui, injecté dans le péritoine du cobaye, détermine la mort à la dose d'un demi-milligramme ; la même dose tue le lapin en injection intraveineuse. En injection sous-cutanée, cette endotoxine produit un œdème hémorragique intense.
Tout porte à croire que les troubles déterminés par la maladie dans l'organisme humain sont dus au poison endoloxique mis en liberté lors de la destruction du parasite. Gela expliquerait que la maladie est à son summum à un moment où le bacille a déjà disparu de l'expectoration. A cette période, on ne trouve plus dans les crachats que des microbes de surinfection dont la pullulation est iavorisée par le passage récent du virus coquelucheux.
Anatomie pathologique. — Quand il s'agit de coqueluche non compliquée, on constate seulement une rougeur intense de la muqueuse des voies respiratoires, depuis l'orifice laryngé jusqu'aux petites bronches ; la surface de la muqueuse est tapissée d'un enduit glaireux contenant le microbe spécifique plus ou moins abondant et plus moins mélangé à des microbes d'infection secondaire, selon l'époque de la maladie.
Traitement. — Il y a tout d'abord une série de précautions à prendre pour donner à l'enfant du soulagement au moment de la quinte. Le médecin doit les indiquer aux parents.
11 faut, au moment delà quinte, pencher l'enfant en avant et lui soutenir le front avec la paume de la main; quand, à la fin de la quinte, des glaires abondants viennent emplir la bouche, il faut en débarrasser l'enfant avec le doigt ou avec un tampon d'ouate hydrophile ; l'enfant, suffoqué, n'a pas la possibilité de se débarrasser luimême, et l'aide qu'on lui apporte le soulage en même temps qu'elle le réconforte moralement.
Après la quinte, il faut faire gargariser l'enfant ou, s'il est trop jeune, lui passer dans la bouche et dans les sillons gingivaux un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution aromatique.
L'air n'est pas à craindre pour le coquelucheux. Il faut sortir les enfants, sauf s'il y a complication de bronchite. Toutefois certains enfants nerveux se donnent des quintes dès qu'ils courent, dès qu'ils se remuent, dès qu'ils ont une impression vive; chez ceux-là, le séjour à la chambre, et même le séjour au lit, diminuera le nombre de quintes ; mais le séjour au lit, à conseiller dans certains cas, n'empêchera pas l'aération; on fera mettre le lit dans une chambre bien aérée et, si possible, ensoleillée, et on ouvrira largement les fenêtres.
On a conseillé, dans la coqueluche, le changement d'air, qui amènerait une sédation rapide. 11 faut s'entendre. Dans la première période de la maladie, on n'enraiepas son développement en dépla-
çant le malade ; mais, quand la coqueluche est sur son déclin, il est d'observation habituelle que, si on change l'enfant de séjour, si on l'envoie à la campagne, les quintes disparaissent vite au lieu de persister d'une façon désespérante, comme quand l'enfant reste au lieu où la maladie s'est développée.
Quand les enfants vomissent après la quinte, il faut leur donner des aliments de digestion rapide et peu consistants, du lait, des crèmes, des jaunes d'œufsdans du lait ou du bouillon, et il faut faire de petits repas multipliés.
Les médicaments recommandés dans la coqueluche sont très nombreux, et peu sont efficaces :
1° La belladone à doses progressives est certainement un des plus actifs. Mais elle nécessite la surveillance journalière du médecin. On commencera par 11 gouttes par année d'âge, et on augmentera de 1 ou II gouttes par jour, jusqu'à XXX à L gouttes, selon l'âge; on cessera, si on constate la dilatation permanente des pupilles et les rougeurs persistantes des pommettes ;
2° Vantipyrine, à dose de 20 àSOcentigrammes trois fois par jour;
3° Le bromoforme, en suspension dans un looch huileux ; [II gouttes par année d'âge en trois fois;
4° L'bxymel scillitique par cuillerées à café, trois ou six cuillerée» à café par jour;
5° Le miel soufré aux mêmes doses ;
6° Uorthoformiate d'éthyk (sethone), V à X gouttes, quatre à dix fois par jour dans un peu d'eau sucrée ;
7° La chloroformisation; elle est souvent suivie d'un apaisement des quintes qui persiste une huitaine des jours. On peut y avoir recours dans les coqueluches intenses.
Bordet et Gengou ont fabriqué un sérum anticoquelucheux en partant de la toxine soluble. Klimenko a obtenu un sérum antiendotoxique. Leur efficacité n'est pas très grande. Nicolle et Conor ont employé les injections sous-cutanées d'une à cinq gouttes d'émulsion homogène de microbes de la coqueluche atténués par chauffage à 46° pendant une demi-heure, lavés, centrifugés et dilués à la dose de 400 000 000 de microbes par goutte. Us auraient obtenu des résultats encourageants dans la majorité des cas.
Etiologie et prophylaxie. — Dans les grandes villes, les jeunes enfants sont presque seuls frappés ; dans les pays vierges, au contraire, les adultes le sont autant que les enfants; l'immunité des adultes des villes semble donc être une immunité acquise du fait d'une atteinte antérieure. Cependant le nombre est grand des sujets qui paraissent avoir échappé à la coqueluche, tant dans
