COMPLICATIONS DE LA DIPHTÉRIE

périodes d'aggravation ; souvent la paralysie progresse sur certaines régions du corps en même temps qu'elle disparaît ailleurs; elle peut revenir à plusieurs reprises sur les mêmes régions; dans le cours d'une même journée, on peut noter des variations dans son intensité et dans sa distribution.

En général, la guérison intégrale finit par survenir; il n'y a pas d'exemple de paralysie devenue définitive ; mais, dans un trop grand nombre de cas (1 sur 10), la mort survient, soit par asphyxie due à la paralysie progressive des mouvements respiratoires, soit par inanition due aux difficultés de l'alimentation, soit par cachexie générale due sans doute à la profonde intoxication de l'organisme, soit par bronchopneumonie due à la pénétration d'aliments septiques dans le larynx et la trachée, soit par affaiblissement cardiaque et syncope.

Bronohopneum.on.ie. — La bronchopneumonie à pneumocoques et surtout à streptocoques complique fréquemment la dipthtérie laryngo-trachéale, surtout chez le jeune enfant, et chez les convalescents de rougeole. Il n'est pas toujours facile de faire le départ entre les accidents dyspnéiques qui relèvent de la bronchopneumonie et ceux dus à la sténose laryngée, qui céderont au tubage. L'état du larynx rend l'auscultation difficile. La bronchopneumonie compliquant le croup est d'un pronostic presque fatal.

Complications septiques, — On peut observer des phlegmons et des abcès amygdalienset péri-amygdaliens, des adénitessuppurées, des phlegmons du cou, des otites suppurées, des pleurésies purulentes, des arthrites suppurées, enfin la pyohémie généralisée. La lésion diphtérique a servi de porte d'entrée à des pyogènes d'infection secondaire.

Diphtérie hémorragique. — Les angines graves peuvent provoquer un état hémorragique; localement, la muqueuse atteinte suinte constamment; les fausses membranes, imprégnées de sang altéré, sont noirâtres et comme gangreneuses; en outre, despétéchies, des ecchymoses, des vibices apparaissent sur la peau et les muqueuses ; on note souvent des épistaxis; l'état général est souvent des plus graves ; l'enfant tombe dans l'adynamie, et la mort est la règle .

Érythème infectieux. — En dehors des éruptions dues au sérum que nous étudierons plus loin, on peut observer, dans la diphtérie, des érythèmes morbilliformes ou scarlatiniformesdéjà connus avant la sérothérapie. Ils témoignent d'un état infectieux grave et sont d'un mauvais pronostic.

Accidents cardiaques, — Au cours et dans la convalescence de

la diphtérie, on observe des accidents cardiaques, dont la nature, encore discutée, paraît différente suivant les cas.

1° Myocardite diphtérique. — On la trouve à l'autopsie des enfants qui ont succombé avec le syndrome secondaire de la diphtérie maligne : ils sont morts au dixième ou douzième jour de la maladie avec de la cyanose, de la dyspnée, de la faiblesse du pouls, des défaillances, puis une syncope brusque; on a constaté parfois le rythme fœtal du cœur, de la dilatation cardiaque, de la tuméfaction hépatique. On trouve alors à l'autopsie un cœur gros, mou et flasque ; à la coupe du myocarde, existent des îlots de décoloration prédominants à la pointe ; les cellules musculaires cardiaques sont dégénérées et entourées d'infiltrations leucocytaires.

2° Thrombose cardiaque apexienne. — MM. Marfan et Deguy ont attiré l'attention sur une lésion assez particulière qui coïncide souvent avec la myocardite diphtérique; on trouve, au milieu des intrications des piliers secondaires de la pointe des ventricules, des coagulations grisâtres ou brunâtres, plus ou moins adhérentes à l'endocarde et bien distinctes des caillots cruoriques agoniques ; l'examen histologique montre que ces caillots se développent sur une endocardite apexienne due à une infection secondaire ; la plupart du temps, l'agent de cette endocardite est un diplocoque étudié par Deguy sous le nom de Diplococous perlucidun.

On peut cliniquement affirmer l'endocardite apexienne avec thrombose cardiaque quand, aux signes de myocardite, se surajoutent des phénomènes symptomatiques d'embolie cérébrale (convulsions localisées, hémiplégie, aphasie), d'embolie des membres (gangrène sèche), d'embolie splénique (vive douleur splénique et augmentation de la matité splénique), d'embolie pulmonaire (dyspnée subile, angoisse, cyanose). Les embolies pulmonaires sont souvent multiples.

3° Syndrome cardio-gastrique. — 11 s'observe au déclin des diphtéries malignes, alors que souvent l'enfant semble hors de danger ; ou encore on le voit apparaître en même temps que la paralysie diphtérique du voile. 11 consiste en anorexie, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, avec tendance au collapsus, pâleur, état marbré de la peau. Les vomissements sont muqueux ou bilieux; ils se font sans efforts. Le pouls va s'affaiblissant; la mort en syncope est la règle.

On a attribué le syndrome cardio-gastrique à la névrite du pneumogastrique ou aux lésions des centres bulbaires correspondants sous l'influence de la toxine.

Diagnostic. — a. Diagnostic clinique. — 1° Angines bénignes.

— Un enfant se présente au médecin avec un enduit blanchâtre dans la gorge ; s'agit-il de diphtérie ou d'angine simple, non diphtérique?

Il y a des cas où le seul examen clinique permet d'affirmer la diphtérie; dans la diphtérie, la fausse membrane est épaisse, blanche, opaline, adhérente, un peu saillante ; elle couvre l'amygdale sur une certaine étendue et parfois remonte sur le pilier; enfin la présence de gros ganglions durs peu douloureux est de règle dans la diphtérie.

Au contraire, dans l'angine pultacée simple, le dépôt blanchâtre est crémeux, peu adhérent, localisé surtout dans les dépressions de l'amygdale, irrégulier, fragmenté ; les ganglions sont peu perceptibles, ou, s'ils sont gros, ils sont alors en général très douloureux. En outre, la maladie a débuté brusquement, avecfièvre, céphalalgie, frissons, douleur locale.

Il y a des cas où un doute peut subsister ; il peut être levé par le diagnostic bactériologique, tel que nous l'indiquerons plus loin ; mais, sans attendre le résultat de l'examen bactériologique, il faut, dans les cas douteux, se comporter d'emblée comme s'il s'agissait de diphtérie.

2° Angines graves. — Quand la gorge est pleine d'exsudats muco-purulents fétides, quand le nez jette, quand le cou est tuméfié et douloureux, il ne s'agit pas toujours d'angine diphtérique maligne; certaines angines streptococciques, surtout chez des enfants scrofuleux, cachectiques, débilités, peuvent donner le même aspect; on peut voir également, en dehors de la diphtérie, des angines semblables au début de la rougeole, et surtout au début de la scarlatine (voy. Scarlatine).

3° Laryngites. — La laryngite spasmodique ou taux croup est facilement différenciée de la laryngite diphtérique. Le début est brusque, en général nocturne; la toux est rauque et non sourde; la voix n'est pas éteinte, mais enrouée ; la figure peut être angoissée mais l'état général est bon, l'enfant n'est pas abattu.

Le diagnostic du croup est difficile quand il complique la rougeole. Il s'agit alors le plus souvent de croup d'emblée, et il passe d'autant plus facilement inaperçu que la laryngite est de règle dans la rougeole.

b. Diagnostic bactériologique. —Le seul procédé sûr est la culture. Nous devons dire néanmoins quelques mots de l'examen direct, quia l'avantage de donner parfois un résultat immédiat.

1° Examen direct. — Un fragment de fausse membrane est recueilli sur une lame de verre; on en fait un frottis; on sèche au-dessus d'une flamme ; puis on passe trois fois dans la flamme pour fixer ;

on colore par le procédé de Grain de la façon suivante : on verse à la surface de la lame quelques gouttes de la solution suivante :

Eau phéniquée a 1 p. 100 100 grammes.

Violet de gentiane 1 gramme.

On laisse en contact une vingtaine de secondes, puis on lave. On verse ensuite quelques gouttes de la solution iodo-iodurée :

Iode 0«',50

Iodure de potassium 1 gramme.

Eau 100 grammes.

La coloration violette fait place, au bout d'une quarantaine de secondes, à une coloration noirâtre. On passe à l'eau un instant; puis on verse sur la préparation des gouttes d'alcoolquis'écoulent colorées en violet; on continue la décoloration par l'alcool jusqu'à ce que celui-ci coule presque incolore. On lave à l'eau; on verse quelques gouttes de solution d'éosine pour colorer le fond en rose ; puis on lave, on sèche, on examine au microscope ; les bacilles diphtériques apparaissent colorés en violet sur le fond rose de la préparation. On les distingue des autres bacilles prenant le Gram à leur forme en biscuit et à leur distribution en V, en X, en palissades.

Cette méthode n'est pas sûre : 1° parce que les bacilles diphtériques peuvent être en petit nombre et n'être pas reconnus au milieu des microbes vulgaires ; 2° parce que certains bacilles prenant le Gram peuvent être difficiles à distinguer des bacilles diphtériques. 11 faut donc toujours la compléter par la culture.

2° Culture. — Elle consiste à ensemencer des tubes de sérum de bœuf coagulé avec des parcelles de mucosités prises dans la gorge du palient. Le bacille diphtérique est à peu près le seul bacille prenant le Gram qui pousse sur ce milieu en dix-huit à vingt-quatre heures. Si, au bout de vingt-quatre heures, on constate que des colonies blanchâtres ont poussé et si l'examen microscopique montre qu'elles sont formées de bacilles en biscuit prenant le Gram, on peut affirmer la diphtérie.

On trouve aujourd'hui couramment dans les pharmacies des nécessaires contenant dux tubes de sérum de bœuf coagulé et une palette à ensemencement. On ensemence de la façon suivante : la palette, préalablement stérilisée par passage dans une flamme, est introduite dans la gorge en la tenant entre le pouce et l'index de la main droite, et est frottée contre l'enduit suspect; le tube à ensemencer est tenu de la main gauche; on enlève le bouchon d'ouate qui le ferme, en en prenant l'extrémité entre l'annulaire et l'auriculaire de la main droite retournée ; puis, redressant la main, on introduit la palette dans le tube, en la portant aussi loin

que possible sur la surface du sérum coagulé, et on la fait glisser tout le long de cette surface à deux ou trois reprises ; puis, retournant la main, on remet en place le bouchon d'ouate. On ensemence ainsi deux tubes, qui sont immédiatement envoyés au laboratoire, où ils séjourneront dix-huit à vingt-quatre heures dans l'étuveà37°. Au bout de ce temps, un certain nombre de colonies ont poussé. Celles de bacille diphtérique ont une couleur blanc grisâtre sans reflet, différant de la coloration blanc porcelainique du tétragène et du staphylocoque, et de l'aspect de fine gouttelette transparente du

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Kg. Î8. — Frottis d'angine diphtérique.

streptocoque et du pneumocoque; elles sont sèches et ne filent pai quand on retire le fil de platine qui les a touchées ; après les avoii touchées, le fil de platine est frotté sur une lame, et ce frottis es coloré avec le bleu de Roux :

Violet dahlia * gramme.

Vert de méthyle - 4 grammes

Alcool absolu , 20 cent- cubes'

Eau distillée 40° ~~

Sur la préparation, les bacilles diphtériques apparaissent avec leur morphologie et leur topographie classiques (fig. 28). Il est utile de se rendre compte des associations microbiennes M'eut. — Mal. de Enfants, 3e èdit. , 9

ou Irouve souvent associé au bacille diphtérique un petit Coccus, dit Coccus Brisou ; ou encore le staphylocoque ou le streptocoque. L'infection combinée à streptocoques et à bacilles diphtériques, ou streptodiphtérie, donne lieu à des diphtéries graves, à allures infectieuses; c'est dans ces cas qu'on voit le jetage purulent, les otites, les adénites suppurées, les érythèmes infectieux. Il ne suffit pas, pour dire streplodiphtérie, de constater du streptocoque dans les cultures; on trouve, en effet, presque constam ment dans la gorge un streptocoque non virulent, hôte inoffensif de la bouche; il faut que des colonies abondantes de streptocoques se voient sur les tubes de sérum, ou mieux sur des tubes de gélose qu'on aura pris soin d'ensemencer en même temps que les tubes de sérum ; ceux-ci, en effet, sont un mauvais procédé pour l'étude des associations microbiennes, parce qu'ils constituent pour beaucoup de microbes de surinfection un mauvais milieu de cultures.

Traitement. — Tout enfant atteint de diphtérie, quel qu'en soit le siège, doit recevoir le plus tôt possible une dose de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique de Roux. Dans les angines s'annonçant graves, ou dans les croups avec accès de suffocation, la dose sera d'emblée portée à 40 centimètres cubes. Si, le lendemain, la marche extensive du mal n'est pas enrayée, il faut donner une seconde dose de 20 ou de 10 centimètres cubes. 11 est rare qu'on ait à, aller plus loin; toutefois, si la convalescence tarde à s'établir, on peut prolonger l'administration du sérum.

Le sérum est introduit sous la peau de l'abdomen par piqûre hypodermique au moyen de la seringue de Roux; on peut aussi faire la piqûre à la cuisse.

Bien que le sérum constitue la base du traitement, il ne faut pas négliger les moyens adjuvants. Dans les angines, il fautfaire, toutes les quatre heures, et au besoin plus souvent, des lavages de gorge avec un bock muni d'un tube en caoutchouc et d'une canule. On peut employer l'eau bouillie simple dans les angines simples, l'eau oxygénée à 10 volumes d'oxygène, coupée de neuf dixièmes d'eau, dans les angines fétides et gangreneuses, l'eau iodée à 2 p. 1000, la solution de permanganate de chaux à 1 p. 4000, la solution de perborate de soude à 10 p. 1 000, la solution de citrate de soude à 4 p. 100, qui, par son action anticoagulante, gêne la formation des exsudats fibrineux, la solution chloro-boriquée (liqueur de Labarraque, 100, eau 900, acide borique, q. s. p. neutraliser).

S'il y a des points ulcérés et sphacéliques, il faut les toucher à l'eau oxygénée pure ou à la teinture d'iode.

Quand il y a du jetage. on peut également faire des lavages de nez:

TRAITEMENT DU CROUP

la tête étant fortement inclinée, un embout nasal adapté au tuyau du bock à injection est placé dans une narine; l'eau ressort par l'autre narine; on fait couler l'eau jusqu'à ce qu'elle ressorte claire.

11 faut renoncer absolument aux caustiques, qu on employait avant la découverte du sérum ; il ne faut pas enlever de force les fausses membranes; elles doivent se détacher d'elles-mêmes lors des lavages; il faut surtout éviter de faire saigner la muqueuse.

Une médication interne n'est à faire que selon les indications : quelques gouttes de teinture de digitale, ou une vingtaine de centigrammes de caféine, ou une injection hypodermique de 1 centimètre cube d'huile camphrée an cinquième, si le cœur faiblit; vin chaud, todd, en cas de collapsus; inhalation d'oxygène, ou mieu.\ injeclion sous-cutanée d'oxygène, si l'asphyxie est imminente.

Netter a conseillé l'emploi systémalique du collargol dans la diphtérie, comme traitement préventif et curatif des infections secondaires. On fait journellement une friction dans l'aine ou l'aisselle avec 1 gramme d'onguent de Crédé; ou on fait prendre journellement une cuillerée à soupe de solution de collargol au centième, soit 0^,25 de collargol. Cette pratique diminue les complications d'adénite suppurée, d'otite, de suppurations diverses.

Traitement du croup. — L'envahissement du larynx comporte des indications spéciales. Quand le spasme domine la scène, quand les accès de suffocation sont séparés par des intervalles de calme indiquant qu'il s'agit plus de spasmes glottiques que d'obstruction mécanique, il est bon de créer autour du malade une atmosphère chaude humide, en installant sur une lampe à alcool une marmite d'eau qu'on peut additionner de quelques grammes d'essence d'eucalyptus.

Tubage. — ■ Si l'obstruction laryngée devient permanente et commence à fatiguer l'enfant, il faut, sans attendre, le soulager en le tubant. L'opération consiste à porter dans le larynx et h laisser à demeure un tube métallique creux qui assurera le passage de l'air.

Ce tube est monté sur une tige spéciale que l'opérateur tient de la

— Tubage; premier temps.

main droite. L'enfant est placé devant lui, assis sur les genoux d'un aide, qui maintient la tête verticale ; la bouche de l'enfant est

1' g. 30. — Tubage, deuxième temps (instrumentation de Froin).

maintenue ouverte par un ouvre-bouche spécial ; l'opérateur introduit l'index gauche dans la bouche, suit la langue sur la ligne

Fig. 3). — Tubage; troisième temps.

médiane et reconnaît avec la pulpe de l'index l'épiglotte, l'orifice laryngé et les cartilages aryténoïdes, qui le limitent en arrière (fig.29).

TRAITEMENT DU CROUP

Puis, de la main droite, il introduit le tube et fait suivre à l'extrémité de ce tube le bord externe de l'index gauche resté en position ; le tube

Fig. 32. — Tubage; quatrième temps.

arrive ainsi à l'orifice du larynx (fig. 30) ; pour l'y introduire, il

Fig. 33. — Tubage; cinquième temps.

faut que sa direction soit verticale, ce que l'on obtient en relevant

la main droite ; le tube pénètre alors facilement dans le larynx (fig. 31); un déclanchement, dont le mécanisme varie avec les systèmes de tube, libère alors le tube; puis l'index de la main jauche, quittant l'orifice du larynx, vient se poser sur le pavillon du tube et pousse celui-ci dans le larynx (fig. 32). Il ne reste plus qu'à libérer le tube du fil dont il est armé^fig.' 33).

Le tube restera dans le larynx en général trois jours. Plus tôt, on risquerait d'avoir à le remettre immédiatement. Plus tard, le séjour prolongé pourrait causer des ulcérations laryngées. Cependant il ne faudra pas hésiter à replacer le tube si le malade sulfoque de nouveau.

Le tube est en général parfaitement supporté. Il peut cependant survenir certains incidents : 1° rejet spontané prématuré du tube . il arrive quand le tube est d'un calibre trop pelit pour l'âge de l'enfant, ou quand le tube n'a pas été introduit à fond ; si l'enfant rejette le tube au dehors, on en est quitte pour remettre le tube ou un tube plus gros ; il arrive quelquefois que l'enfant déglutit le tube ; il ne faut pas s'en préoccuper; le tube sera rendu au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures par les voies naturelles ; 2° obstruction du tube par une fausse membrane : cet accident est rare avec les tubes perfectionnés actuellement en usage, mais il est possible et très grave; il nécessite l'ablation immédiate du tube ; aussi est-il de toute nécessité d'assurer chez tout diphtérique tube la possibilité d'enlever immédiatement le tube, soit en laissant auprès du malade un aide suffisamment expérimenté pour savoir enlever le tube, soit, à défaut, en laissant au tube son fil, sur lequel il n'y a qu'à tirer pour pratiquer l'extraction ; mais il faut alors lier les mains de l'enfant pour qu'il n'enlève pas lui-même son tube. '

Procédés pour l'ablatiom du tube. — Procédé du pouce. — On peut extraire le tube sans instruments par le procédé dit procédé du pouce. 11 consiste à empaumer avec la main gauche l'épaule droite de l'enfant; les quatre doigts sont sur la nuque; la pulpe du pouce appuie sur la trachée au niveau de l'extrémité inférieure du tube (fig. 34). Pendant quele pouce gauche appuie sur la trachée, la main droite de l'opéraleur saisit la tête de l'enfant et lui imprime un brusque mouvement de flexion; le tube est alors énucléé comme un noyau de cerise et passe dans la bouche de l'enfant, qui le rejette. Ce procédé, très rapide, est précieux quand il est nécessaire de dôtuber rapidement, en cas d'obstruction du tube, par exemple. Toutefois, s'il est parfait quand il s'agit de tube court, il permet moins facilement l'extraction de tubes longs ou de tubes à boucle, et il n'est pas alors sans nécessiter un déploiement de force qui peut traumatiserle larynx. Le nouveau procédé, imaginé récemment par

TRAITEMENT DU CROUP

M. Marfan, et qu'on pourrait appeler procédé de l'index, permet au contraire d'enlever aussi facilement les tubes longs et les tubes à boucle que les tubes courts; voici en quoi il consiste :

Procédé de M. Marfan. — L'enfant est couché à plat ventre sur une table quelconque, de manière à ce que sa tête et son cou en dépassent le bord et portent à vide. Un aide maintient l'enfant dans cette position en se couchant sur ses jambes et en lui fixant les mains. L'opérateur soutient la tête du patient avec sa main gauche appuyée

" le front, du manière --=:

manière que son pouce soit sur la tempe droite et sesquatre derniers doigts sur la tempe gauche. Sa main droite embrasse le cou du patient, le pouce étant sur la nuque, la pulpe de l'index sur la partie sus-sternale de la trachée et les trois derniers doigts recourbés dans la paume. C'est l'index de la main droite qui va procéder à l'expression du tube.

Dans un premier temps, la main gauche élève la tête de l'opéré, très peu s'il s'agit d'un tube court, un peu plus s'il s'agit

d'un tube long ; l'index droit se place entre la fourchette sternale et l'extrémité inférieure du tube, c'est-à-dire immédiatement audessus de la fourchette sternale si c'est un tube long, un peu plus près du larynx s'il s'agit d'un tube court. Dans un second temps, l'opérateur abaisse légèrement la tête du patient, en même temps que l'index droit appuie un peu fortement sur la trachée en se dirigeant du côté du larynx, de manière à faire une légère expression plutôt qu'une simple énucléation du tube. Celui-ci chemine vers la gorge, et, aussitôt que sa tête a atteint l'isthme du gosier, il bascule sous l'influence de la pesanteur, pénètre dans la bouche et en sort pour tomber dans une cuvette placée au-dessous de la bouche du L'opération est d'une grande simplicité et réussit presqi e

Fig. 34. — Détubage par le procédé du pouce.

patient.

toujours du premier coup.

Procédé avec l'extracteur.

- Le procédé cïextruclion avec l'extracteur

spécial trouve son emploi quand on a tout son temps. L'extracteur le plus courant se compose d'une double tige que l'on introduit dans la lumière du tube et dont les deux branches s'écartent quand la tige est en place ; le tube ainsi maintenu au bout de l'extracteur est extrait par un mouvement de la main droite, inverse de celui qu'il a fallu faire pour l'introduire.

Trachéotomie. — Si le tubage est contre-indiqué pour une raison quelconque, s'il ne suffit pas à rétablir le libre accès de l'air, si, après deux pu trois applications de tube, de deux ou trois jours chacune, il y a encore un obstacle à la respiration naturelle, il faut en venir à l'opération sanglante, à l'ouverture de la trachée au-dessous du larynx, à la trachéotomie.

Le petit malade est couché sur une table, un drap roulé sous la nuque et sous les épaules. pour faire saillir le cou (fig. 35); un aide tient la tête entre ses mains et la maintient dans la rectitude ; un autre maintient les bras et les jambes de l'enfant (à défaut, on enroule l'enfant dans un drap). L'opérateur se place au côté droit du malade, saisit de la main gauche le larynx entre le pouce et le médius et le maintient solidement; l'index resté libre joue le plus grand rôle dans tout le reste de l'opération; c'est lui qui, explorant la peau, puis la plaie, indiquera le chemin au bistouri. La vue ne sert pas, à cause du sang qui, dès la première incision, sort à flot des veines congestionnées par l'asphyxie ; il n'y a pas à s'occuper de cet écoulement de sang, il s'arrête dès l'ouverture de la trachée.

Premier temps. — L'index gauche cherche le bord inférieur du cartilage cricoïde, facile à reconnaître chez l'enfant, et s'y fixe. Le bistouri, tenu de la main droite, incise du même coup la peau et l'aponévrose sur la ligne médiane, à partir de ce point jusqu'à 2 ou 3 centimètres plus bas. L'index gauche s'introduit immédiatement dans l'angle supérieur de la plaie, reconnaît la trachée et s'y fixe aussi haut que possible.

Deuxième temps. — Le bistouri est introduit à l'angle supérieur de la plaie, le dos glissant le long de l'index gauche, et, de la pointe du bistouri, l'opérateur perfore la trachée, puis continue l'incision sur la ligne médiane sur 1 ou 2 centimètres, selon la dimension de la canule à introduire. Dès la ponction de la trachée, l'air s'échappe en bouillonnant à travers le sang ; l'index reconnaît alors la plaie rachéale.

Troisième temps. — La main droite, qui a quitté le bistouri, saisit la canule, en introduit le biseau dans l'orifice trachéal, puis redresse la canule dans le plan médian et la fait pénétrer dans la trachée; le bruit canulaire produit par le passage de l'air indique

TRAITEMENT DU CROUP. 137

qu'elle est bien en bonne place. L'enfant est alors mis en position

Fig. 35. — Trachéotomie (premier temps) (d'après le bas-relief de Denys Puech, motif central du monument élevé dans la cour de l'Hôtel-Dieu de Paris à la mémoire des internes des hôpitaux morts victimes de leur dévoùment).

assise, et les deux cordons fixés aux ailettes latérales de la canule sont noués derrière le cou pour la maintenir en place.

Si on ne réussit pas à introduire du premier coup la canule dans la plaie trachéale, on emploie le dilatateut, qui ouvre largement la plaie trachéale, permet au malade de respirer, de tousser pour rejeter le sang pénétré dans la trachée et parfois aussi des fausses membranes trachéales; puis le dilatateur sert de guide pour l'introduction do la canule.

La canule contient un tube interne mobile, qui doit être enlevé, nettoyé et réintroduit toutes les fois que les mucosités s'y accamulent, toutes les deux ou trois heures, en général, le premier jour. La canule elle-mèmeestchangée toutes les vingt-quatre heures. Au bout de deux ou tro'S jours, on. essaye de laisser l'enfant sans canule; on vérifie la perméabilité du larynx en bouchant quelque temps la plaie av-;v le doigt. Une fois la canule définitivement enlevée, la p!ak; se cicatrise très vite.

Traitement de la paralysie diphtérique. — La paralysie diphtérique doit être traitée : 1° par la strychnine; 2° parle sérum.,

La strychnine est donnée, soit par la bouche, sous forme de sirop de sulfate de strychnine, une ou deux cuillerées à café par jour (la cuillerée, à café contient i milligramme de sulfate de strychnine), soit en injection sous-cutanée (1 centimètre cube de solution à 1 ou à 2 p. 1 000).

Le sérum doit être injecté fréquemment et à haute dose. On peut injecter 20 centimètres cubes tous les deux jours. S'il y a des cas qui ont paru réfractaires à la sérothérapie, il est incontestable que, dans de nombreux faits, des paralysies durant depuis longtemps et semblant devoir durer encore ont rapidement guéri par le sérum.

Rist a démontré expérimentalement que les paralysies diphtériques sont dues moins à la toxine, soluble telle qu'elle existe dans les cultures filtrées qu'à la toxine insoluble, qui demeure attachée aux corps microbiens et qu'il appelle endotozine. Ceci explique que le sérum antidiphtérique habituel ne prévient pas toujours les paralysies. Aussi est-il indiqué d'employer un sérum anti-endotoxique préparé en injectant aux animaux, non les produits de sécrétion, mais les corps microbiens eux-mêmes.

L'Institut Pasteur prépare aujourd'hui ce sérum antimicrobien, dont l'emploi peut être combiné avec celui du sérum ordinaire 11 est spécialement indiqué pour la prophylaxie et pour le traitement des paralysies diphtériques.

Quand la paralysie diphtérique entraîne des troubles marqués de déglutition, il faut éviter les aliments liquides ou pulvérulents; il

faut nourrir les malades de pâtes épaisses ; la position sur le ventre lacilite parfois la déglutition. Dans les cas intenses, il faut alimenter les malades par la sonde œsophagienne, sous peine de pénétration répétée d'aliments dans les bronches et de bronchopneumonie, ou de gangrène pulmonaire.

Prophylaxie. — Un cas de diphtérie apparaissant, que faut-il faire pour prévenir l'extension de l'épidémie?

D'abord isoler le malade : une chambre lui sera affectée et ne pénétreront dans cette chambre qu'une ou deux personnes chargées de le soigner. Elles revêtiront pendant leur séjour dans la chambre une blouse qu'elles quitteront en sortant; elles se laveront les mains et au besoin la figure avec une solution antiseptique (oxycyanure de mercure à 1 p. 1000, sublimé à 1 p. 1000) avant de quitter la chambre contaminée.

Il faut que tout objet ayant passé par la chambre du malade soit, en en sortant, ou plongé dans l'eau bouillante, ou immergé quelque temps dans une solution antiseptique : le linge sera mis dans un sac, d'où il ne sortira que pour être passé à l'étuve à désinfection, ou, à défaut, à la lessive, laquelle constitue une désinfection parfaite.

11 est nécessaire, une fois la maladie terminée, de faire désinfecter la chambre du malade et les pièces où il aurait séjourné. Il ne sufiit aucunement de laisser la chambre abandonnée quelque temps, en y laissant pénétrer l'air et la lumière ; cette pratique, possible pour les maladies à germe peu résistant comme la rougeole et la coqueluche, est illusoire pour la diphtérie; la désinfection complète du local s'impose (1).

Le bacille de Lœffler pouvant se conserver très longtemps dans la gorge des convalescents, il est difficile de lixer la date où doit cesser l'isolement. Pour toute sécurité, il faudrait le prolonger jusqu'à la constatation de la disparition du bacille, en faisant de temps en temps des cultures de gorge. Cette façon de faire est bien difficile dans la pratique courante de la profession. On peut admettre qu'il suffit en général de prolonger l'isolement une quinzaine de jours après la disparition des fausses membranes. Les instructions ministérielles prescrivent que l'éviction (sic) des écoles pour les enfants atteints de diphtérie sera d'une durée de quarante jours.

Malgré ces diverses précautions, des cas nouveaux peuvent éclater issus du premier : les personnes chargées de soigner le malade peuvent être contaminées ; d'autres ont pu l'être avant que les précautions n'aient été en vigueur; enfin, dans bien des milieux, on

(1) Pour la façon pratique d'assurer celle désinfection, voir notre livre, Hygiène de l'en, famé (J.-B. Baiîlière et fils, 1013).

peut douter que «es instructions du médecin soient bien exécutées, so.it incrédulité, soit négligence, soit manque d'intelligence, soit impossibilité matérielle. La pratique de la sérothérapie prévenlive nous donne heureusement une précieuse ressource.

Elle consiste à injecter sous la peau de toutes les personnes susceptibles d'avoir été contaminées ou de pouvoir l'être 5 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. Cette pratique est tout spécialement nécessaire dans les agglomérations d'enfants, pensionnats, hôpitaux, etc., où a éclaté un cas de diphtérie. Elle a suffi plus d'une fois à arrêter immédiatement des épidémies que des cas successifs prolongeaient depuis des semaines et des mois. Les cas nouveaux cessent de se produire au bout de quarante-huit heures.

Dans les hôpitaux d'enfants où des cas intérieurs de diphtérie se produisaient fréquemment, la pratique systématique des injections préventives à tout enfant admis a suffi pour empêcher ces cas. 11 faut savoir que l'immunité ainsi transmise est une immunité passive, non durable, cessant dès que l'antitoxine est éliminée ; sa durée peut se réduire à quinze jours; il est donc nécessaire de renouveler au bout de ce temps l'injection, si le malade reste davantage dans le service. En général, dans les hôpitaux où les salles aifectées à la diphtérie sont suffisamment isolées et où l'éducation antiseptique du personnel est satisfaisante, on peut se dispenser des injections préventives. Toutefois il est aujourd'hui de règle, dans les hôpitaux parisiens, d'injecter préventivement les enfants admis dans les salles affectées à la rougeole et à la coqueluche. La diphtérie qui complique ces affections se porte d'emblée sur le larynx et les bronches ; non seulement elle est plus rapidement grave, mais elle passe plus facilement inaperçue pendant un ou deux jours ; l'enfant a eu le temps de s'intoxiquer profondément et d'infecter ses voisins. La diphtérie pénétrant dans les salles de rougeoleux ou de coquelucheux est un désastre; on l'évite grâce aux injections préventives. Dans les salles communes, on ne recourra aux injections préventives que si un cas de diphtérie a éclaté dans la salle. 11 en est de même pour les scarlatineux ; la diphtérie débute chez eux par la gorge, et les lavages que nécessite l'angine scarlatineuse la font découvrir d'une façon précoce; en outre, le sérum convient mal aux scarlatineux; il semble que les scarlatineux Injectés font plus facilement des complications suppurées, bubons suppures, arthralgies suppurées, pleurésies purulentes, complications qui restent rares chez les scarlatineux non injectés. 11 ne convient donc d'injecter les scarlatineux que si un cas de diphtérie apparaît dans la salle qui leur est affectée.