OREILLONS

langue ; la maladie passerait inaperçue si la tuméfaction des parotides n'attirait l'attention.

Cette tuméfaction siège, non à la partie supérieure du cou, comme dans les adénites cervicales et dans la fièvre ganglionnaire, mais à la face, à la partie postérieure de la joue, au-devant des oreilles ; elle est molasse au toucher, à peine douloureuse ; elle élargit la figure, donnant à la tête la forme en poire.

La tuméfaction débute en général d'un seul côté ; le second est pris ultérieurement un ou deux jours après; parfois les glandes sous-maxillaires participent au mal. Chacune de ces localisation? évolue pour son propre compte en trois ou quatre jours, si bien que la durée de la maladie peut être de six à huit jours, au bout desquels tout est rentré dans l'ordre.

Anatomiquement. il existe toujours une réaction méningée se manifestant par de la lymphocytose du liquide céphalorachidien. Mais cet état anatomique ne se traduit que par un minimum de signes cliniquement décelables (lenteur du pouls, ébauche de signe de Kernig). Exceptionnellement, on observe un syndrome méningé simulant la méningite aiguë (raideur de la nuque, vomissements, céphalalgie, hyperthermie). Cette méningite ourlienne ne dure que deux à six jours, et disparaît sans laisser aucune séquelle. On peut aussi observer le zona, qui devance parfois la tuméfaction ourlienne, comme j'en ai publié un cas.

Le pronostic est très bénin .

Le diagnostic est facile.

Traitement. — Le traitement se réduit à des applications locales de baume tranquille, à des lavages de bouche et de gorge, à la dièle lacto-végétarienne et au séjour au lit. Chez les enfants déjà pubères, le séjour au lit sera prolongé plusieurs jours après la guérison apparente, dans le but d'éviter des manifestations possibles sur les gfandes génitales.

Étiologie. — Prophylaxie. — Les oreillons sont contagieux dès la période d'incubation et pendant toute leurpériode d'état. L'incubation aune durée d'une vingtaine de jours. La propagation se l'ait par contact direct.

L'agent spécifique est vraisemblablement projeté autour du malade avec des parcelles de salive. Jl perd rapidement sa virulence hors de l'organisme.

Les instructions ministérielles, rendues après avis de l'Académie de médecine, autorisent le retour dans les écoles après dix jours d'éviction.

La fièvre typhoïde est rare dans la première enfance; elle devient fréquente dans la seconde enfance, mais elle reste en général bénigne ; à partir de l'adolescence, elle prend la même fréquence et la même gravité que chez l'adulte.

Je ne parlerai pas delà fièvre typhoïde de l'adolescent, puisqu'elle ne ditl'ère pas de la fièvre typhoïde de l'adulte, et je prendrai pour type de ma description la fièvre typhoïde, de la seconde enfance, telle qu'on la voit entre trois et dix ans.

Syniptomatologie. — La fièvre typhoïde chez l'enfant de trois à dix ans débule insidieusement par des malaises vagues, de la perte d'appétit, un état saburral de la langue, un peu de mal de tête et de courbature lombaire, de petites épistaxis. L'enfant traîne siina quelques jours, sans paraître trop malade, et, si on prend sa température, on est étonné de la trouver entre 38° et 39°. Elle s'élève progressivement, sans que l'état général paraisse s'en ressentir beaucoup; on n'observe que rarement chez l'enfant l'état de stupeur (Tuçoi) qui a valu à la fièvre typhoïde son nom ; l'ataxo-adynamie, la carphologie, l'agitation, les soubresauts de tendons manquent; on ne note même pas l'apparence fébrile avec yeux brillants et congestion de la face qu'on voit dans la pneumonie; le pouls ne s'élève pas en proportion de la température et reste entre 100 et 120. On* note seulement la clialeur de la peau, indiquant une élévation de température qui monte habituellement aux environs de 40°; l'état de la langue, qui est blanche ou grise au centre, cerclée de rouge sur les bords et à la pointe; souvent, mais non toujours, une niatité de Vhypocondre gauche témoignant de la tuméfaction de la rate ; chez les enfants au-dessous de quatre ans, on sent même parfois sous les fausses côtes le pôle inférieur de la rate ; on trouve parfois du gargouillement iliaque; assez fréquemment, mais non toujours, des lâches rosées, quelquefois même assez abondantes (formes exanthématiques); la bronchite discrète, qui est de règle chez l'adulte, fait souvent défaut chez l'enfant; la gorge ne présente le plus souvent rien de particulier ; il est rare d'y voir les ulcérations superficielles de l'amygdale, fréquentes chez l'adulte.

Après une dizaine de jours de fièvre se maintenant aux environs de 40°, la température commence à s'abaisser progressivement et, vers le vingtième jour, elle est revenue à la normale ; il est fréquent de voir chez l'enfant des fièvres typhoïdes ahortives, où la fièvre baisse après quelques jours seulement d'hyperthermie et revient à la

normale après douze ou quinze jours ; d'autre part, on observe fréquemment aussi des fièvres typhoïdes traînantes, où l'abaissement de température tarde à aboutira l'apyrexie franche, ce qui peut prolonger de plusieurs semaines la maladie.

Enfin on observe avec une grande fréquence la fièvre typhoïde à rechute ; dans un quart des cas, la température, après être retombée quelques jours aux environs de 37°, remonte de nouveau, et l'enfant ou bien recommence une véritable fièvre typhoïde, ou bien se contente d'un retourà forme abortive ne durant que quelques jours. Relativement souvent chez l'enfant, on peut même voir plusieurs rechutes successives, allongeant d'autant la durée de la maladie.

Il faut surtout craindre les rechutes quand l'abaissement de la température n'est pas absolu, quand, après le retour à 37°, on note encore de temps en temps un 38° le soir ; dans ce cas, la rechute se produira même après huit ou quinze jours de convalescence apparente; au contraire, quand on aura noté plusieurs jours de suite, après le retour à 37°, une hypothermie atteignant aux environs de 36°, 5 le matin, de36°,8 le soir, on peut être sûr qu'il n'y aura pas de rechute.

La convalescence de la fièvre typhoïde de l'enfant est marquée par une fine desquamation, surtout précoce quand il y a eu des sudamina à la période fébrile, par du ralentissement et des irrégularités du pouls, par de l'amaigrissement, par une poussée de croissance, par des troubles trophiques de la peau se manifestant sous forme de vergetures aux cuisses, aux fesses, à l'abdomen. Après plusieurs rechutes, ces phénomènes sont plus marqués.

Complications. — Bien que l'état général soit rarement profondément altéré chez l'enfant, il n'en faut pas moins redouter deux graves complications : l'hémorragie intestinale et la perforation intestinale ; toutefois leur fréquence est moitié moins grande que chez l'adulte. La perforation peut porter sur l'appendice; ce n'est pas là véritablement de l'appendicite. Mais on observe quelquefois, à la suite de la fièvre typhoïde, chez l'enfant comme chez l'adulte, une occlusion appendiculaire due à la rétraction cicatricielle du tissu lymphoïde appendiculaire; c'est l'appendicite paratyphoïde de Dieulafoy, qui survient pendant la convalescence.

En dehors des péritonites dues à la perforation ou à l'appendicite, il faut redouter, dans la fièvre typhoïde de l'enfant, un syndrome pseudo-péritonéal grave, qui se manifeste de la façon suivante au cours de la période d'état : cyanose, lipothymie, faiblesse du myocarde; puis vomissements porracés à répétition; rénittence de l'abdomen, souvent mort par syncope. Ce tableau, qui rappelle le syn-

drome tardif delà diphtérie maligne, doit être bien connu pour éviter de croire à une péritonite qui n'existe pas : 1(3 péritoine est trouvé sain à l'autopsie; il s'agit d'intoxication du bulbe par les toxines typhiques.

On observe parfois, chez l'enfant, un syndrome méningé de la fièvre typhoïde, se caractérisant parla raideur de la nuque et de la colonne vertébrale, le signe de Kernig, l'attitude et l'abord des enfants atteints de méningite, parfois même la constipation, les vomissements, le cri méningitique. La ponction lombaire donne tantôt un liquide clair, dépourvu d'éléments figurés, ce qui montre qu'il s'agit uniquement de phénomènes réflexes ou de phénomènes toxiques, tantôt un liquide riche en cellules et donnant à la culture du bacille d'Eberth, ce qui montre que les phénomènes sont, dans ce dernier cas, dus aune méningite éberthienne.

On peut observer chez l'enfant des névrites, des artérites, des ostéites, des arthrites, des abcès sous-cutanés consécutifs à la fièvre typhoïde, comme chez l'adulte; on voit parfois des troubles psychiques et intellectuels susceptibles de laisser l'enfant dans un état de déchéance mentale définitif.

Pronostic. — A part l'éventualité assez rare des complications graves ci-dessus décrites, le pronostic de la fièvre typhoïde est bon chez l'enfant ; la mortalité est moitié moindre que chez l'adulte, ce qui répond encore pourtant à 4 ou 6 p. tOO. 11 faut, du reste, remarquer que la bénignité de la fièvre typhoïde n'existe qu'entre cinq et dix ans; les adolescents font des formes ataxo-adynamiques aussi graves que chez l'adulte; les filles atteintes au moment de l'établissement de la puberté sont fortement touchées; de même la lièvre typhoïde des nourrissons, heureusement rare, donne une mortalité élevée.

Diagnostic. — L'état général est souvent si peu atteint que les anciens séparaient de la fièvre typhoïde, sous le nom de fièvre muqueuse, la plupart des fièvres infantiles que nous savons aujourd'hui relever de l'infection à bacille d'Eberth. Actuellement, fièvre muqueuse est synonyme de fièvre typhoïde avec conservation d'un bon état général Dans ce sens, presque toutes les fièvres typhoïdes de l'enfant sont des fièvres muqueuses.

L'ostéomyélite à forme typhoïde provoque un état général plus grave que la fièvre typhoïde et se caractérise par la douleur exquise à la pression limitée au point osseux où siège le mal.

La méningite tuberculeuse et la granulie donnent, dès le début, un amaigrissement qui ne se voit dans la fièvre typhoïde qu'à la

convalescence ; les taches rosées sont bien exceptionnelles, quoi qu'on ait dit, dans la granulie .

La pneumonie peut, chez le jeune enfant, exister sans signes d'auscultation; on peut alors se demander s'il ne s'agit pas d'une fièvre typhoïde ; il y a, en général, dans la pneumonie, agitation, congestion faciale, rapidité du pouls, qui manquent dans la fièvre typhoïde. La brusquerie du début est en faveur de la pneumonie, mais elle existe parfois, au moins apparemment, dans la fièvre typhoïde de l'enfant.

Il y a des infections intestinales et des infections générales à colibacilles, à paracolibacilles, à paratyphiques, qui simulent plus ou moins la lièvre typhoïde. Ces infections débutent, plus souvent que la fièvre typhoïde, par des symptômes locaux tels qu'indigestion, vomissements, coliques, diarrhée; elles se voient surtout l'été, après absorption de mets avancés ou conservés. Certaines fièvres paratyphiques sont cliniquement identiques à la fièvre typhoïde ; mais plus généralement ces fièvres sont plus prolongées, moins intenses, plus oscillantes comme température, plus accompagnées d'état gastrique et de subictère, et guérissent presque toujours. Néanmoins, ce sont là des nuances, et le diagnostic clinique est bien difficile.

Aussi est-il bon d'étayer toujours son diagnostic par les épreuves de laboratoire. La séro-réaction agglutinante de Widal permet, quand les causes d'erreur sont écartées, d'affirmer l'existence de la fièvre typhoïde.

Traitement. — La méthode de Brandt donne de bons résultats chez l'enfant comme chez l'adulte; toutefois, il faut, chez l'enfant, donner des bains moins fréquents, moins prolongés, moins froids; quatre bains dans la journée, d'une température de 32° et d'une durée de cinq minutes suffisent en général à amener des descentes appréciables de température.

On peut, plus facilement que chez l'adulte, se passer de bains froids. De petites doses de 0sr,05 à Oe^lO de pyramidon, répétées trois ou quatre fois par jour, entretiennent parfois un abaissement de température suffisant ; elles ne donnent jamais chez les enfants les états de collapsus inquiétants qu'on a quelquefois signalés chez l'adulte. On a aussi employé avec succès le sulfate de quinine, ou le bichlorhydrate de quinine, ou l'euquinine, ou l'aristoquinine, à doses de Os1, 10 à 0er,20 trois ou quatre fois par jour.

Toutefois, pour peu qu'il y ait tendance à la sécheresse de la langue, à l'insomnie, à l'agitation, rien ne la fait cesser aussi merveilleusement que le bain froid.

Si l'enfant se cyanose dans le bain, ou s'il y est trop réfractaire

on peut le remplacer par des lotions à l'eau vinaigrée fraîche.

L'alimentation sera liquide : lait, bouillon léger, tisanes, eau lactosée.

L'ingestion à la dose de 100 à 150 grammes par jour d'un vaccin composé de cultures de bacille typhique stérilisées amène le plus souvent une chute brusque de la fièvre et une entrée en convalescence rapide. J'ai pu le vérifier chez les petits typhiques de . mon service grâce au vaccin préparé et obligeamment fourni par mon collègue Louis Fournier.

Prophylaxie. — L'adduction d'eau de source à Paris a diminué beaucoup le nombre des cas de fièvre typhoïde, et presque tous les enfants que nous soignons dans les hôpitaux parisiens ont été contaminés dans la banlieue.

L'enfant semble plus sensible que l'adulte à la contagion directe. Les cas intérieurs ne sont pas rares dans les services d'enfants quand on y soigne des typhiques. 11 faut désinfecter immédiatement les vases et les linges souillés par les déjections et les urines ; cette désinfection se fera sur-le-champ par des moyens simples, dont le meilleur est l'eau bouillante. Il faudra faire des lotions antiseptiques du siège du malade après chaque selle et bien sécher ensuite pour éviter la macération du sacrum et l'escarre sacrée. Les mains de la garde-malade seront fréquemment lavées à l'eau légèrement phéniquée ou thymolée.

La découverte de la vaccination préventive contre la fièvre typhoïde, soit par le procédé de M. Ghantemesse, soit par celui de M. Vincent, est appelée à restreindre encore la fréquence de la fièvre typhoïde ; on sait que ces méthodes consistent à inoculer sous la peau des quantités déterminées de bacilles typhiques morts, à doses croissantes à chaque injection. On répète ces injections trois fois, à huitjours d'intervalle. Le seul inconvénient est que chaque injection est susceptible de provoquer un léger mouvement fébrile et un peu de malaise,

Il semble toutefois que l'immunité ainsi conférée n'est pas très durable. Autant il est indispensable de vacciner les jeunes soldats en campagne, autant il paraît qu'on doive s'abstenir de vacciner les enfants, surtout dans les villes alimentées de bonne eau de source. 11 faudrait toutefois le faire si on était obligé de voyager avec eux sans pouvoir prendre pour l'eau les précautions d'ébullition nécessaire.

1SS GRIPPE ; 1NFLUENZA.