VI. - ABCÈS RÉTROPHARYNGIEN

Chez l'enfant du premier âge, la conformation de la colonne vertébrale et de la cavité pharyngée fait qu'il existe entre la paroi postérieure du pharynx, la base du crâne ît les corps des premières vertèbres, un espace médian comblé par du tissu cellulaire et où se trouvent un ou plusieurs ganglions (lig. 51) qui reçoivent les lymphatiques de la partie supérieure et moyenne des fosses nasales et du naso-pharynx. Dès la deuxième ou troisième année, ces gan-

ACCÈS RÉTROPHARYNGIEN.

glions s'atrophient ainsi que les troncs lymphatiques qui s'y rendent; de nouvelles voies lymphatiques continues vont des fosses nasales aux ganglions latéro-pharyngiens inférieurs et carotidiens.

Chez le nourrisson, les ganglions rétropharyngiens sont parfois atteints d'adénite suppurée ou d'adéno-phlcgmon. Telle est l'origine

X/gr!2-

Fig. 54. — Lymphatiques des fosses nasales et ganglions rétropbciryngiens cnez l'enfant (d'après Marc André). Entre la base du crâne en haut, le pharynx en avant, les muscles cranio-pharyngiens latéralement et la colonne vertébrale en arrière (celte dernière enlevée sur la figure), existe l'espace rétropharyngien, avec le ganglion rétropharyngien, qui est le point de départ des abcès rétropharyngiens.

habituelle des abcès rétropharyngiens et l'explication du fait qu'ils e se voient guère que chez le nourrisson.

Les premiers symptômes sont la fièvre, l'agitation, et des cris qu'il est difficile de rapporter à leur vraie cause. Puis les troubles de la déglutition; l'enfant mis au sein se rejette en arrière dès qu'au mouvement de succion il fait succéder celui de déglutition, et le lait est rejeté au dehors; ultérieurement surviennent l'altération de la voix, qui devient rauque ; celle de la respiration, qui peut devenir bruyante, sifflante et même cornante au moment de l'inspiration ; enfin la dyspnée, la suffocation, la cyanose, la mort.

Il faut penser à l'abcès rétropharyngien toutes les fois qu'un jeune enfant présente des troubles de la déglutition, ou ducornage. L'examen du pharynx montre la paroi postérieure rouge etsoulevée; mais c'est le toucher pharyngien qui fait faire le diagnostic; le doigt,

S' édit

porté au fond du pharynx, sent, au lieu de la résistance des corps vertébraux, une tuméfaction mollasse, fluctuante. Dès que l'existence de la collection rétropharyngée est constatée, il faut l'ouvrir. On entoure un bistouri d'une bandelette de diachylon, de façon à ne laisser libre que la pointe sur une longueur de 1 centimètre. L'index gauche étant laissé au contact de la tuméfaction, on glisse sur sa. face supérieure le bistouri, et on enfonce sa pointe au point le plus saillant. Un flot de pus sort, etlaguérison s'ensuit rapidement.

L'isthme du gosier est entouré d'un anneau complet de tissu lymphoïde, Vanneau lymphoîde de Waldeyer, composé des deux amygdales palatines de chaque côté, de l'amygdale pharyngée en haut, de l'amygdale linguale en bas, et, entre ces quatre organes cardinaux, de traînées de follicules lymphoides non agglomérés en organes, mais formant cependant une couche continue. Tous ces organes lymphoides subissent fréquemment chez l'enfant une hypertrophie chronique; elle est parfois prédominante sur l'un d'entre eux, mais il est bien exceptionnel que tous ne participent pas plus ou moins à l'affection. 11 est donc indiqué de décrire dans un même paragraphe l'hypertrophie des amygdales palatines et les végétations adénoïdes ou hypertrophie de l'amygdale pharyngée, et de rompre, en ce qui concerne l'enfant, avec l'habitude classique de décrire les premières dans les maladies des voies respiratoires, les secondes dans les maladies des voies digestives. Situé au carrefour d'union de ces diverses voies, l'anneau lymphoîde du pharynx participe à la fois delà pathologie des organes respiratoires et de celle des organes digestifs.

Les amygdales palatines sont peu développées chez le nouveau-né; elles commencent, vers deux ou trois ans, à grossir; mais normalement elles n'emplissent pas complètement la fosse amygdalienne située entre le pilier antérieur et le pilier postérieur, et elles laissent entre elles sur la ligne médiane un large espace. Les amygdalites et toutes les inflammations des voies respiratoires auxquelles les amygdales participent, entraînent leur hypertrophie passagère; dans l'intervalle de ces poussées, le volume de l'organe rétrocède : quand les poussées se répètent fréquemment, les amygdales peuvent rester volumineuses, même dans l'intervalle des poussées. Chez certains enfants, l'hypertrophie amygdalienne est d'emblée chronique; l'accroissement des amygdales est progressif et longtemps silencieux, et ces organes finissent par acquérir un énorme volume. Us appa-

raissent à l'intérieur de la gorge comme deux cerises qui se renversent en avant quand on déprime la langue et qui, se touchant par leur face interne, entravent à un haut degré le passage de l'air.

L'hypertrophie amygdalienne coexiste souvent avec des coryzas à répétition, des pyoderimt.es, des hypertrophies ganglionnaires, des manifestations scrofuleuses de foutes sortes; Dieulafôy a montré que la présence de bacilles de Koch est fréquente dans les amygdales hypertrophiées.

L'hypertrophie de l'amygdale pharyngée ou végétations adénoïdes relève des mêmes conditions étiologiques, c'est-à-dire de poussées inflammatoires à répétition se Iraduisant par des coryzas, de l'enchifrénement chronique, de la fièvre avec tuméfactions ganglionnaires ou d'une hypertrophie progressive coupée ou non de poussées aiguës. L'amygdale pharyngée est déjà développée dès les premiers temps de vie ; aussi les végétations adénoïdes sont plus précoces dans leur développement que l'hypertrophie des amygdales palatines. En outre, leur situation rend leur hypertrophie beaucoup plus funeste dans ses conséquences. En effet, en obstruant le nasopharynx, elles diminuent ou comblent même tout à t'ait la lumière des orifices postérieurs des fosses nasales (fig. 55) ; elles constituent dans le naso-pharynx des réceptacles sinueux, où les sécrétions, les poussières inspirées s'accumulent et créent un foyer septique qui est l'origine des poussées inflammatoires qui aggravent le mal.

Unesérie de troublesdans le développement de la face etdu thorax coïncide fréquemment avec les végétations adénoïdes, si bien que les enfants atteints d'hypertrophie del'anneau lymphatique du gosier ont une physionomie caractéristique ; le visage est étroit, allongé, en lame decouteau;lenezestmince, allongé, étroit; la lèvre supérieure courte; les dents sont visibles entre les lèvres; la lèvre inférieure est en

Fig, 55. — Pharynx nasal en partie comblé pai des végétatiuns adénoïdes (Caslex).

a, tumeurs adénoïdes ; 6, sinus sphënoïdal; c, trompe d'Eustacbe; rf, langue ; e, voile du palais

retrait, le regard peu éveillé, l'allure morne, le thorax étroit, comprimé latéralement. La cavité buccale est modifiée dans sa forme ; la voûte palatine est étroite, profonde, ogivale ; les dents sont mal rangées ; cette irrégularité est surtout marquée pour les incisives de la seconde dentition ; l'arcade dentaire ne s'est pas assez développée pour que les incisives puissent prendre place régulièrement à côté les unes des autres ; les incisives supérieures médianes poussent en avant, en chevauchant l'une sur l'autre ; les incisives latérales ne trouvent à se loger qu'en pivotant sur leur axe; leur direction devient plus ou moins oblique ou même sagittale ; les altérations dentaires sont moins prononcéesàla mâchoire inférieure. L'examen des fosses nasales fait constater leur atrophie ; souvent des hypertrophies de la muqueuse des cornets, des déviations de la cloison complètent l'obstruction nasale. Ces déformations sontgénéralement considérées comme des conséquences mécaniques de la gêne respiratoire qui résulte de l'occlusion rétronasale réalisée par les végétations. Mais M. Marfan les regarde comme des déformations dues au rachitisme, dans lequel il fait rentrer certaines formes d'hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx.

La constatation directe de l'existence des végétations adénoïdes peut se faire par la rhinoscopie postérieure, mais elleestpeu facilechez l'enfant. 11 vaut mieux, en général, employer le toucher pharyngé. On le pratique de la façon suivante ; le médecin maintient avec la main gauche contre sa poitrine la tète de l'enfant; il introduit l'index de la main droite loin dans la bouche de l'enfant, la pulpe en dessus, et il glisse l'extrémilé de l'index derrière le voile du palais, où il sent des saillies multiples allongées et molasses, qu'on compare à un paquet de lombrice. Pour éviter que l'enfant ne morde le doigt, il est bon, avec l'index de la main gauche, tout en maintenant la tète de l'enfant, de repousser la joue gauche entre les mâchoires, en sorte que l'enfant, s'il voulait mordre, se mordrait d'abord lui-même. La morsure n'est, du reste, pas à craindre quand on porte brusquementle doigt au fond du pharynx ; c'est contre le mouvement de retrait de la tète qu'il y a à lutter avec le bras gauche, et c'est seulement si l'enfant arrive à retirer un peu la tète qu'il peut mordre l'extrémité du doigt. La manœuvre du toucher pharyngien fait souvent saigner les tissus lymphoïdes pharyngés ou palatins ; il faut avoir soin d'en prévenir les parents.

Traitement. — Un traitement général s'impose : il comporte le grand air, les sorties sans fatigue, la gymnastique respiratoire, la médication iodée oucacodylée, comme dans la tuberculose chronique ou dans là scrofule (vov. ces mots). Dans les cas queluue peu intenses

* AHÉNITES CERVICALES. 245

ft invétérés, un traitement local est, en outre, nécessaire. Les aspiralions nasales d'eau salée, les irrigations nasales àl'eau salée ou à l'eau iodée, dont il ne fautpas abuser, lesinstillations d'huile mentholée ou gaïacolée sont souvent insuffisantes ; les pointes de feu profondes au galvanocautère amènent dans les amygdales une sclérose progressive de l'organe, avec réduction de son volume, qui est souvent préférable à l'ablation complète et expose moins à la récidive. Toutefois, pour les amygdales énormes, il faut en venir à l'intervention sanglante. Elle s'impose dans les végétations adénoïdes tant soit peu volumineuses. On pratique l'ablation des amygdales, soit en bloc avec 1 Jimygdalotome, soit par morcellement avec la pince tranchante; cette même pince ou la curette fenestrée servent à l'ablation des végétations adénoïdes ; avec un peu d'habitude, l'ablation se fait rapidement, en quelques coups de pince ou de curette ; l'anesthésie chloroformique n'est pas nécessaire; tout au plus y a-t-il lieu parfois d'employer l'anesthésie courte au bromure d'éthyle ; l'hémorragie immédiate est abondante, mais s'arrête facilement; pas d'autres pansements qu'une irrigation àl'eau bouillie et, les jours suivants, des lavages buccaux et nasaux. Il faut être prévenu que la plaie amygdalienne se recouvre souvent d'une fausse membrane grisâtre qui peut simuler la diphtérie ; dans ce cas, il peut être indiqué d'employer les badigeonnages iodés ou au bleu de méthylène et le gargarisme au chlorate de potasse. On trouve, dans ces fausses membranes, des bacilles pseudodiphtériques, du bacille fusiforme, des spirilles.